1. 1. DIVERTCULOS ESOFGICOS Los divertculos son evaginaciones de la pared esofgica, en forma de bolsa ciega que comunica con la luz principal.
2. 2. CLASIFICACIN SEGN LA LOCALIZACIN - Divertculo esofgico proximal (faringo esofgico de Zenker) - Divertculo esofgico medio (epibronquial o parabronquial) - Divertculo esofgico distal (epifrnico o de tercio distal esofgico)
3. 3. LA CONSTITUCIN DE SU PARED - Divertculos verdaderos, abarcan todas las capas de la pared esofgica (mucosa, submucosa y muscularis) - Divertculos falsos, cuando su pared est formada por mucosa o submucosa. MECANISMO DE PRODUCCIN: -Divertculos por pulsin se forman a causa de una presin intraluminar generada por un trastorno de la motilidad. Estas fuerzas hacen que la mucosa y submucosa se hiernen atraves de la musculatura esofgica. -Divertculos por traccin, se producen por traccin ejercida por estructuras vecinas al esfago, por procesos inflamatorios, cicatrizacin, y adherencias que determinan la retraccin de la pared del esfago.
4. 4. DIVERTCULO FARINGOESOFAGICO O DE ZENKER Aparece en pacientes mayores de 60 aos, debido a una disminucin de la elasticidad tisular y del tono muscular con el paso de los aos. Se localiza herniando el tringulo de Killian, entre las fibras oblicuas del msculo tirofarngeo y las fibras horizontales del msculo cricofarngeo. (acalasia cricofaringea)
5. 5. CUADRO CLNICO Sialorrea disfagia Halitosis Deglucion ruidosa Regurgitaciones Dolor retroesternal Cambios en la voz Tos y disnea Anorexia Infecciones respiratorias
6. 6. DIAGNOSTICO RADIOGRAFIA El estudio con ingesta de contraste de bario permite apreciar la forma, tamao y ubicacin del divertculo adems evala el comportamiento del esfago. En un comienzo puede ser una simple evaginacin de la pared posterior la misma que se observa como una pequea mancha, a esta se denomina espina de rosa.
7. 7. I: el divertculo es una evaginacin cuyo eje es vertical II: la evaginacin es mayor y dicho eje sigue una direccin oblicua hacia atrs III: el divertculo es una bolsa ETAPAS DE EVOLUCION:
8. 8. TRATAMIENTO QUIRURGICO
9. 9. La miotoma se lleva a cabo con anestesia local o general El paciente debe estar con la cabeza girada hacia la derecha En este tiempo es til colocar una sonda naso-gstrica hasta la faringe en forma delicada, recordando que su progresin forzada puede lesionar la pared diverticular. Esto facilitar la individualizacin del divertculo cuando el mismo es pequeo. Se realiza una incisin que se practica a lo largo del borde anterior del msculo esternocleidomastoideo. MIOTOMA CRICOFARNGEA ABIERTA,
10. 10. Se extiende en direccin ceflica un corte 1 a 2 cm por debajo del msculo constrictor inferior de la faringe y en direccin caudal mediante otro corte por 4 a 5 cm sobre el msculo cricofarngeo y el esfago cervical De esta manera, se exponen la faringe y el esfago cervical por medio de traccin del msculo esternocleidomastoideo y el paquete carotdeo, en tanto la tiroides, la trquea y la laringe se desplazan hacia la lnea media.
11. 11. Se libera con cuidado el divertculo del tejido laxo circundante para exponer su cuello justo por debajo del msculo constrictor inferior de la faringe y por arriba del cricofarngeo. Una vez identificado ste, se procede a su extirpacin poniendo una pinza en el cuello del saco, no se debe efectuar mucha traccin pues puede producir estenosis esofgica posterior, el uso de la sonda nasogstrica nos permite localizar las estructuras. La herida cervical se cierra hasta que se interrumpe todo el sangrado.
12. 12. DIVERTICULOPEXIA CON MIOTOMA DEL CRICOFARNGEO. Consiste en invertir el saco diverticular y suspenderlo con sutura a la fascia prevertebral. Se sugiere en divertculos de 1 a 4 cm. DIVERTICULECTOMA Y MIOTOMA DEL CRICOFARNGEO. Excisin del saco con miotoma. Se recomienda cuando el saco es mayor de 4 cm. La mejor manera de llevarla a cabo es con anestesia general. Se coloca una engrapadora lineal sobre el cuello del divertculo y ste se corta en un punto distal a la lnea de grapas.
13. 13. DIVERTICULOTOMA ENDOSCPICA El procedimiento utiliza un diverticuloscopio especializadocon dos valvas retrctiles que se introducen a la laringofaringe. Los labios del diverticuloscopio se colocan de tal manera que uno est dentro de la luz esofgica y el otro en la luz diverticular. Las valvas del instrumento se retraen para visualizar el tabique interpuesto entre el divertculo y el esfago. Se introduce un laser en diverticuloscopio y se separa el divertculo de la pared esofgica.
14. 14. Se trata de un divertculo verdadero, se localiza en la parte media del esofago, por lo general no sobrepasa los 2cm. Su mecanismo de produccin es la traccin que sufre la pared esofgica como consecuencia de un proceso inflamatorio local, habitualmente tuberculoso, o de adenopatas mediastnicas. Manifestaciones clinicas DIVERTCULOS DEL ESOFAGO MEDIO O EPIBRONQUIAL: disfagia regurgitaciones perdida de peso dolor torcico, Tos crnica pirosis Halitosis disnea
15. 15. TRATAMIENTODIAGNOSTICO Para identificar la localizacin del divertculo se realiza esofagografia de bario. La TC nos permite identificar una linfoadenopatia mediastinica. Endoscopia para descartar anomalas de la mucosa. Manometra en pacientes con disfagia, dolor torcico y regurgitacin. En base a su causa , si es debido a tuberculosis o histoplasmosis esta indicado en tratamiento medico con antituberculina o antifungicos. Si mide menos de 2cm puede ser observada. Si mide mas de 2 cm o causa sntomas es necesario intervencin quirrgica.(diverticulopexia)
16. 16. DIVERTCULO ESOFGICO DISTAL O EPIFRNICO Estos divertculos son poco frecuentes, su relacin con el divertculo de Zenker es de 1 a 5. Se presenta en pacientes mayores de 50 aos. Los divertculos epifrnicos se originan por pulsin y pueden estar asociados a alteraciones motoras del esfnter esofgico inferior. Suelen aparecer sobre el lado derecho del esfago, a unos 10 cm de la unin esfago-gstrica. Estos divertculos pueden presentar sintomatologa o constituir un hallazgo casual.
17. 17. disfagia regurgitaciones perdida de peso en dolor torcico, Tos crnica pirosis Halitosis disnea CUADRO CLINICO DIAGNSTICO Esofagograma de bario permite determinar el tamao ya la proximidad al diafragma. Manometria esofgica para valorar el estado del esfnter esofgico inferior Endoscopia para evaluar lesiones de la mucosa Slo aquellos divertculos que debuten con sintomatologa sern tratados. El tratamiento de los mismos es quirrgico. TRATAMIENTO
18. 18. COMPLICACIONES Las complicaciones de los divertculos esofgicos son raras, pero pueden incluir : formacin de una lesin (ulceracin) en el esfago, tos nocturna incontrolable, aspiracin de contenido del estmago, lo que puede dar por resultado acumulacin de lquido, Absceso en los pulmones (neumona).
19. 19. Acalasia Trastorno motor esofgico primario caracterizado por relajacin anormal del EEI y ausencia de peristalsis esofgica Falla en la fuerza Propulsin Aumento de la resistencia al flujo Pobre clearance Esofagico
20. 20. EPIDEMIOLOGA Enfermedad de etiologa desconocida, pueden intervenir factores: Genticos: primera infancia. agregacin familiar. relacin-determinantes antignicos HLA. Infecciosos: Enfermedad de Chagas. Herpes zster. Autoinmunes: anticuerpos antiplexo mientrico en suero. infiltrados linfocitarios en tejido. Incidencia Es de alrededor 1/100 000 habitantes y ano. Afecta por igual a varones y a mujeres y puede presentarse a cualquier edad. Medicina Interna, Farreras-Rozman, 17 edicin, 2012.
21. 21. FISIOPATOLOGA Existe degeneracin y disminucin de las clulas ganglionares del plexo de Auerbach. Deplecin de las clulas intersticiales de Cajal. Repercute fisiopatolgicamente: disminucin de los mecanismos inhibidores de la contraccin muscular. VIP xido ntrico Ausentes en pacientes con acalasia respuesta exagerada frente a los estmulos excitatorios de tipo colinrgico (hipersensibilidad por denervacin). Medicina Interna, Farreras-Rozman, 17 edicin, 2012.
22. 22. Alteraciones motoras fundamentales que caracterizan a la acalasia a) relajacin incompleta de la UEG tras la deglucin (que aumenta la resistencia al flujo esofagogstrico), y b) ausencia de peristaltismo en el cuerpo esofgico (que disminuye la capacidad propulsiva del esfago). Medicina Interna, Farreras-Rozman, 17 edicin, 2012.
23. 23. CUADRO CLNICO Trada clsica Disfagia (lquidos-slidos). Regurgitacin (neumonas, abscesos pulmonares). Perdida de peso. Asfixia postprandial. Tos nocturna. Pirosis. Sabiston, Tratado de Ciruga, 19 edicin, 2013.
24. 24. DIAGNSTICO Mtodos ideales: esofagografa o manometra (+). En la esofagografa se visualiza un esfago dilatado con un estrechamiento distal, conocido como pico del pjaro (contraste con Ba). Espasmo del esfnter, retraso del vaciado a travs del EEI y dilatacin dcl cuerpo esofgico. Ausencia de ondas peristlticas y una falta de relajacin del EEI Bipedestacin es frecuente observar la ausencia de una burbuja de aire en el estmago, debido a que el EEI cerrado no permite que el aire pase con facilidad al estmago. Fases ms avanzadas: esfago tortuoso y sigmoideo (megaesfago). Sabiston, Tratado de Ciruga, 19 edicin, 2013.
25. 25. ENDOSCOPIA MANDATORIA PACIENTES CON DISFAGIA CASOS INICIALES: NORMAL CASOS AVANZADOS: ESOFAGO DILATADO TORTUOSO CON RESTOS ALIMENTARIOS LLAMA LAATENCION: AUSENCIA DE OBSTACULO PARA ACCEDER AL ESTOMAGO.
26. 26. ACALASIA: ENDOSCOPIA
27. 27. MANOMETRA ESOFGICA tcnica por la cual se identifica y analiza la presin de los esfnteres esofgicos superior e inferior y la motilidad del cuerpo esofgico. define y diagnostica la enfermedad.
28. 28. MANOMETRIA ESOFAGICA Hallazgos caractersticos: EEI hipertenso, con presiones superiores a 35mmHg. EEI no se relaja durante la deglucin. Aumento de la presin de reposo del cuerpo esofgico, por evacuacin incompleta del aire. Ausencia de ondas peristlticas. Ondas de escasa amplitud indicativas de ausencia de muscular. Sabiston, Tratado de Ciruga, 19 edicin, 2013.
29. 29. TRATAMIENTO
30. 30. FARMACOS. DILATACION NEUMATICA INYECCION LOCAL DE TOXINA BUTOLINICA POR VIA ENDOSCOPICA. MIOTOMIA QUIRURGICA EN LAACTUALIDAD SE MANEJAN ESTAS ALTERNATIVA
31. 31. En las fases iniciales de la enfermedad, el tratamiento mdico con nitroglicerina sublingual, nitratos o antagonistas del calcio puede aliviar durante algunas horas la presin torcica antes o despus de las comidas. Inyeccin de toxina botulnica La inyeccin de toxina botulnica directamente en el EEI bloquea la liberacin de acetilcolina, impidiendo la contraccin del msculo liso y relajando eficazmente el esfnter. La inyeccin constante puede aliviar los sntomas durante aos, pero en ms de la mitad de los pacientes los sntomas vuelven a los 6 meses. Sabiston, Tratado de Ciruga, 19 edicin, 2013.
32. 32. DILATACION NEUMATICA Dilatacin con un baln hinchable de tipo Gruntzig (de volumen limitado y presin controlada) resulta eficaz en el 60% de los casos y conlleva un riesgo de perforacin inferior al 4%. Perforacin esofagica. Hemorragia gastrointestinal. Hematoma intramural. Sabiston, Tratado de Ciruga, 19 edicin, 2013.
33. 33. DILATACION ESOFAGICA
34. 34. POSTERIOR A LA DILATACION
35. 35. La cardiomiotoma de Hller, operacin descrita en 1913, es la tcnica quirrgica de eleccin. Consiste en la seccin longitudinal del EEI. TRATAMIENTO QUIRRGICO hasta el 20% de los pacientes pueden presentar reflujo gastroesofgico con esofagitis, a consecuencia de la incompetencia esfinteriana que se ha provocado intencionadamente con la miotoma. Para evitar dichas complicaciones de suele asociar a la miotoma una funduplicatura, que con consiste en la colocacin de una grapas en la unin del esfago con el estmago, evitando as el reflujo gastroesofgico. Medicina Interna, Farreras-Rozman, 17 edicin, 2012.
36. 36. MIOTOMIA QUIRURGICA o SECCION DE LAS FIBRAS MUSCULARES DEL ESOFAGO DISTAL HASTA EL CARDIAS. o INCISION: MINIMO 5 cm. DEBIENDO LLEGAR HASTA LA MUCOSA RESPETANDO SU INTEGRIDAD. o SE PUEDE REALIZAR POR VIA CONVENCIONAL o CIRUGIA LAPAROSCOPICA.
37. 37. DEFINICIN. Condicin que se desarrolla cuando el reflujo del contenido gstrico causa sntomas molestos para el paciente y/o complicaciones.
38. 38. Relajaciones transitorias del esfnter esofgico inferior Hipotensin Distorsin anatmica La esofagitis aparece cuando el acido gstrico y la pepsina originan necrosis de la mucosa y generan erosiones y lceras
39. 39. SIGNOS Y SINTOMAS TIPICOS Pirosis (75%) Regurgitacin Dolor torcico Nuseas SIGNOS Y SINTOMAS ATIPICOS Tos Disfona Odinofagia Prdida de peso
40. 40. AFECCIONES ASOCIADAS A ERGE Faringitis Bronquitis crnica Fibrosis pulmonar Sinusitis Arritmias Apnea del sueo Neumona recurrente por aspiracin
41. 41. 0 Mucosa de apariencia normal I Mucosa edematosa, hipermica o friable De Hetzel II Erosiones que involucra < 10% de los ltimos 5cm del esfago III Erosiones que involucran entre 10 a 50% del esfago distal IV Ulceracin profunda o erosiones que involucran ms del 50% del esfago distal
42. 42. MANOMETRA ESOFGICA MONITOREO AMBULATORIO DEL pH ENDOSCPICO CLINICO
43. 43. Modificaciones del estilo de vida Tratamiento farmacolgico Tratamiento quirrgico
44. 44. La funduplicatura gstrica tipo Nissen consiste en envolver los ltimos 3 cm del esfago con el fondo gstrico. Este se pasa por detrs del esfago y se forma una corbata con el mismo suturndolo por delante hasta completar los 360 grados con una longitud de 3 cm y despus se fija la funduplicatura con la parte superior derecha e izquierda del hiato diafragmtico. Previa a la funduplicatura se cierra el hiato esofgico suturando los pilares diafragmticos derecho e izquierdo, para que pase libre y justamente el esfago por el hiato.
45. 45. Durante el cierre de los pilares diafragmticos y la formacin de la funduplicatura gstrica se coloca una sonda de calibracin de 1 cm de dimetro. Esta permite alinear la funduplicatura con el eje del esfago y lograr una presin de cierre del mecanismo antirreflujo que permite el transito adecuado del alimento por el esfago e impide el reflujo. La funduplicatura tendr una presin de cierre mayor que la presin que se genera en el estmago y se evitar el reflujo despus de los alimentos y durante la posicin de acostado durante la noche.
46. 46. Fotos Antes de Ciruga. Fotos Transoperatorias. Foto Ciruga terminada