Sede Concepción

Concepción, Chile

“Enfermedades sistémicas de relevancia

en el paciente adulto mayor”

Integrantes:- María Constanza Ayala- Jorge Abarca- Lucas Aguilera- Rocío Aravena- Valentina Aravena- Luis Asem- Camila Baeza- Daniela Benavente- Julio Bernal- Alejandra Bustos- Valentina Cabrales- José Camposano- Natalia Chabur- Stephanie Contreras- Macarena Rojas

Docentes:- Dra. Loreta Baldeig- Dr. Javier González

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Índice

Introducción………………………………………………….....pág.3

Diabetes Mellitus……………………..………...………..…....pág.4

Hipertensión…………………………………..………...…….. pág.7

Enfermedad renal………………………………………...…..pág.12

Enfermedad cardiovascular.…………………………….......pág.15

Enfermedades hepáticas……………………………………. pág.20

Parkinson ……………………………………………………. pág. 23

Depresión….……………………………………………….....pág.25

Osteoporosis…………………………………………………. pág.28

Conclusión…………………………………………………….pág 33

Bibliografía………………………………………………..….. pág.34

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Introducción

Entendiendo que adulto mayor, se considera a un individuo de 60 años o más, debemos agregarle también que es una persona que tiene, al menos, una enfermedad crónica. Se trata de personas con necesidades especiales de atención en el sistema de salud y de un alto consumo de fármacos. Como futuros odontólogos debemos profundizar en el tema y darnos cuenta de las repercusiones sistémicas y orales de las enfermedades en los ancianos.

El adulto mayor en Chile representa aproximadamente a un 14,7% de la población (2.638.331) (fuente INE) y la gran mayoría de ellos tiene alguna patología crónica no transmisible, por ende con requerimientos especiales permanentes de medicación.

Actualmente, como país no contamos con una buena adecuación de los tratamientos; esto debido a la gran demanda por parte de los adultos mayores, la automedicación y un pobre diagnóstico. Como consecuencia, tenemos dos grandes factores: polifarmacia y automedicación.

En este trabajo estudiaremos las enfermedades crónicas más comunes en la población mayor de 60 años en Chile (Diabetes Mellitus tipo 2, Hipertensión Arterial, Osteoporosis, enfermedades renales y cardiovasculares, entre otras) sus consecuencias en el individuo, la interacción con el medio oral y sus correspondientes medicaciones y las interacciones de éstas entre los mismos fármacos y la salud bucal.

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1) Diabetes Mellitus tipo 2

La diabetes mellitus es una enfermedad crónica que ocurre cuando el páncreas no logra producir insulina o cuando el organismo no puede emplear eficazmente la insulina producida. La consecuencia es la hiperglicemia que corresponde al exceso de azúcar en la sangre, lo que produce daños en la mayoría de los sistemas del organismo, especialmente el sistema vascular y nervioso.

La Diabetes de tipo 2 es mucho más común que la tipo 1. Cerca del 90% de las personas con diabetes son tipo 2, la que se desarrolla principalmente en el adulto. Los diabéticos tipo 2 pueden requerir medicamentos orales y después de algunos años la mayoría tienen que tratarse con insulina, esta es la evolución natural de ella. Es importante que el paciente reciba educación en cuanto a la dieta adecuada y plan alimentario y ejercicio físico, además de diferentes cuidados para disminuir repercusiones en otros sistemas.

a) Alteraciones orales en el paciente diabético:

Las fases de la cicatrización (inflamatorias y proliferación) están alteradas y se prolongan por lo que el riesgo de infección postoperatoria de las heridas es mayor, aún más cuando hay condiciones desfavorables en la cavidad oral como tártaro abundante, gran cantidad de caries, presencia de restos radiculares, periodontitis avanzada, supuraciones, etc.

Debido a una alteración en la función leucocitaria, el riesgo, progresión y control de la enfermedad periodontal es mayor.

Los pacientes no controlados, que además poseen prótesis acrílicas y mala higiene, son más susceptibles a desarrollar infecciones por hongos oportunistas (candidiasis oral o subprotésica, mucomicosis)

Un paciente compensado en la práctica clínica es considerado un paciente normal, lo que no significa que esté exento del riesgo que poseen todos los pacientes de sufrir alguna complicación post-operatoria después de algún procedimiento dental.

b) Consideraciones para el tratamiento odontológico de un paciente diabético:

Realizar una completa anamnesis incluyendo todas las patologías que posea el paciente y los fármacos que consuma, nombre del medicamento, cantidad,

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frecuencia y cumplimiento de la terapia. Cualquier modificación en la terapia que sea indicada por el médico debe ser actualizado en la ficha.

Fármacos como bisguanidas pueden producir alteraciones del gusto. Pacientes que inician terapia con insulina pueden presentar hipoglicemia o

hiperglicemia durante el ajuste de dosis. Controlar glicemia (hemoglucotest) previo a procedimientos quirúrgicos intraorales

como exodoncia simple, múltiple, cirugía periodontal periapical, etc. Además de estar atentos frente a que el paciente manifieste algún síntoma o signo de hipoglicemia o hiperglicemia.

Procedimientos de operatoria o destartraje supragingival y subgingival no requieren control glicémico previo, pues no han demostrado generar complicaciones.

Controlar glicemias preoperatorias, en caso de que el paciente presente una glicemia de 300 mg/dl o más, no deben ser atendidos en la clínica odontológica y deben ser derivados inmediatamente a un servicio de urgencia para ser evaluados y estabilizados.

En el caso de tener una urgencia dental con valores sobre los 300 mg/dl, el manejo ideal es estabilizar con insulina a niveles terapéuticos menores a los 300 mg/dl y luego es tratada la urgencia.

Una infección independiente del origen es causa de descompensación en el paciente diabético, por lo que se incluye las odontogénicas y la sepsis bucal.

No se requiere de terapia antibiótica posterior en procedimientos odontológicos simples como son operatoria, trepanación, destartrajes y exodoncias de baja complejidad, sobre todo si el paciente está compensado y cumpliendo con la ingesta de medicamentos y dieta.

En relación al estrés al que se somete el paciente, ya sea generado por la atención odontológica como por situaciones personales es un factor que puede llegar a descompensar a un paciente que cumpla con las indicaciones de su tratamiento. En pacientes que a pesar de seguir las indicaciones, no controla sus niveles de glicemia, se debe evaluar este factor y derivar en caso que se requiera a profesionales en esta área (psicólogo-psiquiatra).

Es de vital importancia que el paciente diabético sea educado en lo que a su enfermedad se refiere, sus complicaciones y alteraciones que se pueden producir en la cavidad oral, enseñar técnicas de cepillado e higiene bucal y protésico en caso que se requiera. Realizar al menos un control anual luego del alta.

c) Tratamiento Farmacológico paciente con diabetes Mellitus tipo II

Hipoglicemiantes orales: Sulfoniloreas y Bisguanidas Insulina inyectable

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i) Sulfonilureas

Su mecanismo de acción es aumentar la secreción de la insulina. Las sulfonilureas de uso en nuestros pacientes se dividen en sulfonilureas de primera y de segunda generación.

ii) Bisguanidas

La bisguanida de mayor uso en pacientes diabéticos tipo 2 es la Metformina. Su mecanismo de acción consiste en inhibir la gluconeogenesis hepática. Es una droga que no actúa directamente con las células B del páncreas como lo hacen la sulfonilureas.

La dosis de Metformina va de 500 mg a 2000mg y su acción dura 3- 4 semanas. La dosificación inicial de esta droga es de 500mg dos veces al día, administrada con las dos comidas más grandes con el fin de minimizar los efectos secundarios gastrointestinales. (Diarrea y malestar abdominal)

iii) Insulina

El tratamiento con insulina en pacientes con DM depende sobre todo del grado de severidad del desorden metabólico.

La terapia insulínica también está indicada en aquellos pacientes en los que las drogas del tipo de las sulfonilureas han fallado y en los cuales la indicación del metformina no sea recomendable, o en aquéllos que presentan algún trastorno renal o hepático importante.

Terapia con insulina:

Esta terapia está indicada como terapia inicial de la siguiente forma:

• Cualquier paciente que tenga diabetes tipo 2 con un nivel de glucosa de 280-300 mg/dl en ayuna

• Pacientes sintomáticos quienes tengan un nivel de glucosa en plasma en ayunas marcadamente elevado 280 a 300 md/dl. Después de 6 a 8 semanas de un buen control glicemico, estos pueden ser cambiados a un agente oral. El beneficio de la terapia intensiva con insulina es la reversión de la toxicidad por la glucosa. Esta terapia mejora tanto la sensibilidad como la secreción de la insulina y estimula la respuesta al próximo agente oral.

• Mujeres con diabetes Mellitus gestacional cuya diabetes no se controla solo con dieta. Todos los agentes orales están contraindicados.

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2) Hipertensión

La hipertensión arterial es la elevación anormal y sostenida de la presión arterial sistémica que si no es tratada se asocia con un significativo aumento de la morbilidad y mortalidad, siendo uno de los factores de riesgo de mayor importancia para la enfermedad coronaria y de mayor importancia para la enfermedad cerebro vascular.

Si el paciente está en desconocimiento de su condición, el odontólogo puede ser el primero en detectar una elevación de la presión arterial, síntomas de la enfermedad hipertensiva o ambos.

La prevalencia de HTA aumenta con la edad, con cifras inferiores al 10% en personas menores de 35 años y superiores al 50% en los de 65 y más años.

La enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte en Chile y en el mundo, es la tercera causa de invalidez en nuestro país y se estima que su prevalencia continuará en ascenso en el mundo.

La prevalencia de hipertensión aumenta cuando está asociada a factores de riesgo tales como obesidad, consumo de alcohol y sedentarismo.

Diagnóstico

Se considera hipertenso a todo individuo de 18 años y más con cifras de presión arterial iguales o superior es a 140/90 mm Hg. Según la magnitud de las cifras de presión arterial tanto sistólica como diastólica los hipertensos se clasifican en 3 etapas en orden creciente de magnitud.

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a) Tipos de hipertensión

• Hipertensión Esencial o primaria: de causa desconocida, aunque puede ser de origen genético o por ingesta exagerada de sal, la mayoría de los pacientes padece de esta.

• Hipertensión Secundaria: Los pacientes tienen una condición que explica la presencia de hipertensión. Condiciones como la enfermedad renal, desórdenes endocrinos y problemas neurológicos. La mayoría de las condiciones que causan hipertensión secundaria llevan a una elevación de la presión diastólica y sistólica.

b) Tratamiento farmacológico de la hipertensión.

1.- Betabloqueadores: Propanolol, Nadolol, Timolol, Atenolol, Pindolol, Metoprolol, Acetobutolol.

Efectos orales: boca seca, cambios en el gusto, reacción linquenoide.

2.- Diureticos: Hidroclorotiazida, Clortalidona, Metolazona

Efectos orales: boca seca, reacción linqunoide

3.- Inhibidores de la enzima convertidora (IEC): Captopril, Enalapril

Efectos orales: perdida del gusto, boca seca, ulceras, angioedema.

4.- Antagonista de calcio: Nifedipino, Nitrendipina, Verapamil, Diltiazem.

Efectos orales: hiperplasia gingival, boca seca, alteraciones del gusto.

5- Antagonista de angiotensina 2: Losartan.

Efectos orales: boca seca, angioedema, sinusitis, pérdida del gusto.

c) Manejo odontológico del paciente hipertenso

Dada la frecuencia de esta enfermedad y sus repercusiones, el dentista debe familiarizarse con la HTA, con su manejo médico y contemplar los siguientes aspectos en el diseño del plan de tratamiento dental:

Interconsulta médica. Para conocer la categoría en que ha sido clasificado su paciente, la evolución de la enfermedad, los medicamentos empleados y el control de la HTA.

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Toma de presión arterial. En los hipertensos debe tomarse en cada cita, antes de iniciar cualquier procedimiento, para una toma actualizada de decisiones. Los pacientes controlados (estadios 1 y 2) pueden recibir cualquier tratamiento dental. Con cifras mayores en 20% a las cifras base o en etapas 3 y 4, debe posponerse la consulta y remitir al enfermo con el médico, y realizar sólo actividades como la prescripción de analgésicos y antibióticos. En casos de emergencias dentales, manejarlos en un hospital. En todos los adultos la toma anual de tensión arterial, contribuye a prolongar la vida de los enfermos no diagnosticados.

Programación de citas. Se sugieren las primeras horas de la tarde, el cardiópata y el hipertenso reaccionan mejor en este horario. Debe ser optimizado el tiempo de trabajo.

Atmósfera de trabajo. Debe ser propiciado un ambiente cordial y relajado. Si se requiere puede prescribirse un ansiolítico la noche anterior y el día de la cita.

Técnica anestésica óptima. Debe ser aplicada una anestesia local profunda y duradera, seleccionando el anestésico local adecuado (más adelante en este texto se abundará en comentarios al respecto.)

Interacciones medicamentosas. Deben ser evitadas todas las interacciones que conduzcan a la elevación de la tensión arterial. Se recomienda evitar el uso de antiinflamatorios no esteroideos por tiempo prolongado, ya que incrementan las cifras de presión arterial en normo e hipertensos.

Presencia salival. La hiposalivación generada por los antihipertensivos debe ser valorada por el dentista para definir la extensión y complejidad del tratamiento dental, ya que la falta de saliva limita la adaptación del paciente a las prótesis removibles parciales y totales, y favorece el desarrollo de lesiones cariosas, enfermedad periodontal y micosis (estomatitis por prótesis), razones por las que debe extremarse el control de placa bacteriana.

Lesiones de la mucosa bucal. Pudieran ser causadas por el uso de fármacos antihipertensivos, debiendo ser diagnosticadas y tratadas oportunamente. Ejemplos de lesiones secundarias son hiperplasia gingival, reacciones liquenoides, úlceras bucales, disgeusia y parestesias, entre otras.

Evitar cambios de posición bruscos. En el sillón dental. Las drogas antihipertensivas suelen producir hipotensión ortostática (mareos y lipotimias).

d) Manejo de urgencia en atención odontológica de paciente con HTA

Con respecto a la crisis hipertensiva durante la atención odontológica, esta es muy poco frecuente. Sin embargo, hay especiales circunstancias en que hay riesgo de crisis, es decir, cuando la PA necesita una reducción inmediata o cuando debe ser bajada en pocas horas, para evitar complicaciones. La crisis hipertensiva puede asociarse a situaciones médicas críticas como epistaxis profusa, dolor intenso, vértigo y tensión emocional. Para su manejo agudo se recomienda

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Nifedipino de 10 a 20 mg sublingual en adultos y de 0.25 a 0.50 mg/Kg en niños. El otro medicamento que se utiliza en su etapa aguda de una HTA esencial o maligna es el Captopril, de 25-50 mg y en niños de 0.05-0.1 mg/kg, con una rapidez de acción de 30 minutos, una duración de 12 horas y se da previamente molida. Frente al fracaso del Nifedipino o Captopril, se usa Clonidina, con una dosis de 0.150 mg cada 6 horas con un máximo de 0.7 mg diarios.

e) Selección del anestésico local para los pacientes hipertensos

Debe personalizarse su uso en los pacientes hipertensos, ya que cada uno de ellos está siendo controlado de distinta manera, recibiendo distintos medicamentos solos o combinados. El compromiso sistémico y su afección a otros órganos, también es un factor individual. Las amidas, como la lidocaína (xylocaína) y mepivacaína (carbocaína) son el grupo farmacológico más importante, debido a la rapidez con que se manifiestan sus propiedades y a los pocos casos de alergia que se han reportado. Con la adición de vasoconstrictores como la epinefrina en concentraciones de 1:100,000 a 1:250,000 se logró un incremento considerable en la duración de sus efectos, así como otras ventajas, destacando:

• Un efecto anestésico prolongado que permite trabajar con un paciente tranquilo; la ansiedad y el dolor generan mayor cantidad de adrenalina endógena que la que se administra con el fármaco.

• Disminución del riesgo de toxicidad del anestésico, ya que su absorción hacia el torrente sanguíneo es más lenta.

• Contribuye a la hemostasia en los procedimientos quirúrgicos. • El trabajar con anestésicos locales sin vasoconstrictor, limita la profundidad y

duración del medicamento, incrementándose las posibilidades de toxicidad (temblores, convulsiones, taquicardia e hipertensión arterial, entre otras manifestaciones).

En los pacientes hipertensos controlados deben emplearse anestésicos locales CON vasoconstrictor. Aunque su uso es considerado seguro, algunos autores recomiendan limitar la dosis en los pacientes hipertensos controlados a 0.054 mg de epinefrina (tres cartuchos).

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Las contraindicaciones para el empleo de vasoconstrictores adrenérgicos son:

• En los hipertensos no controlados o en etapas 3 y 4, o aquellos que desconozcan su condición actual.

• Pacientes con enfermedades cardiovasculares sin diagnóstico, sin tratamiento o sin control, como arritmia refractaria al tratamiento o angina de pecho inestable.

• Pacientes bajo la influencia de cocaína. • Hipertiroideos no controlados.• En quienes han sufrido infarto al miocardio o cirugía de puentes coronarios (By-

Pass) en los últimos 6 meses. • Pacientes que reciben beta bloqueadores adrenérgicos no cardioselectivos, como

son propanolol, atenolol, metoprolol, timolol, etc., o antidepresores tricíclicos. El empleo de beta bloqueadores adrenérgicos o con antidepresivos tricíclicos obliga al cirujano dentista a seleccionar en su paciente un anestésico local con un vasoconstrictor diferente, no adrenérgico, como la prilocaína con felipresina, que actúa a nivel venular y no influye en la presión arterial

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3) Enfermedad Renal

En la Insuficiencia Renal (IR) se produce el deterioro lento, progresivo e irreversible de las funciones renales por la destrucción de las nefronas (las unidades funcionales del riñón) que dará como consecuencia una reducción de la filtración glomerular ocasionando, sobre todo, una elevada cantidad de productos nitrogenados, entre otros, en la sangre y en la orina.

La Insuficiencia Renal Crónica (IRC) se define como la reducción Importante y permanente de la Tasa de Filtración Glomerular (TFG). Cuando la TFG ha descendido a una tercera parte de su valor normal (TFG < 30-40 ml/min), se desarrolla una Insuficiencia renal progresiva que conduce lentamente al síndrome urémico y a la Enfermedad Renal Terminal (ETR).

a) Relación

Generalmente, la diabetes y la hipertensión son las causas más importantes en el desarrollo de una Insuficiencia Renal Crónica (IRC) en el anciano. Esto, debido a que sus sistemas compensatorios funcionan peor, es más susceptible de sufrir una Insuficiencia Renal Aguda (IRA).

b) Epidemiología en Chile

Se estima que 10% de la población mundial tiene ERC y 90% de las personas que la padecen no lo saben.

En Chile, los indicadores epidemiológicos señalan una prevalencia de ERC en la población general de 2,7%, y un incremento del número de pacientes en hemodiálisis crónica de 12,7 pacientes por millón de personas (PMP) en 1980 a 903 PMP en el 2010, siendo más prevalente en mujeres, y en mayores de 60 años.

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c) Manifestaciones orales

• Hiperplasia gingival, por drogas tales como ciclosporina y/o bloqueadores del canal del calcio (si el paciente mejora su higiene oral se reduce la posibilidad de esta complicación).

• Xerostomía, puede observarse en pacientes en diálisis, debido a restricciones en ingesta de fluidos, efecto adverso a medicamentos.

• Halitosis / mal gusto, pacientes con uremia tienen hálito como a amonio y esto también se describe en un tercio de pacientes en diálisis. Algunos pacientes también se quejan de gusto alterado o metálico o sensación de lengua agrandada.

• Lesiones de la mucosa, se ha observado desde lesiones liquenoides posiblemente por drogas (beta bloqueadores) a leucoplasia pilosa (por inmunosupresión en trasplantados). Estomatitis urémica, puede presentarse como mancha blanca, roja o grisácea, la cual puede deberse a compuestos químicos derivados de nitrógeno elevados y trauma en la mucosa, pero nunca bien demostrado.

• Tumor maligno de la mucosa. El riesgo de carcinoma en pacientes en hemodiálisis es similar a otros pacientes pero si se ha observado que el trasplante renal predispone a displasia epitelial y carcinoma del labio inferior, también estos

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pacientes inmunosuprimidos son más susceptibles de hacer sarcoma de Kaposi o linfoma no Hodgkin.

• Infecciones orales, tales como queilitis angular y otras formas de candidiasis (seudomembranosa, eritematosa) se han descrito y pueden observarse más frecuentemente por la frecuente administración de antibióticos profilácticos. Infección viral, especialmente por herpes, fue muy frecuente en pacientes transplantados, hoy gracias a los antivirales (aciclovir y otros) se ha reducido mucho esta complicación aunque hemos observado algunos casos.

• Lesiones óseas. El paciente con IRC al tener una alteración en el metabolismo importante, con hiperfosfatemia, hipocalcemia, pérdida de la activación de vitamina D, y que presenta hiperparatiroidismo secundario, el cual se observa hasta en 90% de los pacientes en hemodiálisis, es frecuente encontrar movilidad dentaria y en la radiografía periapical pérdida de las corticales y aspecto del hueso como osteoporótico y en raras ocasiones encontrarse hasta tumores pardos del hiperparatiroidismo.

d) Manejo odontológico

Antes de la atención odontológica se debe conocer el tiempo de protrombina y durante la sesión clínica se recomienda controlar la presión arterial (PA). Los procedimientos quirúrgicos se deben realizar con una técnica depurada que disminuya el riesgo de hemorragia.

Es importante recordar los fármacos nefrotóxicos de uso habitual en odontología: Tetraciclinas, Aciclovir, AINE’s, Aspirina, Ketoconazol, Anfotericina B y Paracetamol. Ante cualquier duda con respecto a la prescripción de medicamentos es preferible consultar con el médico tratante.

En caso de pacientes dializados se recomienda organizar las citaciones para el día siguiente de las diálisis, evitando medir PAM e inyección de fármacos en el brazo que porta la derivación. En caso de intervenciones quirúrgicas, consultar con el médico tratante la indicación de antibióticos

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4) Enfermedades cardiovasculares y su implicancia odontológica

a) Insuficiencia cardíaca

La insuficiencia cardíaca es un síndrome heterogéneo resultante de daño estructural de la fibra miocárdica a través de diversos mecanismos como cardiomiopatía idiopática, infarto agudo del miocardio, hipertensión arterial sistémica o valvulopatía cardíaca, entre otras causas. La prevalencia de la insuficiencia cardíaca (IC) se ha ido incrementando en forma significativa a medida que la terapéutica actual ha reducido la mortalidad de la cardiopatía isquémica en particular del infarto agudo del miocardio (IAM). “Se trata de un síndrome complejo debido a una alteración estructural o funcional del corazón que incapacita al ventrículo en su llenado o capacidad de eyección”

i) Tratamiento Farmacológico: Dentro de los fármacos más utilizados para el control de los síntomas y prevención del deterioro de la función ventricular se encuentran digoxina, beta bloqueadores e IECA’s.

La digoxina es un inhibidor potente y selectivo de la subunidad alfa de ATPasa. Posibilita el transporte sodio-potasio a través de las membranas celulares, siendo el principal beneficio la reducción del ritmo ventricular.

Los beta-bloqueadores tiene la propiedad de ser antiarrítmicos y bradicardizantes, por lo que en pacientes con taquicardias o extrasístoles supraventriculares son una excelente opción porque ejercen una acción antiarrítmica.

Y los IECA’s (Inhibidores de la enzima conversiva de angiotensina) disminuyen rápidamente la presión arterial al impedir la transformación de angiotensina I en angiotensina II. Por tanto, su administración reduce los niveles plasmáticos de angiotensina II, elevándose la renina y la angiotensina I.

En consecuencia, actúan como potentes vasodilatadores, tanto arteriales como venosos, que producen respuestas hipotensoras prolongadas.

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ii) Consideraciones odontológicas: El paciente deberá estar en tratamiento médico y controlado, debiendo conocer su situación clínica, pues solo se deben tratar odontológicamente aquellos pacientes que se encuentren en una situación estable. Se debe saber que mediación está tomando y se recomienda hacer una interconsulta para conocer el estado actual del paciente. Además es importante limitar el uso de vasoconstrictor y realizar siempre sesiones cortas evitando la ansiedad y el estrés durante la cita.

iii) Interacciones farmacológicas de interés odontológico: Todos los fármacos que retienen sodio, producen aumento de la presión arterial, aumento de volemia e incide en la producción de la insuficiencia cardiaca, por lo que se deben indicar por cortos periodos.

Algunos ejemplos más conocidos son:

AINES: antiinflamatorios no esteroidales.

Antagonistas de calcio

Antidepresivos tricíclicos.

b) Angina de pecho

La angina de pecho es consecuencia de un desequilibrio entre la demanda miocárdica de oxígeno y el aporte coronario de éste. Situaciones de aumento de la demanda de oxígeno (esfuerzo físico, stress psíquico, etc) o disminución de su aporte (lesión orgánica o constricción de las arterias coronarias) pueden provocar isquemia miocárdica y, como consecuencia, angina de pecho, que se suele manifestar como opresión precordial, aunque existen otras formas de presentación ("equivalentes anginosos"), como disnea.

i) Tratamiento farmacológico: Se debe aconsejar a los pacientes que descansen, aunque sea un descanso breve, cuando realicen la actividad que causó la angina, y se recomendará el uso de nitratos sublinguales para el alivio inmediato de los síntomas.

Los nitratos son donadores de óxido nítrico; por tanto, su efecto primordial es el de la relajación del músculo liso endotelial. Producen dilatación venosa y arterial, por lo que reducen la precarga y la poscarga. El problema del nitrato es que su prolongado uso puede causar tolerancia y que dentro de sus efectos secundarios encontramos hipotensión ortostática (sobre todo en ancianos), cefaleas, náuseas,

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sofocos, hipotensión grave con riesgo de colapso cardiovascular sobre todo en caso de sobredosificación.

ii) Consideraciones Odontológicas: Para el odontólogo el problema se presenta cuando tiene paciente con angina inestable, en el cual aparece el dolor con niveles bajos de ejercicio, además el paciente cada vez requiere mayores dosis de nitratos para su alivio, o se demora cada vez más en aliviarse del dolor. En caso de tener que atender este paciente es bueno contar con oxígeno y asistencia para aplicar nitroglicerina en caso de ser necesario, si no tiene en su consulta, lo mejor es que el paciente sea atendido en clínica u hospital y se controle la presión.

Además debemos recordar que en los pacientes con xerostomía, la masticación, la deglución y el habla se dificultan debido a la disminución de lubricantes salivales por lo que  la pérdida de saliva podría ser amenazadora para un paciente que necesita de la dilución de tabletas de nitroglicerina sublingual durante un ataque de angina de pecho.

iii) Interacciones farmacológicas de interés odontológico: el potencial peligro del anestésico local que contiene Epinefrina u otro vasoconstrictor en un paciente con hipertensión arterial u otra enfermedad cardiovascular, es un desfavorable incremento de la presión arterial o una arritmia.

Las contraindicaciones en el uso de vasoconstrictores se incluyen a pacientes con HT severa y muy severa no controlada, arritmias refractarias, infarto cardíaco reciente (menos de 6 meses), angina inestable, bypass coronario reciente (menos de 3 meses), falla cardíaca congestiva no controlada e hipertiroidismo no controlado.

c) Hipercolesterolemia

También denominado colesterol alto o exceso de colesterol puede limitar la irrigación sanguínea y aumentar el riesgo de infartos o derrames cerebrales. Se detecta mediante un análisis de sangre. El nivel elevado de colesterol no presenta síntomas. El tratamiento incluye medicamentos, una dieta saludable y realizar ejercicio.

La hipercolesterolemia familiar causa una incapacidad del organismo para eliminar la lipoproteína de baja densidad (LDL), lo cual provoca el aumento del

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nivel de este índice en la sangre trayendo como consecuencia una disminución del lumen arterial a raíz de ateroesclerosis a edades tempranas.

i) Tratamiento farmacológico:

Junto con los cambios recomendados en el estilo de vida, según los síntomas que padezca el paciente su médico puede disponer de diferentes alternativas farmacéuticas.

Las estatinas son a día de hoy los fármacos más eficaces a la hora de reducir el colesterol. Funcionan impidiendo la producción de colesterol LDL en el hígado, reduciendo la mortalidad. Otros menos utilizados son resinas secuestradoras de ácidos biliares, ezetimiba, fibratos y acido nicotínico.ii) Consideraciones odontológicas:

Es importante saber que a un paciente con exceso de colesterol se le debe tener las consideraciones necesarias como todo paciente cardiópata por una posible urgencia que pudiera surgir en el procedimiento.

iii) Interacciones farmacológicas de interés odontológico:

El principal fármaco utilizado para tratar esta patología son las estatinas, estas son generalmente bien toleradas; el efecto adverso asociado más importante son la miopatía y un incremento asintomático en las transaminasas hepáticas.

Uno de los factores de riesgo para el consumo de estatinas es administrarla en personas que hayan superado los 70 años.

Las estatinas presentan interacciones medicamentosas con fármacos metabolizados por la misma vía del citocromo P450, ampliamente consumidos en pacientes añosos como ser: aspirina, antiácidos, anti-histamínicos, antibióticos como la eritromicina, etc.

d) Epidemiología en Chile

En Chile, producto de la transición demográfica y epidemiológica de las últimas décadas, la situación es similar con respecto al resto del mundo llegando a un 27,1% del total de las defunciones y constituyen, además, una importante fuente de morbilidad y discapacidad. La tasa de mortalidad por enfermedades isquémicas del corazón 103,9/100 mil habitantes, y la tasa de mortalidad por enfermedades cerebro-vasculares 99,1/100 mil habitantes.

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e) Periodontitis y enfermedad cardiovascular

La enfermedad periodontal se considera un factor de riesgo potencial para el desarrollo de arterosclerosis coronaria y eventos coronarios agudos como el infarto de miocardio.

La periodontitis conduce la entrada de bacterias en el torrente sanguíneo (metástasis microbiana). Las bacterias activan la respuesta inflamatoria inmune del huésped por varios mecanismos. Varios modelos animales han demostrado que la respuesta inflamatoria del huésped favorece la formación de ateromas, su maduración y exacerbación.

La cardiopatía isquémica y la enfermedad periodontal comparten ciertas características comunes: son más frecuentes en poblaciones añosas, poseen factores de riesgo compartidos como el tabaquismo, la diabetes y el nivel sociocultural y muestran mecanismos patógenos comunes (niveles elevados de mediadores proinflamatorios, fenotipo monocítico hiperinflamatorio, respuesta activa de fase aguda elevada).

f) Procedimientos que requieren profilaxis antibiótica

La misma debe indicarse exclusivamente tras procedimientos dentales con manipulación de la encía o región apical de los dientes o perforación de la mucosa oral y procedimientos del conducto radicular; utilizando el plan de amoxicilina 2g una hora antes del procedimiento.

• Anestesia bucal: Administración intraligamentosa de anestésicos locales.• Extracción, procedimientos quirúrgicos, colocación de implantes, colocación de

dientes avulsionados. • Periodoncia: Sondeo, profilaxis dental y de implantes, raspado y alisado radicular,

colocación de fibras con antibióticos dentro del surco gingival, cirugía periodontal.• Endodoncia: Tratamiento de conductos contaminados y cirugía periapical.• Prótesis: Colocación de hilo retractor de tejidos en el surco gingival. • Ortodoncia: Colocación de bandas

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5) Enfermedades Hepáticas

Las enfermedades hepáticas crónicas son una de las principales 10 causas de morbilidad (dentro de las 10 primeras) en Chile. Se ha provisto que en el año 2012 hubo 4.077 personas fallecidas debido a estas hepatopatías de las cuales más de la mitad eran hombres.

Existen muchos tipos de enfermedades hepáticas. Algunas de ellas son causadas por virus, como la hepatitis A, B y C. Otras pueden ser como resultado de medicamentos, venenos o toxinas o por ingerir demasiado alcohol.

Dentro de las enfermedades hepáticas más relevantes en chile que nombraremos en este informe tenemos: fibrosis y cirrosis del hígado; y enfermedad alcohólica del hígado.

a) Fibrosis y cirrosis del hígado

La cirrosis hepática es el desenlace de toda enfermedad hepática crónica que progresa en el tiempo. Se caracteriza por la pérdida del parénquima hepático, formación de septos fibrosos y nódulos de regeneración estructuralmente anormales, dando lugar a una distorsión de la arquitectura hepática normal y a una alteración de la anatomía de la vascularización hepática y de la microcirculación. A medida que la cirrosis avanza, el tejido cicatrizado ocupa el lugar de los hepatocitos normales, y, por lo tanto, la capacidad del hígado para llevar a cabo sus múltiples funciones va disminuyendo.

Causas principales:

Hepatitis B o C

Alcoholismo

Otras causas de cirrosis:

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Acumulación de grasa en el hígado cuya causa NO es el exceso de consumo de alcohol, llamada esteatosis hepática no alcohólica.

b) Enfermedad alcohólica del hígado

Chile ocupa el quinto lugar en Latinoamérica y el Caribe en consumo de alcohol, con 10% de bebedores excesivos y 5% de alcohólicos, siendo más frecuente en hombres e inversamente proporcional al estado socioeconómico La causa más conocida de la cirrosis hepática es por el alcohol. Estudios de la Universidad de Talca realizados entre los años 2001 y 2008 demuestran que en la 8va región del Bio Bio y del Maule hay mayores índices de alcoholismo del país. Los síntomas que se presentan son iguales a los anteriormente nombrados.

i) Manifestaciones orales:

- Glositis- Queilitis- Lengua lisa con carácter atrófico- Gingivitis y hemorragias gingivales- Petequias- Xerostomía- Bruxismo - Erupción peribucal costrosa.

c) Manejo clínico del paciente odontológico con hepatopatía:

Las complicaciones más frecuentes del paciente hepatópata en la clínica dental son el riesgo de contagio del virus de la hepatitis, el riesgo de hemorragias y la alteración del metabolismo de ciertos fármacos.

• Realizar los tratamientos dentales sólo cuando sea absolutamente necesarios. Siempre pedir interconsulta con su especialista, establecer el plan de tratamiento dental considerando el grado de alteración de la función hepática.

• En caso de requerir tratamiento más invasivo, realizar pruebas de coagulación previas: recuento sanguíneo completo, tiempo de hemorragia, tiempo de protrombina, tiempo de trombina, bioquímica hepática.

• Según los datos de laboratorio y tratamiento a realizar, considerar la posibilidad de utilizar hemostáticos tópicos (celulosa oxidada y regenerada), agentes antifibrinolíticos (ác. tranexámico), plasma fresco, plaquetas y vitamina K.

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• Reducir el uso o ajustar la dosis de los fármacos de metabolismo hepático (anestésicos locales como lidocaína y mepivacaína; analgésicos tipo aspirina, paracetamol, codeína e ibuprofeno; sedantes como diazepam, y antibióticos ampicilina y tetraciclina).

• Cumplir estrictamente las recomendaciones de protección universales: métodos de barrera, esterilización y desinfección correctas.

• Los pacientes con cirrosis alcohólica, tienen una mayor tolerancia a la anestesia local y general, sedante e hipnótica, y hay que aumentar las dosis de anestesia. En la mayoría de los casos, se recomienda el uso de anestésicos locales tipo éster para pacientes alcohólicos, dado que estos ésteres del ácido para-aminobenzoico se metabolizan rápidamente a través de hidrólisis por la colinesterasa y no a través del hígado, como suele pasar con los anestésicos de carácter local tipo amida.

• El paracetamol con el alcohol puede ser muy peligroso. • No dar colutorios con alcohol en pacientes en recuperación alcohólica.• Alcohólicos: Toxicidad del paracetamol: 4gr de paracetamol más alcohol es mortal.

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6) Parkinson

La enfermedad de Parkinson (EP) es una patología neurodegenerativa del sistema nervioso central, se caracteriza por el deterioro progresivo de las neuronas en la sustancia negra del cerebro, generando una disminución de la dopamina.

Los trastornos del movimiento inician gradualmente, la edad media del comienzo de la enfermedad se presenta a los 55 años. Los signos y síntomas principales son temblor, rigidez, bradicinesia y pérdida del equilibrio o inestabilidad postural; el temblor comienza de manera gradual afectando las manos, brazos, piernas y la mandíbula, aumenta con la fatiga, tensión emocional y desaparece durante el sueño, los músculos permanecen tensos y contraídos originando dolor, se presenta dificultad en la marcha, disminución del parpadeo y facies en máscara, durante la deambulación dan pasos cortos y no se presenta el braceo de las extremidades superiores .La causa de esta enfermedad es desconocida, pero se reconoce cada vez más la importancia de la genética, varios genes han sido ligados a la enfermedad, el primero identificado fue la alfa-sinucleína, una proteína que regula las comunicaciones entre neuronas en las sinapsis y forma los cuerpos de Lewy

Manifestaciones Orales:

La condición progresiva de la enfermedad conduce a restricciones en la movilidad y rigidez muscular, lo cual lleva a problemas en el mantenimiento de la una adecuada salud oral el temblor en la musculatura facial y los movimiento en la mandibular son notorios, así como la rigidez en alguno de estos músculos, también presentan dificultad en la deglución ya que la musculatura involucrada podrían funcionar con menor eficiencia, permitir retención de alimentos en la orofaringe y aumentar el riesgo de aspiración por la vía aérea.

Otra característica es la disminución del flujo salival relacionada ampliamente con la terapia farmacológica, aumentando el riesgo de presentar caries y la aparición de infecciones como la candidiasis, el sabor amargo o alteración en la percepción

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del gusto, siendo un efecto secundario de la medicación especialmente la levodopa

También se ha descrito de un modo clásico la aparición de sialorrea en los pacientes con Parkinson. Actualmente, se considera que este signo se debe a la dificultad para tragar que presentan estos pacientes, lo que les produce un exceso de saliva en boca y condiciona la aparición del incomodo "babeo. El edentulismo es significativamente mayor debido a la falta de control en los movimientos musculares, el cual dificulta una buena higiene oral y aumenta el riesgo de enfermedad periodontal avanzada.

Los temblores y la rigidez muscular pueden generar dificultad en el examen clínico intrabucal, es importante que las citas sean cortas y se programen en la mañana, noventa minutos después de la administración del fármaco antiparkinsoniano, ya que existen reportes que afirman buena colaboración por parte del paciente en este periodo; la utilización de los bloques de mordida es esencial para mantener la boca abierta y un succionador de alta potencia para proteger las vías aéreas.

Los pacientes con parkinson que reciban levodopa y entacapona se les debe limitar la administración de lidocaína 1:100.000 con epinefrina al dos por ciento a un número de tres carpules para evitar la taquicardia y la hipertensión; los enfermos que estén bajo tratamiento con rasagilina (inhibidor de monoamina oxidasa) no se les debe administrar anestésicos locales que contengan fármacos simpaticomiméticos vasoconstrictores como la epinefrina o levonordefrina, ya que pueden provocar una crisis hipertensiva, hiperpirexia, diaforesis y hemorragia subaracnoide; la rasagilina debe suspenderse dos semanas antes de cualquier cirugía que requiera anestesia general y en caso de procedimientos de emergencia, pueden emplearse benzodiazepinas, mivacurium, fentanilo, morfina o codeína, con cautela.

Epidemiologia:

Aproximadamente 1 a 2% de la población mayor de 65 años sufre Parkinson, cifra que se eleva a 3%-5% en aquellos mayores de 85 años. La prevalencia en países europeos es entre 100 y 200 por cada 100.000 habitantes. Las tasas de incidencia varían entre los estudios, probablemente por aspectos metodológicos, la tasa de incidencia, estandarizada por edad, reportada en Europa y Estados Unidos de Norteamérica varía entre 8,6 y 19,0 por cada 100.000 habitantes. Se estima que en el mundo existen cerca de 4 millones de pacientes afectados actualmente por esta condición y se espera un aumento progresivo del número de individuos afectados, producto del aumento de la sobrevida de la población, en particular de

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los países en desarrollo. En nuestro país, no existen datos precisos sobre la prevalencia de esta condición, sólo un estudio ha estimado el número de afectado, pero su metodología dificulta hacer estimaciones adecuadas. Basados en datos internacionales se puede estimar que existen cerca de 40.000 pacientes con Parkinson en Chile.

7) Depresión

Alteración patológica del estado de ánimo y trastorno del humor, caracterizada por un descenso de este último, que termina en tristeza, acompañado de diversos síntomas y signos como irritabilidad, alteraciones en el sueño, desinterés en las actividades, perdida de energía, problemas en la concentración, cambios en el apetito, problemas psicomotores e ideación suicida, que persisten por a lo menos 2 semanas.

Los trastornos del estado de ánimo son un grupo heterogéneo y prevalente de enfermedades médicas, dados por un aumento o disminución del estado anímico de las personas. Se expresan a nivel de las emociones, la conducta y las funciones neurovegetativas. Se dividen en:

Episodios Maniacos Episodios Depresivos: Según severidad (leve, moderada, severa)

Trastorno efectivo bipolar

Trastorno depresivo recurrente

Trastorno depresivo persistente

Consecuencias generales

Al considerar la depresión en el adulto mayor este debe tener algunas consideraciones especiales:

Psicosociales: se une la disminución de actividad física y psíquica con la muerte de amigos y familiares y declinación socioeconómica

Somáticas: con frecuencia coexisten múltiples lesiones orgánicas que significan a su vez diversos tratamientos, esto implica variables farmacológicas y económicas adicionales al decir el tratamiento de la depresión.

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Depresión versus demencia: sus síntomas frecuentemente se confunden, coexisten o se agravan mutuamente

Terapéuticas: se debe tener especial cuidado con los potenciales efectos colaterales de los psicofármacos, así como con las posibles interacciones derivadas de la polifarmacia usual en este grupo.

Epidemiología en Chile

La Encuesta Nacional de Salud (ENS 2011) con datos 2009-2010 estableció́ que, para personas de 15 años y más, la prevalencia de sintomatología depresiva de último año fue de 17,2%.

En la población de adultos mayores, las tasas de depresión tienden a disminuir, la prevalencia de ultimo año de sintomatología depresiva en personas de 65 años y más, se estimó en un 4,1% para hombres, 16,9% para mujeres.

Algunos autores señalan que, frecuentemente en adultos mayores la depresión se presenta de modo atípico, no cumpliendo con los criterios clínicos para depresión mayor. Sin embargo, a pesar de que estos síndromes incompletos pueden impactar en el cálculo de la incidencia y prevalencia de depresión entre los adultos mayores, tienen la misma repercusión en cuanto a morbimortalidad que la depresión mayor.

Hay una amplia gama de deterioro cognitivo asociado a la depresión en los adultos mayores, incluyendo una disminución en la velocidad de procesamiento central, disfunción ejecutiva, y deterioro de la memoria a corto plazo. El deterioro cognitivo en la depresión del adulto mayor puede ser resultado del mismo trastorno depresivo o subyacente a una demencia. Los problemas de memoria son también comunes en los adultos mayores con depresión.

Se indica que la depresión es un factor de riesgo tanto para la demencia senil, como para el Alzheimer.

Manifestaciones orales

El síndrome de boca urente es el trastorno más relacionado a la depresión per se, los pacientes experimentan una sensación de quemadura en sus mucosas, especialmente en la lengua, mientras que clínicamente estas aparecen sin alteraciones. Una serie de estudios han demostrado una asociación

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estadísticamente significativa entre el SBU y los trastornos depresivos, ansiosos, obsesivos e hipocondriacos.

La xerostomia o sensación de boca seca, que aparece relacionada a la depresión por sí misma en algunos pacientes, independiente de su conocida vinculación con los fármacos antidepresivos, no hay datos contundentes que hagan referencia a la aparición de otras alteraciones como caries, enfermedad periodontal, liquen plano, etc. en relación a la depresión per se.

Sin embargo, se debe considerar que el consumo de fármacos antidepresivo y de otro tipo, alteraría el medio bucal predisponiendo a alteraciones, principalmente a la caries. Se ha observado que los antidepresivos triciclicos, como imipramina y clomipramina por ejemplo, alteran y disminuyen la saliva.

La hiposalivación tiene consecuencias sobre el estado de las mucosas, además de favorecer la deshidratación e inflamación de ellas, se asocia con el síndrome de boca urente. El aumento de la candida albicans en el ecosistema bucal es frecuente en este tipo de pacientes, y puede determinar el establecimiento de una candidiasis oral. También se ha iniciado que la hiposalivacion aumenta la susceptibilidad de la mucosa oral a la acción de agentes carcinogénicos en la cavidad oral.

Se ha establecido que los individuos con hiposalivacion constituyen un grupo en gran riesgo de caries. Al haber recesión gingival, aumenta el riesgo de desarrollar caries radicales. El consumo de fármacos que inducen hiposalivacion se ha descrito como una de las condiciones de mayor predictibilidad en la formación de caries en adultos mayores.

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8) Osteoporosis

La Osteoporosis es una enfermedad compleja y multifactorial, originada por un desorden en el metabolismo óseo esquelético, lo cual se traduce en una reducción en la cantidad de hueso, sin producir variaciones en la composición química del mismo. Esta enfermedad afecta de forma masiva a la población geriátrica. Es una enfermedad esquelética sistémica caracterizada por una baja densidad ósea y un deterioro de la microarquitectura del tejido óseo, con el consecuente aumento de la fragilidad y la susceptibilidad para la aparición de fracturas. A nivel máxilofacial, sabemos que la pérdida de densidad ósea en maxilares es un reflejo de lo que está sucediendo en el resto del cuerpo.

Consecuencias generales:

1. Fractura: Principalmente de cadera, vertebral y de muñeca.2. Dolor.3. Mala Calidad de vida.4. Depresión.5. Aumento de la mortalidad.6. Dejar a personas postrada.7. Necesitar ayuda de terceros.8. Deformidades en la columna.

Epidemiologia

En Chile no existen estudios que proporcionen cifras de prevalencia poblacional de osteoporosis, disponiéndose sólo de información sobre egresos hospitalarios por fracturas.

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La

incidencia de las fracturas de cadera aumenta exponencialmente después de los 50 años en las mujeres y después de los 60 en los hombres.

Factores de riesgo de la Osteoporosis

El riesgo de padecer Osteoporosis depende en parte del desarrollo esquelético, del logro de un pico de masa ósea durante el desarrollo y maduración esquelética y de la cantidad de hueso perdido.

Se han postulado dos síndromes de Osteoporosis:

Tipo I o postmenopáusica: Afecta a las mujeres y está asociada a la disminución de niveles de estrógenos, el hueso trabecular es particularmente más sensible a la deficiencia de estrógenos por lo que la pérdida ósea ocurre principalmente en aquellos huesos con alto porcentaje del mismo.

Tipo II o Senil: Se a la principalmente incapacidad por parte del riñón de sintetizar dihidroxicolecalcifero, dificultándose la absorción de calcio intestinal, esto estimula la secreción de Parathormona lo vual produce una fuerte resorción ósea, que afecta el hueso cortical más que al trabecular.

Osteoporosis en odontología

La Osteoporosis es un fenómeno que ha sido demostrado en diversos sitios del esqueleto: radio, cúbito, fémur, columna vertebral y mandíbula.

Algunos huesos con gran proporción de tejido trabecular son afectados en mayor cantidad en forma precoz respecto a otros.

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La pérdida de sustancia ósea en los maxilares es el reflejo de que lo mismo está sucediendo en otros huesos del cuerpo. Esto limita la posibilidad de una efectiva rehabilitación de la función bucal. Así mismo el reborde alveolar constituye un sensible indicador del metabolismo óseo, advirtiendo la existencia de enfermedades óseas sistémicas en humanos.

Manifestaciones orales de la Osteoporosis

Manifestación DescripciónAlteraciones periodontales

Dentro de los factores de riesgo para la osteoporosis encontramos asociados a estadios avanzados de la enfermedad periodontal, como la edad, historia de pérdida de hueso, factores genéticos, hormonales, dietarios y estilo de vida. La osteoporosis es un factor de riesgo para la progresión de la periodontitis, en estudios realizados en pacientes osteoporóticos se encontró una baja densidad ósea mandibular, baja masa y una cortical mandibular más delgada cuando analizaron las radiografías panorámicas tomadas a estos pacientes (Disminución de la masa ósea y densidad ósea maxilar).

a. Aflojamiento dental

Estudios mencionan que una densidad mineral ósea baja está asociada a una mayor pérdida de diente. La pérdida de dientes sirve como evaluación de enfermedad periodontal, asumiendo que cuando se afloja un diente, el nivel de inserción de los tejidos de sostén de éste se pierde. Estos estudios describen que los niveles de calcio y vitamina D usados en osteoporosis tienen un efecto beneficioso en la retención de los dientes en el hueso.

Edentulismo En los estudios revisados se describe que una densidad mineral ósea baja está asociada a una mayor pérdida de diente.

b. Disminución del Espesor Cortical Óseo

En las investigaciones realizadas se señala que existe un aumento en la porosidad cortical de la mandíbula a lo largo de la vida. Las mujeres postmenopáusicas muestran un adelgazamiento de la cortical del ángulo mandibular.

Reducción Existen diversos factores etiológicos de tipo sistémico o general

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del Reborde Alveolar

involucrados en la pérdida ósea alveolar, como por ejemplo, la nutrición, el desbalance hormonal y la Osteoporosis postmenopáusica.Diversos investigadores han encontrado una relación significativa entre una ingesta deficiente de calcio, baja relación calcio-fósforo de la dieta y deficiencia de vitamina D con una severa resorción ósea alveolar.

Disfunción Temporo- mandibular

Cambios óseos pueden ocurrir tanto en el cóndilo mandibular como en el componente temporal de la articulación temporomandibular y puede variar desde una pérdida ósea moderada a la destrucción severa de los componentes.  Los hábitos y condiciones que provocan el desarrollo de la pérdida general de hueso en el esqueleto pueden alterar la armonía funcional del sistema estomatognático.  Varios autores reportan que el mayor riesgo de fracaso quirúrgico en los desarreglos internos de la articulación temporomandibular es la osteoporosis, es por esto, que es de real importancia realizar una evaluación y diagnostico preoperatorio adecuados para ayudar a minimizar los riesgos y  garantizar el éxito quirúrgico a largo tiempo.

Tratamiento

El uso de fármacos está indicado en aquellos pacientes de osteoporosis con mayor riesgo de presentar una fractura (aquellos con varios factores de riesgo y menor densidad del hueso).

Calcio y vitamina D: su uso está recomendado en personas ancianas con baja ingesta de estos elementos, y en aquellas que toman fármacos de forma prolongada, como los corticoides, que favorecen la osteoporosis. Las sales de calcio más utilizadas son el citrato y el carbonato de calcio. En el mercado existen preparados combinados de calcio y vitamina D que facilitan su administración.

Bifosfonatos (ácido alendrónico, ácido risedrónico, ácido etidrónico): su mecanismo de acción no es bien conocido, pero producen un descenso en la resorción ósea o destrucción del hueso. Disminuyen la incidencia de fracturas vertebrales y de cadera en mujeres tras la menopausia, y de fracturas vertebrales en hombres. Son el tratamiento de elección en la osteoporosis por fármacos. Se administran por vía oral con frecuencia semanal o mensual.

Raloxifeno: actúa sobre los receptores de los estrógenos (hormona femenina que actúa en la formación del hueso). Disminuye la frecuencia de fracturas vertebrales radiológicas y clínicas en mujeres tras la menopausia con osteoporosis, con y sin fractura previa, y disminuye de manera significativa la incidencia de cáncer de mama en este tipo de pacientes.

Terapia hormonal sustitutiva (estrógenos/progestágenos): no es el tratamiento de primera elección frente a la osteoporosis. Está indicada en algunas mujeres tras la menopausia, cuando no toleran otros fármacos y además tienen síntomas importantes en relación con la pérdida de la menstruación. Puede aumentar el riesgo de cáncer de mama y la aparición de trombos a nivel del sistema venoso.

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Calcitonina: disminuye la aparición de nuevas fracturas. Su eficacia es algo menor. Se administra de forma intranasal.        

Teripratida: es un fragmento de hormona paratiroidea que ayuda a la formación del hueso. Se utiliza desde hace poco tiempo. Solo está indicado en determinados casos (generalmente tras una fractura), y no de forma continuada. Se administra mediante inyecciones subcutáneas.

Medicación y sus manifestaciones orales

Necrosis maxilo-mandibular asociada al uso de bisfosfonatos

La osteonecrosis de la mandíbula es una condición clínica recientemente asociada al uso de bisfosfonatos nitrogenados.

Clínicamente se observa una exposición del hueso, más frecuentemente en la mandíbula en la zona lingual de los molares, en donde existe una alta probabilidad de sobreinfección y difícil cicatrización del tejido blando y óseo  que lo recubre.  

El riesgo de desarrollar osteonecrosis asociado a bisfosfonatos oscila entre 1/10,000 a 1/100,000 en pacientes que están en terapia con bisfosfonatos orales.

El riesgo es mucho más alto en paciente con cáncer en altas dosis intravenosas.

El tratamiento es paliativo, requiriendo administración de analgésicos, antibióticos y haciendo lavados antisépticos periódicos del hueso expuesto para prevenir o controlar la sobreinfección y el retiro de los secuestros óseos.

Es importante realizar una valoración previa al inicio de la terapia farmacológica para osteoporosis por un odontólogo especialista y con conocimiento sobre el tema con el fin de informarle al paciente el estado actual bucal, prevención, tratamiento, control y mantenimiento de la salud oral. Los pacientes diagnosticados con osteoporosis se deben mantener periodontalmente sanos por riesgo de mayor pérdida de hueso, aflojamiento y pérdida de los dientes.

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Conclusión

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