Enfermedades reumáticas
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ENFERMEDADES REUMÁTICAS
I N M U N O LO G Í A
ENFERMEDADES REUMÁTICAS
• Lupus eritematoso sistémico
• Artritis reumatoide • Síndrome de
Sjogren • Esclerosis
sistémica• Polimiositis y
dermatomiositis • Conectivopatías
mixtas
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
Afecta a 40/100.000 en EU y EEUU
9/10 son mujeres
Alelos de clase II del HLA confiere vulnerabilidad
DRB1*0301(DR3) en blancos
DRB1*1501(DR2) en orientales
Multisistémica
Curso fluctuante
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Insuficiencia renal
Se obtiene biopsia cuando es útil para el tratamiento• Localización y tipo de inmunocomplejos
(depósitos inmunitarios)• Técnica de inmunofluorescencia directa
• Actividad y cronicidad de las lesiones histológicas
Son importantes para:• clasificar la nefritis por lupus• Orientar el tratamiento • Valorar el pronostico
*En la mitad de los casos de LES activo se encuentran depósitos inmunitarios en la unión dermoepidermica
PATOGENIA
• Anticuerpos • Inmunocomplejos
Principales efectores de la lesión tisular
• Predisposición de la enfermedad • Linfocitos T colaboradores (péptido lupico)• Riesgos pequeños (DR3 y DR2)
HLA clase II:
• Portador del alelo C4AQ0• Alelo silente • Codifica para el isotipo A de la molécula C4 (vía clásica)• Este alelo forma parte de un haplotipo HLA extendido
(B8,DR3,DQ2,C4AQ0)
HLA clase III:
PATOGENIA
Heterogeneidad • Dermatitis, auto anticuerpos
contra cardiolipina • Tendencia a asociarse con los
alelos del HLA• Diferentes a los de la
predisposición
Receptores Fc predisponentes al lupus• Polimorfismo de
• FcyIIA • FcyIIIA
Hormonas masculinas tendencia a suprimir la enfermedad
Hormonas femeninas tendencia a acelerar su curso
Factores predisponente
s
*Virus
Auto anticuerpos
producidos por linfocitos B
• Ambientales (no definitivos)
• Fármacos • Luz ultravioleta (B)• Mimetismo molecular • Proteína Smith (auto
anticuerpo anti-Sm)• Proteína p24 gag de
los retrovirus y anti-Ro• Reordenamiento génicos
• Mutaciones somáticas
• Desregulación generalizada
PATOGENIA
Papel lesivo Auto anticuerpos anti plaquetarios• trombocitopenias
Auto anticuerpos anti neuronales• Manifestaciones neurológicas
Auto anticuerpos anti linfocito• Linfocitopenias
Auto anticuerpos circulantes anti cardiolipina• Trombosis arterial y venosa• Abortos espontáneos Inmunocomplejos y autoantigenos • Se depositan en tejidos muy vascularizados (GR)
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Orgánicas • Articulaciones,
piel y sangre 80-100%
• Riñones, sistema nervioso central y sistema cardiopulmonar 50%
• Trombosis 10%
Sistémicas • Astenia • Malestar • Fiebre• Anorexia • Nauseas • Perdida de peso
MANIFESTACIONES MUSCULO ESQUELÉTICAS
Vertebras preservadas
Afecta articulaciones
de manos
Dolor desproporcionado con respecto
a los signos clínicos
Artralgias y artritis
(migratorias)
MANIFESTACIONES CUTÁNEAS
Manifestaciones cutánea
s
Eritema malar Exantema
maculopapuloso (áreas
expuestas al sol)Alopeci
a
*LECS
Exantema
papuloescamo
so Eritematoso
Fotosensible Hipo
pigmentado
Pacientes LECS
Artritis y
astenia Rara afectac
ión renal o
SNC
MANIFESTACIONES RENALES
Depósitos de inmunoglobulinas presentes en glomérulos mayoría de pacientes
50% glomerulonefritis • Varia desde
• Proliferativa focal leve• Proliferativa difusa agresiva • *tratamiento con dosis altas de corticoides y fármacos
citotóxicos• Examen de orina
• Hematuria• Proteinuria • Cilindros renales
MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS
Afecta cualquier área del SNC• Psicosis • Convulsiones • Síndrome cerebrales
orgánicos
Disfunción cognitiva leve
Depresión Ansiedad
MANIFESTACIONES CARDIOPULMONARES
Pericarditis mas frecuente¼ anomalías valvulares Endocarditis verrucosa de libman-sacks Derrame pleural Neumonitis por lupus sensible a
corticoides
MANIFESTACIONES VASCULARES
Naturaleza trombótica
Asociado a anticuerpos
antifosfolipidicos
• Manifestación ocular grave
Vasculitis retiniana
*Hasta un 10% desarrolla el síndrome de Sjogren
1997 UPDATE OF THE 1982 AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY REVISED CRITERIA FOR CLASSIFICATION OF SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS
1. Malar Rash Fixed erythema, flat or raised, over the malar eminences, tending to spare the nasolabial folds
2. Discoid rash Erythematous raised patches with adherent keratotic scaling and follicular plugging; atrophic scarring may occur in older lesions
3. Photosensitivity Skin rash as a result of unusual reaction to sunlight, by patient history or physician observation
4. Oral ulcers Oral or nasopharyngeal ulceration, usually painless, observed by physician
5. Nonerosive arthritis
Involving 2 or more peripheral joints, characterized by tenderness, swelling, or effusion
6. Pleuritis or pericarditis
Pleuritis--convincing history of pleuritic pain or rubbing heard by a physician or evidence of pleural effusionORPericarditis--documented by electrocardigram or rub or evidence of pericardial effusion
7. Renal disorder Persistent proteinuria > 0.5 grams per day or > than 3+ if quantitation not performedORCellular casts--may be red cell, hemoglobin, granular, tubular, or mixed
8. Neurologic disorder
Seizures--in the absence of offending drugs or known metabolic derangements; e.g., uremia, ketoacidosis, or electrolyte imbalanceORPsychosis--in the absence of offending drugs or known metabolic derangements, e.g., uremia, ketoacidosis, or electrolyte imbalance
9. Hematologic disorder
Hemolytic anemia--with reticulocytosisORLeukopenia--< 4,000/mm3 on ≥ 2 occasionsORLyphopenia--< 1,500/ mm3 on ≥ 2 occasionsORThrombocytopenia--<100,000/ mm3 in the absence of offending drugs
10. Immunologic disorder
Anti-DNA: antibody to native DNA in abnormal titerORAnti-Sm: presence of antibody to Sm nuclear antigenORPositive finding of antiphospholipid antibodies on:an abnormal serum level of IgG or IgM anticardiolipin antibodies,a positive test result for lupus anticoagulant using a standard method, ora false-positive test result for at least 6 months confirmed by Treponema pallidum immobilization or fluorescent treponemal antibody absorption test
11. Positive antinuclear antibody
An abnormal titer of antinuclear antibody by immunofluorescence or an equivalent assay at any point in time and in the absence of drugs
The classification is based on 11 criteria. For the purpose of identifying patients in clinical studies, a person is defined as having SLE if any 4 or more of the 11 criteria are present, serially or simultaneously, during any interval of observation.From: Hochberg MC. Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classification
of systemic lupus erythematosus [letter]. Arthritis Rheum 1997;40:1725. Reprinted with permission from John Wiley and Sons.
SÍNDROME DE SJÖGREN
¿QUÉ ES EL SÍNDROME DE SJÖGREN?
El síndrome de Sjögren (SS) es una enfermedad crónica, autoinmune, sistémica.
Es una exocrinopatía autoinmune en la que se produce una insuficiencia de las glándulas exocrinas.
Afecta →Glándulas lagrimales y salivales
Ojo y boca seca (Queratoconjuntivitis seca y xerostomía)
CLASIFICACIÓN DEL SÍNDROME DE SJÖGREN
• CLASIFICACIÓN:• El SS se clasifica como: • 1. SS primario (SSp): no está asociado a ninguna
enfermedad. • 2. SS secundario (SSs): aquel asociado a otras
enfermedades autoinmunes. AR, LES, ES
• INCIDENCIA Y PREVALENCIA• Afecta → Mujeres de edad media (mujer/varón: 9:1)
ETIOPATOGENIA
• La etiología se desconoce.• Aunque tiene una base autoinmune.La alteración fundamental es:• Un infiltrado de las glándulas por una población de células
mononucleares de linfocitos T y B con predominio de linfocitos T CD4
A.-Factores endógenos: HLA B8 DR3
B.- Factores exógenos:Exposición retrovirus
ETIOPATOGENIA
ALTERACIONES ANALÍTICAS
Hipergammaglobulinemia
Factor rematoide IgM +
Anticuerpos antinucleares (ANA) +
Anti-SS-A(anti-Ro) y Anti-SS-B(anti-La)
VSG aumentada
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Manifestaciones bucales:
Xerostomía (boca seca)
Caries
Quemazón en la garganta
Quemazón en la bocaVoz ronca
Voz débil
Disfagia
El aumento detamaño de las glándulas salivares
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Manifestaciones oculares
Xeroftalmia (sequedad ocular)
Eritema
Picor
Cansancio ocular
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Manifestaciones extraglandulares:
Aparecen en un 30% en el Sjögren primario y en menor medida en el secundario
Astenia
Fiebre de bajo grado
Artromialgias o poliartritis no erosiva.
A nivel renal: nefritis intersticial, glomerulonefritis
Afectacion sistema nervioso periferico
Fenomeno de Raynaud (30 %)
Mayor incidencia de linfomas no Hodkin de cel. B
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Test de Schirmer
Tinción con Rosa de Bengala
ESCLEROSIS SISTÉMICA
ESCLEROSIS SISTÉMICA
Esclerodermia
Enfermedad discapacitan
te crónica
Etiología desconocid
a
Caracterizada por → fibrosis en la piel,
vasos sanguíneos y de órganos internos
ESCLEROSIS SISTÉMICA
Escleroderm
ia difusa
• Afección cutánea generalizada, progresión rápida y afectación visceral temprana
Esclerodermia limitad
a:
• Dedos de las manos, antebrazos y cara y afectación visceral tardía. Asociado algunas veces a Sx de CREST ( calcinosis, fenómeno de Raynaud, alteración de la motilidad esofágica, esclerodactilia y telangiectasias.
Los haces de colágeno unen la piel con el tejido subyacente
• A. Digestivo• Pulmones• Membrana sinovial• Músculos y miocardio• Hígado
Infiltrado de células mononucleares→Linfocitos T, monocitos, células plasmáticas y mastocitos.
La epidermis es fina
Órganos afectados
ANATOMÍA PATOLÓGICA
PATOGENIA
Primera fase• Lesión endotelial
Segunda fase• Fibrosis
• Fase Inical• Linfocitos T citotóxicos/NK -> granzima B• Macrófagos-> TNF-• Factor von Willebrand-> Activación plaquetas ->PDGF y TGF-
-> Producción de colágeno por los fibroblastos
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Fenómeno de RaynaudEdema de las manos o de carácter
difuso
Contracturas en fexiónDesparción de arrrugas y
microstomía
Piel seca, rugosa y sin pelo
Síntomas artritícosHipertensión pulmonar(10%)
Pleuritis, pericarditis y fibrosis cardiaca
DATOS DE LABORATORIO
VSG aumentada Anemia
Hipergammaglobulinemia ANA
Anticuerpos antitopoisomerasa I (Scl-70)
Anticentrómero
POLIOMIOSITIS Y DERMATOMIOSITIS
PROCESOS PATOLÓGICOS QUE AFECTAN AL MÚSCULO ESQUELÉTICO
Poliomiositis Dermatomiositis Miositis
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Biopsia del músculo esquelético
• Infiltrado inflamatorio• Linfocitos, macrófragos, células plasmáticas y
esosinofilos y neutrófilos ocasionales• Degeneración local o difusa de las fibras musculares• Alrededor de los vasos
• Miositis con cuerpo de inclusión• Fibras vacuoladas con deposito
PATOGENIA
Poliomiositis y miositis
• Asociación con los alelos• DR3 y DR52 HLA II
Dermatomiositis juvenil
• Aumento de DQB1*0501
Asociación con virus
• Virus Coxsackie• Virus de la gripe• VIH
Lesión medida por Linfocitos T CD8
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Poliomiositis idiopática primaria
• Debilidad muscular proximal (hombros, brazos, muslos)
• Mialgias en el 60% de los pacientes
• Posible inflamación en los músculos de la faringe
Miositis por cuerpos de inclusión
• Músculos distales afectados• Deterio de los movimientos
Dermatomiositis idiopática primaria
• Preceden a la sintomatología muscular
• Exantema violáceo (párpados y nudillos)
• Asociado al cáncer: pulmón, estómago, de ovario, de la mama y las hematopatías mieloproliferativas
DATOS DE LABORATORIO
CK y transaminasa aumentada
VSG aumentada
Factor rematoide presente
ANA en un patrón moteado
CONECTIVOPATÍAS MIXTAS
CONECTIVOPATÍAS MIXTAS
Sx superpuesto que toma prestado los elemtos de otras conectivopatías
• Lupus: Manifestaciones cutáneas• Esclerosis sisémica: Fenomeno de Raynaud, dismotilidad esofágica, afección renal• Artritis no deformante o caracteristica de Artristis rematoide• Poliomiositis: Afectación del músculo esquele´tico
ANA de patrón moteado frente a la ribonucleoproteína (anti-RNP)
Mujeres
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