ENDOKRINOLOGI KEHAMILAN DAN PERSALINAN.docx
-
Upload
danar-fahmi-sudarsono -
Category
Documents
-
view
229 -
download
0
Transcript of ENDOKRINOLOGI KEHAMILAN DAN PERSALINAN.docx
-
8/17/2019 ENDOKRINOLOGI KEHAMILAN DAN PERSALINAN.docx
1/54
ENDOKRINOLOGI KEHAMILAN DAN PERSALINAN
PENDAHULUAN
Endokrinologi kehamilan manusia melibatkan perubahan baik endokrin maupun metabolik
yang terjadi pada batas antara ibu dan janin yang dikenal sebagai unit plasenta-janin.
Struktur ini adalah merupakan tempat utama produksi dan sekresi hormon steroid dan
protein !ambar "#. Perubahan endokrin dan metabolik yang terjadi selama kehamilan
merupakan akibat langsung dari sinyal hormon yang dihasilkan unit plasenta-janin.
Permulaan dan perkembangan kehamilan tergantung dari interaksi neuronal dan $aktor
hormonal. Pengaturan neuro endokrin di dalam plasenta% pada janin dan kompartemen ibu
sangat penting dalam mengarahkan pertumbuhan janin dan perkembangannya sebagaimana
juga dalam mengkoordinasi a&al suatu persalinan. Adaptasi maternal terhadap perubahan
hormonal yang terjadi selama kehamilan se'ara langsung menggambarkan perkembangan
plasenta dan janin. Adaptasi gestasional yang terjadi selama kehamilan meliputi implantasi
dan pera&atan kehamilan dini% modi$ikasi sistem maternal dalam rangka mempersiapkan
dukungan nutrisi perkembangan janin( dan persiapan persalinan dan menyusui.
!ambar ".
)nteraksi antara ibu dan janin% dikenal sebagai $etoplasental unit% tempat utama untuk
produksi dan sekresi hormon protein dan steroid.
-
8/17/2019 ENDOKRINOLOGI KEHAMILAN DAN PERSALINAN.docx
2/54
Protein-protein yang berhubungan dengan kehamilan dapat ditemukan dalam sirkulasi
maternal segera setelah konsepsi. Sebagai 'ontoh% suatu platelet a'ti*ating PA+#-like
substan'e% yang dihasilkan oleh o*um yang dibuahi dapat terdeteksi segera "-,#. Setelah
o*ulasi dan $ertilisasi% embrio masih berada dalam ampula tuba sampai hari ke tiga.
onsepsi yang sedang berkembang mengarah pada uterus% melalui bagian istmus tuba%
selama " jam% dan kemudian memasuki uterus sebagai suatu embrio /-0 sel 1-2#. Pada
perkembangan selanjutnya% antara 3-2 hari setelah konsepsi% embrio menjadi blastokist
mengambang dalam rongga endometrium 2#.
Skema $ase preimplantasi digambarkan pada gambar /. Sebelum implantasi% blastokist juga
mensekresikan substansi spesi$ik yang meningkatkan penerimaan endometrium. )mplantasiyang berhasil memerlukan sinkronisasi yang tepat antara perkembangan blastokist dan
pematangan endometrium.
!ambar /. Siklus o*arium% $ertilisasi dan perkembangan embrio yang terjadi selama minggu
pertama setelah konsepsi.
Sampai saat ini% sedikit in$ormasi yang diketahui mengenai peranan pengaturan produksi
hormon steroid pada janin. Embrio a&al dan sel kumulus yang mengelilinginya
menghasilkan estradiol dan progesteron sebelum implantasi 0%4#. Pengambilan se'ara
-
8/17/2019 ENDOKRINOLOGI KEHAMILAN DAN PERSALINAN.docx
3/54
mekanis sel-sel ini menyebakan terhentinya sekresi hormon steroid% sementara pengembalian
sel melalui 'o-'ulture menghasilkan sekresi steroid seperti semula 0#. 5erdasarkan
penemuan ini% produksi steroid oleh konseptus diduga tidak berarti pada saat men'apai
rongga endometrium% yang pada akhirnya sel kumulus akan makin berkurang pada saatmelintasi tuba $allopi.
Progesteron yang dihasilkan konseptus berpengaruh pada motilitas tuba pada saat konseptus
diba&a kearah uterus "#. Progesteron% dengan pengaruh katekolamin dan prostaglandin%
diper'aya melemaskan otot utero-tuba. Lebih jauh lagi% progesteron diduga memegang
peranan penting pada saat transportasi embrio tuba uterus ke rongga uterus karena ditemukan
adanya reseptor progesteron dalam kadar yang tinggi pada mukosa "63 distal tuba $allopi.
Estradiol% juga dihasilkan oleh struktur ini% bisa menyeimbangkan pengaruh progesteron pada
keadaan motilitasi dan tonus tuba tertentu yang diharapkan"#. Progesteron mengantagonis
estrogen meningkatkan aliran darah pada uterus melalui penurunan reseptor estrogen dalam
sitoplasma ""#. Seperti juga estrogen dan progesteron juga berada dalam keseimbangan
dalam pengaturan aliran darah pada tempat implantasi.
-
8/17/2019 ENDOKRINOLOGI KEHAMILAN DAN PERSALINAN.docx
4/54
FASE IMPLANTASI
7essenger 8NA h9! dapat dideteksi pada blastomer 2-0 sel embrio( dilain pihak% haltersebut tidak terdeteksi pada media kultur blastokist sampai hari ke 2 "/-",#. Segera setelah
implantasi dimulai% h9! dapat dideteksi pada serum ibu. Akan tetapi karena masih
terbatasnya aliran darah langsung% sekresi h9! ke dalam sirkulasi ibu masih terbatas "1#.
:adi% selama proses implantasi% embrio akti$ menghasilkan h9!% yang dapat dideteksi pada
serum ibu pada saat hari ke 0 setelah o*ulasi. Peranan utama h9! adalah memperlama
akti$itas biosintesis korpus luteum% yang memungkinkan produksi progesteron dan
mempertahankan endometrium gestasional. Sebagaimana proses implantasi berlangsung%
konseptus berkelanjutan mensekresi h9! dan protein-protein kehamilan yangmemungkinkan deteksi produksi steroid "2#. 5lastomer melapisi blastokist dibagian luar
dan akhirnya akan membentuk plasenta yang dapat diidenti$ikasi pada hari ke 1 setelah
konsepsi. +ase ini dikenal sebagai $ase tro$ektoderm. Struktur dan unit $ungsional dari
plasenta ini dibentuk oleh *illi khorionik% yang jumlahnya makin bertambah pada trimester
pertama kehamilan.
!ambar 3 menggambarkan *illi khorionik ini. Struktur *illi khorionik memungkinkan luas
permukaan resapan yang besar yang memungkinkan pertukaran sirkulasi antara ibu dan janin.
Darah ibu berasal dari arteri spiralis dan bersirkulasi didalam rongga inter*ilus% sehingga
darah janin dan ibu tidak pernah ter'ampur dalam sitem ini. Sel kun'i utama di dalam *illi
khorionik adalah sitotro$oblas. 7ereka mempunya kemampuan mengadakan proli$erasi%
in*asi dan migrasi atau untuk berdi$erensiasi% melalui agregasi dan $usi% membentuk lapisan
sinsitial dari lapisan sel *illi plasenta berinti banyak% dikenal sebagai sinsitiotro$oblas. Pada
hari ke " pas'a-konsepsi% / lapis sel berbeda dari tro$oblast telah terbentuk. Lapisan dalam%
sitotro$oblast% terdiri dari sel-sel indi*idual nyata yang 'epat membelah. Lapisan luar%
sinsitiotro$oblast% adalah lapisan tebal yang terdiri dari gabungan sel yang sulit dibedakan
batas-batasnya. Sinsitiotro$oblast membatasi ruang inter*ilus dengan endometrium ibu.
Se'ara imunohistokimia% sitotro$oblas ter&arnai untuk protein hypothalamus ; gonadotropin
releasing hormone !n8H#% 'orti'otrophin releasing hormone 98H#% dan thyrotropin
releasing hormone
-
8/17/2019 ENDOKRINOLOGI KEHAMILAN DAN PERSALINAN.docx
5/54
h9!( analog dengan pituitary luteini>ing hormone% LH#% adreno'orti'otropi' hormone
A9
-
8/17/2019 ENDOKRINOLOGI KEHAMILAN DAN PERSALINAN.docx
6/54
!ambar 3.A. !ambaran implantasi blastokist kedalam uterus. B. Potongan longitudinal *ilus
khorionik pada hubungan $eto-maternal umur " minggu kehamilan.?ilus membentuk
jembatan antara kompartemen ibu dan janin.C.Potongan plasenta manusia. Sinsitiotro$oblas
membatasi permukaan $etal rongga inter*ilus dan berintegrasi kedalam darah ibu untuk mensekresikan hormon plasenta kedalam sirkulasi. Desidua membatasi permukaan maternal
terhadap ruang inter*ilus dan mensekresikan hormon protein.
PEMANJANGAN FUNGSI KORPUS LUTEUM
Produksi steroid primer korpus luteum adalah progesteron% "= -progesteron% estradiol and
androstenedion. Lo&-density lipoprotein LDL# kholesterol adalah prekursor utama yang
bertanggung ja&ab terhadap produksi korpus luteum "4#. Antara 2 dan = minggu kehamilan%
$ungsi korpus luteum mulai menurun. Selama $ase transisi luteal-plasental ini% produksi
progesteron bergeser kearah plasenta !ambar ,#. Pengambilan korpus luteum sebelum
kehamilan 2 minggu meningkatkan resiko abortus. :adi % pada tahap a&al kehamilan%
progesteron merupakan produk steroid yang paling utama karena progesteron sendiri dapat
mempertahankan kehamilan . Untuk alasan ini% pada pasien dengan dis$ungsi korpus luteum
atau pada orang yang telah mengalami pengangkatan korpus luetum% suplementasi dengan
progesteron dari luar segera dimulai dan dipertahankan sampai " minggu kehamilan yang
merupakan periode kritis pergeseran luteal @plasenta.
-
8/17/2019 ENDOKRINOLOGI KEHAMILAN DAN PERSALINAN.docx
7/54
!ambar ,. Pergeseran produksi progesteron dari korpus luteum ke plasenta terjadi pada saat
minggu ke =-4 kehamilan. Daerah abu-abu menggambarkan perkiraan $ungsi transisi ini.
Pada &anita dengan an'aman abortus trimester pertama% konsentrasi progesteron pada saat
a&al e*aluasi mempunyai nilai predikti$ atas hasil akhir /#. Abortus akan terjadi sekitar
0 pada mereka dengan kadar progesteron diba&ah " ng6ml( kehamilan yang *iable tidak
pernah terjadi pada konsentrasi kurang dari 1% ng6ml /"#.
DESIDUA DAN HORMON DESIDUA
Desidua adalah endometrium dalam kehamilan. Desidua endometrium adalah tempat
biosintesis hormon steroid dan protein maternal yang berhubungan langsung dengankelangsungan dan proteksi kehamilan dari penolakan se'ara imunologis. Sebagai 'ontoh
jaringan desidua mensekresikan kortisol% dan dengan kombinasi dengan h9! dan progesteron
yang dihasilkan konseptus% kortisol yang dihasilkan desidua bekerja menekan respon imun
maternal membuahkan keadaan imunologis khas yang diperlukan untuk implantasi konseptus
//#.
Prolactin Desi!a
Prolaktin desidua adalah hormon peptida yang mempunyai akti$itas kimia dan biologisidentik dengan prolaktin hipo$ise /3#. Prolaktin% dihasilkan oleh desidua endomerium%
pertama dideteksi dalam endometrium pada hari ke /3 setelah implantasi. Progesteron
diketahui menginduksi sekresi prolaktin desidua /,#. Prolaktin desidua masuk kedalam
sirkulasi janin atau maternal setelah mengalami transportasi melintas membran $etal dari
desidua dan dilepaskan kedalam 'airan amnion/1#.
-
8/17/2019 ENDOKRINOLOGI KEHAMILAN DAN PERSALINAN.docx
8/54
oleh kelenjar hipo$ise janin% sementara prolaktin dalam sirkulasi maternal disekresikan oleh
hipo$ise maternal diba&ah pengaruh estrogen. edua prolaktin dalam sirkulasi ini keduanya
ditekan oleh bromokriptin yang dimakan ibu.
Deci!al Ins!lin"li#e Gro$t% Factor Binin& Protein"' (IGFBP"')
)!+ binding protein-" )!+5P-"# adalah hormon peptida yang berasal dari sel stroma
desidua. Pada &anita yang tidak hamil% 'ir'ulating )!+5P-"tidak berubah selama siklus
endometrium. Selama kehamilan% terjadi peningkatan beberapa kali lipat kadar )!+5P-"
yang dimulai selama trimester pertama% meningkat pada trimester kedua% dan akhirnya turun
sebelum aterm. )!+5P-" menghambat ikatan insulin-like gro&th $a'tor )!+# pada reseptor
di desidua.
Deci!al Pre&nanc* Protein"'+ (PP'+)
Pregnan'y protein-", adalah hormon glikoprotein yang disintesis oleh endometrium sekretori
dan desidua yang terdeteksi sekitar siklus hari ke /, /2#. Pada serum% kadarnya meningkat
sekitar hari //-/,% men'apai pun'ak pada saat mulainya menstruasi( jika kehamilan terjadi%
kadarnya tetap tinggi. Dalam kehamilan% PP", meningkat se'ara paralel dengan h9!. Seperti
juga h9!% PP", diduga mempunyai akti$itas immunosupresan dalam kehamilan /2#. adar
PP", yang rendah ditemukan pada pasien dengan kehamilan ektopik% yang mempunyai
sedikit jaringan desidua.
B7PA8
-
8/17/2019 ENDOKRINOLOGI KEHAMILAN DAN PERSALINAN.docx
9/54
S)S
-
8/17/2019 ENDOKRINOLOGI KEHAMILAN DAN PERSALINAN.docx
10/54
S)S
-
8/17/2019 ENDOKRINOLOGI KEHAMILAN DAN PERSALINAN.docx
11/54
8A
-
8/17/2019 ENDOKRINOLOGI KEHAMILAN DAN PERSALINAN.docx
12/54
S)S
-
8/17/2019 ENDOKRINOLOGI KEHAMILAN DAN PERSALINAN.docx
13/54
S)S
-
8/17/2019 ENDOKRINOLOGI KEHAMILAN DAN PERSALINAN.docx
14/54
HORMON"HORMON POLIPEPTIDA PLASENTA
!onadotropin orion 7anusia
Penanda pertama di$erensiasi tro$oblas dan produk plasenta pertama yang dapat terukur
adalah gonadotropin korion h9!#. h9! adalah suatu glikoprotein yang terdiri dari /3= asam
amino. Strukturnya hampir serupa dengan glikoprotein-glikoprotein hipo$isis yaitu terdiri
dari dua rantai( suatu rantai al$a yang bersi$at spesi$ik spesies( dan suatu rantai beta yang
menentukan interaksi reseptor dan e$ek biologik akhir. 8angkaian rantai al$a hampir identik
dengan rangkaian rantai al$a hormon glikoprotein
-
8/17/2019 ENDOKRINOLOGI KEHAMILAN DAN PERSALINAN.docx
15/54
juga diproduksi oleh neoplasma tro$oblastik seperti mola hidatidosa dan koriokarsinoma% dan
kadar h9! ataupun subunit betanya diman$aatkan sebagai pertanda tumor untuk diagnosis
dan pemantauan berhasil tidaknya kemoterapi. Canita-&anita dengan kadar h9! yang sangat
tinggi akibat penyakit tro$oblastik dapat mengalami hipertiroid klinis namun kembali eutiroid bila h9! berkurang selama kemoterapi.
La#to&en Plasenta Man!sia
Hormon polipeptida plasenta kedua% yang juga homolog dengan suatu protein hipo$isis%
disebut laktogen plasenta hPL# atau somatomamotropin korion h9S#. hPL terdeteksi pada
tro$oblas muda% namun kadar serum yang dapat dideteksi belum ter'apai hingga minggu
kehamilan ke-,-1. hPL adalah suatu protein yang tersusun dari sekitar "4 asam amino di
mana struktur primer% sekunder dan tersier serupa dengan hormon pertumbuhan !H#. Seperti
!H% maka hPL bersi$at diabetogenik. hPL juga memiliki 'iri-'iri struktural yang mirip
dengan prolaktin P8L#. 7eskipun tidak jelas terbukti sebagai agen mamotropik% hPL ikut
berperan dalam perubahan metabolisme glukosa dan mobilisasi asam lemak bebas(
menyebabkan respons hiperinsulinemik terhadap beban glukosa( dan berperan dalam
terjadinya resistensi insulin peri$er yang khas pada kehamilan. Produksi hPL se'ara kasar
sebanding dengan massa plasenta. Laju produksi sesungguhnya dapat men'apai "-"%1 g6hari
dengan &aktu paruh serum sekitar "1-3 menit. Pengukuran hPL untuk menilai kesejahteraan
janin telah banyak digantikan oleh pro$il bio$isik yang merupakan indikator yang lebih peka%
akan adanya bahaya pada janin.
HORMON"HORMON STEROID PLASENTA
Sangat berbeda dengan kemampuan sintesis yang mengagumkan dalam produksi protein
plasenta% maka plasenta tidak terlihat memiliki kemampuan mensintesis steroid se'ara
mandiri. Semua steroid yang dihasilkan plasenta berasal dari prekursor steroid ibu atau janin.
Namun begitu% tidak ada jaringan yang dapat menyerupai sinsitiotro$oblas dalam
kapasitasnya mengubah steroid se'ara e$isien. Akti*itas ini dapat terlihat bahkan pada
blastokista muda% dan pada minggu ketujuh kehamilan% yaitu saat korpus luteum mengalami
penuaan relati$% maka plasenta menjadi sumber hormon-hormon steroid yang dominan.
-
8/17/2019 ENDOKRINOLOGI KEHAMILAN DAN PERSALINAN.docx
16/54
Pro&esteron
Plasenta bergantung pada kolesterol ibu sebagai substratnya untuk produksi
progesteron. En>im-en>im plasenta memisahkan rantai samping kolesterol% menghasilkan
pregnenolon yang selanjutnya mengalami isomerisasi parsial menjadi progesteron( /1-31
mg progesteron diproduksi setiap harinya sebelum trimester ketiga dan sebagian besar akan
masuk ke dalam sirkulasi ibu. adar progesteron plasma ibu meningkat progresi$ selama
kehamilan dan tampaknya tidak tergantung pada $aktor-$aktor yang normalnya mengatur
sintesis dan sekresi steroid. :ika h9! eksogen meningkatkan produksi progesteron pada
kehamilan% maka hipo$isektomi tidak memiliki e$ek. Pemberian A9
-
8/17/2019 ENDOKRINOLOGI KEHAMILAN DAN PERSALINAN.docx
17/54
Sebagian besar DHEA sul$at janin dimetabolisir membentuk suatu estrogen ketiga ; estriol.
Langkah kun'i dalam sintesis estriol adalah reaksi "2- -hidroksilasi molekul steroid. 5ahan
untuk reaksi ini terutama DHEA sul$at janin dan sebagian besar produksi "2- -hidroksi-
DHEA sul$at terjadi dalam hati dan adrenal janin% tidak pada plasenta ataupun jaringan ibu.Langkah-langkah akhir yaitu desul$asi dan aromatisasi menjadi estriol berlangsung di
plasenta.
-
8/17/2019 ENDOKRINOLOGI KEHAMILAN DAN PERSALINAN.docx
18/54
Hormon-hormon kelenjar hipo$isis anterior ibu hanya sedikit berpengaruh terhadap
kehamilan setelah implantasi. elenjar ini sendiri bertambah besar kira-kira sepertiga di
mana unsur utama pertambahan besar ini adalah hiperplasia laktotro$ sebagai respons
terhadap kadar estrogen plasma yang tinggi. P8L yaitu produk dari laktotro$% merupakansatu-satunya hormon hipo$isis anterior yang me-ningkat progresi$ selama kehamilan% yaitu
dengan kontribusi dari hipo$isis anterior dan desidua.
-
8/17/2019 ENDOKRINOLOGI KEHAMILAN DAN PERSALINAN.docx
19/54
ibu. Ukuran pulau-pulau pankreas bertambah% dan sel-sel penghasil insulin mengalami
hiperplasia. adar insulin basal lebih rendah atau tidak berubah pada a&al kehamilan% namun
meningkat pada trimester kedua. Sesudahnya kehamilan merupakan keadaan
hiperinsulinemik yang resisten terhadap e$ek metabolik peri$er dari insulin. Peningkatankadar insulin telah dibuktikan sebagai akibat dari peningkatan sekresi dan bukan karena
berkurangnya bersihan. Produksi glukagon pankreas tetap responsi$ terhadap rangsang yang
umum dan dapat ditekan oleh beban glukosa% meskipun tingkat responsi*itas belum sungguh-
sungguh dinilai. Peranan utama insulin dan glukagon adalah transpor >at->at gi>i intraselular%
khususnya glukosa% asam amino% dan asam lemak. )nsulin tidak dapat menembus plasenta
namun lebih memperlihatkan pengaruhnya terhadap metabolit-metabolit yang ditranspor.
adar glukosa puasa dipertahankan pada tingkat rendah normal. arbohidrat yang berlebih
diubahkan menjadi lemak% dan lemak akan segera dimobilisasi bila asupan kalori dikurangi.
:adi pada kehamilan normal% kadar glukosa dikurangi se'ukupnya namun mempertahankan
glukosa untuk kebutuhan janin sementara kebutuhan energi ibu dipenuhi dengan
meningkatkan metabolisme asam lemak peri$er. Perubahan-perubahan metabolisme energi ini
menguntungkan janin dan tidak berbahaya bagi ibu dengan diet yang adekuat.
-
8/17/2019 ENDOKRINOLOGI KEHAMILAN DAN PERSALINAN.docx
20/54
Uji Hasil
Hipo$isis +SH% LH Stimulasi !n8H
-
8/17/2019 ENDOKRINOLOGI KEHAMILAN DAN PERSALINAN.docx
21/54
adar kortisol plasma meningkat hingga tiga kali kadar tidak-hamil saat menjelang trimester
ketiga. Peningkatan terutama akibat pertambahan globulin pengikat kortikosteroid 95!#
hingga dua kali lipat. Peningkatan kadar estrogen pada kehamilan adalah yang bertanggung
ja&ab atas peningkatan 95!% yang pada gilirannya mampu mengurangi katabolisme kortisoldi hati. Akibatnya adalah peningkatan &aktu paruh kortisol plasma hingga dua kalinya.
Produksi kortisol oleh >ona $asikulata juga meningkat pada kehamilan. Dampak akhir dari
perubahan-perubahan ini adalah peningkatan kadar kortisol bebas dalam plasma% menjadi dua
kali lipat pada kehamilan lanjut. ortisol plasma yang tinggi berperan dalam terjadinya
resistensi insulin pada kehamilan dan juga terhadap timbulnya striae% namun tanda-tanda
hiperkortisolisme lainnya tidak ditemukan pada kehamilan. Adalah mungkin bah&a kadar
progesteron yang tinggi berperan sebagai suatuantagonis glukokortikoid dan men'egah e$ek-
e$ek kortisol ini.
B- Mineralo#orti#oi an Siste/ Renin An&iotensin .
Aldosteron serum jelas meningkat pada kehamilan. Peningkatan disebabkan oleh peningkatan
delapan hingga sepuluh kali lipat dari produksi aldosteron >ona glomerulosa dan bukan
karena meningkatnya pengikatan ataupun berkurangnya bersihan. Substrat renin meningkat
karena pengaruh estrogen terhadap sintesisnya di hati% dan renin sendiri juga meningkat.
Peningkatan substrat renin dan renin sendiri akan menyebabkan peningkatan akti*itas renin
dan angiotensin. Akan tetapi di balik perubahan-perubahan dramatis ini% &anita hamil hanya
memperlihatkan sedikit tanda-tanda hiperaldosteronisme.
-
8/17/2019 ENDOKRINOLOGI KEHAMILAN DAN PERSALINAN.docx
22/54
eksogen menjadi tumpul( jadi% peningkatan renin dan aldosteron dapat merupakan respons
terhadap kadar progesteron kehamilan yang tinggi. Akibat akti*itas renin plasma yang
meningkat% pada saat yang sama terjadi peningkatan angiotensin )) yang tampaknya tidak
la>im menyebabkan hipertensi karena terjadi penurunan kepekaan sistem *askular ibuterhadap angiotensin. 5ahkan pada trimester pertama% angiotensin eksogen hanya akan
men'etuskan peningkatan tekanan darah yang lebih rendah dibandingkan pada keadaan tidak
hamil.
Adalah jelas bah&a kadar renin% angiotensin% dan aldosteron yang tinggi pada &anita hamil
merupakan subjek dari kontrol umpan balik normal karena dapat mengalami perubahan
sesuai posisi tubuh% konsumsi natrium% dan beban air serta pembatasan kualitati$ seperti
halnya pada &anita tak hamil. Pasien-pasien dengan preeklamsia memperlihatkan bah&a
kadar renin% aldosteron% dan angiotensin serum lebih rendah dari kehamilan normal% dengan
demikian menyingkirkan peran utama sistem renin-angiotensin pada gangguan ini.
C- Anro&en ;
Pada kehamilan normal% produksi androgen ibu sedikit meningkat. Namun demikian penentu
paling penting dari kadar androgen plasma spesi$ik tampaknya adalah apakah androgen
terikat pada globulin pengikat hormon seks SH5!#.
-
8/17/2019 ENDOKRINOLOGI KEHAMILAN DAN PERSALINAN.docx
23/54
Penelitian mengenai sistem endokrin janin semakin dipersulit oleh kemajemukan sumber-
sumber hormon. :anin terpajan hormon-hormon ibu ataupun plasenta maupun hormon yang
dihasilkannya sendiri. 9airan amnion mengandung sejumlah hormon yang berasal dari ibu
maupun janin% dan hormon-hormon ini tidak jelas kepentingannya. :adi penelitian pada janinyang diisolasi bila mungkin sekalipun% hanya akan sedikit mempunyai rele*ansi $isiologis.
elemahan lain dalam penelitian sistem endokrin janin berkaitan dengan proses
perkembangan itu sendiri. esimpulan yang didapat dari perilaku sistem endokrin de&asa
tidak dapat dialihkan begitu saja pada janin% karena organ sasaran% reseptor% modulator dan
regulator berkembang pada &aktu-&aktu yang berbeda. :adi% peranan suatu hormon tertentu
dalam janin pada satu &aktu dalam kehamilan hanya sedikit berkaitan ataupun tidak ada
hubungannya sama sekali dengan peranannya pada kehidupan post-natal. Penentuan &aktu
dalam perkembangan janin biasanya dalam Gminggu janinG% yang dimulai pada saat o*ulasi
dan $ertilisasi. :adi% usia janin selalu kurang / minggu dibandingkan usia kehamilan.
Hor/on"%or/on Hi0o1isis Anterior Janin
-
8/17/2019 ENDOKRINOLOGI KEHAMILAN DAN PERSALINAN.docx
24/54
meningkat% di mana janin &anita men'apai kadar +SH hipo$isis dan serum yang lebih tinggi
dibandingkan janin pria. !onadotropin janin sangat penting untuk perkembangan normal dari
gonad yang telah berdi$erensiasi dan genitalia eksterna. A9ona adrenal janin
mengalami atro$i setelah / minggu.
Pada trimester ketiga% pematangan sistem umpan balik yang mengatur pelepasan sinyal-sinyal
hipotalamus menyebabkan kadar serum dari semua hormon hipo$isis ke'uali P8L menjadi
menurun.
Hor/on"%or/on Hi0o1isis Posterior Janin
?asopresin dan oksitosin dapat terdeteksi pada minggu "/-"0 dalam kelenjar hipo$isis
posterior janin% dan berhubungan dengan perkembangan tempat produksinya% yaitu nuklei
supraoptikus dan para*entrikular. andungan hormon kelenjar hipo$isis makin meningkat
menjelang aterm% tanpa bukti-bukti adanya kontrol umpan balik. Selama persalinan%
oksitosin arteria umbilikalis lebih tinggi daripada oksitosin dalam *ena umbilikalis.
-
8/17/2019 ENDOKRINOLOGI KEHAMILAN DAN PERSALINAN.docx
25/54
menembus plasenta dan dapat men'etuskan hipotiroidisme dan goiter pada janin. +ungsi
hormon-hormon tiroid janin tampaknya penting sekali untuk pertumbuhan somatik dan
adaptasi neonatus yang berhasil.
Kelen2ar Paratiroi Janin
Paratiroid janin mampu mensintesis hormon paratiroid menjelang akhir trimester pertama.
Namun begitu% plasenta se'ara akti$ mengangkut kalsium ke kompartemen janin% dan janin
tetap dalam keadaan hiperkalsemia relati$ selama kehamilan. adar kalsitonin serum janin
meningkat% menambah massa tulang. adar *itamin D janin men'erminkan kadarnya pada
ibu tetapi tampaknya tidak bermakna dalam metabolisme kalsium janin.
Korte#s Arenal Janin
Se'ara anatomis dan $ungsional adrenal janin berbeda dengan adrenal de&asa. orteks dapat
diidenti$ikasi sedini usia janin , minggu% dan menjelang minggu ke-= telah dapat dideteksi
akti*itas steroidogenik pada lapisan >ona dalam. 7enjelang minggu ke-/% korteks adrenal
telah membesar di mana massanya relati$ lebih besar dibandingkan ukuran post-natal. ona
interna janin bertanggung ja&ab atas produksi steroid selama kehidupan janin dan menyusun
kira-kira 0 dari massa adrenal. Selama trimester kedua >ona interna janin ini terus
bertumbuh% sementara >ona eksterna relati$ tidak berdi$erensiasi. Pada sekitar minggu ke-/1%
>ona de$initi$ de&asa# berkembang lebih 'epat% dan akhirnya mengambil peran utama dalamsintesis steroid selama minggu-minggu pertama setelah kelahiran. Peralihan $ungsi ini
disertai in*olusi dari >ona janin yang menjadi lengkap dalam bulan-bulan pertama masa
neonatus.
Gona Janin
-
8/17/2019 ENDOKRINOLOGI KEHAMILAN DAN PERSALINAN.docx
26/54
tetapi kepentingannya dalam $isiologi janin masih belum dapat dipastikan% dan makna
steroid-steroid yang diproduksi o*arium tetap belum jelas.
KONTROL ENDOKRIN PADA PERSALINAN
Dalam minggu-minggu terakhir kehamilan% dua proses menandai mendekatnya persalinan.
ontraksi uterus yang biasanya tidak nyeri dan menjadi semakin sering% dan segmen ba&ah
uterus dan ser*iks menjadi lebih lunak dan tipis% suatu proses yang dikenal sebagai penipisan
atau GpematanganG. 7eskipun tanda-tanda ini tidak jarang palsu% permulaan persalinan
biasanya akan segera terjadi bila kontraksi menjadi teratur setiap /-1 menit% dan persalinan
dalam &aktu kurang dari /, jam. esulitan mengidenti$ikasi peristi&a inisiasi tunggal pada
persalinan manusia mengesankan bah&a terdapat lebih dari satu $aktor yang berperan.
Steroid-steroid Seks Progesteron sangat penting untuk pemeliharaan kehamilan dini% dan
hilangnya progesteron akan mengakibatkan berakhirnya kehamilan. Progesteron
menyebabkan hiperpolarisasi miometrium% mengurangi amplitudo potensial aksi dan
men'egah kontraksi e$ekti$. Progesteron mengurangi reseptor-reseptor adrenergik al$a%
menstimulasi produksi 'A7P% dan menghambat sintesis reseptor oksitosin. Progestron juga
menghambat sintesis reseptor estrogen% membantu penyimpanan prekursor prostaglandin di
desidua dan membran janin% dan menstabilkan lisosom-lisosom yang mengandung en>im-
en>im pembentuk prostaglandin. Estrogen merupakan la&an progesteron untuk e$ek-e$ek ini
dan mungkin memiliki peran independen dalam pematangan ser*iks uteri dan membantu
kontraktilitas uterus. :adi rasio estrogen ; progesteron mungkin merupakan suatu parameter
penting. Pada sejumlah ke'il pasien% suatu peningkatan rasio estrogen ; progesteron telah
dibuktikan mendahului persalinan. :adi untuk sebagian indi*idu% suatu penurunan kadar
progesteron ataupun peningkatan estrogen dapat memulai persalinan.
-
8/17/2019 ENDOKRINOLOGI KEHAMILAN DAN PERSALINAN.docx
27/54
)n$us oksitosin sering diberikan untuk menginduksi ataupun membantu persalinan. adar
oksitosin ibu maupun janin keduanya meningkat spontan selama persalinan% namun tidak
satupun yang dengan yakin dapat dibuktikan meningkat sebelum persalinan dimulai. Data-
data pada he&an mengesankan bah&a peran oksitosin dalam menga&ali persalinan adalahakibat meningkatnya kepekaan uterus terhadap oksitosin dan bukan karena peningkatan kadar
hormon dalam plasma. 5ahkan &anita dengan diabetes insipidus masih sanggup melahirkan
tanpa penambahan oksitosin ; jadi hormon yang berasal dari ibu bukan yang paling penting di
sini.
Prosta&lanin
Prostaglandin +/ yang diberikan intra-amnion ataupun intra*ena merupakan suatu
aborti$um yang e$ekti$ pada kehamilan sedini ", minggu. Pemberian prostaglandin E/ per*agina akan merangsang persalinan pada kebanyakan &anita hami trimester ketiga.
Amnion dan korion mengandung asam arakidonat dalam kadar tinggi% dan desidua
mengandung sintetase prostaglandin yang akti$. Prostaglandin hampir pasti terlibat dalam
pemeliharaan proses setelah persalinan dimulai. Prostaglandin agaknya juga penting dalam
memulai persalinan pada beberapa keadaan% misalnya pada amnionitis atau bila selaput
ketuban Gdipe'ahkanG oleh dokter. Prostaglandin agaknya merupakan bagian dari jaras akhir
bersamaG dari persalinan.
Kate#ola/in
atekolamin dengan akti*itas adrenergik / menyebabkan kontraksi uterus% sementara
adrenergik / menghambat persalinan. Progesteron meningkatkan rasio reseptor beta
terhadap reseptor al$a di miometrium% dengan demikian memudahkan berlanjutnya
kehamilan.
-
8/17/2019 ENDOKRINOLOGI KEHAMILAN DAN PERSALINAN.docx
28/54
ENDOKRINOLOGI MASA NIFAS
elahiran bayi dan plasenta mengharuskan adanya penyesuaian segera ataupun jangka
panjang terhadap kehilangan hormon-hormon kehamilan.
-
8/17/2019 ENDOKRINOLOGI KEHAMILAN DAN PERSALINAN.docx
29/54
menyusui atau tidak. Persalinan dikaitkan dengan suatu lonjakan P8L yang diikuti suatu
penurunan 'epat kadar serum dalam =-", hari pada ibu-ibu yang tidak menyusui. Pada
&anita yang tidak menyusui% kembalinya $ungsi dan o*ulasi siklik normal dapat diharapkan
sesegera timbul pada bulan kedua postpartum% di mana o*ulasi pertama rata-rata terjadi 4-"minggu postpartum. Pada &anita menyusui% P8L biasanya% menyebabkan ano*ulasi yang
menetap. Lonjakan P8L diper'aya
bekerja pada hipotalamus untuk menekan sekresi !n8H. Pemberian !n8H eksogen pada
saat ini menginduksi respons normal dari hipo$isis% dan terkadang o*ulasi dapat timbul
spontan bahkan pada masa laktasi. Caktu rata-rata terjadinya o*ulasi pada &anita yang
menyusui sedikitnya 3 bulan adalah sekitar "= minggu. Persentase &anita tak menyusui
kembali mengalami menstruasi rneningkat linear hingga minggu ke-"/% pada saat ini =-
nya sudah akan kembali mengalami menstruasi. Sangat berbeda pada &anita menyusui% di
mana peningkatan linear ini jauh lebih landai dan = &anita menyusui baru akan kembali
mengalami menstruasi setelah sekitar 32 minggu.
La#tasi
Lobulus-lobulus al*eolar payudara berkembang selama kehamilan. Periode mamogenesis
memerlukan partisipasi terpadu dari estrogen% progesteron% P8L% !H dan glukokortikoid. hPL
mungkin pula berperan tetapi tidak mutlak. Sekresi AS) pada masa ni$as telah dihubungkan
dengan pembesaran lobulus lebih lanjut% diikuti sintesis unsur-unsur AS) seperti laktosa dan
kasein. Laktasi memerlukan P8L% insulin dan steroid-steroid adrenal. Laktasi tidak akan
terjadi sampai kadar estrogen tak terkonjugasi jatuh di ba&ah kadar takhamil sekitar 32-,0
jam postpartum.
P8L sangat penting untuk produksi AS). erjanya melibatkan sintesis reseptor P8L dalam
jumlah besar( sintesis ini tampaknya berjalan di ba&ah otoregulasi P8L karena P8L
meningkatkan jumlah reseptor pada biakan sel% dan karena bromokriptin suatu penghambat
P8L# dapat menyebabkan penurunan kadar P8L maupun reseptornya. :ika tidak ada P8L%sekresi AS) tidak terjadi( tetapi bahkan pada trimester ketiga di mana kadar P8L tinggi(
sekresi AS) juga tidak terjadi sampai setelah persalinan karena terhambat oleh estrogen dalam
kadar tinggi. Sekresi AS) memerlukan rangsangan tambahan untuk mengosongkan
payudara. Suatu busur sara$ perlu diakti$kan agar sekresi AS) dapat kontinu. Ejeksi AS)
terjadi sebagai respons terhadap suatu lonjakan oksitosin yang merangsang suatu respons
-
8/17/2019 ENDOKRINOLOGI KEHAMILAN DAN PERSALINAN.docx
30/54
kontraktil otot polos yang mengelilingi duktuli kelenjar. Pelepasan oksitosin terkadang timbul
dari rangsang yang bersi$at *isual% psikologis% atau alamiah yang menyiapkan ibu untuk
dihisap.
GANGGUAN ENDOKRIN DAN KEHAMILAN
ehamilan dan Adenoma Hipo$isis
Pada &anita dalam usia reprodukti$% tumor-tumor ke'il pada hipo$isis anterior bukannya tidak
sering dijumpai. 7eskipun kebanyakan tumor bersi$at asimtomatik dan non-$ungsional%
gejala yang sering dikeluhkan pada kasus mikroadenoma hipo$isis adalah amenore yang
seringkali disertai galaktore. Di masa lampau% hanya sedikit &anita penderita yang dapat
menjadi hamil% namun kini dengan banyak penderita dapat dibuat mengalami o*ulasi dan
konsepsi dengan bantuan klomi$en sitrat% menotropin% dan h9!% atau bromokriptin.
Sebelum induksi o*ulasi dilakukan% kadar P8L serum pasien perlu ditentukan. :ika kadar
meninggi% sela tursika perlu die*aluasi dengan teknik pen'itraan resonansi magnetik 78)#
atau dengan 9
-
8/17/2019 ENDOKRINOLOGI KEHAMILAN DAN PERSALINAN.docx
31/54
buta. arena biasanya hipo$isis meningkat ukurannya selama kehamilan% maka nyeri kepala
dan hemianopia bitemporal tidak jarang pada pasien-pasien dengan adenoma. Perubahan-
perubahan ini hampir selalu kembali normal setelah melahirkan% sehingga terapi agresi$ pada
kasus-kasus adenoma hipo$isis tidak diindikasikan ke'uali pada keadaan-keadaan di manakehilangan pandangan bersi$at progresi$ 'epat.
Penatala#sanaan
Penatalaksanaan &anita hamil dengan suatu adenoma ke'il termasuk konsultasi dini ke
dokter mata untuk menentukan peta lapangan pandang dan pemeriksaan diulangi sekali
sebulan atau dua bulan selama kehamilan. :ika penyempitan lapangan pandang adalah
minimal% maka kehamilan dibolehkan berlanjut hingga aterm. :ika gejala-gejala bertambah
berat se'ara progresi$ dan janin telah 'ukup bulan% maka dapat dilakukan induksi persalinan.
:ika gejala-gejala adalah berat dan bayi belum 'ukup bulan% maka penatalaksanaan dapat
berupa reseksi adenoma trans$enoid ataupun pengobatan dengan bromokriptin. 7eskipun
bromokriptin menghambat sekresi P8L hipo$isis ibu maupun janin. Namun tidak
mempengaruhi sekresi P8L desidua. Saat ini bromokriptin tampaknya tidak teratogenik dan
tidak ada laporan mengenai e$ek buruk pada janin. Namun tentu saja pemakaian selama
kehamilan perlu berhati-hati meskipun pada kebanyakan kasus tampaknya terapi ini lebih
disukai daripada pembedahan.
-
8/17/2019 ENDOKRINOLOGI KEHAMILAN DAN PERSALINAN.docx
32/54
Pro&nosis an Tina# Lan2!t
-
8/17/2019 ENDOKRINOLOGI KEHAMILAN DAN PERSALINAN.docx
33/54
Pen&ar!% Ke%a/ilan ter%aa0 Kan#er Pa*!ara
ehamilan bukan suatu $aktor etiologik kanker payudara.onsep-konsep mutakhir mengenailaju pertumbuhan tumor mengesankan bah&a suatu tumor hanya menjadi nyata se'ara klinis
setelah 0-" tahun setelah insepsinya. :adi% suatu tumor tidak dapat tumbuh dan ditemukan
pada satu kehamilan yang sama. 5erdasarkan proli$erasi glandular% aliran darah dan lim$e
yang meningkat selama kehamilan% dapat diperdebatkan bah&a kehamilan memper'epat
timbulnya tumor yang sebelumnya subklinis% tetapi pendapat ini belum terbukti.
Agaknya pengaruh paling penting terhadap kanker payudara adalah kehamilan dapat
menunda penegakan diagnosis dan a&al terapi. Pada beberapa kasus% selang &aktu antara
gejala-gejala a&al dengan pengobatan adalah 2-= bulan lebih panjang dibandingkan bila tidak
ada kehamilan. Pertambahan densitas payudara pada kehamilan membuat massa-massa tumor
yang ke'il kurang jelas( dan bahkan bila ditemukan massa% baik pasien maupun dokter segera
menghubungkannya dengan perubahan-perubahan $isiologik yang terjadi selama kehamilan.
-
8/17/2019 ENDOKRINOLOGI KEHAMILAN DAN PERSALINAN.docx
34/54
Canita yang pernah menderita kanker payudara seringkali dianjurkan untuk menghindari
kehamilan selama 1 tahun. arena kebanyakan &anita subur dengan kanker payudara berusia
pertengahan tiga puluhan% maka anjuran tersebut sesungguhnya meniadakan kehamilan.
arena kehamilan tidak diketahui dapat mempengaruhi laju rekurensi kanker% maka satu-satunya alasan untuk meniadakan kehamilan adalah untuk menghindari kemungkinan
kehamilan mempersulit penatalaksanaan suatu kekambuhan atau untuk menghindari masalah
melahirkan anak-anak tanpa ibu. Untuk pasangan yang sangat merindukan anak% maka risiko
ini menjadi dapat diterima dalam &aktu yang jauh lebih singkat dari 1 tahun% khususnya jika
lesi a&al ke'il dan penyebaran penyakit minimal.
Estro&en an Kan#er
Penentuan reseptor-reseptor estrogen dan progesteron yang larut seringkal idipakai padakasus kasus kanker payudara untuk meramalkan apakah tumor dapat berespons terhadap
terapi endokrin. im. Lesi-lesi ke'il yang
seringkali terluputkan dapat dirasakan jika menggunakan sabun ataupun minyak sebagai
-
8/17/2019 ENDOKRINOLOGI KEHAMILAN DAN PERSALINAN.docx
35/54
pelumas. Pemeriksaan sitologik aspirat jarum halus mungkin merupakan teknik penyelidikan
lesi diskret yang terbaik. :ika lesi masih tetap dipertanyakan% maka ultrasonogra$i ataupun
mamogra$i dosis rendah perlu dilakukan. :ika klinisi tidak sangat berpengalaman dalam
karsinoma payudara dini% konsultasi dengan onkologi bedah mutlak diperlukan.
Pen&o,atan Kan#er Pa*!ara 0aa Ke%a/ilan
Setelah diagnosis kanker dibuat% pasien perlu segera ditangani dengan pembedahan.
7empertimbangkan besarnya persentase pasien dengan kelenjar yang positi$% maka prosedur
pembedahan harus memungkinkan pengambilan sampel kelenjar aksilaris yang memadai%
misalnya mastektomi radikal yang telah dimodi$ikasi. 7astektomi sederhana dengan radiasi
aksila perlu dihindari. Aborsi terapeutik tidak rutin diindikasikan. :ika berdasarkan stadium
pembedahan pemberian terapi penunjang dipertimbangkan perlu% maka keputusan perludibuat apakah akan mengakhiri kehamilan melalui aborsi ataupun persalinan dini% atau
menunda terapi. arena penundaan terapi merupakan alasan utama yang telah diketahui
untuk suatu prognosis kanker payudara pada kehamilan yang lebih buruk% maka persalinan
perlu dilangsungkan sesegera ada kemungkinan kelahiran janin yang baik - yaitu biasanya
minggu 3/-3,. 5anyak obat yang digunakan pada terapi sitotoksik kanker payudara
merupakan kontraindikasi pada kehamilan. 8adiasi dapat dibe-rikan asalkan dengan
pelindung yang tepat% akan tetapi dosis terhadap janin tidak dapat diabaikan begitu saja.
HIPERTIROIDlSME PADA KEHAMILAN
ehamilan menyerupai hipertiroidisme.
-
8/17/2019 ENDOKRINOLOGI KEHAMILAN DAN PERSALINAN.docx
36/54
menembus plasenta dan menyebabkan goiter janin dan hipertiroidisme neonatal yang bersi$at
sementara( tetapi e$ek-e$ek ini jarang sungguh-sungguh mengganggu janin.
Penatala#sanaan
Penatalaksanaan hipertiroidisme ibu menjadi sulit oleh kehamilan. )odium radioakti$ sangat
dikontraindikasikan.
-
8/17/2019 ENDOKRINOLOGI KEHAMILAN DAN PERSALINAN.docx
37/54
Penatala#sanaan Neonat!s
Neonatus perlu diamati se'ara 'ermat. Pada bayi-bayi dari ibu yang mendapat propiltiourasil% bahkan bukti-bukti hipotiroidisme yang meragukan merupakan suatu indikasi untuk terapi
penggantian tiroksin. Penyakit !ra*es pada neonatus yang dapat terlambat bermani$estasi
hingga / minggu setelah persalinan% memerlukan terapi yang intensi$ lihat 5ab ,#.
HIPOTIROIDISME PADA KEHAMILAN
Hipotiroidisme tidak biasa dijumpai pada kehamilan oleh karena kebanyakan &anita dengan
penyakit yang tidak diobati mengalami oligo-o*ula-torik. Pada prakteknya% &anita yang
mendapat pengobatan tiroid pada saat konsepsi perlu terus mendapatkan dosis yang sama
atau sedikit lebih besar selama kehamilan tanpa memandang apakah ahli kebidanan meyakini
terapi penggantian tiroid memang merupakan indikasi sejak a&al. Dosis tiroid $isiologis tidak
berbahaya tetapi hipotiroidisme ibu dapat menjadi an'aman untuk janin yang sedang
berkembang. orelasi antara status tiroid ibu dan janin adalah buruk( dan ibu-ibu hipotiroid
seringkali melahirkan janin eutiroid. orelasi paling erat antara hipotiroidisme ibu dan bayi
terjadi di daerah-daerah di mana banyak goiter endemik akibat de$isiensi iodium. Di daerah-
daerah ini suplementasi iodium dalam diet sebagai pelengkap terapi hormon tiroid mungkin
merupakan hal yang paling penting dalam men'egah kretinisme.
DIABETES MELITUS DAN KEHAMILAN
Kesei/,an&an Hor/on an Ba%an Ba#ar Sela/a Ke%a/ilan Nor/al
ehamilan menyebabkan terjadinya perubahan-perubahan besar dalam homeostasis semua
bahan bakar metabolik dan dengan 'ara ini mempengaruhi penatalaksanaan diabetes. adar
glukosa plasma dalam $ase post-absorpti$ menurun dengan bertambahnya usia kehamilan
oleh karena semakin meningkatnya ambilan glukosa plasenta dan agaknya juga
meningkatnya suatu pembatasan dalam produksi glukosa hati. Bleh sebab itu% hipoglikemia
puasa lebih sering dijumpai pada kehamilan. !lukoneogenesis dapat menjadi terbatas akibat
-
8/17/2019 ENDOKRINOLOGI KEHAMILAN DAN PERSALINAN.docx
38/54
kekurangan relati$ suatu bahan utama yaitu alanin. im-en>im peme'ah. !lukagon juga ditekan oleh
glukosa selama kehamilan% dan respons sekretorik glukagon terhadap asam-asam amino tidak
meningkat di atas kadar tak hamil. Setelah makan akan lebih banyak glukosa akan diubahkan
menjadi trigliserida pada binatang yang hamil dibandingkan yang tidak hamil% yang
'enderung menyimpan kalori dan meningkatkan deposisi lemak. 8esistensi insulin selama
kehamilan tampaknya tidak meluas hingga ke e$ek lipogenik dan antilipolitik dari hormon.
Tin2a!an Dia,etes Sela/a Ke%a/ilan
Canita diabetik yang hamil telah digolongkan berdasarkan lama dan keparahan diabetes
yang dideritanya
-
8/17/2019 ENDOKRINOLOGI KEHAMILAN DAN PERSALINAN.docx
39/54
mudah dibandingkan pasien kelas 9 ataupun D. Akhirnya% kehamilan yang paling sulit dan
rumit terjadi pada &anita dengan penyulit pada ginjal% retina% atau kardio*askular.
E$ek-e$ek hormonal dan metabolik dari kehamilan telah dikaitkan dengan peningkatan risiko
reaksi hipoglikemik maupun ketoasidosis. 5iasanya diperlukan insulin dalam jumlah yang
makin besar untuk mengontrol hiperglikemia selama kehamilan. :ika kontrol diabetes dalam
minggu-minggu pertama kehamilan buruk% maka risiko abortus spontan dan mal$ormasi
kongenital meningkat pula. Pada usia kehamilan selanjutnya% polihidramnion juga sering
ditemukan pada &anita dengan kontrol diabetes yang buruk dan dapat menyebabkan
persalinan prematur. Distres janin dapat terjadi pada trimester ketiga jika kontrol diabetes
tidak memadai. Pemantauan janin se'ara 'ermat perlu dilakukan untuk men'egah lahir mati.
-
8/17/2019 ENDOKRINOLOGI KEHAMILAN DAN PERSALINAN.docx
40/54
D A&itan sebelum usia " tahun% atau
lama menderita diabetes F / tahun%
atau hipertensi kronik tidak
preeklamsia#% atau retinopati latar
belakang perdarahan-perdarahan
ke'il#.
Dapat terjadi makrosomia janin atau
keterlambatanpertumbuhan intrauterin
)U!8#.7ikroaneurisme retina% perdarahan
berbintik% dan eksudat yang dapat
berkembang selama kehamilan dan
kemudian mengalami regresi setelah
persalinan.
+ Ne$ropati diabetik dengan
proteinuria.
Sering anemia dan hipertensi( proteinuria
meningkat pada trimester ketiga dan
menurun setelah persalinan. Sering terjadi
keterlambatan pertumbuhan intrauterin(
kelangsungan hidup perinatal sekitar 4
pada kondisi optimal( istirahat baring mutlak.
H Penyakit arteria koroner. 8isiko ibu serius.
8 8etinopati proli$erati$. Neo*askularisasi dengan risiko perdarahan
kedalam badan ka'a atau terlepasnya retina(
$otokoagulasi laser dapat berman$aat( abortus biasanya tidak diperlukan. 5ila ada proses
neo*askularisasi akti$% hindari usaha-usaha
mengedan.
8isiko-risiko neonatus lainnya antara lain sindroma distres pernapasan%hipoglikemia%
hiperbilirubinemia% hipokalsemia% dan gangguan menyusu( akan tetapi masalah-masalah ini
biasanya hanya terjadi pada beberapa hari pertama% dan perkem-bangan masa anak biasanya
normal. 7eskipun ada komplikasi-komplikasi seperti ini% &anita diabetik kini memiliki
kemungkinan 4=-40 akan melahirkan anak yang sehat jika mereka menjalankan program
penatalaksanaan dan penga&asan dengan 'ermat.
Pada bagian-bagian selanjutnya% perjanjian yang digunakan untuk menyebut minggu
kehamilan adalah jumlah minggu sejak periode menstruasi yang terakhir.
Dia,etes Gestasional
Perubahan-perubahan hormonal dan metabolik pada kehamilan yang berakibat tegaknya
diagnosis gangguan toleransi glukosa pada paruh kedua kehamilan dialami /-3 &anita
hamil. riteria diagnosis diberikan dalam
-
8/17/2019 ENDOKRINOLOGI KEHAMILAN DAN PERSALINAN.docx
41/54
menjadi tiga makanan utama dan tiga makanan ringan
-
8/17/2019 ENDOKRINOLOGI KEHAMILAN DAN PERSALINAN.docx
42/54
/ Penyaringan pada minggu "/-", pada &anita dengan risiko tinggi diabetes gestasional( jika
negati$% ulangi pada minggu /,-/2. :ika dilakukan tes beban glukosa puasa% gunakan angka
ambang ", mg6dl =%= mmoUL#.
3
National Diabetes Data !roup% modi$ikasi dari kriteria orisinil BKSulli*an.,9riteria BKSulli*an diadaptasi untuk metodologi pengukuran mutakhir oleh 9arpenter dan
9oustan% disahihkan melalui per'obaan o$eh Sa'ks.
8isiko terjadinya diabetes nyata kelak di kemudian hari dipengaruhi oleh berat badan dan
kebutuhan terapi insulin pada kehamilan. Studi-studi pengamatan lahjut menunjukkan bah&a
1-"1 penderita diabetes gestasional non-obese akan membutuhkan pengobatan dalam "1-/
tahun% dibandingkan dengan hanya 31-1 &anita diabetes gestasional dengan berat badan
lebih dari "/ berat ideal. )ni mengisyaratkan adanya man$aat pen'egahan dari pengurangan berat badan setelah kehamilan dan laktasi. Semua pasien dengan diabetes
melitus gestasional perlu menjalani tes toleransi glukosa =1 gr 2-" minggu setelah
persalinan untuk panduan penatalaksanaan medis di masa datang. riteria diagnostik untuk
keadaan tak hamil disajikan dalam
-
8/17/2019 ENDOKRINOLOGI KEHAMILAN DAN PERSALINAN.docx
43/54
Ta,el 7- Kriteria Dia&nosti# Dia,etes Melit!s 0aa 5anita Ta# Ha/il /en!r!t
National Dia,etes Data Gro!0'
Diagnosis Puasa Dua :am
Normal I""1 mg6dL I 2%, mmol6L# I", mg6dL I =%0 mmol6L#
!angguan toleransi glukosa F""1 mg6dL dan I", mg6dL F", mg6dL dan I / mg6dL
Diabetes F ", mg6dL /=%0 mmol6L F / mg6dL F ""%" mmol6L#"Pengujian dilakukan dengan memberikan beban glukosa =1 gr dan kemudian dilakukan
pengukuran glukosa plasma *ena.
/ National Diabetes Data !roup juga mengharuskan satu angka / mg6dL di antara kadar
puasa dan / jam untuk menegakkan diagnosis diabetes setelah kehamilan.
Penatala#sanaan en&an Ins!lin
-
8/17/2019 ENDOKRINOLOGI KEHAMILAN DAN PERSALINAN.docx
44/54
Ta,el 8- Il!strasi Pe/an1aatan Pe/anta!an Gl!#osa Dara% Seniri ala/ Menent!#an
Dosis Ins!lin Sela/a Ke%a/ilan
!lukosa Darah apiler Pantauan Sendiri Dosis )nsulin
adar glukosa puasa ",0 mg6dL 0%/ mmol6L# ", unit regular% /0 unit
intermediat
" jam setelah makan pagi /2 mg6dL ""%, mmol6L#
" jam setelah makan siang "1/ mg6dL 0%, mmol6L#
" jam setelah makan malam "40 mg6dL ""% mmol6L# 4 unit regular% " unit
intermediat
/.-,. dini hari ",/ mg6dL =%4 mmol6L#
Perubahan yang dianjurkan berdasarkan pola nilai-nilai glukosa darah dalam /-3 hari; sedikit
peningkatan kadar insulin intermediat sebelum makan malam untuk mengontrol kadar
glukosa puasa esok harinya% sedikit peningkatan kadar insulin regular pagi hari untuk
mengontrol glukosa setelah makan pagi% dan insulin regular sebelum makan malam untuk
mengontrol hiperglikemia setelahnya. Dosis insulin intermediat pagi hari memadai untuk
mengontrol glukosa darah sore hari. :ika dosis insulin intermediat sebelum makan malam
ditingkatkan% pasien harus diperiksa untuk mendeteksi dan men'egah hipoglikemia nokturnal.
Uji " jam postprandial dianjurkan untuk mendeteksi terjadinya lonjakan-lonjakan glikemik.
Pasien juga perlu diperiksa jika timbul gejala-gejala hipoglikemia.
ebanyakan pasien-pasien hamil yang tergantung insulin akan memerlukan setidaknya dua
injeksi 'ampuran " ; / insulin regular dan intermediat setiap harinya untuk dapat men'egah
hiperglikemia puasa dan postprandial. Praktek yang la>im adalah pemberian dua per tiga
insulin sebelum sarapan dan sepertiganya sebelum makan malam
-
8/17/2019 ENDOKRINOLOGI KEHAMILAN DAN PERSALINAN.docx
45/54
Anomali kongenital utama adalah anomali-anomali yang dapat sangat mempengaruhi hidup
indi*idu ataupun memerlukan pembedahan mayor untuk koreksinya. )nsidensi anomali
kongenital utama pada bayi-bayi yang dilahirkan ibu diabetik adalah 2-"/% dibandingkan
dengan angka / pada bayi dari populasi non-diabetik. :ika kematian perinatal akibat lahir mati dan sindroma distres pernapasan telah menurun pada kehamilan-kehamilan dengan
diabetes sebagai penyulitnya% maka proporsi kematian janin dan neonatus akibat anomali
kongenital justru meningkat menjadi 1-0.
-
8/17/2019 ENDOKRINOLOGI KEHAMILAN DAN PERSALINAN.docx
46/54
serum umbilikus ataupun 'airan aminon yang se'ara bermakna lebih tinggi me&akili sekresi
insulin endogen# dibandingkan bayi-bayi dari ibu diabetik yang memiliki berat lahir sesuai
dengan usia kehamilan. Namun demikian penentu adanya hiperinsulinemia janin selama
kehamilan mungkin tidak hanya hiperglikemia ibu semata. Substrat-substrat metabolik lainyang dapat menembus plasenta dan bersi$at insulinogenik misal% asam amino rantai 'abang#
juga dapat berperan untuk terjadinya makrosomia janin% dan lipid transplasenta juga dapat
berperan dalam penimbunan lemak.
Derajat glikemia ibu berkaitan dengan berat lahir dari bayi ibu diabetik% seperti yang telah
disesuaikan dengan usia kehamilan. )ni mengisyaratkan bah&a pen'egahan hiperglikemia ibu
selama kehamilan dapat mengurangi insidensi makrosomia. Ambang glikemik untuk
makrosomia janin tampaknya adalah kadar pun'ak postprandial di atas "3-", mg6dL. Di
pihak lain% kadar pun'ak gula darah postprandial di ba&ah "" mg6dL dikaitkan dengan
pertumbuhan janin yang tidak memadai dan bayi-bayi yang ke'il untuk usianya yang juga
dapat men'etuskan komplikasi selama masa neonatus. Penentu metabolik dan nutrisi dari
berat lahir bayi ibu diabetik di luar glukosa ibu masih tengah dipelajari.
Polihidramnion adalah 'airan amnion dalam *olume yang berlebihan F " mL% sering
kali F 3 mL#. eadaan ini sangat tidak nyaman dan dapat menyebabkan persalinan
prematur dan seringkali disertai makrosomia janin. 9airan amnion dalam *olume yang
berlebihan tidak berhubungan dengan kadar glukosa ataupun solut lainnya dalam 'airanamnion% ataupun dengan keluaran kemih janin berlebihan seperti yang diukur dari perubahan
ukuran kandung kemih pada ultrasonogra$i. +aktor$aktor tambahan yang mungkin adalah
penelanan oleh janin% P8L 'airan amnion dan desidua% dan penentu-penentu trans$er air
muitikompartemental intrauterin yang rumit yang sampai sekarang belum diketahui. Namun
demikian% diuretik hanya sedikit membantu dalam mobilisasi 'airan amnion yang berlebihan.
Polihidramnion jarang pada &anita dengan diabetes yang terkontrol baik.
5erbeda dengan makrosomia janin% maka janin dari &anita dengan diabetes jangka panjang
dan penyakit *askuler dapat mengalami keterlambatan pertumbuhan intrauterin. 7asalah ini
tampaknya berkaitan dengan per$usi uteroplasenta yang tidak memadai. Pada pemeriksaan
ultrasonogra$i% semua diameter tubuh mungkin di ba&ah normal( oligohidraminon sering
dijumpai( dan setelah minggu kehamilan ke-3% kadar estriol plasma dan kemih ibu biasanya
di ba&ah 41 batas keper'ayaan untuk usia kehamilan.
-
8/17/2019 ENDOKRINOLOGI KEHAMILAN DAN PERSALINAN.docx
47/54
Penatala#sanaan O,stetri#
5elum terlalu lama saat angka insidensi kematian janin mendadak dalam trimester ketiga
kehamilan diabetik sedikitnya 1. arena risiko meningkat dengan semakin dekatnya
kehamilan aterm% maka persalinan prematur perlu dilakukan namun insidensi kematian
neonatus akibat sindroma distres pernapasan justru meningkat. Mang mengherankan adalah
penyebab dari lahir mati ini biasa-nya tidak jelas. 8isiko akan lebih besar pada kontrol
diabetes yang buruk% dan insidensi kematian janin melampaui 1 pada ketoasidosis.
5eberapa kasus kematian janin dikaitkan dengan preeklamsia yang merupakan suatu
komplikasi umum dari kehamilan diabetik. ematian janin juga telah dihubungkan dengan
pielone$ritis yang kini telah banyak di'egah melalui pemeriksaan penyaring dan pengobatan
bakteriuria asimtomatik. Di luar $aktor-$aktor risiko yang telah diketahui ini% dapat
diperhitungkan bah&a distres janin disebabkan oleh "# suatu kombinasi hipoksia relati$ pada
janin dan hiperglikemia atau /# gangguan $ungsi miokardium janin.
emajuan-kemajuan dalam dasa&arsa terakhir ini telah mengarahkan pada teknik-teknik
deteksi distres janin dan pen'egahan lahir tnati. :arangnya gerakan janin seperti yang diamati
pada penentuan akti*itas janin I ,6jam# dapat menunjukkan adanya an'aman pada janin.
ini telah semakin banyak studi-studi kuantitati$ mengenai pola akti*itas janin dengan US!
yang dapat diman$aatkan.
Peneraan estriol ibu juga dipakai untuk e*aluasi janin% yaitu berdasarkan pengetahuan bah&a
produksi estriol plasenta bergantung pada prekursor yang berasal dari adrenal janin.
-
8/17/2019 ENDOKRINOLOGI KEHAMILAN DAN PERSALINAN.docx
48/54
metabolik yang tidak stabil atau dengan hipertensi. Se'ara umum% NS< dan 9S< merupakan
pemeriksaan penyaring yang 'ukup peka% dan hasil-hasil yang abnormal dari uji-uji
pematauan jantung janin ini akan melampaui perkiraan diagnosis stres janin. Bleh sebab itu%
beberapa ahli memerlukan bukti-bukti tambahan adanya disires janin dengan penilaianultrasonogra$ik bio$isik# sebelum menganjurkan inter*ensi pada kehamilan yang belum
aterm.
Pasien-pasien diabetes tergantung insulin biasanya masuk ke rumah sakit pada kehamilan 32
minggu atau lebih a&al untuk pemantauan janin dan kontrol diabetes yang 'ermat. Akan
tetapi &anita-&anita normotensi yang dapat men'apai kontrol yang sangat baik kadar
glukosa puasa sekitar " mg6dL% glukosa darah post-prandial " jam I ", mg6dL# dengan
pemantauan kadar glukosa darah sendiri tidak memiliki risiko yang lebih tinggi untuk
terjadinya distres janin dan tidak memerlukan pera&atan di rumah sakit yang lebih dini.
e'uali jika timbul komplikasi pada ibu maupun janin% maka penghentian kehamilan
setidaknya setelah 30 minggu atau lebih agar morbiditas neonatus akibat persalinan prematur
dapat dikurangi. Di sisi lain% ahli kebidanan dibolehkan mengakhiri persalinan sebelum 30
minggu jika ada kekha&atiran menyangkut berat janin yang semakin bertambah. Sebelum
keputusan persalinan dibuat% kematangan paru janin perlu ditentukan.
-
8/17/2019 ENDOKRINOLOGI KEHAMILAN DAN PERSALINAN.docx
49/54
:ika janin pada pemeriksaan klinis dan ultrasonogra$i atau pel*imetri 9< tampaknya besar F
,/ g#% maka bedah sesar agaknya diperlukan karena kemungkinan distosia bahu dan 'a'at
permanen akibat trauma lahir. :ika tidak% maka induksi persalinan dapat diterima karena
risiko ibu dan peripartum lebih sedikit setelah persalinan per*aginam. Saat proses persalinan
berlangsung% perlu dilakukan pemantauan denyut jantung janin kontinu dengan pengukuran
pH kulit kepala#. adar glukosa darah ibu F "1 mg6dL telah dikaitkan dengan problem-
problem distres janin intrapartum.
Penatalaksanaan dengan )nsulin pada Persalinan dan elahiran Parturien diabetik dapat
menjadi peka yang tidak biasa terhadap insulin selama persalinan dan kelahiran% dan syok
insulin adalah mungkin jika persalinan terjadi lebih 'epat dari yang diharapkan. Protokol
pemberian insulin intra*ena dosis rendah kontinu selama persalinan ataupun sebelum
pembedahan sesar kini dijalankan untuk mengurangi insidensi distres janin inirapartum dan
problem--problem metabolik neonatus
-
8/17/2019 ENDOKRINOLOGI KEHAMILAN DAN PERSALINAN.docx
50/54
Mor,iitas Neonat!s
Peren'anaan pera&atan bayi-bayi dari ibu diabetik perlu dilakukan sebelum persalinan% yaitudengan partisipasi seorang ahli neonatologi dalam pembuatan keputusan mengenai &aktu dan
penatalaksanaan persalinan. Dokter anak juga harus hadir untuk mengenali masalah-masalah
antenatal% menilai perlu tidaknya resusitasi% dan menentukan anomali kongenital utama.
5ayi-bayi dari ibu diabetik memiliki risiko untuk mengalami sindrom distres pernapasan
yang lebih tinggi dibandingkan bayi-bayi dari ibu-ibu non-diabetik. Alasan yang mungkin
adalah produksi sur$aktan paru-paru yang abnormal ataupun perubahan-perubahan jaringan
ikat yang menyebabkan berkurangnya daya kembang paru. Namun demikian% pada tahun-
tahun terakhir ini insidensi sindroma distres pernapasan telah menurun dari /, menjadi 1yang agaknya berkaitan dengan kemampuan meman$aatkan rasio L6S serta persalinan aterm
lihat atas#. Diagnosis sindroma distres pernapasan didasarkan pada tanda-tanda klinis napas
berbunyi% retraksi% $rekuensi pernapasan F 26menit#% temuan-temuan khas pada radiogram
dada pola retikulogranular di$us dan bronkogram% udara#% dan peningkatan kebutuhan
oksigen untuk mempertahankan Pa/ antara 1-= mmHg# selama lebih dari ,0 jam tanpa
adanya penyebab kesulitan pernapasan lain penyakit jantung% in$eksi#. elangsungan hidup
bayi dengan sindroma distres pernapasan telah berubah dramatis dengan kemajuan-kemajuan
dalam terapi *entilasi.
Hipoglikemia sering terjadi dalam ,0 jam pertama setelah persalinan dan diberi batasan kadar
glukosa darah di ba&ah 3 mg6dL "%= mmol6L# tanpa memandang usia kehamilan. 5ayi
simtomatik dapat tampak lesu dan bukannya mudah terkejut% dan hipoglikemia dapat disertai
apnea% takipnea% sianosis% ataupun kejang. Hipoglikemia telah dihubungkan dengan kadar
insulin janin yang tinggi pada dan setelah kelahiran. 7eskipun begitu% bayi-bayi dari ibu
diabetik juga dapat mengalami kekurangan sekresi katekolamin dan glukagon% danhipoglikemia mungkin berkaitan dengan berkurangnya produksi glukosa hati dan oksidasi
asam-asam lemak bebas. Usaha-usaha ahli neonatologi untuk men'egah hipoglikemia pada
bayi-bayi GsehatG adalah dengan pemberian nutrisi dini yaitu " dekstrosa dalam air
memakai botol sebelum usia " jam. :ika usaha-usaha ini tidak berhasil% maka ada indikasi
pemberian 'airan dekstrosa intra*ena. ontrol diabetes yang ketat untuk men'egah
-
8/17/2019 ENDOKRINOLOGI KEHAMILAN DAN PERSALINAN.docx
51/54
hiperglikemia janin dapat mengurangi insidensi hipoglikemia neonatal. Episode-episode
hipoglikemia neonatal biasanya tidak meninggalkan sekuele jangka panjang. 7asalah lain
yang sering dijumpai pada bayi-bayi ibu diabetik termasuk hipokalsemia I = mg6dL "%=1
mmol6LO#% hiperbilirubinemia F "1 mg6dL /12 gmol6LO#% polisitemia hematokrit sentral F=#% dan na$su makan yang buruk. Penyelidikan lebih lanjut adalah perlu untuk menentukan
penyebab dari masalah-masalah ini. ontrol status diabetik ibu yang lebih baik di masa
datang seharusnya dapat mengurangi insidensi permasalahan ini.
-
8/17/2019 ENDOKRINOLOGI KEHAMILAN DAN PERSALINAN.docx
52/54
epustakaan
". 7orton H% 9a*anagh A9% Athanasas Platsis S% uinn A; Early pregnan'y $a'tor hasimmunosuppressi*e and gro&th $a'tor properties. 8eprod +ertil De* ,;,""% "44/.
/. 7orton H% 8ol$e 5E% 9a*anagh A9; Pregnan'y proteins; basi' 'on'epts and 'lini'al
appli'ations. Sem 8eprod Endo'rinol ";=/% "44/.
3. 9a*anagh A9% 7orton H% 8ol$e 5E% !idley%5aird AA. B*um $a'tor; a $irst signal o$
pregnan'y. Am : 8eprod )mmuno /;4=% "40/.
,. 7orton H% 8ol$e 5E% 9a*anagh A9; B*um $a'tor and early pregnan'y $a'tor. 9urr
-
8/17/2019 ENDOKRINOLOGI KEHAMILAN DAN PERSALINAN.docx
53/54
"/. 5onduelle 7L% Liebaers D8% ?an Steiteghem A et al; 9horioni' gonadotrophin%beta
m8NA% a trophoblast marker% is eQpressed in human 0 'ell embryos deri*ed $rom
tripronu'leate >ygotes. Human 8eprod 3;44% "400.
"3. Lopata A% Hay DL; inskas :!%
-
8/17/2019 ENDOKRINOLOGI KEHAMILAN DAN PERSALINAN.docx
54/54
//. 7urphy 5EP; 9ortisol e'onomy in the human $etus. p. 14. )n :ames ?H