Endocrin hyponatraemiak és Endocrin hyponatraemiak és cerebralis sóvesztés (CSWS)cerebralis sóvesztés (CSWS)

Dr. Boda JuditDr. Boda Juditklinikai főorvosklinikai főorvos

DE OEC Belgyógyászati Intézet I. sz. Belgyógyászati Klinika

A leggyakoribb elektrolit-rendellenesség Se Na: <135 mmol/l - súlyos <125

ha <105 mortalitás 50%-os ! A nem , a rassz nem befolyásolja a

gyakoriságot, viszont a kor igen Az enyhe,mérsékelt fokú

hyponatraemia 15–30% korházban kezeltekben súlyosabb

forma 1–4%- ban

AVP gén a 20. chromosomán AVP keringésben nem kötődik fehérjéhez,

enzimatikus hasadás Ozmoreguláció a fő szabályozó pl. osmol .1% os emelkedése- 1 ng/l el

növeli AVP szintjét Baroreguláció: kevésbé érzékeny- a

vérvolumen csökkenés az AVP-t serkenti (exponent.). A hypovolaemia csökkenti az osmotikus küszöböt („reset osmostat”)

V2 receptor: génje X chromosomán, second mess.: cAMP

hatása: vese antidiuresis és antinatriuresis, érendotel: vWillebrand faktor fokozott secretiója, hepatocyta: VIII.faktor képződés serkentése

V1 a : second mess.: foszfatidilinositol-calcium Hatása: simaizom- erek : contractió , hepatocyták:

glycogenolysis, thrombocyták: fokozott aggregátió , agy: RR-, testhő-, magatartás szabályozás

V1 b (V3): second mess.: foszfatidilinositol-calcium Hatása: adenohypophysis: ACTH secretió

serkentése

két fő csoportja különböztethető meg: nem ozmotikus eredetűhypervasopressinaemiás

hyponatraemiák (hypovolaemiás, hypervolaemiás, euvolaemiás)

nem hypervasopressinaemiás hyponatraemiák (pseudohyponatraemia, vízmérgezés, cerebrális sóvesztő szindróma).

első feladat a nem hypervasopressinaemiás hyponatraemiák

a hypervasopressinaemiás hyponatraemiák elkülönítése a plazma ozmolalitás,A vizelet Na tartalma az ECVa vércukora szérumlipidek és -fehérjék

szintjének mérésével

ECF-volumen Vizeletnátrium

< 20 mmol/l

Vizeletnátrium

> 20 mmol/l

Hypovolaemia Extrarenalis sóvesztés:

GI: hányás, hasmenés,

bôr: égés, verejtékezés

Renalis sóvesztés:

– diuretikumok,

– sóvesztô nephropathia,

– Addison-kór

Hypervolaemia Card.decomp.,

Cirrh.vasc.decom nephrosis sy.

Renalis insuff.

Euvolaemia Hypothyreosis SIADH,sec.hyp-adrenia

OKOK:© normal cortison szint mellett

veleszületett bioszintézis zavar© postoperative aldosteron secretaló

adenoma eltávolitás után© heparin ill heparinoidok hosszantartó

adása© gondolni kell rá hyper K (6,0 felett)

esetén ha creatinin: <120 umol/l, CVE nincs

Hyporeninaemias hypoaldosteronizmus

viszonylag gyakoribb forma-

felnőttkori CVE és diabetes esetén hyper K és metabol. acidosis észlelhető (RTA, intersticiális nephritis)

Exogen okok: béta blockolók, ACE gátlók, gyógyszeres angiotensin II, epithelialis natrium csatorna blokkolás

Plasma renin szint nem normalizálódik sómegvonás mellett sem

biosynthesis zavart / 18 hydroxysteroid hydroxygenase hiány, v. CMO defectus / a felszaporodott cortison biosynthesis termékek jellemzik

a z. glomerulosa selectiv válaszképtelensége angiotensin II-re

szerzett okok: hypoxia - CMO defectus pl.shock, sepsis

Pseudohyponatraemiák: hyperproteinaemia, hyperglykaemia, hyperlipidaemia mannitol iv. infúziója Vízmérgezés, primer polydipsia,

hipotóniás folyadék nagy mennyiségû iv. infúziója

Cerebrális sóvesztô szindróma

Az enyhe hyponatraemiás betegek sokszor tünetmentesek

A súlyos hyponatraemia központi idegrendszeri tüneteket okoz

Diagnozis szempontjából az extracelluláris folyadék térfogatára, a klinikai tünetekre, a hyponatraemia súlyosságára, kifejlődésének sebességére és tartamára kell figyelni

euvolaemiás hyponatraemiák legfontosabb megjelenési formája a SIADH

A SIADH diagnózisát az egyéb kórismék kizárása biztosítja a csökkent

plazmaozmolalitáshoz (<275 mosmol/ttkg) viszonyítva a vizelet ozmolalitása (>100 mosmol/ttkg) relat. nagy

SIADH - „antidiuresis szindróma”

ADH fokozott elválasztása- osmoticus és nem osmoticus ingerektől

független eu- hypervolaemia hyponatremia jellemzi (vizresorptio

növelésén keresztül vezet ezekhez) Csökkent Na resorptio a proximalis

tubulusból, vizelet Na >20-30 mmol/l Hypervolaemia indukálta fokozott ANP

secretio

Tumorok: bronchus, pancreas,duod.ca. lymphoma, mesothelioma, vesetumor.

Tüdôbetegségek: pneumonia, tbc, abscessus, empyema,aspergillosis.

A központi idegrendszer betegségei: tumorok, infekciók, haemorrhagia, subduralis haematoma, fejsérülés

idegsebészeti beavatkozás, Guillain–Barré-szindróma,hydrocephalus, epilepszia, postoperatív állapotok

Gyógyszerek: AVP elválasztását serkent.: SSRI-szerek, ecstasy, carbamazepin, haloperidol,

vincristin, szulfonilureák,fenotiazin – AVP hatását fokozók: klórpropamid, klofibrát,

ciklofoszfamid, nemszteroid gyulladáscsökkentôk, DDAVP, oxitocin. AVPR2 génjének aktiváló mutációja -NSIAD Idiopathias

Tünet: vízmérgezés-agyoedema( Na<120 -somnolentia, görcsök, coma,)

chr.hyponatraemia tünetszegény Diff.dg.: SIADH kizárásos dg.! itt nincs hypovolaemia, tensio norm.,

oedema nincs, norm. vesefunctio Nehéz elkülönítés a sóvesztő vesétől –

ahol vízmegvonásra nincs natriuresis csökkenés

Kezelés célja: normális osmoticus viszonyok helyreállítása, vízretentio megszüntetése

TH.: függ a kiváltó októl, a betegség kialakulásának sebességétől, hyponatraemia mértékétől, klinikai állapottól

Súlyos acut hyponatraemia: hypertonias(3-5 %) NaCl infusio+Furosemid- mannisol NaCl helyett ill. mellett- Na emelkedés ne legyen gyors ( 1mmol/l óránként)- elég 125 mmol/l Na érték elérése acutan(1ml/tskg/H)

Chronicus hyponatraemia: folyadékbevitel korlátozása (napi 5-800 ml) Furosemid, litium, demeclocyclin–alapbet. kezelés

További lehetőségek: VP receptor antagonista- dimetilaminotetra-hydrobenzazepin Tolvaptan/Smecta

A központi idegrendszeri betegségekben főként subarachnoidealis vérzésben

CSW –t hyponatremia és extracellularis folyadék depletio jellemzi

a megnövekedett natriureticus peptidek miatt a vese vizelettel történő Na vesztése fokozott

mások szerint egy SIADH variánsról lehet szó

több, szerkezetileg hasonló molekula atrialis natriureticus peptid (ANP), a B (brain)

natriureticus peptid (BNP), a C tipusu natriureticus peptid (CNP),valamint a dendroaspis natriureticus peptid (DNP), illetve az urodilatin

A szervezet folyadektereinek homeosztazisanak fenntartásában,

vérnyomás szabályozásában is jelentős szerepet játszanak

CSWS ben BNP nek lehet pathofiziológiai szerepe Na reabsorptio csökkenését váltja ki,igy gátolja a renin release –t is

A CSWS ÉS A SIADH ELKüLöNíTéSe 1. CSWS -SZINDRóMáS BETEG HIPOTENZIóS ÉS

POLYURIáS

A SIADH- NORMOTENZIóS, VIZELETüRíTéSE CSöKKENT VAGY NORMáLIS

2.CSWS-SZINDRóMáBAN A PLAZMA AGYI

NATRIURETICUS HORMONJáNAK (BNP)

MíG SIADH ESETÉN A PLAZMA PITVARI NATRIURETICUS HORMONJáNAK (ANP) SZINTJE EMELKEDETT

3.CSWS -SZINDRóMáBAN A CENTRáLIS VéNáS NYOMáS ALACSONY, SIADH ESETéN EMELKEDETT.

ECV Alacsony magas

Haematocrit Magas Normális

Urea Magas Alacsony

Urin output Magas Alacsony

Szomjúság Van Nincs

Kezelés Folyadékpótlás Volumendepresszió

CSWS SIADH

A hyponatraemiák kezelési stratégiáját a kiváltó ok, az ECFvolumen állapota, a tünetek jelenléte vagy hiánya, továbbá

a hyponatraemia súlyossága és fejlôdésének sebessége határozza meg

A DMS tünetei a szérum Na+-szintjének gyors

rendezése után körülbelül 2–6 nap múlva

jelentkeznek, és gyakran irreverzíbilisek

Krónikus, aszimptómás hyponatraemia

kezelésében alapvetô (kivéve, ha a beteg

hypovolaemiás) a folyadékbevitel

megszorítása (napi 500–800 ml). A

folyadékbevitel korlátozása néhány nap múlva

emeli a szérum Na+-szintjét, illetve a plazma

ozmolalitását.

A krónikus aszimptómás hyponatraemia (a

hypovolaemia kivételével) kezelésében a

hagyományos eljárásokat (folyadékbevitel-

korlátozás, demeclocyclin, lítium, urea,

furosemid + sóbevitel)

a vazopresszinreceptor-antagonisták

-tetracyclin

-vaptánok

Aquareticumok-vaptanok

számos gyógyszer van klinikai

használatban és kipróbálás alatt 2009 óta

Nemselectiv(V1A/V2)-conivaptn(Vaprisol)

V1A selectiv- Relcovaptan

V1B selective- Nelivaptán

V2 selective –, Lixi-,

Moxa-,Serta-,Tolvaptan -(Samsca,)

A 2-es típusú vazopresszinreceptor-antagonista lixivaptan, tolvaptan és satavaptan,

1A+2 típusú vazopresszinreceptor-antagonista conivaptan elektrolitvesztés nélkül növeli a vese vízkiválasztását és emeli a szérum Na szintet

Mivel a vaptánok emelik a plazma-AVP-szintet, pangásos szívelégtelenségben és májcirrhosisban AVPR1A+2-antagonista (például conivaptan) adása javasolt az AVP negatív hemodinamikai és kardiális hatásának kivédésére