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Enfrentamiento terapéutico de la obesidad infantojuvenil
Programa Clínico de Obesidad Infantil INTA. Universidad de Chile
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD
INFANTIL Y JUVENIL. ( A.A.P. / USA 1997)1
• La obesidad simple es una enfermedad crónica.
• Niño con IMC > p 95 debe ser tratado.
• Niño con IMC > p 85 y < p 95 debe ser vigilado.
• Niño con IMC > p85 y < 95 con antecedentes familiares de ECNT deben
ser tratados.
• Objetivo : Promoción de hábitos de ingesta y de actividad física saludables.
• Acciones específicas: a) descartar obesidad secundaria
b) Identificar comorbilidad asociada
c) Restringir alimentos ricos en azúcar y grasa
d) Estimular el aumento de la actividad física.
e) Metas en la baja de peso son individuales.
• Tratamiento precoz e involucrar a todo el grupo familiar.
1 Dietz W. y cols. Pediatrics 1998; 102 (3)
Estudio del paciente obeso*
Estudio multiprofesional que aborde:
• Magnitud y evolución del sobrepeso
• Hábitos de ingesta y actividad física.
• Riesgo biológico: antecedentes familiares de ECNT y
presencia de TM y CV asociados.
• Descartar otras comorbilidades y causas secundarias de
obesidad
• Aspectos psicológicos involucrados en la presencia y
mantención del sobrepeso (autoestima, autocontrol,TA).
1 Dietz W. y cols. Pediatrics 1998; 102 (3)
OBESIDAD INFANTIL Y JUVENIL:
TRATAMIENTO DIETETICO (A.A.P. / USA 1997)1
• Dieta balanceada : Pirámide alimentaria.
• Cambios pequeños y permanentes de la dieta
original.
• Reducir ingesta alimentos hipercalóricos.
• Evitar el hambre entre las comidas.
• Identificar alimentos de acuerdo al aporte calórico
(verde,rojo,amarillo).
• No utilizar el tabaco como sustituto del alimento.
1 Dietz W. y cols. Pediatrics 1998; 102(3)
OBESIDAD INFANTIL Y JUVENIL:
TRATAMIENTO DE LA ACTIVIDAD FISICA
• Disminuir horas de inactividad física
( TV, PC o nintendo).
• Favorecer la actividad recreacional.
• Actividades acordadas deben respetar la
rutina diaria.
American Academics of Pediatrics 1998
Prevalencia del SM en niños americanos
(NHANES III) según generación
D Care 2004;27:2438-43
4,2
6,4
0
2
4
6
8
NHANES III
2000
%
p < 0.001
33 45
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
1996 2004
Porcentaje de jóvenes americanos
que debutan con DM2 1,2
1. J.Pediatr 1996; 128: 608-15
2. D.Care 2004;27:1798-1811
%
Consenso de Obesidad Infantil 1,2
• Prevención de la obesidad a través de la promoción de
hábitos de ingesta y de actividad física saludables a
través de Programas gubernamentales 1,2.
• Promoción de la lactancia natural 1,2
• Adecuado control y manejo de la DG en la madre 1,2
• Monitoreo periódico a grupos de alto riesgo 1,2
• Tratamiento integral de la obesidad en niños de alto
riesgo (incluye dieta, ejercicio y apoyo psicológico)
JCEM 2005; 90:1871-87, CMAJ 2007; 176:1-13
Consenso de Obesidad Infantil: Prevención de las
ECNT 1,2 Los distintos niveles d e intervención deben estar
resguardados por políticas públicas y programas gubernamentales
• Prevención Primaria: Acciones dirigidas a toda la población infantil (Promoción) 1,2.
• Prevención secundaria: Monitoreo periódico a grupos de riesgo moderado (Obesos/ Obesos con HF) 1,2
• Prevención terciaria : Tratamiento integral de la obesidad en niños con alto riesgo biológico (SM)
JCEM 2005; 90:1871-87, CMAJ 2007; 176:1-13
Enfrentamiento terapéutico de la Obesidad infantil: en
grupos de alto riesgo (SM)
• Enfoque y manejo integral de la obesidad, incluyendo a la familia.
• Modificar conductas de ingesta y actividad física favorecedoras del sobrepeso.
• Corregir los trastornos metabólicos.
• Mejorar la capacidad y la condición física
• Recuperar funcionalidad muscular (optimizar la jerarquización oxidativa de los sustratos y corregir la IR).
JCEM 2005; 90:1871-87, CMAJ 2007; 176:1-13
Clínica Obesidad Infantil y Juvenil
CEDINTA: Objetivos
• Enfoque y manejo integral de la obesidad,
incluyendo a la familia.
• Modificar conductas de ingesta y actividad física
favorecedoras del sobrepeso.
• Mejorar la capacidad y la condición física (optimizar jerarquización oxidativa de los sustratos)
• Corregir los trastornos metabólicos.
PROTOCOLO MEDICO.-
Evaluar la severidad de la obesidad (IMC,% GCT,PC)
Evaluar hábitos ( balance ingesta / actividad)
Antecedentes familiares DM2.HTA,Infarto al miocardio,Obesidad
Investigar la presencia del SMRI
Descartar causas secundarias de obesidad.
Coordinar el tratamiento de los TM asociados.
Acciones específicas
1) Anamnésis completa: H. alimentarios y AF, sintomatología de obesidad 2ia, años de obesidad,
antecedentes familiares ( Obesidad y ECNT). 2) Exámen físico:
Signos de endocrinopatía ( bocio, acantósis, estrías vinosas, hirsutismo, etc) Antropometría completa ( IMC, p. cutáneos, PC ) y evaluación puberal Medición de Pr. Art.l 3) Laboratorio
Perfil Lipídico TTOG (1.75 g*Kg) con Gl e Ins basal y a las 2 hrs Calorimetría indirecta ( GMR y jerarquización oxidativa de macronutrientes). Ergometría de esfuerzo para evaluar capacidad física .
Otros examenes hormonales sólo si hay sospechas.
Cronograma de atención médica.-
Primer semestre: 1 consulta bimensual, según respuesta. Segundo semestre: Una consulta trimestral según respuesta Segundo año: Una consulta cada cuatro meses según respuesta.. Tercecer año: Una consulta semestral.
Obesidad Infantil y Juvenil
Tratamiento nutricional CEDINTA
• Dieta Balanceada : Guías alimentarias
• Aporte debe cubrir requerimientos energéticos y
de otros nutrientes por sexo y edad.
• Cambios pequeños y progresivos de la dieta
habitual.
• Reducir la ingesta de alimentos que mezclan
grasas y azúcares.
• Favorecer consumo de alimentos de bajo IG.
Pauta Alimentaria para Chile por grupo etario (2007)
• Consume 3 lácteos diarios bajos en grasa.
• Come pescado mínimo 2 v/semana
• Consume carnes bajas en grasa y blancas, máx. 2 v/semana
• Consume 3 frutas y 2 platos de verduras cada día.
• Puedes consumir hasta 3 huevos por semana
• Consume legumbres mínimo 2 v/semana
• Puedes consumir cereales, pastas ó papas 1 plato, 4 a 5 v/semana
• Marraqueta ( 0.5 a 3) al día
• Toma 6 a 8 vasos de agua al día
• Consume no más de 4 a 6 cucharaditas de azúcar al día
• Usa aceite y otras grasas en poca cantidad.
Tratamiento nutricional de la IR
• 25 a 30 % de grasa total
• 7-10% grasas saturadas
• < 300 mg colesterol.
• CHO refinados y favorecer el consumo de
CHO de bajo IG
• fibra favoreciendo el consumo de
frutas,verduras y alimentos integrales
Obesidad Infantil y Juvenil
Tratamiento de la actividad física CEDINTA
• Mejorar la capacidad aeróbica y la resistencia
muscular a través de técnicas específicas.
• Aumentar actividad física de acuerdo a la rutina del
diario vivir.
• Limitar horas de TV, PC o nintendo a no más de 2 ó 3
por día.
Prescripción de Ejercicio físico para Prevención
y control de ECNT
1. Método: Ejercicio de resistencia muscular
2. Modelo: 1 x 2 x 3
3. Recomendación 1: 2 a 3 veces por
semana, 4 a 6 grupos musculares
4. Recomendación 2 : 1 ejercicio a
diferentes horas del día
• Ejercicio 1: flexores del antebrazo
BICEPS SENTADO APOYO MUSLO Posición Inicial Posición Final
Descripción Principales Grupos
Musculares y Ejercicios Seleccionados
Descripción Principales Grupos
Musculares y Ejercicios Seleccionados
• Ejercicio 3: Flexores Del Tronco Abdominales
ABDOMINALES
Posición Inicial Posición Final
Tratamiento psicológico del niño obeso
Objetivos CEDINTA
• Preparar y apoyar al paciente y a la familia para el
cambio de hábitos
• Abordar los aspectos psicosociales involucrados
en la presencia y mantención de la obesidad
• Descartar trastornos del apetito
• Estimular un desarrollo social eficaz
• Desarrollar y fortalezer la autoestima,la autonomía
y el autocontrol
Impacto de una intervención en niños obesos que
incluye el apoyo psicologico al niño y a la familia
POI/CEDINTA. INTA. U. de CHILE
Rev Med Chile; 2010: 138:1217-1225
GI (29) a Grupo NI (44) P c
Edad (años)
9,9 (9,4-11,5)b
10,5 (9 -13)
n.s
Tiempo de obesidad (años)
5,0 (4-9)
5,0 (3-8)
n. s
Test de ingesta (ptje)
4,0 (3,5-6,0)
4,0 (3,5-6,0)
n.s.
Test de AF (ptje)
2,0 (1,0-3,0)
2,0 (1,0-3,0)
n. s
IMC (ptje z)
3,6 (2,8-4,7)
4,1 ( 3,1-5,2)
n.s
GCT (%)
33,0 (29,6 -35,2)
36,8 (33-41)
n.s
Cintura(cm)
85,5 (80,0-92,3)
89,0 (84-99)
n.s
IMC Papá
29,4 (26,5-31,2)
26,8 (26 -30,2)
n.s
IMC Mamá
24,8 (23,3-29,5)
25,8 (23-28,6)
n. s
a Número de casos b Mediana (P25-P75) c significancia según Willcoxon ( Mann –Whitney)
CARACTERISTICAS GENERALES DE LAS MUESTRA AL INGRESO
GI (29)a GNI (44) P c
PAS
110 (100-110)
110 (103-120)
n.s
PAD
70 ( 60-75)
70 (60-70)
n.s
Triglicéridos (mg/dl)
97,0 (63 -144)
105,5 (85-167)
n.s
HDL- Col (mg/dl)
46 (41-52)
43 (37- 47,4)
n.s
Glicemia (mg/dl)
86 (84-92)
87 (80-90)
n.s
Insulina (uUI/dl)
12,4 (9- 18)
16,1 (12-22)
n.s
HOMA
2,7 (2,0-4,1)
3,4 (2,5- 4,6)
n.s
a Número de casos b Mediana (P25-P75) c significancia según Willcoxon ( Mann –Whitney)
PERFIL METABOLICO Y CARDIOVASCULAR AL INGRESO
0
10
20
30
40
50
60
70
G1 G2
nuclear
extensa
nuclear-rec
P = ns
%
ESTRUCTURA FAMILIAR:TIPO DE FAMILIA (A) Y PRESENCIA DEL PADRE (B)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
G1 G2
biparental
uniparental
p= ns
%
A
B
Variaciones en los hábitos de Ingesta y AF en los que
completaron 6 meses de tratamiento.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 3 6
Grupo I Ing.
Grupo NI Ing.
Grupo I AF
Grupo NI AF
Pu
nta
je
tiempo (meses)
p < 0.0001
p < 0.001
NS
p < 0.001
Variaciones en el IMC (A) y del %GCT (B) en los que
completaron 6 meses de tratamiento
2
3
4
5
0 3 6
Grupo I
Grupo NI
IMC
(p
tje
z)
tiempo (meses)
p < 0.001
p < 0.0001
A
28
33
38
0 3 6
%G
CT
tiempo (meses)
p<0.01
p < 0.001
B
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
GI GNI
ingreso
3 meses
6 meses
9 meses
12 meses
OR ingreso : 1.0 OR 3 meses: 1.95 OR 6 meses: 4.45
%
ADHERENCIA AL PROGRAMA EN AMBOS GRUPOS
Chi2= 23.49 p < 0.000
Influencia del hogar en la obesidad infantil I
• Hay 9 veces más riesgo de obesidad en niños desatendidos por sus padres 1
• Hay 3 veces más riesgo de obesidad en niños de hogares pobres 1
• Hay 2 veces más riesgo de obesidad en niños con escasa estimulación cognitiva 2
• La obesidad materna fue un fuerte determinante de obesidad infantil2
• La obesidad en los padres aumenta 2 a 3 veces el riesgo de obesidad en sus hijos 3
1Lancet 1994;343:324; 2 Pediatrcs 1999;103:85; 3 N Engl J Med 1997;337:869
Influencia del hogar en la obesidad infantil II
• La relación entre la obesidad de los padres con la de sus hijos obedece a una mezcla de factores ambientales y genéticos 1
• Los padres influyen en la demanda y oferta de alimentos , en la planificación y preparación de las comidas y en el tamaño de las porciones 2
• Los padres tienen claro que su rol como proveedor de alimentos a sus hijos pero no de actividad física 3
• La falta de juego recreativo fuera del hogar es un fuerte determinante de obesidad infantil 3
• La calidad de la actividad física de los niños está fuertemente influída por sus padres 4
• Los padres influyen en forma significativa en el tiempo de actividades de gasto mínimo de sus hijos (TV,PC, Nintendo) 4
1 N Engl J Med 1997;337:869 2 J Am Diet Assoc 2005;105:70
3 Med Sci Sport Ex 2000;32:963 4 Acta Paediatr Supl 2007;96:39
El rol de la familia en la obesidad y en el RCVM
asociado
• FACTORES GENÉTICOS
- DMG
- Historia familiar de ECNT
- Polimorfismos específicos ( MCR3, MCR4, P-PAR -γ).
• FACTORES AMBIENTALES
- Maternos: Nutrición
- NSE, Educación
- Hábitos y estilos de vida familiares
- EN de los padres
- Estimulación cognitiva
- Inadecuada percepción parental del sobrepeso.
Percepción de los padres sobre el EN de sus hijos ( 355 escolares
ingleses de Básica)
1,4
17,2
69
64,5
16,114,9 13,5
3,4
0
10
20
30
40
50
60
70
Déficit normal sobrepeso obesidad
%
Can Fam Physician 2007;53:1493-1499
IMC
Percepción padres
25
12,5
60
32
89
35
63
29
0
10
20
30
40
50
60
70
3 a 5 6 a 8 9 a 12 total
Proporción de padres de niños obesos
que los perciben como tal %
Mujeres
Varones
Ann Fam Med 2005;3:s45
A
B
Variables predictivas de obesidad en niños (as) de la
cohorte KOPS ( Prevención obesidad de Kiel,Alemania)
OR 95% CL p
Obesidad materna 1.9 1.4 - 2.6 0.000
Obesidad paterna 2.1 1.5 – 3.0 0.000
Obesidad hermanos 1.7 1.3 – 2.3 0.000
Padres fumadores 1.6 1.2 – 2.0 0.000
Hogar monoparental 1.6 1.2 – 2.0 0.000
Peso nacimiento alto 1.5 1.1 – 1.9 0.005
Baja AF 1.5 1.1 – 2.0 0.018
Pub Health Nutr 2010; 13: 1870
-1,4
-0,9
-0,4
0,1
0,6
1,1
1,6
2,1
2,6
0 0 - 6 0 - 24
Asociación entre las variaciones del IMC de los niños (A) con las de sus padres (B) en 3 intervenciones familiares* en niños obesos
americanos.
Z I
MC
Arch Ped Adol Med 2004;158: 342
A
-1
-0,5
0
0,5
1
1,5
2
0 0 - 6 0 - 24
B
Z I
MC
Z IMC
Δ z IMC
* 6 meses de educación en EVS y APS
Efecto de una intervención (3 m) educativa en hábitos y estilos de vida y apoyo psicológico al niño y su familia (EFAM) vs una intervención tradicional que incluye
tratamiento dietético (TD) al niño. (Ferrara, Italia)*
-0,7
-0,5
-0,3
-0,1
0,1
0 3 años
EFAM
TD
IMC
(p
tje
z)
tiempo (años
A
-10
-8
-6
-4
-2
0
2
4
0 3 años
IMC
(%
)
tiempo (años)
BMC Pediatrics 2007;7: 33-42
* Seguimiento:
EFAM : control cada 3 ó 6 meses y
llamadas telefónicas mensuales.
TD: control cada 3 ó 6 meses.
B P < 0.00
P < 0.00
-0,2
-0,16
-0,12
-0,08
-0,04
0
0,04
0,08
Sólo P FAM Control
Efecto a corto (A) y mediano plazo (B) de una intervención educativa de 4 meses, sobre hábitos y estilos de vida sólo a los
padres vs una familiar (padres y niños) y una tradicional sobre el IMC de niños obesos. USA/Proyecto STORY.
Z I
MC
Arch Ped Adol Med 2008; 162:1119
A
-0,2
-0,16
-0,12
-0,08
-0,04
0
0,04
0,08
Sólo P FAM Control
B
Z I
MC
P < 0.05
A: Basal y 4 meses
B: Basal y 10 meses
P < 0.05
P < 0.05
Programas de intervención basados en la familia (27):
evidencias
La mayoría de las intervenciones tienen como objetivo fortalecer a los
padres en la expresión de su rol parental, amplificar el problema de la
obesidad de su hijo, identificar “facilitadores” y “obtaculizadores” de
los procesos de autocontrol , mejorarlos como modelos de hábitos y
estilos de vida .
La mayoría de las intervenciones incluyen apoyo individual y/o grupal
al niño y a los padres (educación en hábitos y estilos de vida, ejercicio,
apoyo psicológico).
La inclusión de la familia se asocia a una significativa disminución del
peso corporal del niño.
Los resultados son muy variables , pero el éxito de las intervenciones
está muy asociado al tiempo de intervención, a la asistencia de los
padres y al logro de fortalecer su rol parental como modelos de
vida saludable.
Int J Pediatr Obe 2008;3:44, Int J Ob 2010,34(2):217, Ann Fam Med 2005;3:s45;