Enfermedad de Chagas para el Médico Internista
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ENFERMEDAD DE CHAGAS PARA EL MÉDICO INTERNISTA
María Cecilia Beltrán Sáez1 de marzo de 2016
Universidad de La FronteraDepartamento de Medicina InternaHospital Hernán Henríquez Aravena
Introducción Descrita por primera vez 1909
por Carlos Chagas En América hace más de 9000 años
La OMS la considera una enfermedad tropical olvidada o desatendida
Causa importante morbilidad y mortalidad: 30% de los infectados presenta
discapacidad por daños cardíacos o digestivos
Objetivos Situación epidemiológica Aspectos relevantes de la transmisión de
la enfermedad Manifestaciones clínicas y diagnóstico Actualización sobre tratamiento Conclusiones
Epidemiología Distribución
geográfica: 43º N – 49ºS
En Latinoamérica, se estiman 6 millones de infectados (2010)
Incidencia en América varía entre 28.000 a 41.000 casos/año. N Engl J Med 2015; 373: 456-66
Enfermedad de Chagas en países no endémicos
Lancet 2010; 375: 1388-402
Situación epidemiológica en Chile Prevalencia(2014): 98000
casos XV a VI región
Enfermedad de notificación obligatoria Tasa de notificación (2011):
11,5/100.000 hab Mortalidad (2011):
0,39/100.000 hab
MINSAL, Guía Clínica Enfermedad de Chagas 2011
Boletin ISP, Vol 4, Nº5, Junio 2014
Transmisión Agente causal: Tripanosoma Cruzi Vector:
Triatominos: Triatoma Infestans Mepraia spinolai Mepraia gajardoi
Reservorio: 155 especies de mamíferos
Sinclair Stammers/Science Photo Library
N Engl J Med 2015; 373: 456-66
TRIPANOSOMA CRUZI1. Tripomastigot
e2. Epimastigote3. Tripomastigot
e metacíclico4. Amastigote
Mecanismos de Transmisión1. Vectorial2. Transplacentaria3. Transfusional4. Alimentaria u oral 5. Otras:
Trasplante de órganos Lactancia Materna Accidentes de laboratorio
Caso clínico Mujer 30 años. Con
antecedente de viajes a Antofagasta hace 5 años. 2 hijas de 9 y 7 años.
Derivada al policlínico de Infectología por pesquisa de serología (+) para Tripanosoma Cruzi en Banco de Sangre, confirmada por ISP.
Asintomática ¿Qué hacer?
Manifestaciones clínicas Fase aguda
Enfermedad de Chagas congénita Fase crónica
Indeterminada o asintomática Determinada o sintomática
Cardiopatía Megasíndromes
Inmunocomprometidos: manifestaciones en cualquier fase pueden ser graves
Fase aguda Período de incubación 1 a 2
semanas Parasitemia elevada Habitualmente asintomática Síntomas inespecíficos:
CEG, fiebre, edema, mialgias y artralgias Hepatoesplenomegalia Signos clínicos de puerta de entrada Presentación grave (<1%):
meningoencefalitis o miocarditis (niños, inmunocomprometidos)
Duración total: 4 a 8 semanas Lancet 2010; 375: 1388-402
Enfermedad de Chagas congénita Transmisión del parásito
durante el embarazo Latinoamérica: 25%
infectados por T. Cruzi mujeres en edad fértil
Chile: frecuencia de transmisión madre infectada a hijo está entre 2,1% a 9,8%
La mayoría de los RN nacen asintomáticos (70 a 80%).
Si tratamiento oportuno, la tasa de curación es cercana al 100%.
OPS/HDM/CD/425-2006. Estimación cuantitativa de la Enfermedad de Chagas en las Américas
Fase crónica Indeterminada o
asintomática 70 a 80% de todas las
personas con Enfermedad de Chagas.
Asintomático, con serología positiva
20 a 30% evoluciona a fase crónica determinada o sintomática
Fase crónica Determinada o sintomática
20 a 30% de las personas con Enfermedad de Chagas
Parasitemia baja y fluctuante, con serología positiva
Clínica: cardiopatía, colopatía y esofagopatía
Inmunodeprimidos pueden presentar reactivaciones dentro de la fase crónica
Molina I, Enferm Infecc Microbiol Clin 2016
Diagnóstico Métodos directos:
Observación microscópica al fresco
Gota gruesa Método de concentración
Microstout Xenodiagnóstico
Métodos indirectos Hemaglutinación indirecta ELISA IFI Western Blot
Métodos moleculares PCR
N Engl J Med 2015; 373: 456-66
Caso clínico Mujer 30 años. Con antecedente de viajes a
Antofagaste hace 5 años. 2 hijas de 9 y 7 años. Derivada al policlínico de Infectología por
pesquisa de serología (+) para Tripanosoma Cruzi en Banco de Sangre, confirmada por ISP.
Asintomática Examen físico normal. ECG, Ecocardiograma y
EDA dentro de rangos normales. Hijos serología (-) para T. Cruzi.
Fase Crónica Indeterminada o Asintomática ¿Se trata?
Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013; 31(Supl 1):26-34
Indicación de tratamiento Todos excepto:
Embarazadas No se recomienda durante la lactancia Insuficiencia renal o hepática grave Fase crónica sintomática avanzada Discutible en mayores de 55 años con
enfermedad en fase crónica
Grupos que obtienen mayor beneficio del tratamiento
Tratamiento Tripanomicidas clásicos:
Benznidazol Nifurtimox
Otros: adultos fase crónica Azoles: Itraconazol, Posaconazol
Benznidazol Se considera el tratamiento de
elección Derivado nitroimidazólico Dosis: 5-7 mg/kg dividido en 2-3 dosis
diarias por 60 días. EA (40%): dermatológicos, GI,
neuropatía periférica, supresión medular.
Contraindicado en embarazadas, en insuficiencia renal y hepática. No se recomienda durante la lactancia
Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2009) 64, 1139-1147
Nifurtimox Unico tripanomicida disponible en
Chile Análogo de nitrofuranos Dosis: 8-10 mg/kg/día durante 60 a
90 días (máximo 700 mg/día) EA (60%): GI, dermatológicos,
neuropsiquiátricos. Contraindicado en embarazadas, en
insuficiencia renal y hepática. No se recomienda durante la lactancia
Otros Se usan en
adultos en fase crónica: Azoles:
Posaconazol, Itraconazol
N Engl J Med 2014; 370:1899-908
N Engl J Med 2015;373:1295-1306
Cardiopatía ChagásicaSe sugiere seguimiento a todas las personas con la infección por T. Cruzi, independiente si han sido tratadas o no:
Control médico anual ECG Ecocardiograma cada 2 a 3 años Estudio según corresponda: Holter ECG, etc
Tratamiento habitual de IC Uso cuidadoso de digoxina o betabloqueadores
N Engl J Med 2015; 373: 456-66
Megasíndromes Tratamiento tripanomicida no tiene
influencia en la evolución de las complicaciones esofágicas ni colónicas de la Enfermedad de Chagas
Seguimiento con control médico anual Tratamiento de las complicaciones no
difiere del tratamiento habitual
N Engl J Med 2015; 373: 456-66
Criterios de cura No hay consenso
Disminución sostenida en el tiempo de los títulos de anticuerpos.
PCR Tripanosoma Cruzi de positivo a negativo.
En cardiópatas, la desaparición permanente de las alteraciones electrocardiográficas, independiente de la serología.
Molina I, Enferm Infecc Microbiol Clin 2016
Caso clínico Mujer 30 años. Con antecedente de viajes a
Antofagaste hace 5 años. 2 hijas de 9 y 7 años. Derivada al policlínico de Infectología por
pesquisa de serología (+) para Tripanosoma Cruzi en Banco de Sangre, confirmada por ISP.
Asintomática. Examen físico normal. ECG, Ecocardiograma y EDA dentro de rangos normales. Hijos serología (-) para T. Cruzi.
Fase Crónica Indeterminada o Asintomática Se inició tratamiento con Nifurtimox. Buena
tolerancia, completó 60 días de tratamiento Pendiente PCR para T. Cruzi solicitada 3 meses
post tto.
Conclusiones Hay aproximadamente 100 mil infectados por
Tripanosoma Cruzi en Chile Importante pesquisa en mujeres con Enfermedad
de Chagas en edad fértil, el tratamiento disminuye la transmisión transplacentaria
Tener en cuenta que hay grupos especiales que obtienen mayor beneficio de un tratamiento oportuno Tratamiento precoz en RN e inmunodeprimidos
Necesario el desarrollo de nuevos esquemas terapéuticos