Encontro de familias 2011
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Os cuidados dentários na Hemofilia
Rui Moreira
Médico
Assistente Hospitalar de Estomatologia
Sábado
-10 de Setembro-
Associação Potuguesa de Hemofilia e de outras Coagulopatias Congénitas
Encontro de Familias 10 e 11 de Setembro de 2011
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INTRODUÇÃO
• Os pacientes com coagulopatias
– Dificuldades na Saúde Oral
• Gengivorragias– Espontâneas– Traumaticas
• medo de sangrar– Escovagem– Fio dental
• pode aumentar o risco– Gengivite– Periodontite– Cárie
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INTRODUÇÃO
• Os cuidados profiláticos, restauradores e cirúrgicos dos pacientes com coagulopatias devem ser realizados por clínicos que têm conhecimento sobre a patologia, as complicações e as opções do tratamento associadas a estas circunstâncias
• Hospitais
– Serviços de Estomatologia
– Serviços de Hematologia
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INTRODUÇÃOReconhecimento inicial
desordem sanguínea
pode ocorrer durante procedimentos estomatologicos
Colheita de Historia Clínica e Familiar
Exame clínico
Estudo analítico Hemograma Coagulação
Antes de realizar qualquer tratamento
O paciente deve ser imediatamente encaminhado para um Hematologista
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INTRODUÇÃO
• Pacientes portadores de coagulopatias hereditárias apresentam alto risco de sangramento na cavidade oral– procedimentos cirúrgicos
– traumas mucosos
• Cuidados– Aspiração
– Moldagens para confecção de próteses
– Isolamento absoluto (proteção das mucosas)
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COAGULOPATIAS HEREDITARIAS
doenças hemorrágicas resultantes de deficiência quantitativa e/ou qualitativa de uma ou mais proteínas plasmáticas (fatores da coagulação)
as mais comuns Hemofilia
Doença de von Willebrand
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COAGULOPATIAS HEREDITARIAS
• Hemofilia– distúrbio genético
• Hereditario (historia familiar)
• Mutação espontânea (30%)
– 1:8.000
– diminuição ou ausência de um dos fatores de coagulação
– sangramento prolongado
– formas comuns• hemofilia A (clássica)
– deficiência quantitativa do fator VIII
• hemofilia B (doença de Christmas)– deficiência quantitativa do fator IX
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COAGULOPATIAS HEREDITARIAS
• Hemofilia A
– distúrbio ligado aos genes do cromossoma X
– mulheres são portadoras
– homens manifestam
• Hemofilia B
– associada ao cromossoma X
– Pode-se manifestar nos 2 sexos
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COAGULOPATIAS HEREDITARIAS• Gravidade da doença
– extensão da deficiência do fator de coagulação
– Severa• [ ]<1%
• episódios de hemorragias espontâneas ou após lesões mínimas
• articulações e músculos (alterações funcionais dos membros)
– Moderada• [1 a 5%]
• Hemorragias ocasinais– Espontâneas
– Hemoartroses
– Leve• [6 a 25%]
• Hemorragias severas após cirurgias minor
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COAGULOPATIAS HEREDITARIAS
• Doença de von Willebrand
– distúrbio hemorrágico hereditário
– Alt no fator de von Willebrand
– o mais comum dos distúrbios hemorrágicos
– prevalência 1% a 3%
– manifestações clínicas• hematomas fáceis• epistaxes frequentes• menorragias
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COAGULOPATIAS HEREDITARIAS
• Doença de von Willebrand
– Clasificação• Tipo I a IV• Severidade variavel
– Formas clínicas leves ++• desmopressina
– Formas clínicas severas• elevar os níveis do fator vW• Concentrados de factor VIII
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COAGULOPATIAS HEREDITARIAS
• Tratamento das coagulopatias
– depende da
• Severidade + Procedimento– pouco invasivo em doença leve
» ligeira ou nenhuma modificação– Doença severa
» Minimizar o risco do paciente» Restaurando o sistema hemostático aos níveis aceitáveis » Manutenção da hemostase por métodos locais e adjuvantes
– Hematologista deve ser consultado antes de qualquer procedimento invasivo
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COAGULOPATIAS HEREDITARIAS
• Tratamento
– Episódios hemorrágicos alveolares
• fator de coagulação
• selante de fibrina + sutura
• Outras substâncias hemostáticas coadjuvantes
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PREVENÇÃO• Redução da necessidade de Tx
• Escovar 2xdia com pasta fluoretada– 1,000-ppm em crianças com menos de 7 anos.– 1,400-ppm acima dos 7 anos
• A escova deve ser de dureza média– Duras => abrasão dentaria
– Moles => incapazes de remover placa bacteriana
• Limpeza interdental– Fio ou fita dental, escovilhões
– Prevenção de caries e dç periodontal
• Suplementos de fluor– Gotas, comprimidos
– colutórios
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PREVENÇÃO• Exposição a alimentos e bebidas com alto grau de
acidez e açúcar
– Limitada aos periodos das refeições
– Máx: 3xdia
– Evitar pH oral < 5,5
– Adoçantes
• Alternativa
• Aspartame, sorbitol, acesulfatame, …
• Visitas regulares ao profissional de saude oral
– De 6 em 6 meses
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CUIDADOS DENTÁRIOS
Escolha dos medicamentos Analgésicos
Paracetamol
AINE’s Contra-indicados
aspirina e seus derivados
anti-agregantes plaquetários
Hematologista deve ser consultado antes da sua prescrição
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CUIDADOS DENTÁRIOS• Técnica anestésica
– Anestesia troncular• deve ser evitada• hemorragia retromolar
– Trismus– Asfixia
• precedida por reposição dos fatores de coagulação – elevar o fator até 30% – Hematologista
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CUIDADOS DENTÁRIOS• Técnica anestésica
– Anestesia local• infiltrativa, intrapulpar e intraligamentar• preferência • vasoconstrictores possam fornecer hemostasia local adicional
– Atenção ao efeito “rebound”
• informar sobre os riscos do trauma oral local antes do final do efeito anestésico
• hematomas após técnicas anestésicas infiltrativas– Raro– Gelo picado
» local por 20 minutos, com intervalos de 20 minutos de repouso» 24 horas
– Sedação e analgesia com diazepam ou óxido nitroso• Se for indicado evitar anestesia (geral)
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CUIDADOS DENTÁRIOS• Periodontia
– Saúde periodontal• Importante • tecidos gengivais inflamados e hiperemicos
apresentam maior risco de sangramento.
– Periodontites• mobilidade dentária• necessidade de extração• sondagem periodontal, raspagem e alisamento
– Supragengival» Risco de hemorragia baixo
– Subgengival» procedimento com cuidado» recolocação do fator raramente necessária
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CUIDADOS DENTÁRIOS• Periodontia
– Periodontites• Raspagem complicada com hemorragia
– compressão de gaze ou algodão embebido em antifibrinolíticos, em ácido tricloroacético a 10% ou cimento cirúrgico
– antifibrinolítico PO
• instrumentação ultra-sônica– Menor trauma
• doença periodontal severa– 1º raspagem supragengival + higiene bucal– 2º raspagem subgengival (inflamação diminuida)– 3º cirurgia periodontal (se insucesso do Tx periodontal conservador)
• Cirurgia Periodontal– elevado risco hemorragico– reposição dos fatores de coagulação– Antifibrinolíticos– meios hemostáticos locais (Selante de Fibrina, cimento cirúrgico,…)
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CUIDADOS DENTÁRIOS
• Dentisteria– Baixo risco
– Instrumentação• Evitar ferimentos, hematomas ou equimoses
– diques de borracha, grampos, matrizes e cunhas de madeira– Aspiradores de saliva– controlados com
» compressão local» água fria» ATA a 20%» fio retrátil embebido em solução hemostática
• Isolamento do campo operatório (dique de borracha)– Protege – Crianças
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CUIDADOS DENTÁRIOS• Endodontia
– Baixo risco
– reposição dos fatores de coagulação• técnica anestésica do bloqueio do alveolar inferior
– Pulpectomia• Cuidado
• assegurar de que os instrumentos não ultrapassem o ápice
• Hemorragia intracanal– tecido pulpar remanescente
– hipoclorito de sódio + hidróxido de cálcio
– derivados do formaldeído
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CUIDADOS DENTÁRIOS
• Prótese
– Baixo risco de equimose durante a confecção
– Bem ajustadas
– Dentes remanescentes saudaveis
![Page 24: Encontro de familias 2011](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022013108/55c42c6abb61eb22038b482a/html5/thumbnails/24.jpg)
CUIDADOS DENTÁRIOS
• Ortodontia
– Sem contra-indicações
– cuidado na colocação de bandas subgengivais e braquetes
• para que não haja trauma nos tecidos moles.
– manter uma boa higiene bucal
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CUIDADOS DENTÁRIOS
• Cirurgia Oral
– Avaliar risco/beneficio
• só deve ser realizada se for indispensável
• grande risco hemorragico
– Hematologista deve ser consultado
– Pacientes com doença severa devem ser tratados em centros especializados
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CUIDADOS DENTÁRIOS• Cirurgia Oral
– Extração de sisos• Procedimento de alto risco hemorrágico
• reposição prévia de concentrados de fatores de coagulação
• Deve ser realizado por um profissional capacitado ou que este seja realizado sob sua supervisão, para que as possíveis intercorrências possam ser devidamente diagnosticadas e tratadas
• Antifibrinolítico– ácido tranexâmico ou ácido épsilon amino-capróico– via oral– Início: 24 horas antes – Manutenção: 7 dias– Local
• Bochecho com clorohexidina durante 2 minutos– antes do anestesico local
• Extração dentaria atraumatica
• Sutura
• Selante de fibrina ou celulose oxidada (Surgicel ®) no alveolo
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CUIDADOS DENTÁRIOS
• Cirurgia Oral– Pos-operatório
• durante 24h– Não bochechar– Não fumar– Dieta mole/líquida fria– Não realizar exercicio fisico
• Medicação– Analgesia– Bochechos com água salgada (1 colher de sal num
copo de água), 4xdia, durante 7 dias– Colutórios desinfectantes
• Contactos em caso de emergência
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CONCLUSÃO• Os doentes devem alertar ao profissional de saúde oral que são
portadores de uma doença da coagulação ou que têm historia familiar antes de iniciar qualquer procedimento
• Os pacientes com coagulopatias podem ser submetidos a qualquer procedimento odontológico, desde que sejam tomados os cuidados necessários
• O tratamento desses pacientes deve ser sempre bem planeado pelo profissional de saúde oral em conjunto com o hematologista e o doente, visando maior segurança e conforto ao paciente e à equipa profissional
• Para isso, é imprescindível que o profissional de saúde oral tenha conhecimento das diversas patologias hemorrágicas existentes, bem como das manifestações clínicas e possíveis complicações por elas apresentadas
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CONCLUSÃO• Gengivorragia espontânea ou traumatismo oral
– Hemorragia, equimose ou hematoma endobucal
– Gelo picado• local por 20 minutos, com intervalos de 20 minutos de repouso• 24 horas
– Compressão local• “trincar” algodão ou compressas• Embebido em agentes antifibrinoliticos (se tiver)
– Gel oral (ou Colutórios) • Desinfectante• Sem bochechos
– Dieta líquida fria• Até 48h sem novo episodio de hemorragia
– Se hemorragia persistente ou intensa• Que não cedeu á acção conjunta dos procedimentos anteriores• Contactar o Médico Assistente
– Hematologista– Estomatologista
• Serviço de Urgência
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VIDEO
• ..\Os meus documentos\Os meus vídeos\video.rui\higiene oral.wmv
![Page 31: Encontro de familias 2011](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022013108/55c42c6abb61eb22038b482a/html5/thumbnails/31.jpg)
![Page 32: Encontro de familias 2011](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022013108/55c42c6abb61eb22038b482a/html5/thumbnails/32.jpg)
INFECÇÃO DENTARIAS• Exodontia
• Endodontia
• Antibioticos– Infeção aguda bacteriana
– Streptococcus viridans, coccos gram-positivo anaerobios e gram-negativos anaerobicos
– Penicilina (1ª linha)• Alergicos: eritromicina ou clindamicina
– Metronidazole (eficaz em anaeróbios)
![Page 33: Encontro de familias 2011](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022013108/55c42c6abb61eb22038b482a/html5/thumbnails/33.jpg)
INFECÇÃO PERIODONTAL• Bolsas periodontais
– Bacterias anaerobias ++
– Higiene oral preventiva
– Metronidazol (associação com penicilina ou eritromicina)
![Page 34: Encontro de familias 2011](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022013108/55c42c6abb61eb22038b482a/html5/thumbnails/34.jpg)
TRATAMENTO TÓPICO• Colutórios desinfectantes
– Fase de higienização
– Gluconato de clorohexidina• Colutório, spray, gel• 2xdia• Bochechos de 30 a 60 seg• Gel pode ser usado como “aditivo”• Tendencia a tingir os dentes• Tempo de Tx limitado
– Iodopovidona• Colutório• Periodontites agudas• Irrigação de bolsas gengivais• Cuidado na gravidez
![Page 35: Encontro de familias 2011](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022013108/55c42c6abb61eb22038b482a/html5/thumbnails/35.jpg)
EMERGENCIAS DENTARIAS• Dor de dentes
– Caries• Antibioticos• Pulpectomia• Ganhar tempo para planear extração
• Hemorragia periodontal– Antibioticos
– Até consulta
• Trauma dental– Geralmente envolve dente + gengiva
– Medidas locais• Geralmente controlam gengivorragia• Imobilizaçao de dentes # ou moveis
![Page 36: Encontro de familias 2011](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022013108/55c42c6abb61eb22038b482a/html5/thumbnails/36.jpg)
• Arquivos em Odontologia Volume 46 Nº 03
• Julho/Setembro de 2010
• l l 176
• Atendimento odontológico em pacientes com Hemofilia
• e Doença de von Willebrand
• Dental care in patients with Hemophilia and von Willebrand
• Disease
• Rogério Vera Cruz Ferro Marques1, Daniele Meira Conde1, Fernanda Ferreira Lopes2, Cláudia Maria
• Coelho Alves2