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Enfermedad Renal y SíndromeMetabólicoDra. Alicia Elbert

Médica Nefróloga Especializada en Diabetes.Directora del Centro de Enfermedades Renales e Hipertensión Arterial. CEREHA.

Colaboradores:Cestari Jorge

Médico Nefrólogo del Hospital Alejandro Posadas y Hospital Universitario Austral.Fernando Bril

Médico

Objetivos• Comprender los conceptos principales de las diferentes definiciones existentes

sobre Síndrome Metabólico (SM).• Describir los estadios en los que se clasifica la Enfermedad Renal (ER) en la actua-

lidad.• Comprender las relaciones de algunos de los componentes del SM con el desarrollo

y la progresión de la ER.• Relacionar los factores de riesgo vascular con la Enfermedad Renal Crónica.• Analizar las asociaciones del Síndrome Metabólico y la Microalbuminuria con la

Enfermedad Renal Crónica.

Contenidos• Clasificación de la enfermedad renal• Factores de riesgo del SM

- Alteraciones de la glucemia- Microalbuminuria- Alteraciones de los lípidos

• Obesidad• Insulinorresistencia e hiperinsulinemia• Asociación del SM con la microalbuminuria y la ER

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Organización

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Síndrome Metabólico: definicionesLa enfermedad cardiovascular (ECV) constituye una de las principales causas de morbimortalidadmundial. Es por esta razón que en los últimos años se ha intentado identificar diferentesfactores de riesgo que pudieran modificarse para evitar o retardar su desarrollo.

Dado que muchos de estos factores de riesgo se encuentran agrupados, puede definirse unsíndrome, caracterizado justamente por la coexistencia de dichos factores. Reaven G. fue unode los pioneros en relación a este tema, pues ya en 1988 había definido el “síndrome X”considerando la insulinorresistencia (IR) como factor central. A partir de entonces, se handesarrollado diferentes definiciones.

Resulta importante referirse a definiciones existentes que ya se presentaron en Unidadestemáticas anteriores (Tabla 1).

TABLA 1DEFINICIONES DEL SÍNDROME METABÓLICO

Fuente: NCEP: National Cholesterol Education Program (ATP III). OMS: Organización Mundial de la Salud.IDF: International Diabetes Federation. European Group. IMC: índice de masa corporal.

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A partir de la lectura de la Tabla 1 se puede focalizar que:

• El programa de la National Cholesterol Education Program (NCEP) incluyó entre losparámetros para definir el síndrome metabólico (SM) tres o más de los siguientes facto-res: la glucemia en ayunas, los lípidos, la presión arterial y el perímetro de la cintura(como manifestación del exceso de adiposidad abdominal e IR). Se puede, sin embargo,realizar algunas observaciones:

- La medida considerada para la cintura no abarca el riesgo en poblaciones como lasasiáticas.

- El valor de glucemia en ayunas es elevado para la cifra considerada en las defini-ciones actuales.

- Puede existir un SM sin presentar IR, esto marca una clara diferencia con la defini-ción de la OMS que considera imprescindible a dicho factor en la definición delmismo.

• Al considerar la definición de la OMS podemos observar que:

- Se jerarquiza el rol de la IR.- Utiliza la prueba de tolerancia oral para evaluar las alteraciones de la glucemia.- Incluye la microalbuminuria (MI) en su definición.- Incluye la medición de la relación cintura / cadera en vez del perímetro de la cintu-

ra.

• En cuanto a la definición del European Group for the Study of Insulin Resistance:

- Coincide con la OMS en considerar la IR como factor central.- Mide glucemia en ayunas pareciéndose en estas apreciaciones a la NCEP.- El nivel de corte para los triglicéridos es elevado para el conocimiento actual.

• En 2004, la International Diabetes Federation (IDF) inició una discusión para tratarde unificar las diferentes definiciones. Entre los conceptos clave se puede destacar que:

- Considera como factor central a la obesidad y estableció como medida de evalua-ción de la misma el perímetro de la cintura. Para garantizar la aplicabilidad mun-dial de la definición estableció diferentes puntos de corte según las etnias.

- Considera los niveles de triglicéridos, de HDL colesterol, de presión arterial y deglucemia en ayunas (disminuyendo el valor de riesgo a 100 mg/dl).

- Considera opcional la realización de la prueba de tolerancia a la glucosa.

El consenso de la IDF sugirió, para un futuro, agregar a los “factores clásicos” algunos nuevoscriterios que incluyeran “factores no clásicos”. Tales como la evaluación tomográfica de lagrasa abdominal, biomarcadores de tejido adiposo (leptina, adiponectina), apo-lipoproteínaB, tamaño de la partícula de LDL, mediciones de la IR, prueba de tolerancia a la glucosa,disfunción endotelial, marcadores de inflamación (proteína C-reactiva, factor de necrosistumoral α, interleukinas) o factores trombóticos (inhibidor del activador del plasminógenotipo 1, fibrinógeno), entre otros.

Las definiciones de SM de las diferentes entidades científicas intentan abarcar todaslas alteraciones fundamentales a tener en cuenta en la evaluación del riesgocardiovascular. No existe en la actualidad una respuesta unánime acerca de cuál es ladefinición más adecuada del SM.

En los últimos años, el conocimiento adquirido sobre la patología vascular permiteproyectar la necesidad de incluir en un futuro no muy lejano, algunos marcadores “noclásicos” a las definiciones de SM, lo cual favorecerá la detección de los pacientes deriesgo. La pregunta fundamental sería si a pesar de las controversias actuales existerazón para jerarquizar el SM.

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Actividades1. Marque con una cruz, según la afirmación sea verdadera o falsa en relación al síndromemetabólico:

La prevalencia del SM ha aumentado en forma alarmante en todo el mundo. Resulta claro queesto sucede por causas multifactoriales, muchas de las cuales se relacionan con:

• La longevidad: la prevalencia del SM aumenta de un 7% en personas con 20 años a un40% en los mayores de 60 años.

• Cambios en el estilo de vida: el sedentarismo y las dietas hipercalóricas o de mayorcontenido lipídico aumentan la incidencia de obesidad, factor central en el desarrollodel SM, de la diabetes mellitus y del riesgo cardiovascular.

• Obesidad: Su presencia se relaciona con un aumento de la morbimortalidad y unadisminución de la expectativa de vida. Es considerada hoy una epidemia que no respetaedades.

La expansión en la prevalencia del SM tiene importantes consecuencias. Destacamos a conti-nuación:

• Diabetes mellitus (DM): se observó que el riesgo de desarrollar DM aumenta 4 veces conla presencia del SM. Un estudio realizado por Lorenzo C. mostró que el SM (definido porNCEP, ATPIII, OMS) predice su desarrollo aún en ausencia de intolerancia a la glucosa.

Otra cuestión importante a considerar es lo que observó Groop L. en pacientes con DM.En este trabajo, se constató que la asociación de DM con la presencia del SM favorecíael desarrollo de las complicaciones micro y macrovasculares. Además, las complicacio-nes estaban fuertemente asociadas a las alteraciones lipoproteicas (RR 2.8; p=0.007),eventos cardiovasculares (RR 3.84; p<0.001), así como a valores más elevados dealbuminuria (RR 3.9; p=0.01) (RR: Riesgo Relativo).

La mayoría de los estudios establecen, sin lugar a dudas, la asociación de la hiperglucemiacon las complicaciones de la DM. Sin embargo, no todos los estudios enfatizan que lapresencia del SM puede alterar el riesgo de las mismas, jerarquizando la importancia desu detección precoz.

• Muerte cardiovascular y otras: Según el estudio de Lakka HM. las personas que tienenSM (definido por la NCEP) presentan 4.2 veces más riesgo de morir de causa coronariay 2 veces más de riesgo de muerte cardiovascular u otras causas.

El Estudio del Corazón de San Antonio, Texas (San Antonio Heart Study) que incluyópoblación general, mostró que la presencia del SM (definido según NCEP) se asocia a

1. Presenta alta prevalencia e incidencia mundial.

2. Se presenta exclusivamente en pacientes mayores de45 años.

3. Se asocia a mayor riesgo de diabetes, sólo cuando elpaciente presenta intolerancia a la glucosa.

4. Se asocia a compromiso microvascular, sin afectaciónde la macrovasculatura.

5. Se asocia a mayor mortalidad cardiovascular.

6. Aumenta el riesgo de microalbuminuria.

7. No es un factor de riesgo para enfermedad renal cró-nica.

Verdadera Falsa Ignora

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mayor mortalidad cardiovascular: HR = 2.53 (IC: 95%: 1.74 - 3.67) y a mortalidad portodas las causas: HR = 1.47 (IC: 95%: 1.13 - 1.92). (HR: Hazar Ratio, Relación de Proba-bilidades) (IC: Intervalo de Confianza).

Si se consideraba la definición de la OMS el riesgo de muerte de causa cardiovascularera de HR = 1.63 (IC: 95% 1.13 - 2.36) y el de mortalidad por otras causas correspondióa HR = 1.27 (IC: 95%: 0.97 - 1.66), no alcanzando significancia estadística en esteúltimo caso.

Se observaron diferencias cuando el análisis se evaluó según género. Las mujeres teníanmás riesgo de muerte con la presencia del SM, aunque esto no fue confirmado en otrosestudios.

Los estudios realizados jerarquizan la importancia del diagnóstico de los diferentescomponentes del SM en la población general y en grupos de riesgo como pacientescon diabetes u otras enfermedades crónicas (hipertensión, enfermedad coronaria, obe-sidad), con el objetivo de detectar a aquellos individuos para los que se debe estable-cer conductas de prevención o iniciar tratamiento multifactorial intensivo, de maneraque se puedan disminuir las complicaciones.

Sin embargo, no puede dejar de mencionarse que existen diversos autores que consi-deran que este síndrome no tendría entidad propia, sino que sólo agruparía un con-junto de anormalidades que se observan con mayor frecuencia en los pacientes quepresentan resistencia insulínica con hiperinsulinemia. A su vez, estos autores conside-ran que la agrupación no aportaría beneficios sobre la consideración de cada factor deriesgo en forma independiente.

Clasificación de la enfermedad renalEl aumento de la incidencia y prevalencia de la ER, asociada a la enorme erogación económicaque implican los tratamientos sustitutivos, ha desviado la atención hacia las etapas inicialesde la ER. Su eventual detección y tratamiento precoz han sido jerarquizados en los últimosaños, dado que estas etapas iniciales constituyen un importante factor de riesgo de deteriorode la función renal y, por si fuera poco, de riesgo cardiovascular y muerte prematura.

La ER ha sido clasificada en el año 2002 por la National Kidney Foundation (NKF) en 5 esta-dios (Tabla 2).

TABLA 2CLASIFICACIÓN DE ENFERMEDAD RENAL

Hemos abordado hasta aquí los conceptos básicos del SM y los estadios actuales en que seclasifica la ER.

En los últimos años se ha intentado modificar esta clasificación agregando a su evaluación lapresencia de diferentes niveles de albuminuria (normo, microalbuminuria o proteinuria) con-siderando que su presencia modifica la evolución de la misma, sin embargo este concepto noha sido normatizado aún. Analizaremos la relación de algunos de los factores presentes en lasdiferentes definiciones de SM con el desarrollo y progresión de la enfermedad renal.

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Factores de riesgo del SMEn este apartado intentaremos brindar respuestas a los siguientes interrogantes:

• ¿Cuál es el rol de los factores metabólicos incluidos en las definiciones del síndromemetabólico en la aparición y progresión de la enfermedad renal?

• ¿En quién se debe realizar su detección?• ¿Cuáles son los objetivos del tratamiento?

Alteraciones de la glucemiaEn las definiciones de SM de las diferentes entidades están incluidas todas las alteraciones dela glucemia (alteración en ayunas, intolerancia o diabetes). Sin embargo, para otros autores,los factores centrales a jerarquizar con respecto a las alteraciones del metabolismo son “la IRy el hiperinsulinismo”.

Resulta importante conocer los valores de dichas alteraciones y su implicancia en eldesarrollo de las complicaciones.

La clasificación de la American Diabetes Association (ADA) 2007 considera para el diagnósti-co de la DM la glucemia en ayunas (Tabla 3).

TABLA 3VALORES DIAGNÓSTICOS DE LAS ALTERACIONES DE LA GLUCEMIA (ADA)

La OMS, en cambio, ha considerado para clasificar las alteraciones de la glucemia a “la pruebade tolerancia a la glucosa”. La misma ha sido estandarizada con 75 gramos de carga de gluco-sa en 375 ml de agua acidulada y se deben realizar dos controles de glucemia, uno basal y elotro a los 120 minutos de la ingesta (Tabla 4). Para realizar la prueba oral de tolerancia a laglucosa se debe indicar a los pacientes que los tres días previos la alimentación sea equilibra-da conteniendo hidratos suficientes, indicación importante para los pacientes que se hallanrealizando plan hipocalóricos para descender de peso. La glucemia en ayunas debe ser extraí-da con 8 horas de ayuno y durante los 120 minutos se debe permanecer en reposo, sin fumar,etc.

TABLA 4VALORES DIAGNÓSTICOS DE LAS ALTERACIONES DE LA GLUCEMIA (OMS)

Ambas clasificaciones son aceptadas en la actualidad para definir la DM. Se debe aclararque la OMS continua considerando significativos los valores de glucemia en ayunas≥110mg/dl no aceptando su disminución a ≥100mg/dl. Este criterio también es el adop-tado por la Sociedad Argentina de Diabetes.

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Considera que hay otra forma aceptada en la actualidad para realizar el diagnóstico dediabetes.

SI NO

Si su respuesta fue afirmativa describa dicha modalidad, analizando sus ventajas y des-ventajas

Respuesta correcta: Si

Se ha incluido en la actualidad una nueva modalidad para el diagnóstico de diabetes através de la determinación de HbA1c por método certificado por National GlycohemoglobinStandarization Program y estandarizado por el DCCT correspondiendo al diagnóstico dediabetes un valor de ≥ 6,5%.

Esta metodología todavía no ha sido avalada por todas las Sociedades científicas pues seconsidera que si bien existen algunas ventajas con respecto a la glucemia en ayunascomo la posibilidad de realizarse sin ayuno, mayor estabilidad pre analitica, menor varia-bilidad diaria en situación de estrés o enfermedad, presenta algunas desventajas comomayor costo, no se realiza en todas las regiones del mundo en desarrollo, resultadosalterados en presencia de anemia, hemoglobinopatía o alteración de la vida media deleritrocito como en el embarazo, hemólisis o ferropenia en cuya circunstancia debe utili-zarse la glucemia en ayunas exclusivamente para realizar el diagnóstico.

Si conoce el valor de HbA1c considerado normal en esta nueva clasificación y cuál de riesgopara el desarrollo futuro de diabetes le solicitamos que lo escriba.

El valor normal de HbA1c es < 5,7%. El valor de riesgo para el desarrollo de diabetescorresponde a un nivel de HbA1c de 5,7 a 6,4% (Tabla 5).

TABLA 5NUEVA FORMA DE EVALUAR DIAGNÓSTICO DE DIABETES

HbA1c HbA1c HbA1cNORMAL de riesgo para el desarrollo de diabetes DIABETES

< 5,7% 5,7 a 6,4% ≥ 6,5%

SE DEBE CONFIRMAR EL DIAGNÓSTICO(repitiendo el valor en todos los casos)

ActividadesCaso Clínico

2. ¿Cómo analiza el siguiente caso en el contexto de lo referido sobre las alteraciones de laglucemia?

Un operario de una fábrica debe realizarse un control de rutina para su trabajo.Edad 55 años, género masculino, peso 95 kg, talla 1,78 m.No refiere antecedente personales de importancia.Antecedentes familiares: padre con DM tipo 2

Resultados de laboratorio: Glucemia en ayunas 103 mg/dl.

El médico que lo atiende le refiere que no necesita realizarse nuevos controles, pues notiene DM.

a) ¿Usted considera que esta conducta fue correcta? SI NO

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b) ¿Cuáles de las siguientes afirmaciones son correctas en relación a este paciente? (1 ó másopciones son posibles)

1. Se debe solicitar glucemia post desayuno estandarizado.2. Se debe solicitar una nueva glucemia en ayunas, pues se trata de un paciente que de

confirmarse el valor, presenta “prediabetes”.3. Una glucemia aislada no hace diagnóstico de DM ni de trastorno metabólico, siempre

debe ser confirmada con un segundo valor.4. Se debe solicitar curva de tolerancia y si el resultado a las dos horas es de 145 mg/dL

sospecha que tiene “prediabetes”.5. Se debe realizar una nueva glucemia en ayunas, pues si se obtiene un valor igual o

mayor de 126 mg/dl hacemos diagnóstico de DM.

c) Supongamos que usted decidió realizar una prueba de tolerancia oral a la glucosa, en lacual obtiene los siguientes resultados: 126 mg/dl basal y 205 mg/dl a los 120 minutos. Conestos resultados, ¿cuál sería a su entender el mejor procedimiento a seguir?:

1. Le diagnostica DM.2. Le diagnostica Intolerancia a la glucosa e indica medicación.3. Le diagnostica intolerancia a la glucosa e inicia tratamiento: modificación de hábitos y

disminución peso.4. Estos valores no son suficientes para hacer diagnóstico exacto de la alteración de la

glucosa.5. Repite una nueva curva de tolerancia oral a la glucosa, pues requiere de dos valores

iguales o mayores de 200 mg/dl a los 120 minutos para hacer diagnóstico de DM.6. Ninguna de las anteriores es correcta.

Repasando…Se trata de un paciente de 55 años, de género masculino, con peso de 95 kg y talla de 1,78

m. No refiere antecedentes personales para destacar. Como antecedente familiar pre-senta padre con DM 2.

d) Si el paciente hubiera concurrido a su consultorio, ¿le hubiera realizado detección de DM?

SI NO Justifique qué factores de riesgo presenta

Los criterios para la Detección de Diabetes en individuos asintomático se observan en laTabla 6.

La pregunta que parece pertinente realizarse cuando uno analiza el SM es si los valores deglucemia intermedios entre la normalidad y la DM, que corresponden a la alteración de glucemiaen ayunas o a la intolerancia a la glucosa, deben ser detectados precozmente para iniciartratamiento y evitar así su progresión a la diabetes o la aparición de complicaciones.

Actividades3. Marque con una cruz, según la afirmación sea verdadera o falsa en relación a la intole-rancia a la glucosa:

1. Se asocia a mayor mortalidad NO cardiovascular.

2. Aumenta el riesgo de desarrollar diabetes.

3. Se asocia a mayor mortalidad cardiovascular.

4. Se asocia a un aumento de la prevalencia demicroalbuminuria.

5. Se asocia a la presencia de neuropatía y retinopatía,aunque no haya diagnóstico de DM.

6. El tratamiento con hipoglucemiantes orales es el trata-miento actual más aceptado para disminuir el riesgo deprogresión a la DM.

Verdadera Falsa Ignora

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En estudios epidemiológicos observacionales como el DECODE, el Horn Study y el HonoluluHeart Study se observó que la glucemia poscarga es un factor de riesgo independiente deeventos cardiovasculares y mortalidad. Esta observación ha sido confirmada en un meta-análisis que abarcó 90.000 individuos. Por otro lado, otros estudios mostraron que los valoresintermedios entre la normalidad y la DM (alteración de la glucemia en ayunas e intolerancia)se asocian con un aumento de la albuminuria y con la presencia de alteraciones neurológicas(sensorial, autonómica) y de la retina, si se comparaba con pacientes con glucemias envalores normales.

TABLA 6DIAGNÓSTICO DE DIABETES MELLITUS EN POBLACIÓN ASINTOMÁTICA

Criterio de Detección de diabetes Mellitus en personas asintomáticas

Se debe realizar detección:

1. En toda persona con edad ≥ 45 años2. En toda persona con IMC ≥ 25 Kg/m2 con factores de riesgo adicionales tales como:

• Sedentarismo• Antecedentes de familiares de 1º grado con diabetes• Personas pertenecientes a grupos étnicos de riesgo• Antecedente de diabetes getacional o de macrosomía fetal (neonato > 4 Kg)• Presión arterial ≥ 140-90 mmHg o estar recibiendo medicación antihipertensiva• Niveles de colesterol HDL < 35 mg/dl o de Triglicéridos > 250 mg/dl• Poliquistosis ovárica• Acantosis nígricans u otras causas de insulinorresistencia• HbA1c ≥ 5,7%• Antecedentes de alteración de la glucemia en ayunas o intolerancia a la glucosa• Antecedentes de enfermedad cardiovascular

3. Repetir cada 3 años si los valores fueron normales, y en forma más frecuemntedependiendo de la evaluación del riesgo

Se sabe que la excursión de la glucemia contribuye con el aumento del estrés oxidativo, elaumento de las moléculas de adhesión (VCAM, ICAM), con el engrosamiento de la íntima-media de la carótida y con la hiperlipemia (fundamentalmente hipertrigliceridemiapostprandial).

A su vez, se puede considerar que tanto la hiperglucemia (aún en valores menores que losestablecidos para DM), así como la hipertrigliceridemia postprandial, favorecen la disfunciónendotelial y el aumento de eventos y de mortalidad cardiovascular.

¿Qué conducta debería establecerse para poder evitar la aparición de DM tipo 2 y sus compli-caciones? La detección de los grupos de riesgo con “prediabetes” (glucemia alterada enayunas e intolerancia) ha permitido disminuir la incidencia de la DM a través de laaplicación de diversas estrategias.

La mayoría de los estudios jerarquizan la importancia de la modificación del estilo de vida, loque incluiría: “actividad física, disminución de peso y un plan alimentario adecuado(hipocalórico, hipograso)”, con lo que se ha logrado una disminución en el riesgo de diabetesde un 68%. Otros autores han incorporado hipoglucemiantes orales como acarbosa, metformina,rosiglitazona. Sin embargo, ninguna de estas estrategias disminuyó más el riesgo que la mo-dificación de los hábitos mencionados.

En los pacientes con DM, la hiperglucemia ha sido claramente establecida como causa deldesarrollo de complicaciones microvasculares (retinopatía, neuropatía, nefropatía) ymacrovasculares (infarto, accidente cerebrovascular). Las principales alteraciones que inter-vienen en la fisiopatología de las complicaciones son producidas por el aumento de la glucemia,la cual favorece el flujo a través de la vía de los polioles, la vía de la hexosamina, la activación

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de la proteinquinasa C (PKC) y la formación de productos de glicación avanzada. Todos estosmecanismos favorecen el estrés oxidativo que interviene como factor central en el desarrollode las diferentes complicaciones.

Complicaciones en relación con la ER• La ER por DM se desarrolla en un 30 a 40% de los pacientes con diabetes tipo 1 luego

de 15 a 20 años de iniciada la misma; la ER es la primera causa de morbimortalidad eneste grupo. Los pacientes con diabetes mellitus tipo 2, en cambio, desarrollan deteriorocrónico de la función renal en sólo un 5 a 10% de los casos. Sin embargo, este grupoconstituye el conjunto mayoritario en los centros de tratamiento sustitutivo, pues laDM tipo 2 es el 90% aproximadamente de la totalidad de la población con DM.

• La ER por DM es, en los países desarrollados, la primera causa de ingreso a tratamientosustitutivo renal. En los países de Latinoamérica, por el contrario, la difícil situaciónsocioeconómica dificulta el acceso y el registro de los casos de ER por DM, determinan-do una incidencia muy variable según el país. Aunque en Argentina aún no se hanpublicado los datos del año 2010, los pacientes con ER por DM en tratamiento sustitu-tivo han venido aumentando en forma continua en los últimos años. Los datos prelimi-nares parecen mostrar cifras de incidencia cercanas al 38%, constituyendo la primeracausa de ingreso a hemodiálisis en la actualidad.

• Se calcula que la alteración de la función renal aumenta el costo de la DM en un 65%,la insuficiencia renal en un 195% y la ER en tratamiento sustitutivo en un 771%. Estasalarmantes cifras determinan la necesidad de implementar medidas preventivas paralograr modificar esta realidad.

Las alteraciones de la glucemia tienen varios componentes que deben ser considerados: lamagnitud de la hiperglucemia, su duración y el nivel de fluctuación de la misma. Las dosprimeras se expresan claramente en la práctica clínica a través de la determinación de hemo-globina glicosilada (HbA1c), que representa un promedio aproximado de la glucemia plasmáticade los 60 – 90 días previos a su determinación.

Se observa en la Tabla 7 la correlación entre los valores de glucemia y la HbA1c .

La primera correlación de la tabla fue elaborada con los datos del estudio más importanterealizado en pacientes tipo 1, el DCCT, que finalizó en 1993, cuyo seguimiento fue de 10 añoscon dos grupos uno convencional y otro intensificado. En dicha correlación cada grado deHbA1c le correspondía aproximadamente a un valor de 35 mg/dl de glucemia.

Sin embargo en los últimos años otro grupo Internacional, el Derived Average Glucosa (ADAG)ha tratado de confirmar si esta correlación realizada con los datos del estudio DCCT se man-tiene si se evalúa incluyendo pacientes con diabetes tipo 2 y personas sin diabetes. En estecaso se realizaron 2800 lecturas por HbA1c, se observaron algunas diferencias en los valores,como se puede apreciar en la tabla, que deberán ser corroborados con estudios futuros.

TABLA 7RELACIÓN ENTRE LA GLUCEMIA Y LA HEMOGLOBINA GLICOSILADA A1C

Correlación entre la GlucemiaDCCT HbA1c ADAG

Glucosa plasmática media (mg/dL) HbA1c %135 6

170 7

205 8

240 9

275 10

310 11

345 12

Glucosa plasmática media (mg/dL) HbA1c %126 6

154 7

183 8

212 9

240 10

269 11

298 12

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Las fluctuaciones postprandiales, otra de las variables que deben ser consideradas para laestrategia de tratamiento, han sido jerarquizadas en los últimos años por estar relacionadascon un aumento del riesgo cardiovascular y con la aparición de algunas complicaciones, comoexplicamos anteriormente. Este parámetro sólo puede ser evaluado a través del automonitoreoglucémico o, en la actualidad, a través del monitoreo continuo de glucosa. Todos estos aspec-tos deben ser considerados para definir adecuadamente los objetivos terapéuticos al momen-to del tratamiento de la DM (Tabla 8). Como podemos ver en la Tabla 8 la IDF plantea comoobjetivo valores más estrictos que la ADA.

TABLA 8OOOOOBJETIVOSBJETIVOSBJETIVOSBJETIVOSBJETIVOS DEDEDEDEDE TRATRATRATRATRATTTTTAMIENTAMIENTAMIENTAMIENTAMIENTOOOOO DEDEDEDEDE LALALALALA DIABETESDIABETESDIABETESDIABETESDIABETES

Resulta sumamente importante analizar el concepto actual de “categoría de riesgopara diabetes” en vez del utilizar el termino prediabetes como era categorizado en losaños previos por el rol que se le atribuye a estas categorías (alteración de la glucemiaen ayuno, intolerancia a la glucosa y HbA1c de 5,7 a 6,4% ) en el desarrollo de la DMasí como en el riesgo de las complicaciones micro y macrovasculares. Se debe jerarquizarsu detección precoz para iniciar tratamiento y prevenir el desarrollo de la DM.

Por otro lado, resulta también importante establecer los objetivos de tratamiento dela DM por tratarse de una de las problemáticas más frecuentes en la práctica clínicadiaria.

MicroalbuminuriaLa MI se ha transformado en los últimos años, en una herramienta fundamental en los pa-cientes con DM para establecer principalmente la presencia de “enfermedad renal incipiente”.El esfuerzo se ha centrado en su detección precoz, pues a través de su presencia se evalúan loscambios funcionales y estructurales tempranos, que permiten predecir el desarrollo de ER, asícomo el riesgo de ECV.

La MI es un valor de albuminuria por encima del valor considerado normal, pero su determi-nación no puede ser realizada por los métodos habituales ni por las tiras comunes paraproteinuria. Por lo tanto, es necesario utilizar metodologías más sensibles tales comoradioinmunoanálisis, inmunoturbidimétrico, inmunonefelométrico o inmunoanálisis enzimático.

Tanto la ADA como la National Kidney Foundation (NKF) coinciden en clasificar comomicroalbuminuria, cuando el valor de albuminuria en orina de 24 horas es de 30 a 299 mg/24horas. En el caso que se realice recolección horaria (por ejemplo un período de recolección de12 horas) su valor se expresa como 20 a 199 μg/min.

En los últimos años se ha tendido a expresar la albuminuria como “la relación de albuminuria/creatininuria”. La ventaja que presenta esta metodología es que corrige la variabilidad produ-cida por la dilución y si bien la determinación puede ser realizada con la diuresis recolectadaen 12 o 24 horas, ha sido normatizada en muestra de orina de la mañana. Su valor es de 30a 299 μg/mg de albuminuria/creatininuria (Figura 1).

No se han determinado los valores normales en el embarazo, sin embargo su presencia se harelacionado con aumento de la morbimortalidad.

OBJETIVO TRATAMIENTO DIABETES ADA IDF

glucemia ayuno / postprandial 70-130 / 180 mg/dl 70-100 / 135 mg/dl

HbA1c / frecuencia < 7% / 2-4 anual < 6,5%

Diabetes tipo 1 (3 o 4)

Diabetes tipo 2 (variable)

ADA = American Diabetes Association. IDF = International Diabetes Federation

Automonitoreofrecuencia diaria

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FIGURA 1MICROALBUMINURIA – VALORES

En los pacientes con DM tipo 1 se debe solicitar la MI a partir del quinto año desde el diagnós-tico y repetir en forma anual si es negativa. En caso que sea positiva se debe confirmar en unasegunda muestra realizada a los 3 a 6 meses y si nuevamente resulta positiva y se confirma eldiagnóstico de ER incipiente, debe ser tratada en forma específica con drogas tipo inhibidoresde la enzima de conversión o bloqueadores de los receptores de AT1, aun en pacientesnormotensos.

En las personas con diabetes tipo 2 la detección de la MI se debe realizar a partir del momentodel diagnóstico de la DM, luego de descartar previamente la presencia de proteinuria. Elalgoritmo de seguimiento posterior no difiere con el de los pacientes con diabetes tipo 1(Figura 2).

FIGURA 2MICROALBUMINURIA - ALGORITMO DIAGNÓSTICO

μg / mg es equivalente a mg / g

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Actividades4. Si usted desea solicitar MI a un paciente con diabetes. ¿Qué factores debe descartarantes de solicitar la muestra para evitar falsos positivos o negativos?Complete la siguiente tabla:

Factores de interferencia Aumenta la Disminuye laalbuminuria (Falsos +) albuminuria (Falsos –)

En los pacientes con DM la prevención de la MI es un importante blanco terapéutico para laprevención de eventos renales y cardiovasculares, por lo cual es importante buscar factoresmodificables que afecten la MI y tratarlos. Diversos estudios de intervención terapéuticaintensiva demostraron que evitar la progresión a ER es posible y más aún que se puede alcan-zar la regresión a “normoalbuminuria”. Este fenómeno de regresión y remisión de la MI ha sidoreportado en pacientes con DM tipo 1, así como en pacientes con DM tipo 2.

Gaede P. demostró una remisión de la MI en el 51%, regresión en el 54% y progresión en el28% en un seguimiento de 7,8 años bajo tratamiento multifactorial intensificado que abarcó:

• modificaciones en la conducta alimentaria• actividad física• abandono del tabaquismo• farmacoterapia intensificada de:

- hiperglucemia- dislipemia- hipertensión- otros

En este trabajo, los factores que se asociaron en forma independiente con la remisión de la MIa normoalbuminuria fueron: valor más bajo y menor antigüedad de la MI, uso de inhibidoresde la enzima convertidora de la angiotensina y antagonista de los receptores AT1, hemoglobi-na glicosilada A1c <6,9%, presión arterial <120-80 mmHg, normolipemia y abandonar elhábito de fumar.

Una vez finalizado el estudio de investigación, en el tratamiento de seguimiento ambos gru-pos de pacientes (los previamente y los no previamente intensificados) se intensificaron, lospacientes de ambos grupos no mostraron diferencias significativas en los factores de riesgoevaluados en los 5 años de seguimiento, a pesar de lo cual el grupo que estuvo intensificadoen el inicio del estudio tuvo en forma significativa menor número de complicaciones retinianas,renales y cardiovasculares. Este beneficio tardío que se observó por el buen control previo seadjudico a la “memoria glucémica”.

Este concepto ratificó, no sólo la importancia del buen control sino la precocidad en suimplementación en toda persona con diabetes para evitar o retardar las complicaciones.

Por otro lado, una serie de estudios muestran que la MI se puede encontrar presente aún enpersonas de la población general, hipertensos, obesos o con SM. La prevalencia de la MI segúnla edad en el NANHESIII puede observarse en la Tabla 9.

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TABLA 9PREVALENCIA DE MICROALBUMINURIA EN USA (NANHES III)

El nivel de albuminuria en estas poblaciones (población general, con hipertensión o DM)demostró ser un fuerte predictor de morbimortalidad cardiovascular. Otros estudios tambiénlo constataron en población obesa o con SM.

Los mecanismos fisiopatológicos de la asociación entre la MI y el riesgo cardiovascular aún noestán completamente esclarecidos. Sin embargo, existe extensa evidencia que una albuminuriaaumentada se relaciona con disfunción endotelial, constituyendo éste último probablemente,el nexo entre ambos. La hipótesis más aceptada es que la MI podría ser un marcador dearterioesclerosis generalizada.

Es importante considerar que la MI es también una herramienta útil en otras patologías:

• En pacientes con hipertensión los valores de corte de albuminuria para riesgo de enfer-medad coronaria y mortalidad han sido descriptos en algunos trabajos a partir de valo-res tan bajos como de 4.8 μg/min.

• La albuminuria “normal alta en hipertensos no complicados”, está asociada con unperfil de riesgo metabólico y cardiovascular adverso.

• Pacientes con albuminuria “normal alta” tienen una presión arterial de 24 horas eleva-da, disminución de la sensibilidad a la insulina con hiperinsulinemia e hiperfiltrado.

• Con la presencia de un aumento mínimo de la albuminuria, se observa hiperfiltraciónasociada a hipertensión glomerular y eventual riesgo de progresión de la ER.

Estas observaciones determinan que en la mayoría de las patologías la albuminuria seaun parámetro de “riesgo continuo” que comienza con “valores más bajos” que losconsiderados significativos en las normas de la ER por DM.

Queda para un futuro hacer un replanteo del valor de corte de la MI y la importanciaclínica de su tratamiento como objetivo terapéutico en las diferentes patologías.

Resumiendo, la albuminuria:

• Aumenta su prevalencia con la edad (tanto en la población general como enpacientes con diabetes e hipertensión arterial)

• Es un factor de riesgo para enfermedad renal micro y macrovascular• Es un marcador de lesión renal en la nefropatía por diabetes• Su riesgo es continuo en todos los grupos evaluados (población general, pacien-

tes con diabetes e hipertensión arterial)• Su tratamiento modifica la evolución micro y macrovascular

EdadEdadEdadEdadEdad(años)(años)(años)(años)(años)

6 – 19

20 – 39

40 – 59

60 – 79

80+

Total

HTA

7.3 ± 1.4

12.2 ± 0.9

18.5 ± 1.4

27.9 ± 2.6

16 ± 0.8

Prevalencia de Albuminuria en la poblaciónUSA (NANHES III) según patología

PPPPPoblaciónoblaciónoblaciónoblaciónoblacióntotaltotaltotaltotaltotal

9.9 ± 0.6

3.7 ± 0.4

6.2 ± 0.5

13.7 ± 0.9

25.1 ± 2.0

7.8 ± 0.3

DiabetesDiabetesDiabetesDiabetesDiabetes

-

22.1 ± 9.4

26.4 ± 3.0

30.7 ± 2.7

34.7 ± 4.3

28.8 ± 2.1

Sin enfermedad cardiovascular - HTA - DiabetesSin proteinuria – creatinina normal

9.5 ± 0.6

3.0 ± 0.5

3.0 ± 0.6

5.2 ± 1.0

14.5 ± 4.2

5.1 ± 0.3

159

Alteraciones de los lípidosLa ECV es la principal causa de morbimortalidad en los pacientes con ER, siendo la mortalidad10 a 20 veces superior a la de la población general. Los pacientes con ER son considerados porla NKF igual que los pacientes con DM por la NCEP, es decir como de “riesgo equivalente” alos que ya presentaron enfermedad coronaria.

Los pacientes con ER presentan además de los factores de riesgo cardiovascular considerados“clásicos”, otros “no clásicos” entre los que se encuentran los determinados por la ER, lauremia y la modalidad de tratamiento sustitutivo.

Los prevalentes que merecen ser destacados son:• Hipertrofia ventricular izquierda.• Aumento del volumen sanguíneo.• Aumento de la homocisteína, productos glicados u oxidados, etc.• Alteración del metabolismo fosfocálcico.• Anemia.• Proceso inflamatorio desencadenado por el uso de material bioincompatible.

Se desconoce cuál es el grado de influencia de cada uno de estos factores sobre la aterogénesis.Por lo tanto, en los últimos años se han realizado múltiples estudios para poder aclarar su roly posible tratamiento, en un intento por disminuir la alta morbimortalidad que presentanestos pacientes. La alta complejidad de la interacción de todos estos factores en los diferentesestadios de la ER ha hecho difícil establecer el verdadero “rol del metabolismo de los lípidos ylas lipoproteínas” en la progresión de la ER y en los eventos cardiovasculares.

Se debe destacar que los pacientes con ER se caracterizan por presentar múltiplesalteraciones cuali y cuantitativas tanto en la composición como en el metabolismode los lípidos y de las lipoproteínas.

- ER estadio 1 a 4 SIN síndrome nefrótico y pacientes en tratamiento sustitutivode hemodiálisis (estadio 5).La dislipemia más frecuente corresponde a un aumento de los triglicéridos, aumentode la IDL y una disminución de la HDL. Los niveles de LDL suelen ser similares a los dela población general. Sin embargo, la mayoría presenta alteraciones cualitativas:conforman partículas pequeñas y densas, lo que aumenta sus propiedades aterogénicas.

- ER estadio 1 a 4 CON síndrome nefrótico, pacientes en diálisis peritoneal o contrasplante renal.Muestran un perfil lipídico diferente con un aumento importante de la LDL asociadoo no a alteraciones de los triglicéridos.

Un dato importante es que la dislipemia asociada a las etapas iniciales empeora a medida quela ER avanza, presentando perfiles diferentes según el estadio. Una de las dificultades paraevaluar y establecer normas de tratamiento de los lípidos en los pacientes con ER es la faltade estudios randomizados, doble ciego y de larga duración para evaluar el efecto de las drogashipolipemiantes, que demuestren su utilidad en los diferentes estadios.

En todo paciente con ER para realizar un tratamiento adecuado de las alteraciones de loslípidos se debe considerar:

1. Determinar el perfil lipídico sanguíneo.2. Establecer los objetivos del tratamiento.3. Realizar el tratamiento.

Determinar el perfil lipídico sanguíneoTodo paciente con ER debe realizar un perfil lipídico completo luego de 12 horas de ayunopara medir:

a) Colesterol totalb) HDL colesterolc) LDL colesterold) Triglicéridos

160

Se debe iniciar la evaluación de los lípidos al momento de la aparición de la enfermedad,aunque no presente patología cardiovascular.

Durante el seguimiento se recomienda repetir el perfil lipídico ante cualquier:• Cambio de la situación de la ER (con la aparición de microalbuminuria, proteinuria o

progresión de la insuficiencia renal).• Modificación en la modalidad de tratamiento (ingreso o cambio a hemodiálisis, diálisis

peritoneal o trasplante).• Intercurrencia (infecciosa o ECV, etc.) que modifique la situación clínica previa.

Realizar nuevo control a los 2 – 3 meses de dichos cambios y luego por lo menos anualmente.

Se sugiere considerar caso por caso (opinión de expertos) la necesidad de realizar las determi-naciones en forma más frecuente si el paciente no alcanza los objetivos o modifica sus facto-res de riesgo por alguna intercurrencia.

Establecer los objetivos del tratamiento

a) Primer objetivo:Los objetivos terapéuticos en los pacientes con ER no varían con respecto a los pacientes

de alto riesgo cardiovascular:• LDL colesterol < 100 mg/dl (según guías ADA o NKF).• Opcional LDL colesterol < 70 mg/dl (según guías ADA o NKF).• Reducir 30 – 40% el LDL colesterol sin importar el nivel basal (según guía ADA).

b) Segundo objetivo:• Triglicéridos <150 mg/dl (ADA).• Si el paciente presenta triglicéridos ≥ 200 mg/dl también se puede considerar alcanzar

objetivo de No HDL = Colesterol total – HDLc <130 mg/dl (según guías NKF o laNCEP).

En los pacientes con ER considerar como objetivo terapéutico al No HDL-colesterol en vez delos triglicéridos tiene las siguientes ventajas:

• Representa todas las partículas aterogénicas aumentadas en estos pacientes como VLDL,IDL, LDL, remanentes de quilomicrones, lipoproteína a.

• No necesita ayuno para ser evaluada (especialmente útil en diálisis peritoneal ohemodiálisis).

• Correlaciona con todas las partículas B100 (partículas aterogénicas, todas aumentadasen estos pacientes).

• Puede ser considerado aún con hipertrigliceridemia severa.• La NCEP también estableció a este parámetro como segundo objetivo en el tratamiento

para otros pacientes de riesgo como los que presentan DM.

c) Tercer objetivo• Si el paciente presenta triglicéridos ≥ 500 mg/dl, se debe disminuir en forma prioritaria

a < 500 mg/dl para evitar pancreatitis.

d) Otro objetivo• Si el paciente presenta HDL < 40 mg/dl aislado, se debe alcanzar valores más altos:

ideal HDL > 60 mg/dl.

Realizar tratamiento

Para alcanzar los objetivos de LDL (primer objetivo) se debe:• Implementar las modificaciones adecuadas de los “hábitos” como en cualquier paciente

con riesgo cardiovascular.• Tratar la proteinuria (con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y anta-

gonistas de los AT1), pues su disminución puede mejorar el perfil lipídico.• Usar estatinas si luego de tres meses de cambio de hábitos y tratamiento de la proteinuria

no se alcanzó un valor de LDL < 100 mg/dl.• Si el valor de LDL es > 130 mg/dl se debe comenzar inmediatamente en forma conjunta

con modificación de hábitos y estatinas.

161

En ESTADIO 1 - 4 de ER se ha demostrado que la dislipemia puede aumentar laalbuminuria y la progresión de ER.

El uso de estatinas mostró un “efecto significativo en la disminución de la albuminuria”. Losefectos protectores sobre la progresión de la ER, no mostraron la misma significación entodos los trabajos, presumiblemente por tratarse de trabajos que requieren profundizarse.

Se debe jerarquizar que el uso de las estatinas en estas etapas tiene como “objetivo principaldisminuir el riesgo de eventos cardiovasculares”.

En ESTADIO 5 EN TRATAMIENTO CON HEMODIÁLISIS se ha demostrado que las estatinasno mejoran los eventos cardiovasculares.

Este dato llamativo está avalado por el estudio 4D, un estudio multicéntrico, randomizado,prospectivo, doble ciego que observó el efecto de la “incorporación de la atorvastatina” sobrela disminución de las alteraciones de los lípidos, en pacientes en hemodiálisis seguidos porcuatro años. Los resultados mostraron que a pesar de mejorar en forma significativa el perfillipídico no hubo efecto beneficioso sobre los eventos cardiovasculares.

El Assessment of Survival and Cardiovascular Events (AURORA) evaluó 2776 pacientes enhemodiálisis, con rango de edad de 50 a 80 años un 20% con DM, fueron randomizados pararecibir rosuvastatina 10 mg/dia vs placebo. Se excluyeron los tratados con estatinas los últi-mos 6 meses previos al estudio. El seguimiento medio fue de aproximadamente de 3,8 años.

Los resultados mostraron que a pesar de la disminución del nivel de colesterol LDL en un 43%no hubo efecto sobre los objetivos primarios (muerte cardiovascular, infarto de miocardio nofatal, o accidente cerebro vascular no fatal), ni sobre los componentes individuales ni lamortalidad general. No se observó como en el 4D mayor incidencia de accidente cerebrovascular, si hubo mayor hemorragia cerebral.

Es interesante analizar algunas de las posibles causas de la falta de efectos beneficiososobservados en este estudio, surge la posibilidad que estos resultados se deban al bajo nivel deLDL al ingreso (aproximadamente de LDL 100 mg/dl), a falta de poder estadístico del trabajoya que los eventos que se presentaron fueron menores a los esperados, al alto número deabandono del tratamiento (50%).

En la población general, la causa más frecuente de muerte es la enfermedad coronaria, lasestatinas muestran efectos beneficiosos tanto en la prevención como en la disminución de lamorbimortalidad cardiovascular, hecho confirmado en múltiples estudios.

En hemodiálisis la prevalencia de hipertrofia ventricular izquierda y de calcificación de laaorta está presente en un 75% de los pacientes, sin embargo sólo un 25% de estos pacientesmueren por infarto de miocardio, la mayoría de los decesos se producen por muerte súbita oarritmia. En ninguna de estas circunstancias (muerte súbita o arritmia) las estatinas actúanen forma tan eficiente como en la población general, probablemente esta sea una de lasrazones más importantes que explique el fracaso de los resultados de ambos estudios el 4D yAURORA.

Un concepto que debe ser destacado entonces, es que no se pueden transferir los resulta-dos obtenidos en la población general a otra con características clínicas tan diferentescomo la de hemodiálisis.

Ambos estudios el 4D y el AURORA excluyeron a los pacientes que se hallaban con estatinasal momento del ingreso a HD, de manera tal que probablemente no se consideró los pacientescon mayor número de factores de riesgo cardiovasculares o eventos previos que seguramentehubieran sido beneficiados por el tratamiento.

No se puede establecer en la actualidad ninguna sugerencia en esta situación si suspender ocontinuar con la estatinas, hasta tanto finalice el estudio SHARP en 2010 que pueda respon-der este interrogante.

162

El SHARP es un estudio randomizado, doble ciego con simvastatina 20 mg/día sola o asociadaa ezetimibe 10 mg/día en 9000 pacientes con ER y 3000 en hemodiálisis.

Con estos resultados las normas de la NKF del 2007 (National Kidney Foundation K/DOQI2007) desaconsejan la indicación de estatinas en forma generalizada en estadio 5 de ER enhemodiálisis, sugiere que el tratamiento con estatinas no mejora los eventos CV (nivel deevidencia A) debiendo ser iniciado solo en caso de indicación cardiovascular específica.

No existe hasta la actualidad criterio claro ni trabajos que permitan dar una opinión definiti-va sobre la conducta que se debe adoptar en pacientes que ingresan con estatinas al trata-miento sustitutivo.

La mayoría de las normas actuales destacan la necesidad de realizar más estudios para esta-blecer la conducta definitiva.

Aunque resulta más controvertido el rol que juegan los triglicéridos en la ateroesclerosis,existen diversos trabajos en la población general que demostraron que los triglicéridos son unfactor de riesgo independiente para eventos cardiovasculares y para progresión de la ER. Porlo tanto, si se ha alcanzado el primer objetivo (LDL<100 mg/dl), se debe observar cuál es elnivel de triglicéridos para alcanzar el segundo objetivo, que es normalizar también esteparámetro:

Si el nivel de triglicéridos está entre 200-499 mg/dl se debe proceder:• Intensificando inicialmente el tratamiento con estatinas.• Utilizar fibratos o ácido nicotínico (si hay intolerancia a las estatinas).

Si el nivel de triglicéridos está ≥ 500 mg/dl:• Su disminución se convierte en el primer objetivo para evitar una pancreatitis.• Se debe indicar plan alimentario con < 10-15% de las calorías en grasas, control de la

glucemia, disminución de peso, actividad física, abstinencia de alcohol.• Agregar fibratos o ácido nicotínico.• Si los triglicéridos disminuyen por debajo de 500 mg/dl nuevamente se debe jerarquizar

el tratamiento con estatinas.

En los pacientes con ER se debe ser muy cuidadoso con respecto a las interacciones delas drogas hipolipemiantes con otras drogas. No se aconseja la asociación de estatinasy fibratos en ninguna circunstancia.

Se deben ajustar las dosis acorde a la función renal (NKF) (Tabla 10).

Basándonos en la seguridad de las estatinas evaluada en múltiples trabajos y por cuestionesde costo-efectividad, no es necesario el monitoreo rutinario de enzimas musculares o hepáti-cas, salvo en las siguientes situaciones especiales:

• Características personales: edad > 80 años, hipertensión arterial, DM, bajo IMC, ER,hepatopatía, hipotiroidismo o riesgo de enfermedad muscular.

• Drogas asociadas: fibratos, ácido nicotínico, ciclosporina, antifúngicas, macrólidos,inhibidores de proteasas, verapamilo, amiodarona, warfarina, jugo de uva (más de250 cm3).

• Factores externos que exacerban el riesgo: consumo de alcohol, ejercicio violento,cirugía.

En estas circunstancias evaluar riesgo/beneficio de la determinación de enzimas y de la nece-sidad de la droga para el tratamiento de la dislipemia.

163

TABLA 10AJUSTE DE DOSIS PARA PACIENTES CON ER. ERC: ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA (NKF)

El trastorno de los lípidos de la ER está representado por alteraciones cualitativas másque cuantitativas, lo que determina un cuadro de importante dislipemia más que dehiperlipemia. El perfil lipídico adquiere diferentes características según el nivel deproteinuria (normoalbuminuria, MI o proteinuria), así como en los diferentes estadiosde ER o tratamiento sustitutivo.

Se debe destacar, sin embargo, que el perfil lipídico de mayor prevalencia en la ER seasemeja al que se presenta en el SM y en la DM. Para finalizar debemos destacar queson escasos los estudios randomizados, doble ciego y de seguimiento prolongado en ERavanzada. Se debe aún aguardar nuevos estudios y la posibilidad de poseer mayornúmero de drogas con menores efectos adversos, para determinar las conductas defi-nitivas de tratamiento de los lípidos con el fin de alcanzar los objetivos terapéuticosestablecidos por las diferentes normas.

OBESIDAD1)Aspectos generales

La grasa se ha convertido en las últimas décadas en un problema de dimensiones epidémicas,aumentando en forma alarmante (aún en niños y adolescentes) lo que ha jerarquizado su rolcomo problema de salud pública.

La “obesidad visceral” es reconocida como un órgano endócrino, siendo una fuente de secre-ción de diversas citoquinas y factores pro-inflamatorios lo que determina que se la considerecomo una condición inflamatoria crónica que contribuye al desarrollo de disfunción endotelialy ECV. Por otro lado, la obesidad ha centrado la atención como iniciadora del desarrollo delSM. Esta asociación podría estar relacionada con las múltiples alteraciones desencadenadaspor la grasa abdominal en expansión. La misma produce:

• Aumento de la secreción de los ácidos grasos libres.• Secreción de citoquinas que alteran los niveles de la proteína C reactiva (PCR), factor de

necrosis tumoral-α (FNTα), inhibidores del activador del plasminógeno, interleukina-6,interleukina-1α, etc.

164

• Alteraciones en los niveles de adipoquinas (leptina, adiponectina, resistina).• Aumento de la expresión de todos los componentes locales del sistema renina–

angiotensina–aldosterona (SRAA).

Los ácidos grasos libres circulantes elevados provenientes del tejido adiposo visceral son de-rivados por el metabolismo hacia la formación de diacil glicerol o ceramida. El mayor nivel deestos productos determina un aumento de su captación por los tejidos periféricos: hepatocitos,miocitos del músculo esquelético, páncreas, cardiomiocitos, células endoteliales, favorecien-do la apoptosis y el daño de los respectivos órganos (lipotoxicidad).

Otra característica, además de las alteraciones ya mencionadas, es que la grasa abdominaltiene la particularidad de contener adipocitos más resistentes a la acción de la insulina quelos adipocitos más pequeños presentes en el tejido graso periférico, favoreciendo, de estaforma, la IR.

A pesar del enorme avance en el conocimiento acerca de los mecanismos fisiopatológicos dela obesidad, se desconoce exactamente la contribución individual de cada una de las sustan-cias secretadas por la grasa abdominal en el desarrollo del SM, en el riesgo cardiovascular oen la injuria renal.

No es el objetivo de este capítulo el desarrollo exhaustivo de la fisiopatología de la obesi-dad, sin embargo, realizaremos un breve resumen de la relación de la leptina, la adiponectinay el sistema renina-angiotensina-aldosterona con la ER.

Leptina: la leptina es un péptido secretado por los adipocitos que regula el balance ener-gético disminuyendo el apetito y aumentando el metabolismo.

En sujetos con obesidad se observa resistencia a la acción de la leptina (con un consecuen-te aumento en sus niveles en sangre). Debido a esta resistencia, los individuos presentaríanaumento del apetito y consecuentemente, del peso corporal. Los mecanismos que interven-drían en el desarrollo de dicha resistencia no están aún aclarados totalmente en la actua-lidad.

En ratas normales puede causar proteinuria y glomerulopatía focal y segmentaria. En hu-manos induce activación del sistema nervioso simpático y a nivel del riñón produce proli-feración de células endoteliales glomerulares y estimulación de la producción de factor decrecimiento transformador - α y de colágeno tipo IV. Además, se puede hallar aumento dela expresión de sus receptores. Todos estos factores en su conjunto jugarían un rol impor-tante en la génesis de la “glomerulopatía de la obesidad”. Estas alteraciones resultan enhipertensión, proteinuria y gloméruloesclerosis focal, lo cual le confiere a la leptina un rolimportante en la progresión de la ER observada en la obesidad.

Adiponectina: la adiponectina es una proteína sintetizada por el tejido adiposo, que:• aumenta la síntesis de óxido nítrico• aumenta la oxidación de los ácidos grasos libres• disminuye la formación de colesterol LDL-oxidado• disminuye la expresión de moléculas de adhesión en células endoteliales• disminuye la formación de células espumosas

Posee, además, efectos vasculares antiaterogénicos y antinflamatorios, muchos de los cua-les se relacionan con la inhibición de la activación del factor nuclear κβ.

A diferencia de otras adipokinas, su nivel plasmático se relaciona de manera inversa con lamasa de tejido adiposo, por lo que se encuentra disminuida en sujetos obesos. Los mecanis-mos por los cuales disminuye no han podido ser interpretados en forma detallada, parece-ría que el FNT-α secretado por los macrófagos activados que infiltran el tejido adiposo,constituye uno de los factores que podrían inhibir su síntesis. Esta disminución observadaen algunos obesos se asocia a IR, hiperinsulinismo y DM tipo 2.

165

En la ER (evaluada por el nivel de filtrado glomerular) se evidencia también una relacióninversa con el nivel de adiponectina tanto en la población general como en sujetos conhipertensión o diabetes. Los pacientes en diálisis, a su vez, presentan niveles elevados deadiponectina, lo que se relacionaría a una disminución de su eliminación.

Se necesitan más investigaciones para poder aclarar estas relaciones y su significadofisiopatológico.

Sistema renina angiotensina aldosterona: se debe considerar que “la activación del SRAA”en la obesidad contribuye a través de los cambios hemodinámicos producidos a la lesióntemprana glomerular y tubulointersticial. Estos efectos se deben, en parte, al aumento enla generación de radicales libres de oxígeno, alterando el mecanismo de retroalimentacióntúbulo - glomerular como la relación presión/excreción de sodio que favorecen la reabsorcióndel mismo y a la vasoconstricción renal regulados por este sistema. La inhibición de estesistema es una herramienta para disminuir la progresión de la ER.

Actividades5. ¿Usted considera que la obesidad es un factor de riesgo independiente para ER?

SI NO

2)Alteraciones hemodinámicas – microalbuminuria

Actividades6. Marque las opciones que usted considera correctas (más de 1 opción correcta es posible).Usted considera que la obesidad se relaciona con:

a) Hiperfiltración y microalbuminuria.b) Hipertensión y proteinuria (1g/24 horas).c) Glomerulopatía por cambios mínimos.d) Glomerulopatía focal y segmentaria.e) Glomerulopatía membranosa.

La obesidad se asocia al aumento de ingesta calórica, lo cual genera un incremento en elrecambio metabólico. Como consecuencia de esto, es necesario que se produzca una adapta-ción corporal que permita eliminar dicha sobrecarga. Esto repercute negativamente en elriñón, que presenta alteraciones funcionales hemodinámicas en forma precoz. Según Chagnaclas modificaciones renales se asocian a “hiperfiltrado glomerular” en un 51% y a un “aumentodel flujo renal” en un 31%, resultando así en un aumento de la “fracción filtrada”. Estasalteraciones se observan aún en obesos sin DM y sin hipertensión.

Cuando se analizó en un estudio a hombres jóvenes, considerados aparentemente sanos, laprevalencia de hiperfiltrado fue de 4.1% (hiperfiltrado significa tener 2 desvíos standard porencima del valor de filtrado acorde a edad y género). Este porcentaje aumenta con el incre-mento de la presencia de factores de riesgo del SM. Otro estudio demostró que tener más detres factores de riesgo del SM estaba asociado a 6.9 veces más posibilidades de presentarhiperfiltración (IC: 95%: 3.9-11.5; p<0.0001) comparado con aquellos que tenían menos detres. Los factores que se asociaron en estos estudios al hiperfiltrado son las alteraciones de lapresión arterial, de la HDL-colesterol, de los triglicéridos y fundamentalmente la presenciade “sobrepeso”. A su vez, hay otros trabajos que asocian la hiperfiltración con las adipokinas.Ejemplo de ello son la resistina y adiponectina en pacientes con DM 1, y la hiperleptinemia enlos pacientes con DM tipo 2.

Otra de las alteraciones precoces que se observa en la obesidad es la presencia de“microalbuminuria”. La MI se asocia a la obesidad central, IR, intolerancia a la glucosa,

166

dislipemia, hipertensión, hipertrofia ventricular y desde ya, a la DM. (Ver datos en secciónmicroalbuminuria).

En un subgrupo del estudio PREVEND, los hombres sin diabetes y sin hipertensión presenta-ban una prevalencia de MI que variaba en relación a su IMC (Tabla 11).

TABLA 11PREVALENCIA DE MICROALBUMINURIA SEGÚN IMC

El análisis multivariado de los datos anteriores demostró que el IMC es un factor de riesgoindependiente para la MI y que el riesgo es mayor en los hombres.

Para finalizar, debemos remarcar que los conceptos descriptos por Brenner BM hace ya mu-chos años pueden ser perfectamente aplicados a la interpretación de la fisiopatología de lasalteraciones renales en la obesidad. Esta teoría clásica plantea “la hiperfiltración” como un“mecanismo inicial común” de desarrollo de la ER. Estos cambios compatibles con lavasodilatación relativa de la arteriola aferente en relación a la eferente causan hipertensiónglomerular. Y esta “hipertensión glomerular” interviene en el desarrollo y progresión de laesclerosis glomerular, “mecanismo final común” de todas las glomerulopatías.

En animales y en humanos con obesidad ha sido confirmada la hiperfiltración y lahiperperfusión junto con el aumento de la fracción filtrada. La hiperfiltración se aso-cia con albuminuria constituyendo estas alteraciones las manifestaciones más tem-pranas de enfermedad renal asociada a la obesidad. Cuando persiste el sobrepeso,estos cambios, junto con la hipertensión sistémica y glomerular desarrolladas, puedenser los determinantes del desarrollo y progresión hacia la gloméruloesclerosis.

3)Retención de sodio e hipertensión arterial

La obesidad se relaciona con un aumento de las cifras tensionales, que va desde el 15% enhombres y mujeres con IMC < 25 kg/m2 a un 42% en hombres con IMC ≥ 30 kg/m2 y un 38%en mujeres con el mismo IMC.

Las personas con obesidad presentan un “aumento de la reabsorción de sodio junto a unadisminución de la resistencia vascular renal con alteración de la presión de natriuresis”,es decir que hay una alteración en la eliminación de sodio dependiente de la presión. Comoconsecuencia de estas alteraciones se produce una “expansión del volumen extracelular”que juega un rol importante en el desarrollo de las cifras de presión arterial elevadas delobeso.

Por otro lado, el aumento de la reabsorción de sodio disminuye la llegada del mismo a lamácula densa, por lo que aumenta la secreción de renina resultando en una vasoconstricciónrelativa de la arteriola eferente glomerular con respecto a la arteriola aferente. Este cambioen la hemodinamia renal favorece el hiperfiltrado glomerular y el aumento del flujo plasmáticorenal, intentando de alguna manera compensar el balance de sodio alterado. Otro dato atener en cuenta es “la alteración de la respuesta a la sobrecarga de sodio” que se ve muyinfluida por el IMC, y que favorece los cambios hemodinámicos antes mencionados que influi-rán en la progresión de la ER.

Se deben desarrollar medidas preventivas precoces e intensivas para disminuir el sobrepeso yde ese modo evitar la aparición de dichas complicaciones.

IMC Prevalencia de MI Prevalencia de MIen hombres en mujeres

≤ 25 Kg/m2 9.5% 6.6%

25-29.9 Kg/m2 18.3% 9.2%

> 30 Kg/m2 29.3% 16%

167

La retención de sodio en la obesidad interviene en el desarrollo de las cifras elevadasde presión arterial y de manera indirecta en la hiperfiltración y posterior desarrollo dela ER. Todas las alteraciones y modificaciones presentes en estas circunstancias sedeben en parte al aumento de la actividad del sistema simpático, del SRAA o a ladisminución de péptidos natriuréticos junto con la presencia de IR y resistencia a laleptina.

4)Glomerulopatía relacionada a la obesidad

El riesgo relativo (RR) ajustado para ER crónica según el IMC es de 1.87 (IC: 95% 1.64 - 2.14)para un IMC 25-29 kg/m2; de 3.57 (IC: 95% 3.05 - 4.18) para un IMC 30-34.9 kg/m2; aumen-tando progresivamente hasta alcanzar valores de 7.07 (IC: 95% 5.37 - 9.31) para valores deIMC = 40 kg/m2. Otros estudios, sin embargo, hallan riesgo significativo recién a partir de unIMC = 35 kg/m2.

Actividades7. Marque las opciones correctas en relación a las características de la glomerulopatíafocal y segmentaria de la obesidad (más de 1 opción puede ser correcta).

a) Presenta siempre proteinuria severa.b) En general presenta menos edema, menos hipoalbuminemia que la glomerulopatía focal

y segmentaria idiopática.c) No hay diferencia en la anatomía patológica de la glomerulopatía de la obesidad y de la

idiopática.d) Puede presentar hiperfiltrado, microalbuminuria, proteinuria.

Al describir las característica clínicas de la “glomerulopatía focal y segmentaria de la obe-sidad” podemos observar que la misma se caracteriza por: MI o proteinuria no tan severa,menor síndrome clínico (menos edemas, hipoalbuminemia y dislipemia), progresión de la ERmenos predecible y más lenta, todo esto en comparación con la glomerulopatía focal ysegmentaria idiopática.

Las características particulares observadas en los estudios de anatomía patológica destacansu falta de predicción por los glomérulos yuxtaglomerulares, la proliferación preferente anivel de la región hiliar y menor alteración de los podocitos. Todo esto, nuevamente en com-paración con la de causa idiopática. Otra característica presente en la obesidad es “laglomerulomegalia”, en estudios comparados con la glomerulopatía idiopática, el diámetrode los glomérulos fue 256 ± 24 mm vs. 199 ± 26 mm respectivamente, diferencia que resultóestadísticamente significativa.

Aunque los principales mecanismos intervinientes en la fisiopatología del daño renal en pa-cientes obesos son de carácter hemodinámico, se considera que varias de las sustanciassecretadas por el tejido adiposo pueden influir en el desarrollo de la patología renal antesdescripta.

Se debe destacar también que el daño renal como consecuencia de la obesidad no se limita alglomérulo. En los pacientes con proteinuria, el aumento de la carga filtrada de albúminaunida a los ácidos grasos libres sobrecarga el túbulo proximal, contribuyendo a la inflamacióny fibrosis tubulointersticial que favorece la progresión de la ER.

La glomerulopatía focal y segmentaria tiene algunas características particulares quehan sido descriptas. Cabe mencionar que la misma puede ir acompañada de lesionestubulointersticiales.

Actividades8. ¿Usted considera que la obesidad influye en la progresión de otras ER?

SI NO

168

En los pacientes con obesidad y proteinuria hay trabajos que demuestran que una disminu-ción del 4% del peso reduce la proteinuria hasta en un 31% tanto en pacientes con o sin DM,lo que claramente mejora su evolución.

Las alteraciones metabólicas halladas en la obesidad, como por ejemplo, la elevaciónde los ácidos grasos libres, la disminución de adiponectina, la resistencia a la leptina,la infiltración de macrófagos activados con liberación de varios mediadoresinflamatorios, se asocian a hiperfiltrado, microalbuminuria, proteinuria, retención desodio e hipertensión, glomerulomegalia y glomerulopatía focal y segmentaria.

No es pertinente aquí abordar aspectos del tratamiento de la obesidad. Pero sí refor-zar la necesidad de disminuir el peso como parte del objetivo terapéutico central en eltratamiento de la obesidad para disminuir la aparición de la ER y enlentecer su pro-gresión, ya que se ha visto que es un factor de riesgo para la mayoría de las patologíasrenales.

Insulinorresistencia - HiperinsulinemiaSe debe considerar que la insulina:

• Es un débil vasodilatador pues estimula la óxido nítrico sintetasa y la producción deoxido nítrico en el endotelio. Este efecto “se ve alterado en la IR” favoreciendo lahipertensión y la disfunción endotelial.

• Aumenta la reabsorción de sodio a nivel tubular, lo que suministra una explicación parala asociación clínica entre IR e hipertensión arterial. Este efecto “no se ve alterado en laIR” favoreciendo aún más la hipertensión y la disfunción endotelial. Es interesante des-tacar que tanto la metformina como la rosiglitazona, que disminuyen la IR, mejoran lapresión arterial.

• Promueve la proliferación celular, probablemente actuando a través del receptor delFactor de Crecimiento Insulina símil 1 (IGF1). En este sentido existen datos que sugierenque la insulina es fundamental en el estímulo de la “proliferación mesangial”, alteracio-nes típicas de la ER por DM.

• Actúa en la captación de glucosa por los podocitos. Dicha captación es mediada por lainsulina a través de los transportadores de glucosa GLUT 1 y GLUT 4, es decir que lospodocitos son células insulinosensibles. De esta manera, se especula que la IR a nivel delos podocitos podría ser uno de los factores fundamentales en el desarrollo de MI y dedaño renal.

• En modelos animales la combinación de una disminución de la sensibilidad a la insulinay la hiperinsulinemia compensadora, resultaron en cambios glomerulares que incluye-ron expansión y adelgazamiento de la membrana basal glomerular, así comogloméruloesclerosis.

La IR y la hiperinsulinemia producen alteraciones que:- A nivel glomerular producen vasodilatación preglomerular, hipertrofia e hipertensión

glomerular, aumentando la permeabilidad capilar glomerular, la síntesis de la ma-triz mesangial lo que modifica la hemodinamia capilar y altera el funcionamiento,resultando en un aumento de la MI aún en personas adultas sin diabetes nihipertensión.

- Se relacionan a través de la retención de sodio, la activación del sistema nerviososimpático, del SRAA, etcétera, a la expansión mesangial, a la remodelación de lospodocitos y a la pérdida del diafragma y grosor de la membrana, con el desarrolloposterior de gloméruloesclerosis e injuria túbulointersticial, favoreciendo la pro-gresión a la ER.

Hemos analizado hasta aquí cada uno de los factores de riesgo individuales y su asociaciónindividual con la ER. Resta analizar cuál es la asociación de los factores de riesgo tomados ensu conjunto como SM con la ER y la MI.

169

La asociación del SM con la microalbuminuriay la enfermedad renalChen J. tomó los datos de los adultos del NHANES III (N = 7.832) y evaluó la asociación delsíndrome metabólico con la microalbuminuria y la enfermedad renal crónica (Figura 3). Paraello consideró la definición del SM según NCEP (que estaba presente en el 24.7% de laspersonas). La insuficiencia renal crónica fue definida como filtrado <60 ml/min/1.73 m2, se-gún fórmula de Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) y la MI fue evaluada según larelación albuminuria/creatininuria (valor 30-300 μg/g).

FIGURA 3PREVALENCIA DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y MICROALBUMINURIA

SEGÚN EL NÚMERO DE FACTORES DE RIESGO DEL SÍNDROME METABÓLICO

(DATOS DE CHEN J.)

En la Figura 3 se observa una relación fuertemente positiva entre la presencia del SM y la MIo la ER, además de observarse un progresivo aumento de la prevalencia de dichas patologíascon el aumento en el número de factores de riesgo presentes. Lo más destacable de estosdatos fue que esta relación fue independiente de la edad, género, etnia u otros factores deriesgo de ER crónica (uso de AINE, educación, sedentarismo o hábito de fumar).

Estos datos fueron confirmados luego en un estudio prospectivo realizado por Kurella M.,quien evaluó del estudio ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities) un subgrupo de personassin DM (N = 10.096) con función renal normal y realizó el seguimiento durante 9 años paraevaluar la incidencia de ER. En este caso también se consideró la definición del SM de la NCEP(lo presentaban N = 2.110) y de la ER un valor < 60 ml/min/1.73 m2 evaluado por la MDRDabreviada. La presencia del SM se detectó en el 7% (N = 691) de los sujetos. Estos datosvariaron según la edad, manteniéndose la significación estadística luego de ajustar por datosdemográficos, educación, IMC, enfermedad coronaria, estilo de vida, uso de inhibidores de laenzima convertidora de angiotensina y glucemia. La presencia del SM se asoció a un riesgo dedesarrollar ER de OR (Odds Ratio) = 1.69 (IC: 95%: 1.42 - 2.00). Este estudio también observóun aumento de la prevalencia de enfermedad renal con el aumento del número de factores deriesgo del SM (Figura 4). Lo más importante a destacar de este estudio es que el SM serelacionó en forma independiente con la incidencia de ER crónica.

La relación existente entre el SM y la ER ha sido estudiada en otras poblaciones y se confir-maron los datos obtenidos en estos primeros trabajos:

• En la población china, Chen J. mostró que el riesgo de ER aumentaba con la presenciade los factores de riesgo del SM (definido por la NCEP). En este trabajo la ER fue evalua-da por la fórmula de MDRD y por la creatininemia, cuyos valores de corte fueron de 0.97mg/dl y 1.14 mg/dl en mujeres y hombres, respectivamente (Figura 5).

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FIGURA 4SÍNDROME METABÓLICO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

FIGURA 5ASOCIACIÓN DEL SM Y ENFERMEDAD RENAL

(MDRD, CREATININA SÉRICA) EN POBLACIÓN CHINA. CHEN J

• En la población de Japón, Tanaka H. observó que la presencia del SM fue determinanteen el desarrollo de la ER: OR = 1.54 [(IC: 95%: 1.28 - 1.85) p<0.0001]. Otro dato impor-tante observado fue la mayor significación del riesgo en las personas con menos de 60años: OR = 1.69 [(IC: 95%: 1.35 - 2.11); p <0.0001], comparada con las de 60 años omás: OR = 1.25, (IC: 95%: 0.91 - 1.74). Como vemos en este último subgrupo no alcanzóvalor estadístico significativo. Se constató también una relación lineal entre el númerode factores y la patología renal. La conclusión de este estudio es que el SM es undeterminante importante en la ER en Okinawa, Japón, especialmente en los menores de60 años.

• En una cohorte del Sudeste de Asia (N = 3.195) se observó que si se consideraba unaetapa basal del estudio la presencia del SM con su definición de la NCEP, se asociaba ariesgo de ER: OR = 2.48 (IC: 95%: 1.33 - 4.62). Luego del seguimiento de 12 años laincidencia alcanzó un OR = 1.62 (IC: 95%: 1.00 - 2.61). Si el SM era evaluado por ladefinición de IDF no se asociaba a aumento de riesgo de ER. El estudio confirmó larelación entre la cantidad de factores de riesgo y la ER.

Se observa el OR (IC 95%) para Enfermedad Renal Crónica (< 60ml/min/1.73 m2 )luego de 9 años de seguimiento en la población del ARIC según la presencia de factores de riesgo

(1, 2, 3, 4, 5 de la NCEP). Kurella M.

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Es interesante destacar que todos los estudios realizados en diferentes poblacioneshan determinado asociaciones entre los factores del SM y la MI, así como la ER. Sinembargo, el diseño de estos estudios no permite determinar una relación causal entrelos mismos ni establecer una conclusión sobre la fisiopatología de esta compleja rela-ción.

Para terminar de responder si se deben considerar los factores de riesgo presentes encualquiera de las definiciones del SM en forma aislada o integrada, deberá demostrar-se en un futuro, a través de estudios prospectivos, que el riesgo es significativamentemayor cuando se considera a los factores en forma conjunta. Lo que es útil para lapráctica clínica, es que se trata de un parámetro apropiado para detectar a los pacien-tes en riesgo.

ConclusionesHasta aquí, hemos analizado con detenimiento la relación existente entre el SM y la ER. Paraconcluir entonces nos resulta interesante plantear la siguiente reflexión:

El enorme avance científico en el conocimiento de las enfermedades no se ha reflejado deninguna manera, en la adherencia a los tratamientos de los pacientes con enfermedadescrónicas tales como la DM, la hipertensión, la obesidad y la ER. Por lo tanto, a pesar de las“múltiples guías de múltiples entidades” que tan bien definen los objetivos terapéuticos,aún resulta sumamente difícil lograr una adherencia tal en el paciente que permita el cumpli-miento de dichos objetivos. Es probable que el desafío en los próximos años sea responder lasiguiente pregunta:

¿Cuál es la modificación en la conducta del equipo de salud que favorecerá dicha adhe-rencia y permitirá a los pacientes con enfermedades crónicas alcanzar sus objetivosterapéuticos?

ActividadesClave de Respuestas

1. V – F – F – F – V – V – F.

2.a) NO. A pesar de ser correcto que el paciente no presenta DM, el paciente sí tiene “glucemia

alterada en ayunas” por lo que debe continuar su estudio para descartar o confirmarcon un segundo análisis dicha alteración.

b) Las afirmaciones correctas son la 2, 3 y 4.La opción 1 es incorrecta, pues el desayuno no está estandarizado para hacer diagnós-tico de alteraciones de la glucemia.La opción 5 es incorrecta, pues recordemos que para hacer diagnóstico de DM, noalcanza con un único valor de glucemia en ayuno igual o mayor a 126mg/dl.

c) Opción 1. El paciente tiene DM, pues en ayunas presenta una glucemia de ≥ 126 mg/dly luego de 120 minutos de la sobrecarga de glucosa ≥ 200 mg/dL. Ambos valores sonsignificativos para el diagnóstico de DM.

d) SI. Se debe realizar detección de diabetes por tratarse de un paciente con aumento delriesgo para la misma. Los factores de riesgo que presenta son edad de 55 años, sobrepeso,familiar de primer grado con diabetes. (Ver Tabla 6).

3. V – V – V – V – V – F.

4.

172

Factores de interferencia Aumenta la Disminuye laalbuminuria (Falsos +) albuminuria (Falsos –)

Descompensación metabólica X

Infección urinaria X

Flujo vaginal X

Hipertensión arterial Xdescompensada

Insuficiencia cardiaca Xdescompensada

Fiebre X

Ejercicio físico intenso X

Hematuria X

Inhibidores de la enzima Xconvertidora de angiotensina

Antagonistas de Xlos receptores AT1

AINE’s X

Espironolactona X

Si usted halló algún otro factor agréguelo a la tabla:

5. SI.

6. Las opciones correctas son: a – b – d .

7. Las opciones correctas son: b – d.

8. SI.

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