Enfermedades suprarrenales Sx Cushing y Addison
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ENFERMEDADES SUPRARRENALESSX CUSHING Y ADDISON
Adolfo González Serrano
Anatomía
Eje Hipotálamo hipófisissuprarrenal
Histología
Esteroidogénesis
Efectos metabólicos de los glucocorticoides Metabolismo intermedio Homeostasis del calcio Sistemas endocrinos Sistema Inmunológico Piel y tejido conectivo Sistema Cardiovascular NA,K, CL y control del volumen Efectos neurológicos
Metabolismo intermedio
Sitio Efecto Fisiológico Cushing Addison
HígadoGluconeogénesis
(PEP quinasa, G6P-asa, F2-6 BP-asaosa-2 ,6 BPasa)
GluconeogénesisAumenta reserva
hepática
Disminución de producción hepática de
glucosa
Tejido adiposo
Permisivo para señales lipolíticas
( Catecolaminas, GH)
Aumenta AGL plasma
LipogénesisObesidad
Decremento en lipolisis y reserva
grasa
Músculo Degradación por la via de la
ubiquitina Gluconeogénesis
Debilidad muscular
Incremento de nitrogenados
Debilidad muscular
Disminución de nitrogenados
Glucosa Acción hiperglucemiante
Intolerancia a glucosa,
Resistencia a insulina, DM
Hipoglicemia, hipersensisbilidad
a insulina
Homeostasis del calcio
Sitio Efecto Fisiológico Cushing Addison
Riñón Dismuye reabsorción de Ca+
Hipercalciuria, hiperparatiroidismo 2rio
Hipercalcemia
Hueso y cartílag
o
Inhibe síntesis de colágena y hueso
Retardo en crecimiento óseo y edad óseaOsteoporosis
Retardo en crecimiento óseo y edad ósea por
déficit de GH
Intestino Antagoniza calcitriol
Disminución de absorción de Ca+
-
Sistemas endocrinos
Sitio Efecto Fisiológico Cushing Addison
Hipotálamo
hipófisisInhibe síntesis de
opioides, GH y GnRH
Hipomenorrea, supresión de GH,
Hipotiroidismo
Hipomenorrea, supresión de GH
PáncreasDisminución de secreción
de insulina
Hiperinsulinemia absolulta/Hipoinsuli
-nemia relativa
Hipoinsulinemia absoluta/Hiperinsuli-nemia relativa
Médula Adrenal
Incrementa expresión de Feniletanolamina N-
Metiltransferasa
Incrementa activación
simpático-adrenal
Disminuye activación
simpático-adrenal
Proteínas de
transporte
Decremento de TBG, SHBG, CBG
- -
Sistema Inmunológico
Sitio Efecto Fisiológico Cushing Addison
Timo, linfocitos
Atrofia del timo LinfocitopeniaLinfocitosis
relativa
MonocitosInhibe proliferación y
presentación de Ag, IL-1, IL-6, TNFα
Monocitopenia Monocitosis
GranulocitosDisminuye moléculas
de adhesiónGranulocitopenia Granulocitosis
Inflamación
Inhibe PLA2, leucotrienos,
prostaglandinas, COX-2
- -
Sistema Cardiovascular y volemia
Sitio Efecto Fisiológico Cushing Addison
Corazón Inotropismo positivo HipertensiónHipotensión
ortostática, bajo voltaje EKG
VasculaturaAumento sensibilidad a
catecolaminas
Aumenta resistencias periféricas
Baja respuesta a catecolaminas
Riñón, Na, K, y volumen
Incrementa TFG
Alcalosis hipocalémica,
aumento de VEC por acción
mineralocorticoide
Hiponatremia, acidosis
hipercalémica, disminución del
VEC
Neurohipófisis
- SIADHAumento AVP por
hipovolemia
Efectos neurológicos
Sitio Efecto Fisiológico Cushing Addison
Edo. De ánimo
Balance emocional Euforia inicial
Depresión tardía Depresión
Apetito Estimula el apetito Hiperfagia Hiporexia
Sueño Supresión de fase REMTrastornos del
sueño -
MemoriaSensibilidad a
glutamato, atrofia dendrítica
Atrofia hipocampal,
compromiso de memoria
-
Piel y tejido conectivo
Sitio Efecto Fisiológico Cushing Addison
Piel Antiproloferativo de
fibroblastos y queratonicitos
Atrofia dérmica, estrías, hiperpigmentación (MC-1R)Hirsutismo y acné por andrógenos suprarrenales
Hiperpgimentación
(MC-1R)Vitíligo
Eje Renina-Angiotensina-Aldosterona
Síndrome de Cushing
Definición
Enfermedad caracterizada por exceso de glucocorticoides
Sx Cushing: debido a glucocorticoides exógenos, producción ectópica de ACTH, tumores suprarrenales.
Enfermedad de Cushin: secreción excesiva de ACTH por un tumor hipofisiario.
Clasificación y etiología
Dependiente de ACTH Adenoma hipofisiario Producción ectópica de ACTH
Independiente de ACTH Iatrógena Tumor suprarrenal Hiperplasia suprarrenal nodular
Epidemiología
Causa más frecuente= iatrógena. La incidencia anual =13 casos por
millón. 70% se deben a la enfermedad de Cushing. 15% a secreción de ACTH ectópica.
Carcinoma de células pequeñas de pulmón o tumores carcinoides.
5% a un tumor suprarrenal primario. Adenoma, carcinoma suprarrenal, hiperplasia
suprarrenal macronodular o micronodular.
Fisiopatología
Cuadro clínico
Obesidad central 97% Incremento de peso 94% Fatiga y debilidad 87% Hipertensión 82% Hirsutismo 80% Amenorrea 77% Estrías 67% Cambios de personalidad 66%
Equimosis 65% Miopatía proximal 62% Poliuria, polidipsia 23% Hipertrofia de clítoris 19%
Diagnóstico
Tratamiento
Médico Admon. Exógeno de esteroides.
Quirúrgico Tumoraciones hipofisiarias, suprarrenales,
focos ectópicos de ACTH.* Farmacológico
ACTH ectópica
Tx Farmacológico
Metirapona (1 g/día dividido en 4 dosis y el aumento a una dosis máxima de 4,5 g / d) Inhibidor de la síntesis endógena de
corticosteroides suprarrenales. Inhibe la 11-B-hidroxilación de reacción en la corteza suprarrenal
Ketoconazol ( 600-800mg/día) Actúa sobre varias de las enzimas del citocromo
P450, incluyendo 21-22 desmolasa, la división de la cadena lateral del colesterol, y la conversión de 11-desoxicortisol al cortisol.
Aminoglutetimida ( 250mg c/12h máx 1-2g/día) Anticonvulsivante, bloquea la conversión de
colesterol a pregnenolona.
Mifepristona ( RU 486) Inhibición competitiva del receptor de
progesterona y glucocorticoides.
Enfermedad de Addison
Definición
Insuficiencia suprarrenal o enfermedad de Addison es una entidad caracterizada por destrucción o disfunción de la corteza suprarrenal y la consecuente producción deficiente de gluco y mineralocorticoides.
Etiología
Causas de insuficiencia suprarrenal primaria Autoinmune Metastásico o linfoma maligno Hemorragia suprarrenal Infecciosas
TB, CMV, histoplasmosis, coccidiodomicosis, VIH Adrenoleucodistrofia Infiltrativos
Amiloidosis, hemocromatosis Hiperplasia suprarrenal congénita Drogas
Ketoconazol, metirapona, aminoglutetimida, trilostano, mitotano, etamidato
Epidemiología
Incidencia : 5-6 casos por millón de personas/año.
Prevalencia: 60-110 casos por millón de personas.
Mortalidad: 1.4 muertes por millón/año. Relación H:M 1:1.5-3.5 Más común de 30-50 años. La expresión de ACA’s conlleva un riesgo
de 30% para Addison.
Fisiopatología
Cuadro clínico
Debilidad, anorexia, pérdida de peso, fatiga100%
Hiperpigmentación 92% Hipotensión 88% Alt. Gastrointestinales 56% Pérdida de sal 19% Síntomas posturales 12%
Diagnóstico
Cortisol sérico 6-8 am: niveles <3 mcg/dl Estimulación con Cortrosyn 350mg a los 30 y
60 min: niveles < 13mcg/dl Test de insulina:
0.1-0.15 U/kg = cortsol < 18mcg/dl o gluc < 40mg/dl
Solicitar Na : 90% K: 60-70% Ca: 5-10 % Corticotropina : niveles > 100 pg/ml
Estudios de imagen
TAC y/o RMN Búsqueda de calcificaciones, granulomas,
tumoraciones, hemorragia, alteraciones estructurales, trombos
Tratamiento
Referencias
Gardner, David G. Greenspan's basic & clinical endocrinology , McGraw-Hill Medical, 2007.
Fauci, Anthony S. Harrison's Principles of Internal Medicine McGraw-Hill Companies , 2008.
Kronenberg, Henry. Williams textbook of endocrinology. Saunders/Elsevier, 2008.
Liotta E. Addison Disease. Emedecine. Medscape. 2010
Adler G. Cushing Syndrome. Emedecine. Medscape 2011.