Luzienne Moraes

ESTUDO DE CASO - 01

PRÁTICA SAÚDE DO

ADULTO I

Manifestações Clínicas

Abdome globoso com dor forte e repentina

MMII edemaciadas e dolorosas

Diarreia, vômitos, febre, síncope

Pele e mucosa hipocorada,

Expressão fisionômica de tristeza e fadiga, lábios

desidratados

Palpação profunda dolorida em epigástrico

Pequenas feridas na região da Jugular

Hematoma bilateral em calcâneos

Mobilidade limitada

Equimose MSE

Incisão com Curativo oclusivo (Dreno de Kehr)

Diagnósticos Médicos Pele fria e úmida

Aumento de Lípase e

Amilase

Hepatomegalia e Diarreia

Dor Aguda

Diarreia

Edema MMII

Fadiga, Diarreia

1- Cálculo na Cabeça do Pâncreas

2- Abscesso Hepático

3- Coledocolítiase /Colangite

4- Insuficiência Renal Aguda

5- Litíase Biliar (+) Bilirrubina

na Bile

Náuseas, vômitos e febre (+)

Ducto cístico

Ducto hepático comum

Ducto colédoco

Enfíncter de Oddi

Cuidados de Enfermagem com os

Fármacos

Medicamentos Nefrotóxicos: os

aminoglicosídeos, anitcalcineurínicos,

rádiocontraste, vancomicina, AINES ,

deve ser rigorosamente monitorado à

procura de alterações na função renal.

Vancomicina e oMeropenem devem seradministrados emhorários distantes, poisambos podem sertóxicos ao rins.

A dipirona associada ao captopril,

pode diminuir o efeito do captoprilAssociada ao tramadol aumenta o risco de convulsões.

A Ondansetrona associada ao

tramadol

Reduz a ação analgésica

do tramadol.

Bromoprida

Deve ser utilizada com cautela em pacientes diabéticos, pois a

insulina administrada pode começar a agir antes que os

alimentos tenham saído do estômago e levar a uma hipoglicemia.

Pode acelerar o trânsito alimentar do estômago para o intestino

e, consequentemente, a porcentagem de absorção de

substâncias, a dose de insulina e o tempo de administração

podem necessitar de ajustes em pacientes diabéticos.

Deve ser feita de forma lenta (superior a 3 minutos) após diluição

com solução fisiológica (cloreto de sódio 0,9% ou glicose 5%)

para evitar reações adversas como agitação, ansiedade,

sonolência e hipotensão.

AVALIAÇÃO DE ENFERMAGEM

Diagnósticos de Enfermagem

Implementação

Prescrições de Enfermagem

Avaliação

Metas Alcançadas

DIAGNÓSTICOS DE

ENFERMAGEMPRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM METAS

Comprometimento da

integridade cutânea;

-Estimular período alternado de repouso e de

deambulação.

-Estimular os Cuidados frequentes da pele e

higienizar.

-Massagear com cremes a pele íntegra.

-Observar possível icterícia da pele e das

escleróticas.

-Orientar os familiares sobre a necessidade da

lavagem das mãos.

-Realizar mudança de decúbito a cada 2 horas.

Integridade da

pele melhorada

Presença de lesão no

calcanhar

-Curativo com AGE, aplicar com técnica

asséptica, troca a cada 24 horas.

-Avaliar e relatar: evolução, fases, cor,

aparência e tamanho.

Ausência de

lesão no

calcanhar

Estado nutricional

comprometido

-Estimular a refeição na posição sentada, para

reduzir a pressão exercida sobre fígado.

-Avaliar e relatar mudanças que afetam a

necessidade nutricional: temperatura corporal

elevada, dor, fadiga e níveis de estresse .

-Monitorizar e relatar a eliminação das fezes.

Conscientização

da dieta

Prontidão para

status

nutricional

positivo

DIAGNÓSTICOS DE

ENFERMAGEMPRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM METAS

Risco de infecção alta

no acesso intravenoso

- Examinar e registrar o local do cateter

venoso frequentemente

- Evitar uso de creme para massagear

- Avaliar e identificar sinais de infecção,

edema ou hematoma na pele do acesso

intravenoso.

Risco de infecção

baixa no acesso

intravenoso

Habilidade

comprometida para

caminhar

Encorajar a saída da cama para a cadeira de

rodas

- evitar sempre a mesma posição corporal

- induzir o paciente a ter força de vontade

para caminhar

Habilidade para

caminhar melhorada

Nível Alto de Pressão

sanguínea

-Monitorizar sinal vital e limites para

pressão arterial

-Restringir a ingestão de sódio como

prescrição

-Enfatizar a importância do tratamento

-Alerta para dor torácica, relatar

imediatamente

-Registrar ingesta e eliminação de líquidos

PA e frequência

cardíaca estável

DIAGNÓSTICOS

DE ENFERMAGEMPRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM METAS

Dor no abdome

-Ajudar com a mudança frequente de decúbito,

ajustar posição confortável.

-Determinar e registrar características da dor

(intensidade, localização, inicio e duração).

-Avaliar a resposta do paciente e medidas para

controlar a dor .

-Administrar analgésicos.

-Avaliar sinais e sintomas de insuficiência

hepática.

Controle da dor

efetivo

Alto risco de

infecção com

dreno Kehr

Utilizar técnica asséptica lavagem das mãos ao

manusear o dreno.

Troca de curativo oclusivo.

Observar e registrar nível de secreção do dreno.

Comunicar anormalidades.

Observar e relatar sangramento ou secreção ao

redor do local do dreno.

Baixo risco de

infeção durante

dreno

Comprometimento

da hemoterapia

Instalar aparelho de gotejamento para

administrar o plasma

- Instruir equipe não administrar medicamento.

- Não administrado em 6 horas, encaminhar

para Serviço de Hemoterapia.

- Supervisionar tempo de infusão: 1 a 2 horas.

- Monitorar sinal vital

Comprometimento

ausente da

hemoterapia

DIAGNÓSTICOS DE

ENFERMAGEMPRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM METAS

Padrão do sono

alterado

Reduzir os estímulos ambientais: luz

incidente do ambiente, monitorar o frio ou

calor,

Ruídos e manipulação;

Oferecer alimentação adequada durante a

noite;

Orientar sobre a importância de manter uma

rotina de sono e atividade;

Posicionar paciente de forma confortável.

Prontidão para

sono à noite

Risco de obstrução

durante SVD

Observar sinais de infecção

Manter SVD fixa para evitar trauma;

Realizar a troca da SVD a cada 15 dias;

Orientar a equipe de enfermagem sobre os

cuidados de higiene intima;

Manter o paciente limpo, seco e a pele

hidratada;

Observar e registrar eliminação de urina no

coletor.

Risco ausente de

obstrução durante

SVD

Edema total em pernas

e pés

Monitorar volume de líquidos ingeridos

Manter períodos de repouso no leito com

pernas elevadas para mobilizar o edema

proteger a pele comprometida contra traumas

e lesão

priorizar integridade da pele

Ausência de

edema em pernas

e pés

COMITÊ INTERNACIONAL DE ENFERMEIROS (2011) -

Classificação internacional para a prática de enfermagem

(CIPE/ICN): versão 2.0 2ª ed. São Paulo, SP: Algol Editora.

NETTINA, Sandra M. Prática de Enfermagem. Tradução

Antonio Francisco Dieb Paulo,...et al. Ver e atual. RJ: Ed.

Guanabara koogan 2014.

SMELTZER; S.C; BARE, B.G. Brunner & Suddarth: Tratado

de Enfermagem Médico-Cirúrgica. 10ª ed. Rio de Janeiro:

Guanabara Koogan, 2006

Referências Bibliográficas

Obrigado....