•  Vad  är  de  vanligaste  orsakerna  1ll  hyperkalcemi?  

•  De  vanligaste  orsakerna  är:  – Hyperparatyroidism  –  Skele<metastaser  –  Tiaziddiure1ka  

•  Mindre  vanliga  är:  – Hypertyreos  – Mjölk-­‐alkalisyndrom  –  FHH  –  Sarkoidos  –  Cancer  (lymfom,  myelom  etc)  

•  Vad  betyder  FHH?  

•  Familjär  hyperkalcemisk  hypokalciuri  

•  Vad  är  de  vanligaste  symtomen  vid  primär  hyperparatyroidism?  

Vanligaste  i  fet  o  kursiv  s1l  

•  Bones:  –  Skele3värk,  ledvärk,(frakturer  –  idag  ovanligt)  

•  Stones:  – Njursten  /  ”njurgrus”  

•  Moans:  –  Förstoppning,  pankrea1t,  ulcus  (alla  dessa  ovanliga)  

•  Groans:  –  Trö3het,  depression,  glömska,  svaghet  (fa1gue)    

•  Vilket  labtest  diagnos1cerar  pHPT  bäst?  

•  S-­‐kalcium,  korrigera  mot  s-­‐albumin    •  S-­‐PTH  

•  Sam1dig  förhöjning  av  bägge  är  diagnos1skt  

•  Från  vilka  embryologiska  ursprung  kommer  paratyoroideakörtlarna?  

•  Övre  paratryoidea:  Gälficka  4  •  Nedre  paratyroidea:  Gälficka  3  

•  Vilka  histopatologiska  diagnoser  orsakar  pHPT  –  och  1ll  vilken  frekvens?  

•  Adenom  ca  85%  •  Hyperplasi  ca  14  %  •  Cancer  <  1%  

•  Hur  lokaliserar  man  bäst  e<  paratyroideaadenom  innan  opera1onen?  

•  Ultraljud  •  Sestamibi-­‐skin1grafi  

•  Båda  har  ungefär  75-­‐90%  sensi1vitet  

•  Vilka  komplika1oner  kan  uppkomma  e`er  paratyroideakirurgi?  

•  Hypokalcemi  –  om  alla  4  körtlarna  tagits  bort  eller  cirkula1onen  1ll  dom  påverkats  under  opera1onen  

•  Rekurrenspares  –  sällan,  i  <  1%  

•  Vilka  kliniska  tecken  indikerar  postopera1v  hypokalcemi?  

•  S1ckningar  i  fingrar  (bilateralt)  och  runt  munnen  

•  Stelhet  i  finger/handmusklerna  •  Chvostek´s  tecken:  Slå  på  n.facialis  på  kinden,  leder  1ll  spasm  i  facialismuskulaturen  

•  Hur  behandlas  akut  postop  hypokalcemi?  

•  Ge  iv  kalcium,  10  ml,  vilket  kan  upprepas  om  symtomen  inte  försvinner  inom  15  min  

•  Ge  peroralt  kalcium  –  o`ast  kalcium  brustable<er  1g  x  4-­‐6  

•  På  längre  sikt  fungerar  vitamin  D-­‐behandling  (Etalpha,  Rocaltrol),  men  effekten  kommer  först  e`er  ca  2-­‐3  dagar.  

•  Vilka  pa1entgrupper  ska  man  misstänka  har  högre  risk  a<  ha  hyperplasi  (dvs  flera  sjuka  paratyroideakörtlar)?  

•  Unga  –  högre  risk  för  MEN-­‐1  •  Vitamin  D-­‐brist  (typexempel  är  uremiker  och  de  med  malabsorp1on)  

Hypertyrodism  

•  Vilka  är  de  huvudsakliga  symtomen  vid  hypertyroidism?  

•  Takykardi,  ångest,  oro,  trö<het,  ökad  ap1t,  viktnedgång,  värmeintolerans      

•  Vilka  är  de  två  vanligaste  typerna  av  hypertyreos  (med  egennamn!)  

•  Grave’s  sjukdom  (=  Mb  Basedow)  – Autoimmun  sjukdom,  diffus  förstoring  av  tyroidea  

•  Plummer’s  sjukdom  – Uppstår  i  en  mul1nodös  struma  

•  Vilket  laboratorietest  är  det  bästa  för  at  diagnos1cera  hypertyreos?  

•  TSH  – Är  då  nedpressat  pga  tyroideas  autonoma  funk1on  –  dvs  är  urkopplat  ur  hypfys-­‐tyroideaaxeln  

•  Vilka  grundläggande  behandlingsmetoder  finns  för  hypertyreos?  

•  Kirurgi,  tyreosta1ka,  radiojodbehandling  

•  Vilka  artärer  försörjer  tyreoidea  (och  var  kommer  de  ifrån)?  

•  A.  tyroidea  sup  från  a.  caro1s  ext  •  A.  tyroidea  inf  från  tr.  tyreocervicalis  från  a.  subclavia  

•  Beskriv  ursprung  och  förlopp  för  n.  laryngeus  recurrens  på  bägge  sidor.  

•  Höger:  utgår  från  n.  vagus,  rundar  a.  subclavia  dx  och  går  i  fåran  mellan  trakea  och  esofagus.  

•  Vänster:  utgår  från  n.  vagus,  rundar  aortabågen  och  går  upp  i  fåran  mellan  trakea  och  esofagus.      

•  Vad  har  n.  laryngeus  superior  för  funk1on?  

•  Slutsträckningen  av  stämbanden  –  innerverar  m.  cricotyroideus  

•  Vilka  symtom  får  en  pa1ent  om  n.  laryngeus  superior  skadas  peropera1vt?  

•  Lägre  röst  (typfall  –  Rod  Stewart  gick  från  tenor  1ll  baryton  e`er  en  halsopera1on)  

•  Hur  konstateras  bäst  a<  en  pa1ent  har  stämbandspares?  

•  Direkt  laryngoskopi  

•  Hur  konstateras  om  en  pa1ent  har  skada  på  n.  Laryngeus  sup?  

•  Finns  inget  enkelt  test  –  man  kan  misstänka  vid  lägre  röst  postop.  Annars  EMG  på  larynxmuskulaturen.  

•  Vilken  opera1on  gör  vanligen  vid  Grave’s  sjukdom?  

•  Total  tyroidektomi  – Vik1gt  a<  ta  med  lobus  pyramidalis  

•  Vilka  är  de  vik1gaste  testerna  a<  upöra  på  en  pa1ent  som  söker  pga  solitär  knöl  i  tyroidea?  

•  Ultraljud  – Karakteris1k  av  knölen,  finns  flera?,  finns  förstorade  lymqörtlar?  Cysta?  

•  Cytologi  •  Tyroideafunk1on  (TSH,  T3,  T4)  

•  Vilken  är  den  vanligaste  typen  av  cancer  som  disgnos1ceras  med  cytologi?  

•  Papillär  tyroideacancer  – E`ersom  den  är  vanligast  men  också  för  a<  den  är  lä<are  a<  diagnos1cera  med  cytologi  jfrt  med  t.ex  follikulär  tyroideacancer  

•  Vilka  cytologiska  /  histopatologiska  kriterier  är  typiska  för  papillär  tyroideacancer?  

•  ”Ground  glass  nuclei”  =  ”ma<glaskärnor”,  dvs  cellkärnorna  ser  ut  som  förstoringsglas  

•  Psammomkroppar                                                                                                                                                                            

•  Vilka  är  andelarna  av  de  olika  cancertyperna  bland  pat  med  tyroideacancer?  

•  Papillär  70%  •  Follikulär  20%  •  Medullär  5%  •  Anaplas1sk  2-­‐3%  •  Lymfom  2%        

•  Om  man  inte  får  diagnosen  cancer  vid  cytologin  –  vad  gör  man  då?  

•  Då  det  kan  vara  en  follikulär  cancer  som  inte  fångas  på  cytologin  –  gör  en  hemityroidektomi  och  begär  fryssni<.  Om  cancerdiagnos  då  –  fortsä<  med  total  tyroidektomi.  Om  ingen  diagnos  vid  fryssni<  –  väck  pa1enten  och  invänta  slutgil1gt  PAD.  Om  cancer  då  –  ta  1llbaka  pa1enten  och  komple<era  1ll  total  tyroidektomi.  

•  Vart  metastaserar  a)  papillär  b)  follikulär  tyroideacancer  först?  

•  Papillär:  Regionala  lymqörtlar  •  Follikulär:  Hematogent,  o`ast  1ll  skele<  och  lungor  

•  Vilka  typer  av  tyreoideacancrar  svarar  på  radiojodbehandling?  

•  Papillär  och  follikulär  tyroideacancer  •  Anaplas1sk  cancer  utgår  också  från  follikelcellerna,  men  tar  o`ast  inte  upp  radiojod  särskilt  bra.  

•  Medullär  tyroideacancer  kan  INTE  behandlas  med  radiojod  

•  Grundprinciperna  för  behandling  av  anaplas1sk  tyroideacancer?  

•  Extern  strålbehandling  först  (frak1onerad),  i  kombina1on  med  cytosta1ka  -­‐  o`a  doxorubicin  

•  Däre`er-­‐  om  möjligt  -­‐  kirurgi  

•  Vad  är  kromogranin  A?  

•  Protein  som  lagras  i  sekre1onsvesiklar  i  neuroendokrina  celler,  och  som  frisä<s  1llsammans  med  si<  hormon  (PTH,  katekolaminer,  pankreashormoner)  

•  Vad  är  MIBG?  

•  =  metaiodobenzylguanidin  •  Märks  med  131I  .  Binder  specifikt  1ll  prekursorerna  i  katekolaminsyntesen,  och  kan  användas  för  diagnos1k  av  feokromocytom,  eller  behandling  vid  högre  doser.  

•  Vad  skiljer  Mb  Cushing  (Cushings  sjukdom)  från  Cushing-­‐syndrom?  

•  Mb  Cushing  =  ACTH-­‐producerande  tumör  i  hypofysen  

•  Cushings  syndrom  =  symtom  på  kor1solöversko<  oavse<  orsak.  Kan  vara  iatrogent  pga  1llförsel  av  steroider;  bilateral  binjurebarkhyperplasi  med  steroidöverproduk1on;  ensidigt  kor1solproducerande  binjurebarkadenom;  ektopisk  ACTH-­‐produk1on  

•  Var  kommer  den  arteriella  försörjninge  1ll  binjurarna  ifrån?  

•  Olika  mindre  artärer  som  kommer  direkt  från  aorta,  njurartärer  och  a.  phrenica  

•  Vart  dräneras  venblodet  från  höger  binjure?  

•  V  cava  inf  

•  Vart  dräneras  blodet  från  vä  binjure?  

•  Vä  njurven  

•  Vilka  3  histologiska  lager  finns  i  binjuren?  

•  Zona  glomerulosa  •  Zona  fasciculata  •  Zona  re1cularis  

•  Vad  produceras  i  zona  glomerulosa?  

•  Mineralokor1koider  -­‐  t.ex  aldosteron  

•  Vad  bildas  i  zona  fasciculata?  

•  glukokor1koider  

•  Vad  bildas  i  zona  re1cularis?  

•  Androgener  och  estrogener  

•  Vad  bildas  i  binjuremärgen?  

•  katekolaminer  

•  Var  kan  det  finnas  extraadrenal  märgvävnad  någonstans?  

•  Sympa1ska  ganglier  längs  aorta  (t.ex  Zuckerkandl’s  organ  vid  aortabifurka1onen)  

•  Vilka  familjära  syndrom  är  asocierat  med  feokromocytom?  

•  MEN2,  von  Hippel  Lindau,  neurofibroma1s  typ  1  (Recklinghausen)  

•  Har  alla  pa1enter  med  feokromocytom  högt  blodtryck?  

•  Nej  -­‐  ca  50%  har  normalt  blodtryck  -­‐  utom  i  a<acker  

•  Medullär  tyroideacancer  +  feokromocytom  =  vilket  syndrom  

•  MEN2  

•  MEN2  orsakas  av  muta1oner  i  följande  gen:  

•  RET  (Rearranged  during  transfec1on)  

•  Så  stor  andel  av  feokromocytom  är  metastaserande  (cirka)  

•  ca  10%  

•  Så  stor  andel  av  feokromocytom  är  bilaterala  (cirka)  

•  10%  

•  Ki67  används  för  a<  mäta  vadå?  

•  Cellprolifera1on  

•  Adrenokor1kotropt  hormon  förkortas  ….  

•  ACTH  

•  ACTH,  α-­‐MSH,  β-­‐MSH,  CLIP,  γ-­‐LPH  synte1seras  alla  från  följande  polypep1d  

•  Ketokonazol  är  e<  an1myko1kum  men  kan  också  användas  för  a<  minska  produk1on  av  hormon  i  följande  organ  

•  Binjure  (steroidhormon)  

Organ?  

Binjure  

?  

Märg  /  Medulla  

Vilken  zon  av  cortex?  

Zona  Glomerulosa  

•  Vilka  är  binjurebarkens  tre  skikt?  

•  Zona  Glomerulosa  •  Zona  Fasciculata  •  Zona  Re1cularis  

•  Vilka  hormon  produceras  i  dessa  skikt?  

•  Mineralkor1koider  (Aldosteron)  •  Glukokor1koider  (Kor1sol)  •  Androgener  (DHEA)  

Immunohistokemi  för  Insulin  –  struktur?  

•  Endokrina  pancreas  /  Langerhanska  öar  

•  Vilka  celltyper  består  langerhanska  öarna  utav  och  vilka  hormoner  producerar  respek1ve  celltyp?  

•  Alpha  celler  –  Glukagon  •  Beta  celler  –  Insulin  •  Delta  celler  –  Somatosta1n  •  Epsilon  celler  -­‐  Ghrelin  •  PP  celler  –  Pancreas  Polypep1d  

•  Muta1on  i  denna  gen  orsakar  Mul1pel  Endokrin  Neoplasi  typ  1…  

•  MEN1  

•  MEN1  genen  som  kodar  för  följande  protein  ….  

•  Menin  

•  MEN1  nedärvs  enligt  vilket  mönster?  

•  Autosomalt  dominant  

•  Medicinsk  utredning  vid  misstanke  om  Hyperaldosteronism  

•  Aldosteron  /  Renin  kvot  •  (Aldosteronhämningstest)  

•  Hur  ser  Aldosteron  /  Renin  kvoten  ut  vid  typisk  primär  aldosteronism?  

•  Aldosteron  normalt  à  Högt  •  Renin  lågt  

•  Hur  lokaliseras  orsaken  1ll  primär  aldosteronism?  

•  Datortomografi  •  (Binjurevenskateterisering)  

Organ  +  diagnos?  

•  Till  vänster  paratyroideaadenom  •  Till  höger  paratyroidea  

•  Paratyroideakörtlarna  beskrevs  först  av  denna  Uppsalastudent  

Ivar  Sandström  (1852-­‐1889)  

•  Mimpara  (Cinacalet)  verkar  på  vilken  receptor  som  si<er  på  vilka  celler?  

•  Kalciumavkännande  receptorer  i  paratyroideas  huvudceller  

•  Beskriv  hur  agonister  1ll  kalciumavkännande  receptorer  verkar  för  a<  sänka  seum-­‐kalcium  

•  Calcimime1kum  sänker  direkt  PTH-­‐nivån  genom  a<  öka  de  kalciumavkännande  receptorernas  känslighet  för  extracellulärt  kalcium.  Den  minskade  frisä<ningen  av  PTH  är  förenad  med  en  sam1dig  sänkning  av  serumkalciumnivån.  

•  Rangordna  Papillär,  folikullär,  medullär  och  anaplas1sk  tyroideacancer  enligt  prognos  

•  10års  överlevnad:  •  Papillär  98%  •  Folikullär  92%  •  Medullär  80%  •  Anaplas1sk  ca  10-­‐15%  5års  överlevnad  

5års  överlevnad  för  papillär,  folikullär  och  medullär  tyroideacancer?  

Papillär  &  folikullär  cancer  ca  50%  (>  45  år)  Medullär  cancer  ca  30%    

•  Räkna  upp  metoder  för  onkologisk  behandling  av  tyroideacancer  

•  Radiojod  •  Tyroxinsubs1tu1on  •  Lokal  strålbehandling  •  Tyrosinkinashämmare  (Zac1ma  /  Vandetanib  för  Medullär  tyroideacancer  mfl)  

•  (Kemoterapi)  

•  Vad  är  Chromogranin  A?  

•  Tillhör  granin  familjen  och  är  e<  packeterings  protein  som  finns  i  sekretoriska  vesiklar.  

•  Hur  används  Chromogranin  A  i  den  kliniska  vardagen?  

•  Immunohistokemi  –  neuroendokrin  differen1ering  

•  Biokemi  –  tumörmarkör  

•  Exempel  på  vanliga  tumörmarkörer  som  mäts  ru1nmässigt  i  kroppsvätskor  vid  endokrina  tumörer  

•  Tyroglobulin,  TSH,  T4,  T3  •  Kalcitonin  •  Calcium  &  PTH  •  Chromogranin  A  •  5-­‐hydroxyindoleace1c  acid  (5HIAA)  •  Neuron  Specific  Enolase  (NSE)  •  Pep1dhormon  i  endokrina  pankreas  •  Hormoner  i  binjuremärg  och  sympa1ska  ganglier  

(metanefriner,  adrenalin,  noradrenalin).  •  Steroidhormoner  i  binjuremärgen  (Aldosteron,  Kor1sol,  

Steroidmönster)  och  ACTH    

   •  Vilken  grupp  och  vilket  hormon?  

•  Steroidhormon,  Kortosol  (11β,17,21-­‐trihydroxypregn-­‐4-­‐ene-­‐3,20-­‐dion)  

•  PET  står  för..  

•  PET  står  för  Positron  Emission  Tomography