ENDOCARDITE INFECCIOSA. Pré-Antibiótico Penicilina Cir. + Eco + Microb. + Antibiótico 1900 1945...
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ENDOCARDITE
INFECCIOSA
ENDOCARDITE INFECCIOSA
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120Pré-Antibiótico
PenicilinaCir. + Eco + Microb.+ Antibiótico
1900 1945 1965 2000
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ENDOCARDITE INFECCIOSA
ENDOCARDITE INFECCIOSA
PATOGÊNESE
Depende:
Endocárdio Hospedeiro Bacteremia
Fator predisponente
Lesão endotelial
Depósito de plaqueta e fibrina
(trombo estéril)
bacteremia
Endocardite infecciosa
FISIOPATOLOGIA
Cardiopatia Presença de prótese valvar Uso de drogas ilícitas Imunodeficiência Sexo masculino Idade adulta
POPULAÇÃO DE RISCO
Eniosa População geral - 0,004% / ano PVM sem regurgitação - 0,0046% / ano PVM com regurgitação - 0,052% / ano D. reumática (Mitral e Aórtica)
D. congênita (PCA, CIV, T4F)
D. degenerativa (EAo calcificada, Marfan
ou D. sifilítica) Agentes: S. viridans, bovis, Enterococcus (70%)
Staphilococcus (25%)
ENDOCARDITE INFECCIOSA
USUÁRIOS DE DROGA ILÍCITA
2/3 dos pacientes não tem cardiopatia
IT e IP, lesão valvar no usuário de droga
Envolve v. tricúspide (50%)
S. aureus (50%)
Streptococcus, fungos, gran-negativos
Próteses
- 630 casos / 100.000 / ano
Valvopatia
- 440 casos / 100.000 / ano
PVM com regurgitação
- 55 casos / 100.000 / ano
PVM sem regurgitação
- 4,9 casos / 100.000 / ano
ENDOCARDITE X RISCO
Referências Ao (%) Mi (%) Mi/Ao (%) Tric (%)
Edmunds 44 29 15 7
Starr 22 29 7 5
Stein 58 32 5 2
Block 43 42 11 3
Vlessis 44 35 15 0
Cox 31 42 4 5
Média 38% 34% 8% 4%
EI x VALVOPATIA
Endocarditis, Vlessis, 1999
Metálica Bioprótese (% /ano) (% /ano) Mitral 0,10 – 1,0 0,25 – 1,25
Aórtica 0,25 – 1,25 0,25 – 1,25
Banco de dados – Seguimento 10 anos, 300 pt/ano/posiçãoEndocarditis, Angelo Vlessis, Oregon
EI X PRÓTESE
Referências Idade (a) Sexo (M/F)
Edmunds 48 1,6/1
Starr __ 1,4/1
Stein 64 1,2/1
Block __ 1,4/1
Vlessis 51 2,1/1
Cox 57 1,9/1
Média 53a 1,5/1
Endocardits, Vlessis, 1999
EI - EPIDEMIOLOGIA
Prótese cardíaca
História prévia de EI
Cardiopatias congênitas cianóticas
Usuário de droga
ALTO RISCO
MODERADO RISCO
Cardiopatias congênitas acianóticas
Valvopatias adquiridas
PVM com regurgitação ou espessamento
Miocardiopatia hipertrófica
Até 6m após reparo de defeitos congênitos
Sopros inocentes
CIA
PVM sem regurgitação
Doença arterial coronária
Doença reumática prévia ou Kawasaki
Marcapasso e desfibriladores
BAIXO RISCO
Procedimentos com freqüente bacteremia
Odontológicos
Genitourinário
Gastrointestinal
Habilidade de adesão à valva ou trombo
Mediada por polissacarídeo extracelular -
dextran produzido pelo Strepococcus oral
Falicitada por fatores liberados pelo endotélio lesado - fibronectina, fibrinogênio
BACTEREMIA
Hemocultura - 3 amostras / 30’
Hemograma - anemia, leucocitose, VHS (90%)
Fator reumatóide (EI subaguda)
Elevação de Proteína C
Diminuição de C3, C4, CH 50 (EI subaguda)
Urina I - proteinúria e hematúria (50%)
Ecocardiograma - ETT (sens. 60% a 80%), ETE (sens. 90%)
Rx de Tórax
ECG
EXAMES COMPLEMENTARES
CRITÉRIOS MAIORES: MICROBIOLÓGICO
Hemocultura + em 2 amostras, organismos típicos de EI
(S.viridans, S. bovis, HACEK, S. aureus, enterococcus), na
ausência de um foco primário
Hemocultura + 1 amostra, Coxiella burnetti ou título de IgG >1:800
CRITÉRIOS DE DUKE
CRITÉRIOS MAIORES: ECOCARDIOGRAMA
Nova regurgitação valvar
Ecocardiograma compatível com vegetação:
massa algodonosa, móvel; perianular abscesso,
deiscência de prótese
CRITÉRIOS DE DUKE
CRITÉRIOS MENORES:
Condições predisponentes para EI Temperatura > 38ºC Fenômenos vasculares: embolia art. sist, hemorragias,
aneurisma micótico, infarto pulmonar, l. Janeway Fenômenos imunológicos: glomerulonefrite, nódulos de Osler,
manchas de Roth, Fator reumatóide Hemocultura + , porém não se enquadra nos critérios maiores
CRITÉRIOS DE DUKE
Critério patológico: Microorganismo, Anatomia patológica
Critério Clínico: 2 critérios maiores 1 maior + 3 menores 5 menores
CRITÉRIOS DE DUKE
V. Nativa e EI sub-aguda:
(Streptococcus ou HACEK)
Ceftriaxone + Gentamicina OU Penicilina cristalina
V. Nativa e EI aguda:
Stafilococcus, Enterococcus
Ampicilina + Oxacilina + Gentamicina
Prótese + EI aguda:
Stafilococcus
Vancomicina + Gentamicina + Rifampicina(?)
HEMOCULTURA NEGATIVA
Próteses valvares
História de EI
História de FR
D. congênita (lesão de alta pressão)
PVM com sopro
PROFILAXIA
Utilizada em pacientes com moderado e alto
risco
Período limitado de tempo, 1h antes da
bacteremia
Dirigida para o agente específico
PROFILAXIA
Procedimentos dentários Manipulação nasal e orofaringe Incisão e drenagem de abscesso Cateterização urinária com infecção Anoscopia, colonoscopia, cistoscopia,
broncoscopia Cirurgia gastrointestinal Histerectomia vaginal ou parto vaginal
complicado
PROFILAXIA
ODONTOLÓGICO - V. AÉREAS SUPERIORES
Maioria - Streptococcus
Raro - Gram negativo e Stafilococcus
Amoxacilina 2,0g 1h antes VO
PROFILAXIA
Guidelines, ACC / AHA, 1998
GASTROINTESTINAL-GENITOURINÁRIO
Maioria - Enterococcus
(Alto risco) Ampicilina 2,0g +
Gentamicina 1,5mg/kg )
Amoxacilina 1,0g - 6 h após VO
(Moderado risco)
Amoxacilina 2,0g 1h antes VO
PROFILAXIA
Guidelines, ACC / AHA, 1998
1 h antesIV
Anestesia local
Tratamento de canal
Ajuste do aparelho
Remoção de sutura
Entubação orotraquial
Broncospia flexível
PROFILAXIA NÃO RECOMENDADA
Ecocardiograma TE
Endoscopia
Parto vaginal ou cesareana
Cateterismo cardíaco
Incisão ou biópsia de pele
Implante de MP
Guidelines, ACC / AHA, 1998
Antibiótico Dose Duração
Penicilina Cristalina + 18.000.000 / d IV 4 semanas
Gentamicina ou 1 mg / Kg IM ou IV 8/8h 2 semanas
Vancomicina 30 mg / Kg / dia IV 4 semanas
S. VIRIDANS OU S. BOVIS EM V. NATIVA (CIM > 0,1 Mg/ML)
Antibiótico Dose Duração
Penicilina cristalina
+ Gentamicina ou
18 – 30.000.000 / d IV
1 mg / Kg IM ou IV 8/8h
4 – 6 semanas
4 – 6 semanas
Ampicilina +
Gentamicina ou
12 g / d IV
1 mg / Kg IM ou IV 8/8h
4 – 6 semanas
4 – 6 semanas
Vancomicina +
Gentamicina
30 mg / Kg / dia IV
1 mg / Kg IM ou IV 8/8h
4 – 6 semanas
4 – 6 semanas
ENTEROCOCCUS
STAFILOCOCCUS NA AUSÊNCIA DE MATERIAL PROTÉTICO
Antibiótico Dose Duração
Oxacilina
+ Gentamicina ou
2 g 4/4h IV
1 mg / Kg IM ou IV 8/8h
4 – 6 semanas
3 – 5 dias
* Vancomicina ou 30 mg / Kg / dia IV 4 – 6 semanas
** Cefazolin + 2 g 8/8h IV 4 – 6 semanas
Gentamicina 1 mg / Kg IM ou IV 8/8h 3 – 5 dias
* para os resistentes a oxacilina
** para os alérgicos a penicilina ou oxacilina
STAFILOCOCCUS NA PRESENÇA DE MATERIAL PROTÉTICO
Antibiótico Dose Duração
Oxacilina +
Rifampicina +
Gentamicina ou
2g 4/4h IV
300 mg 8/8h VO
1 mg / Kg IM ou IV 8/8h
6 semanas
6 semanas
2 semanas
Vancomicina +
Rifampicina +
Gentamicina
30 mg / Kg / dia IV
300 mg 8/8h VO
1 mg / Kg IM ou IV 8/8h
6 semanas
6 semanas
2 semanas
Antibiótico Dose Duração
Ceftriaxone ou 2 g / dia IM ou IV 4 semanas
Ampicilina +
Gentamicina
12 g / dia IV
1 mg / Kg IM ou IV 8/8h
4 semanas
4 semanas
GRUPO HACEK
Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella.
*
*
Droga Dose Duração
Anfotericina B com
ou sem flucitosine
1 mg / Kg / dia IV
(dose total 2,0 – 2,5 g)
150 mg / Kg / dia - 8/8 h VO
6 - 8 semanas
6 - 8 semanas
FUNGOS
COMPLICAÇÕES ICC Glomerulonefrite Infarto renal Infarto esplênico Infarto pulmonar Infarto cerebral Meningite Aneurisma micótico Abscesso cerebral Encefalite
TRATAMENTO CIRÚRGICO
ICC refratária
Falha de controle da infecção
Abscesso perivalvular
Várias recurrências
Deiscência de prótese
Endocardite por fungos
Múltiplos episódios embólicos