ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

Etiopatogenia Respuesta inflamatoria anormal en personas con predisposicion genetica frente a virus o bacterias

Aumento de celulas T helper Enfermedad de Chron → TH1 → IL2 – INF gamma Colitis ulcerosa → TH2 → IL4 – IL5 – IL6 – IL10

Aumento de las moleculas de adhesion → ICAM1 – E-Selectina Aumento de la metaproteinasa de la matriz del colon → Descomposicion de la matriz extracelular del colon

Predisposicion genetica → Hasta un 25% - Transmision por parte de la madre Deficit de alfa-tripisina 1 Factores ambientales → Alergia a la leche Factores infecciosos → Virus (Virus del sarampion en poblacion infantil) – Micobacterias (TBC)

Manifestaciones extraintestinalesColitis Ulcerosa Enfermedad de Chron

OjosArticulacionesHuesosMalignizacionSangre → AnemiaHigadoPielPulmon → TEPRiñonRetraso del crecimiento

Iritis - IridiociclitisOsteopatia hipertrofica

+Cancer de colon → Adenocarcinoma

+Colangitis esclerosantePioderma gangrenoso

+++Calculos

+

++

Osteoporosis+

++++

Psoriasis+++

Amioloidosis+++

Tratamiento medico Sintomatico → Antidiarreicos – Antiespasmodicos Antiinflamatorios → Sulfasalacina – Olsalazina – Mesalazina Corticoides → Prednisona (tto cronico) – Hidrocortisona (tto agudo) Antiobioticos → Metronidazol Inmunosupresores → Azatioprina – 6 Mercaptopurina

Indicacion → Refractariedad a corticoides Aportes nutricionales → Entera – Parenteral (Enf de Chron)

COLITIS ULCEROSA Enfermedad inflamatoria que se inicia en la mucosa rectal y compromete el resto del colon en forma continua,

ascendente y continua Presentacion clinica

Manifestaciones intestinales Aumento del numero de deposiciones (moco y pus) + Proctorragia Dolor abdominal moderado → Exacerbacion = Complicacion

Manifestaciones extraintestinales Evolucion

Fulminante aguda → 5% Cronica recurrente → 64% Cronica continua → 31%

Diagnostico Laboratorio → Inespecifico Rectosigmoideoscopia → Procedimiento diagnostico mas importante

Estadio► I → Hiperemia de la mucosa + Ausencia de edema y ulceraciones + Moco abundante

+ Puntillado hemorragico al friccionar la mucosa con un hisopo► II → Hiperemia marcada + Edema + Moco abundante + Ulceraciones mucosas superficiales► III → Sangrado espontaneo + Ulceraciones aisladas y confluentes + Valvulas de Houston engrosadas

con bordes romos► IV → Hemorragia intensa + Mucosa ulcerada cubierta por una espesa membrana difteroide + Exudado

mucopurulento + Seudopolipos

Colonofibroscopia → Determinar la extension de la enfermedad, naturaleza de la estenosis y de los polipos Contraindicacion → Colon enfermo (Aumento del riesgo de perforacion y de la posibilidad de

desencadenar un megacolon toxico) Complicaciones

Megacolon toxico → Dilatacion segmentaria o total del colon Clinica → Fiebre + Taquicardia + Hipotension + Compromiso del estado general + Disminucion brusca del

numero de deposiciones Examen fisico → Ruidos intesinales presentes por falta de afectacion de intestino delgado Rx → Dilatacion colonica > 6 cm Complicacion → Perforacion

Cancer Tratamiento quirurgico → Resecciones amplias

Indicaciones Refractariedad a tratamiento medico Complicaciones Malignizacion

Procedimientos Proctocolectomia total Proctocolectomia total con conservacion de esfinteres + Pouch intestinal → Procedimiento de eleccion Colectomia total con conservacion del recto → Cuadros agudos (Megacolon toxico – Hemorragia)

► Proctocolectomia total con conservacion de esfinteres + Pouch intestinal → 2 tiempo Operación de Thurnbull → Colostomia + Cecostomia + Ileostomia → Cuadros agudos inestables

ENFERMEDAD DE CROHN Inflamacion transmural granulomatosa y cicatrizante, de inicio submucoso, que afecta cualquier sector del tracto

gastrointestinal en forma discontinua y asimetrica Incidencia de cancer mayor que en la poblacion general, pero menor que en la colitis ulcerosa Sector comprometido

Intestino delgado → 30% (Ileo > Yeyuno) Ileocolonica → 56% Colon → 15% (40% de las veces esta afectado junto al recto)

Anatomia patologica Ulceras longitudinales y fisuras transversales separadas por sectores de mucosa sana → Empedrado Complicaciones → Estenosis – Adherencias con la pared abdominal y con otras visceras → Fistulas con otras

asas, con la piel del abdomen o del perine Presentacion clinica

Manifestaciones intestinales Inflamatoria → Cuando afecta al ileon, el cuadro es indistinguible de la apendicitis aguda Obstructiva → Ileo mecanico Fistulizante → Evoluciona con fistulas enteroentericas, enterocutaneas y enterovesicales

► Forma mas grave Manifestaciones extraintestinales Complicaciones

Agudas → Obstruccion mecanica – Peritonitis por perforacion libre – Hemorragia – Megacolon toxico Cronicas

► Fistulas intestinales internas o externas → 20- 60% de los casos Formas mas comunes → Ileosigmoideas – Enterocutaneas

► Lesiones perineales → 20 – 80% de los casos Tipo de lesiones

Ulceras → Bordes irregulares y profundas▬ Perine anterior – Surco intergluteo – Pliegues inguinales

Fisuras → ▬ Suelen ser multiples ▬ Asientan en cualquier cuadrante▬ En su fondo, se puede ver fibras musculares esfinterianas▬ Evolucion cronica → Estrechez anal por fibrosis

Fistulas anales o rectovaginales → Se producen por penetracion de ulceras y fisuras en la parte superior del conducto anal o en la pared rectal

Combinacion de lesiones → Destruccion perineal e incontinencia

Piel sobre las lesiones → Violacea y acartonado Pueden aparecer simultaneamente con la lesion intestinal o precederla

Diagnostico Intestino delgado → Colon por enema - Enteroclisis Colon → Endoscopia – TAC

Laboratorio Anemia – Eritrosedimentacion acelerada – Leucocitosis – Hipoalbuminemia → Se relaciona con la

gravedad de la enfermedad o de sus complicaciones Radiologia → Estudio de todo el tubo digestivo

Intestino delgado► Perdida del patron mucoso normal por engrosamiento de los pliegues por edema e infiltracion

submucosa► Estenosis reversible – Estenosis irreversible → Tubo rigido de pequeño (Signo de cuerda)

Colon ► Aspecto empedrado por ulceras lineales y grietas transversales► Aspecto dentado o “en espina de rosal” → Bordes del colon por accion de las grietas► Trayectos fistulosos

Endoscopia → Fibrocolonoscopia 1. Ulceras aftoides de 1 a 3 mm, bordes tumefactos y levemente sobreelevados, rodeadas de mucosa

normal → Unicas o multiples2. Desaparicion de las ulceras despues de unas pocas semanas3. Ulceraciones de distinto tamaño y profundida que se extienden hasta la submucosa → Empedrado

Tratamiento Tratamiento farmacologico → Paliativo Cirugia → Resecciones segmentarias

Indicaciones ► Complicaciones► Malignizacion

Procedimientos► Resecciones intestinales► Estricturoplastias → Lesiones estenosantes, principalmente cuando son multiples

Heineke-Mikulicz → Segmento estenotico corto Incision longitudinal sobre la estrechez sobrepasando el area enferma – Traccion

transversal – Sutura transversal Tecnica Finney → Segmento estenotico largo

Incision longitudinal – Sutura del plano posterior – Sutura del plano anterior Contraindicacion → Fistula o absceso en segmento comprometido

► Resecciones colonicas► Cirugia de las complicaciones anales → Conservador

Fistulectomia Fistulostomia → Destechamiento de la fistula + Curetaje

DIFERENCIAS ENTRE COLITIS ULCEROSA Y ENFERMEDAD DE CROHN

Colitis Ulcerosa Enfermedad de ChronEpidemiologia

EdadSexoEtnia

Diferencias clinicasSangrado rectalDiarreaDolor abdominalFiebrePerdida de pesoMasa palpable

< 30 Femenino = Masculino

Judia

ConstanteSeudodiarrea

Infrecuente – Urgencia defecatoriaInfrecuente

VariableRara

< 30Femenino = Masculino

Judia

InconstanteSegún localizacion

Frecuente – Colico suboclusivoFrecuenteFrecuenteFrecuente

Lesiones perinealesPresentacion clinica

Resultado de la cirugiaDiferencias anatomopatologicas

MacroscopicasDistribucionCompromiso rectalCompromiso ilealMucosaUlcerasFisurasSeudopoliposSerosaAcortamiento colonico

MicroscopicasInflamacionGranulomasAbscesos cripticosCelulas de PannethHiperplasia linfoideaGanglios linfaticosVascularidadLesiones anales

InfrecuentesFulminante, Cronica,

Recurrente o ContinuaProctocolectomia → Curativa

Continua – SimetricaConstante

NuncaGranular

Forma variableNunca

FrecuentesNormal

Por hipertrofia muscular

MucosaRaros

FrecuentesFrecuentes

Mucosa y SubmucosaHiperplasia reactiva

ProminenteInespecificas

FrecuentesLenta y Progresiva

Recidiva comun con cualquier tecnica

Salteada – AsimetricaVariable

FrecuenteEmpedrado

Aftoides – Lineales – SerpiginosasTransversales

Poco frecuentesComprometidas

Por fibrosis

TransmuralFrecuentesInfrecuentes

RarasTransmural y Perimural

GranulomasVariable

Granulomas