Enfermedad tiroidea y embarazo
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1
Enfermedad tiroidea y embarazoDr Luis Ernesto Jaimes Orozco
IVSS- TáchiraJulio- 2009
2
Fisiología tiroidea
3
Interpretación de pruebas funcionales
Eutiroidea
TSHTSH
Bajo Normal Alto
T4 libreT4 libre
Elevado Bajo
Hipertiroidismo Hipotiroidismo
4
Requerimiento de IODO
• Requerimiento de Yodo = 250 mcg/día
• Todas las vitaminas prenatales : 150 mcg de Yodo por cápsula.
• Déficit de Yodo , si no se trata Déficit neurológico
5
Polivitamínicos en el embarazo
• Maternavit : 150 mcgrs de I / cápsula
• Materna : 150 mcgrs de I / cápsula
• Multivit Perinatal
• Nutrimami
• Natele
• Vitnatal
• Prenavit
6
Materna Fetal
TRH
TSI
Antitiroideas
Yodo
B-bloqueadores
T4
T3
7
Embarazo y tiroides
- Excreción urinaria de yodo.
- Volúmen tiroideo (áreas con defic I).
- Proteina trasportadora de hormonas tiroideas (TBG), por síntesis hepática y de la degradación.
Pool YodoTiroides
Riñon
8
TSH FT4
TBG Y FUNCION TIROIDEA (4-10 SEMANAS)
Thyroid gland
PituitariaPituitaria
TBG
9
TSH FT4
Tiroides TBG
TBG Y FUNCION TIROIDEA (4-10 SEMANAS)
PituitariaPituitaria
TSH-FT4NORMAL
TSH. Primer trimestres = .1 – 2.52do y 3ter trimestre=menor de 3.0
10
hCG
TSH FT4
Thyroid gland
TBG Y FUNCION TIROIDEA (6-13 SEMANAS)
PituitariaPituitaria
RECEPTORDEL TSH
TSH-FT4NORMAL
11
1st. Trimester 2nd. Trimester 3rd. Trimester10 20 30 40weeks gestation
0 .1
1 .0
1 .5
2 .0
0
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
h C G IU /L x10 3
T S Hm IU /L
hCG vs. TSH Changes during Gestation
From: Glinoer et al. JCEM 71 : 276 (1990)
0 .5
hCG
TSH
12
INDICACIONES PARA PRUEBAS DE TIROIDES ANTES O DURANTE EL
EMBARAZO
• Mujeres tomando hormona tiroidea• Historia de enfermedad de tiroidea • Historia familiar de enfermedad
tiroidea• Presencia de bocio• Aborto Habitual• Infertilidad
13
• Diabetes Mellitus Tipo 1
• Otras enfermedades Autoinmunes
• Historia de depresión en el puerperio
• Hijos con desarrollo intellectual anormal
14
8.0
3.0
0.4
TSHuU/ml
1.8
0.6
FT4ng/ml
--2 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 30 402SEMANAS DE GESTACION
Normal Thyroid ReserveDecrease Thyroid Reserve
15
HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZO
• Relaciones materno-fetal
16
Hormonas tiroidea fetal
12 26 40Weeks gestation
Delivery FT4 FT3 TSH
Pasaje de hormona
de la madre al embrio
17
Función tiroidea neonatal
18
HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZO
Prevalencia del
hipotiroidismo
19
FREQUENCIA DEL HIPOTIROIDISMO MATERNO
( TSH >5) TEMPRANO EN LA GESTACION
PAIS NUMERO % REFER
JAPON 9453 0.2 End Jap 1990;37:397
USA 2299 2.5 Clin End 1991;35:41
BELGICA 1900 2.2 End Rev 1997;18:404
CANADA 1773 0.9 Ob Gyn 1999;93:15
JAPON 70,632 1.0 NEJM 1999;341:2016
20
DIAGNOSTICO DEL HIPOTIROIDISMO EN EL EMBARAZO
• 1.- Diagnóstico por primera vez
• 2.- Mujeres tratadas con hormona tiroidea
• 3.- Mujeres que descontinuaron hormona
tiroidea antes o al momento de embarazarse
• 4.- Mujeres con hipertiroidismo tratadas con
drogas antitiroideas
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Hipotiroidismo
• Dx y tratamiento temprano
• Debe aumentarse la dosis de tiroxina, temprano en el
embarazo : 30-50%.
• El hipotiroidismo clinico : Secuelas neurológicas.
• Hipotiroidismo subclínico : no evidencia, pero
deben recibir tratamiento.
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Hipotiroidismo materno. Efecto en madre y feto
• Madre.- Hipertensión
gestacional- Pre-eclampsia- Abruptio placentae- Anemia- Hemorragia
postparto
• Feto- Prematuridad- Bajo peso al nacer- Mortinato- Distress fetal en el
parto
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HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZO
Posibles efectos de los hijos a largo plazo
24
Score de niños nacidos con hipotiroxinemia
0,08 13% 4%Score I.Q. >2 SD, por debajo de la media de los controles
0,259( tto Lt4)
111
107Score I.Q.
0,004(no tratado)
111
107Score I.Q.
0.06( general )
103
107Score I.Q.
Valor PMadre Hipo-T4
Madre control/ sano
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CUALES PRUEBAS?
TSHANTICUERPOS
ANTI-TPO
T4 LIBRE
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Hipertiroidismo y Embarazo. Etiología
• Enfermedad intrínseca de la tiroides : Enfermedad de Graves Adenoma tóxico
• Hipertiroidismo Iatrogénico : LT4
• Tirotoxicosis gestacional
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Remisión del hipertiroidismo con progresión del embarazo y recurrencia en el período postparto es una característica de la enfermedad de Graves.
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Manifestaciones clínicas
Taquicardia
Sudoración EMBARAZO
Disnea NORMAL
Nerviosismo
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Gonadotrofina coriónica humana (HCG)
• Secretada por la placenta.
• Capaz de actuar como agonista de TSH.
• Screening 23000 embarazadas HIPERTIROXINEMIA TRANSITORIA GESTACIONAL (0,285 %).
HCG.
30
hCG
TSH FT4
Thyroid gland
Tirotoxicosis gestacional PituitariaPituitaria
RECEPTORDEL TSH
Titotoxicosis gestacional
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Tirotoxicosis Gestacional
• Embarazo normal ( hasta 15 % )
• Gestación múltiple
• Náuseas y vómitos de poca intensidad
• Hiperemesis gravídica ( Hipertiroidismo transitorio de hiperemesis gravídica)
• Enfermedad trofoblástica
• Mutación en el receptor de TSH (un caso)
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Hiperemesis gravídica
• Puede ser asociada con hipertiroidismo debido a exceso de estimulación de HCG.
• Toda paciente con H.G. debe realizarsele pruebas tiroideas.
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Hipertiroidismo transitorio de hiperemésis gravídica (THHG)
• Primer trimestre del embarazo
• Náuseas y vómito ( severo)
• Función tiroidea Hipertiroidismo
• Difícil diferenciar con enfermedad Graves
• Causa desconocida ( niveles de HCG)
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Tirotoxicosis gestacional. Cuadro clínico
• Transitorio, con pocos síntomas y limitado a la primera parte del embarazo
• Pruebas tiroideas consistentes con hipertiroidismo : TSH - T4L o normal
• No evidencia de enfermedad autoinmune• Resolución espontánea . Después de las 12 a 16
sem. Los test se normalizan• Casi siempre relacionada con valores de HCG
inapropiados
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1st. Trimester 2nd. Trimester 3rd. Trimester10 20 30 40weeks gestation
0 .1
1 .0
1 .5
2 .0
0
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
h C G IU /L x10 3
T S Hm IU /L
hCG vs. TSH Changes during Gestation
From: Glinoer et al. JCEM 71 : 276 (1990)
0 .5
hCG
TSH
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Hipertiroidismo transitorio de la hiperemesis gravídica
• Tratamiento: Liquidos, vitaminas y electrolitos Antieméticos Hipertiroidismo : - Resolución espontánea - ATD : difícil de tolerar- no diferencia en
el resultado del embarazo - B- bloqueantes ? - NPT
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Tratamiento del hipertiroidismo en el embarazo
- Primer trimestre : PTU
- Metimazol en el primer trimestre : malformaciones congénitas
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Propranolol
• Cursos cortos son usados para tratar taquicardia o control de crisis tirotóxicas. Por 3 a 4 semanas.
• Efectos colaterales : Retardo del crecimiento intrauterino Placenta pequeña Hipoglicemia Hipocalcemia Bradicardia fetal Depresión respiratoria neonatal Bajo score de Apgar
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Hipertiroidismo y embarazo
Gestacional GravesSíntomas antes del embarazo - ++
Síntomas durante el embarazo - / + + / +++
Náuseas / vómitos ++ - / +
Bocio / Oftalmopatia - +
Anti- TPO - +
40
Complicaciones fetales
- Bajo peso al nacer
Prematuridad
Pequeño para la edad gestacional
Retardo del crecimiento intrauterino
- Mortinato
- Hipertiroidismo
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Complicaciones maternas
• Aborto
• Placenta abruptio
• Parto pretérmino
• Mayor riesgo de pre-eclampsia en hipertiroidismo pobremente controlado
• Falla cardíaca congestiva
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Hipertiroidismo neonatal y fetal
• Causado por el pasaje transplacentario de Inmunoglobulinas estimulantes del tiroides IgG maternas.
• 0,6 – 9,5% de madres con enfermedad de Graves.
• TSHR Ab (nivel 5 veces mayor al límite superior de lo normal) el feto y el neonato suceptibles a hipertiroidismo.
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Criterios diagnósticos
• Títulos altos de TS Ab.
• Taquicardia fetal : ( FC > 160 X’ después de las 22 semanas de gestación ). Y / O
• Retardo del crecimiento intrauterino
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TIROIDITIS POSTPARTO
(POST PARTUM THYROIDITIS)
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• DEFINICION:– Disfuncion de la glándula tiroidea dentro de los
primeros 12 meses despues del parto o aborto (espontáneo o inducido)
• INCIDENCIA:– 3-16% en el postparto– La mayoria tienen tiroiditis crónica– Casi 30% de diabetes tipo 1– Alta recurrencias en subsequentes embarazos– Riesgo de hipotiroidismo permanente : 50% a los 5
anos ( seguimiento con TSH anual ).
TIROIDITIS POSTPARTO
46
TIROIDITIS POSTPARTO
0.8
2
8
5
5
0.40.01
TSHTSHFTFT44
FTFT44
TSH
U/LU/L
MESES DESPUES DELPARTO1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Hipertiroidismo – HIPERTIROIDISMO» Fatiga» Palpitaciones» Intolerancia al calor» Irritabilidad
» Temblor de las manos» Nerviosidad
• LEVE
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TIROIDITIS POSTPARTO
0.8
2
8
5
5
0.40.01
TSHTSH
FTFT44FTFT44
TSH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Hipertiroidismo Hipotiroidismo
• HIPOTIROIDISMO– Fatiga– Artralgias – Dolores musculares
– Depresion Mental– Falta de concentración– Constipación– Intolerancia al frío– Pérdida del cabello
MESES DESPUES DELPARTO
TIROIDITIS POSTPARTO
0.8
2
8
5
5
0.40.01
TSHTSHFTFT44
FTFT44
ng/dLng/dL
TSH
U/LU/L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Hipertiroidismo Hipotiroidismo Eutiroidismo
MONTHS POSTPARTUM
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TIROIDITIS POSTPARTO
1/3 DESARROLLAN SOLAMENETEHIPERTIROIDISMO TRANSITORIO
1/3 DESARROLLAN SOLAMENTEHIPOTIROIDISMO TRANSITORIO
1/3 DESARROLLAN HIPER -HIPO-EUTIROIDISMO
MENOS DEL 5% PERMANECEN
CON HIPOTIROIDISMO
50
Nódulos tiroideos
• P.A.F.
• Cirugía : segundo trimestre
• Si se postpone la cirugía para el postparto, no hay repercusión en relación al tipo y pronóstico del cáncer de tiroides.
51
Yodo radioactivo
• Contraindicado en el embarazo
• En pacientes que han recibido I rd, puede lograr embarazo después de seis meses de haberlo recibido.
52
GRACIAS