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ENFOQUE MULTIDISCIPLINAR EN EL paciente con metástasis cerebrales
Miguel Navarro.
Servicio de Oncología Médica.
Hospital Universitario de Salamanca - IBSAL
¿Qué factores pronósticos son importantes para la evaluación y el manejo de pacientes con metástasis cerebrales ?
Edad
Performance status
Primario
Extensión extracraneal
Nº de Mtx Cerebrales
Tratamiento soporte (corticoides)1-2 meses
Recursive Partitioning Analysis (RTOG)
RTOG. 3 grupos.
Basada 1200p tratados con WBRT +/- radiosensibilizantes (1979-1993)
IK EDAD EXTENSIÓN Supervivencia
GRUPO 1 > 70 <65 años Primario controlado No mts extracerebrales
7,1 meses
GRUPO 2 >70 >65 años Primario no controladoMts extracerebrales
4,2 meses
GRUPO 3 <70 2,3 meses
Gaspar LE, et al. Recursive partitioning analysis (RPA) of prognostic factors in three Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) brain metastases trials. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1997; 37:745.
• No diagnóstico especifica.
• Anticuada
Graded Prognostic Assessment0 PUNTOS 0,5
PUNTOS1 PUNTO
EDAD >60 años 50-59 años <50 años
IK <70 70-80 90-100
Nº MTS SNC >3 2-3 1
MTS EXTRACRANEALES
Presentes - Ausentes
PUNTUACIÓN SUPERVIVENCIA
3.5 - 4 puntos 11 meses
3 puntos 6.9 meses
1.5 – 2.5 puntos 3.8 meses
0 – 1 punto 2.1 meses
Sperduto PW, et al. A new prognostic index and comparison to three other indices for patients with brain metastases: an analysis of 1960 patients in the RTOG database. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008;70:510-514
Updated era (1985-
2007)
Pronostico
“Treatment was relatively easy to get through. Don’t let the docs talk ‘prognosis’ or survival rates, Christina advised. “Just do what you have to do and move on.”
“Remember that brain mets can be treated successfully, that new radiation and drug treatments are working well, said Barbara. “Question the need for whole brain radiation, but know that sometimes it’s the only viable option .”
Tratamiento
Tratamiento sistémico
Sintomático
Específicos - Locales• Cirugía• WBRT• SRS
Situación clínica
pronostico
Rehabilitador
RT HOLOCRANEAL (WBRT)
Tratamiento estándar clásico.
Objetivo: Mejorar síntomas neurológicos
Disminuir muerte por causas neurológicas.
Sin acuerdo: Dosis/ fraccionamiento.
Asociado a toxicidad Leucoencefalopatía y atrofia cerebral.
Radionecrosis.
Hidrocefalia sin hipertensión intracraneal .
Alteraciones endocrinas.
NeuroCx
Pacientes con: buen PS.
¿ausencia de prog. extracerebral?
número y localización de metástasis.
• Primera opción:
– Cualquier lesión >3 cm
– Lesión sintomática
– Lesiones próximas a zonas elocuentes
– Dudas del primario
– Fallo de RT previa
Mejoras en Neurocx-neuroanestesia
Complicaciones: deterioro neurológico, meningitis, hemorragias e
infartos cerebrales
¿RT holocraneal posterior?
Radiocirugía (SRS)
PequeñasCircunscrita
s
Dosis única elevada
Múltiples lesiones
Posibilidad de repetir
procedimiento
Independiente de tipo tumoral
Zonas donde la cirugía no es posible
Eficaz = Cx?
NeuroCx + WBRT vs. WBRT.
• Patchell RA, et al: A randomized trial of surgery in the treatment of single metastases to the brain. N Engl J Med 322:494-500, 1990
• Vecht CJ, et al: Treatment of single brain metastasis: Radiotherapy alone or combined with neurosurgery? Ann Neurol 33:583-590, 1993
Mintz AH, et al: A randomized trial to assess the efficacy of surgery in addition to radiotherapy in patients with a single cerebral metastasis. Cancer 78:147-1476, 1996
Mtx Unica
SRS + WBRT vs WBRT
For good prognosis patients with single brain metastases (less than 4 cm in size, in patients with good performance status and controlled extracranial disease), the use of radiosurgery added to WBRT improves survival, treated brain lesion control, and overall brain control as compared with WBRT alone.
Mtx 1-3
Local +/- WBRT
WBRT
Neurotoxicidad
Tratamiento rescate
Radioresistencia
Tratar micro-metastasis/
Recurrencias locales
No Sí
SRS vs.SRS and WBRT
Compared with SRS alone, the use of WBRT plus SRS
did not improve survival for patients with 1 to 4 brain metastases.
intracranial relapse occurred considerably more frequently in those who did not receive WBRT.
Consequently, salvage treatment is frequently required when up-front WBRT is not used.
Mtx 1-4
SRS vs.SRS and WBRT
The trial was stopped on the basis that there was a high probability that patients randomly assigned to receive SRS plus WBRT were significantly more likely to show a decline in learning and memory function.
At 4 months there were four deaths (13%) in the group that received SRS alone, and eight deaths (29%) in the group that received SRS plus WBRT.
Initial treatment with a combination of SRS and close clinical monitoring is recommended as the preferred treatment strategy
Mtx 1-4
Buen pronóstic
o>
3meses
Resecable
Si mts SNC ≤ 3-4 cm:•Cx y WBRT(n 1) (S, CL, CWB)
• SRS y WBRT (n1) (S, CL, CWB)
• SRS sola (n1) (CL)
• Cx +SRS en cavidad+/-WBRT(n3)(CL)
Si mts SNC ≥ 3-4 cm:• Cx + WBRT (n 1) (S,CL, CWB)
• Cx + SRS/RT en cavidad +/- WBRT (n3) (CL)
No resecable
Si mts SNC ≤ 3-4 cm:• SRS Y WBRT (N1) (S, CL, CWB)
• SRS sola (n1)( CL)
Si mts > 3-4 cm:• WBRT (n 3) biopsia si 1ª desconocido(S, CL, CWB) Mal
Pronostico< 3
meses
WBRT (n 3)
TTº paliativo (CL, CWB)
METASTASIS UNICA MANEJO INICIAL
Buen pronóstico ≥ 3 meses
Todas las mts ≤ 3-4 cm
• SRS y WBRT (n1) (CL, CWB)
• SRS sola (n1) (CL)
• WBRT (n1) (CL, CWB)
Mts que causan efecto masa importante
• Cirugía y WBRT postoperatoria(n3) (CL, CWB)
• WBRT (n3) (S, CL, CWB)
Mal pronóstico< 3 meses
• WBRT (n1) (CL,CWB)
• Cuidados paliativos
METASTASIS MULTIPLES-MANEJO INICIAL
Ca. No microcitico Pulmón
Erlotinib/Gefitinib
Respuesta depende de la presencia activating EGFR mutation.
Pacientes “naives” con mutación y asintomáticos en SNC ¿retrasar tratamiento local?.
Ca. No microcitico Pulmón
Afatinib Inhibidor Tirosin Kinasa (TKI), inhibe de forma irreversible el
receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) y el receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2).
Ca. No microcitico Pulmón - ALK
Early signs of activity against brain metastases define this important cohort of patients as another target population of ceritinib, independent of the line of treatment.
Melanoma
Activo en no tratados.
Ensayos fase II en marcha
Ipilimumab (CTLA-4–targeted monoclonal antibody)
Vemurafenib. (BRAF Mutation)
Seguimiento
Basada en opinión de expertos.
Pacientes
factores pronosticos favorables
candidatos a tratamientos rescate
RMN Cerebral cada 2-4 meses
Recaída.
Corticoides• Dexametasona.• Respuesta rápida.
Dosis?
Anticomiciales• Tratamiento. Profilaxis?• Atención WBRT
Trombosis . 20% riesgo
. ¿anticoagular?
Soporte
Coordinación multidisciplinar.
Clasificación correcta de los pacientes. Heterogeneidad.
Plantear la necesidad de WBRT.
Importancia de tratamientos sistémicos.
Conclusiones