En tidskrift från Sårsjuksköterskor i Sverige nr 5...4 nr 5 • 2018 nr 5 • 2018 5 Ordförande...

1nr 5 • 2018

En tidskrift från Sårsjuksköterskor i Sverige nr 5 • 2018

TEMA:

Medicinsk teknik och sårbehandlingDebridering

PORTRÄTT:

Dimitri Beeckman

2 3nr 5 • 2018 nr 5 • 2018

Chefredaktör/Editor in chiefChristina Lindholm

Ansvarig UtgivareSusanne Dufva

ProjektledareDavid L Hammar

ProduktionJLD & Kompani KB (jldkompani.se)Box 86 193 22 Sigtuna

Media och bilagorDavid L [email protected] 22 33 00/0708 996630

Grafisk [email protected]

TryckPrintall

Prenumeration & adressä[email protected] nr 300 kr

RedaktionElisabeth Lindahl, Nina Åkesson, Christina Lindholm, Ulrika Källman,Christina Monsen, Linda Jervidal

Upplaga4700 ex i detta nummerISSN 2001-9920TS kontroll begärd

Citera gärna vår tidning. Ange källa och kontakta alltid respektive artikelförfattare och fotograf för godkännande.

Nästa nummer har temaTeknik i sårbehandling, Puclas

Ordförande har ordet 4

Ledare 6

Porträtt: Marco Romanelli 8

Marco Romanelli – ovanliga sårtyper 10

Fallbeskrivning

Fall 1: Calcyfylaxi 14

Fall 2: Skivepitelcancer i ansiktet 15

Fall 3: Aktinisk keratos (AK) 16

Fall 4: Hidradenitis suppurativa 17

Fall 5: Atrofie blanche 18

Fall 6: Pilonidalsinus 19

Vibriosis eller Vibrios, Badsårsfeber 20

Man drabbades av benröta – ansvariga vårdenheter får kritik för passiv handläggning 22

European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) – 20:e årliga konferensen. 24

Svenska bidrag på EPUAP-konferens 28

Ett liv med bensår upplevs som ett liv i helvetet 34

Masteruppsats från Danmark, sammanfattning – Ethnic disparities and Diabetic Foot Complications 41

Nya sårprodukter 43

Medlemssidor 46

Innehåll nr 5 • 2018

Då

det verkligen

kosta.börjar

NÄR SÅRET BLIVIT INFEKTERAT, ÄR DET FÖR SENT ATT FÖREBYGGA

ABIGO Medical AB · Ekonomivägen 5 · 436 33 Askim · Tel: 031-748 49 50 · abigo.se

Ett infekterat sår kan leda till försenad läkning med ytterligare behandlingstid och kostnader samt tid borta från jobb och familj. Sorbact® kan användas för att förebygga sårinfektioner, genom att naturligt minska den mikrobiella belastningen. Genom den unika Sorbact® teknologin binder bakterier och svamp irreversibelt till kontaktytan och avlägsnas när förbandet byts. Sorbact® är även lämplig vid behandling av redan infekterade och svårläkta sår.3

Läs mer om våra olika Sorbact® förband på abigo.se.

2018

-52

Sorb

act®

är e

tt re

gist

rera

t var

umär

ke fö

r ABI

GO

Med

ical

AB

Referenser: 1. Skinner R, Hampton S. The diabetic foot: managing infection using Cutimed Sorbact dressings. Br J Nurs. 2010 Jun 10-23;19(11):S30, S32-6. 2. Stanirowski PJ, et al. Randomized Controlled Trial Evaluating Dialkylcarbamoyl Chloride Impregnated Dressings for the Prevention of Surgical Site Infections in Adult Women Undergoing Cesarean Section. Surg Infect (Larchmt) 2016; 17(4):427-35. 3. Von Hallern B. Treatment of over 1500 critically contaminated and infected wounds by using hydrophobic dressings thus reducing the use of systemic antibiotics and antiseptics. EWMA 2007;P 108.

SORBACT® INFEKTIONSFÖREBYGGANDE1,2 FÖRBAND

RIGHT FROM THE START

SORBACT® EN SVENSK INNOVATION BASERAD PÅ SVENSK FORSKNING

SORBACT® EN SVENSK INNOVATION

4 5nr 5 • 2018 nr 5 • 2018

Ordförande

Susanne Dufva

ORDFÖRANDE HAR ORDET

4

Året börjar närma sig sitt slut och en av de sista aktiviteterna var den internationella trycksårsdagen 15 november, som alltid är den 3:e torsdagen i november varje år. På olika platser i Sverige har den uppmärksammats och kanske har du haft möjlighet att bland annat ta del av Skånes universitetssjukhus (Sus) heldagsutbildning Stoppa trycksår 15/11 eller utbildningsdagen Stoppa Trycksår som Care of Sweden anordnade 20/11 för att bättre kunna förebygga trycksår.

En annan aktivitet var den Nationella de-brideringsdagen som anordnades för andra gången av Lohmann & Rauscher 7 november i Göteborg och som är den 1:a onsdagen i no-vember varje år. Under dagen delades Golden Lolly ut till Malin Munter, Såransvarig sjuk-sköterska Jönköpings kommun, där hon med sin Sårpodd innovativt och föredömligt har initierat en ny möjlighet att sprida kunskap om sår och sårläkning.

Helene Andersson, Leg sjuksköterska, Med Dr, Kvalitetsutvecklare/Utbildningsledare/Patientsäkrings Controller Infektionskliniken Danderyds Sjukhus AB tilldelades Debrisoft stipendium där hon med flitigt arbete samt stort engagemang och omsorg har åstadkom-

mit fantastiska sårläkningsresultat till stor glädje för sina patienter.

Kom ihåg att prata med er chef om att ni vill delta i EWMA konferensen i Göteborg nästa år! Det är dags att förbereda abstrakt för presentation av sårstudier/projekt för muntlig presentation, elektronisk presentation eller pappers affisch.

Nu kan ni söka SSiS stipendier såsom Med-lemsstipendium och Studentstipendium till EWMA konferensen i Göteborg samt nomine-ra Årets sårsjuksköterska 2019. Läs mer i Sår-MAGASINET. Mer information om abstrakt och anmälan till EWMA konferensen och stipendierna samt Årets sårsjuksköterska finns på SSiS hemsida www.sarsjukskoterskor.se

Slutligen vill vi i SSiS tacka Christina Lind-holm för hennes tid som chefredaktör för SårMAGASINET, där hon med sin enorma kunskap och erfarenhet samt brinnande intresse för sår och sårbehandling, alltid engagerar människor med pretigelöshet och karisma.

SSiS styrelse önskar er alla en God Jul & Ett Gott Nytt År

Hej SSiS medlem!

nr 5 • 2018

THERAPIES. HAND IN HAND.

EXSUDATTEAMETTRE NYCKELSPELARE

www.bsnmedical.se

Cutimed® Siltec®

DEN MJUKA Cutimed® Sorbion®

DEN STARKA Cutimed® HydroControl

DEN AKTIVASkumförband med silikon –

balans mellan absorption och fuktigt sårklimat

Superabsorberande förband – optimal under kompression tack

vare säker retention

Fuktbalanserande och absorberande hydropolymerförband – sårbäddsrengöring

tack vare autolytisk debridering

Cutimed Advert_jan18_17jan_SE.indd 1 09/02/18 09:13

6 7nr 5 • 2018 nr 5 • 2018

Christina Lindholm Chefredaktör

CHEFREDAKTÖREN HAR ORDET

Time to say good bye…orsaker kommer vi att famla i blindo med behandlingen. Även om temanumret fokuserar teknik, så är det ju till syvende och sist så att det är människan som läker sitt sår- och att vi bara kan underlätta.

Svenska sjuksköterskor, undersköterskor, läkare och alla andra yrkeskategorier som sysslar med sår får 2019 en unik möjlighet att delta i den stora europeiska sårkonfe-rensen, EWMA, detta år förlagd till Göteborg. Här finns en fantastisk möjlighet att presentera forsknings- och utvecklingsarbeten och/eller att lyssna på alla sårvärl-dens gurus. Det kommer att finnas en svensk strimma (SSiS-konferensen ligger inbäddad i EWMA). MISSA INTE denna möjlighet till förkovran. Tag med er era medarbetare- glöm inte läkarna- och kom!

Sök konferensmedel från SSiS, utvecklingsfonder etc och försök komma! Datum 5-7/6 2019. Planera redan nu!!!Tyvärr gör det olyckliga samverkansavtalet det omöj-ligt att få delad sponsring (50/50) från företag/arbetsgivare. Jag hoppas att du läser debattartikeln från regeringsutred-ningen i detta nr av SM där man just tar upp behovet av fortbildning för att kunna bedriva evidensbaserad vård i tiden. Bra skrivet! Spara artikeln inför era önskade fortbild-ningar! Den ger krut till diskussioner med arbetsgivaren! Fortbildning är inte ett privilegium- det är ett krav som arbetsgivaren bör ställa på oss för att vi ska kunna bedriva vård enligt vetenskap och beprövad erfarenhet.

Vad ska jag göra nu? Oj, massor. Jag kommer att fortsätta att föreläsa om någon vill höra mig, kanske medverka någon gång i SM, fortsätta läsa allt om sår, ta hand om min stora familj, kanske skriva en bok om lavar, vara ute i naturen med hunden Nisse, uppleva stjärnhimlar, månens alla faser, soluppgångar, förunderliga årstidsväxlingar, känna dofterna av vinter, av vår, av sommar och höst, läsa goda böcker, kanske lära mig spela ukulele, på barnbarnens idoga uppmaningar kanske skriva en bok om mitt fantas-tiska liv eller om något helt annat… Ett och annat uppdrag har också ramlat in.

Nu säger jag bara ett stort och varmt tack till alla som medverkat i SårMagasinet under dessa år, till redaktionen och till er läsare. Tack också Taeko och David som ”gjort” tidningar av alla insända artiklar och bilder.

Jag hoppas att ni alla får en riktigt skön julhelg!

Lycka till i det viktiga arbetet med att underlätta sårläkning för era patienter!

Er – från och med nu – f.d. chefredaktör Christina Professor emerita (som lär betyda ”förbrukad”)

Kära läsare! Detta är mitt allra sista nummer som chefre-daktör för SårMagasinet. Det har varit ett privilegium att få vara med och arbeta för SårMagasinet från starten och ända tills nu. Det finns så mycket som man vill dela med er alla av ny och gammal sårkunskap! Det har också varit så fint att få arbeta med hela redaktionen, många tankar har flödat och ideer mejslats fram genom åren, och våra möten/telefonmöten har alltid varit livgivande. Ändå- någon gång måste man sätta punkt. Den tidpunkten har nu kommit för mig. Många andra uppgifter ligger framför mig.. Av hela mitt hjärta önskar jag Malin Munther välkommen att ta över stafettpinnen.

Det är också skönt att nu konstatera att den nya SÅR-boken kommit ut, och att den fått så positivt mottagande. Tack för all feed back!

Vilka drivkrafter har du, och hur orkar du (i din ålder)? är en vanlig fråga som jag funderat mycket över.

VISION- kanske har jag någon slags pedagogisk vision- att få dela allt det jag haft förmånen att få lära mig – av sjuksköterskor, undersköterskor, läkare- både i Sverige och i mitt stora och väldigt spännande internationella nätverk. En viktig drivkraft har varit att det vi lär av varandra ska nå fram till patienterna. Jag har också lärt mycket av personer med sår genom åren. Vilka livsberättelser!

PASSION Ja, visst är det passion med i bilden. Jag har ock-så mött så otroligt många andra passionerade ”sårläkare” av alla yrkeskategorier som verkligen antar utmaningen att få de mest svårläkta såren att läka, och vi har delat samma passion. Pusselläggandet- så plötsligt-händer något.

MISSION- sedan nästan 40 år tillbaka har mitt intresse för sår och sårläkning- framförallt för personer med svårläkta sår-nästan känts som en mission. Så, någon skulle kanske kalla mig missionär-även jag har mött svårigheter, stångat mig blodig, mött oförstående, men också sett hur ljuset kan bryta igenom- som när man träffar dessa brinnande med- missionärer- eldsjälar- som verkligen gör skillnad. Så många namn jag skulle vilja nämna!!!

En intensiv höst läggs nu bakom mig och oss alla. En höst präglad av föreläsande från norr till söder, från öster till väs-ter. Så många fantastiska personer jag träffat!! Några har jag lyckats övertala att medverka i SM. Det är inspirerande att se hur kunskapsnivån höjts de senaste åren överlag, men också att det finns mycket kvar att göra. Roligt är nu att konstatera att alltfler läkare börjar bli nyfikna på sårbehandling.

Detta temanummer fokuserar på medicinsk teknik och sår-behandling. Spännande möjligheter både att diagnosticera och behandla sår. För visst är det så- utan att vi vet sårets

”Endast ett rent sår läker”

Lohmann & Rauscher AB, Grönegatan 1C, 222 24 [email protected]

www.lohmann-rauscher.se

”Endast ett rent sår läker”

Lohmann & Rauscher AB, Grönegatan 1C, 222 24 [email protected]

www.lohmann-rauscher.se

Debrisoft® Pad-sårrengöring för både ytliga och djupa sår

NYHET! - nu med ficka samt ytterligare en storlek

Debrisoft® Lolly är en vidareutveckling av produktensom gör att du även kommer åt att rengöra djupa sår ochsvåråtkomliga områden på kroppen.

Vi ses väl

på Nationella

Debrideringsdagen i

Göteborg

den 7 november?

www.lohmann-rausc

her.seDebrisoft® -endast ett rent sår läker

8 9nr 5 • 2018 nr 5 • 2018

På senare år har trycksår uppmärksam-mats som en viktig indikator på vårdens kvalitet liksom för patientsäkerheten. Men vi är inte helt framme än.

PORTRÄTT

Dimitri är legitimerad sjuksköterska och har en mastergrad i omvårdnad och förlossningskonst, en mastergrad i pedagogik och en doktorsgrad i So-cial Hälsovetenskap. Han är professor i Skin Integrity och klinisk omvårdnad vid Ghent University i Belgien, har en gästprofessur vid University of Surrey i Storbritannien och sedan någon månad även vid Örebro universitet. Dimitri har skrivit mer än 100 vetenskapliga artik-lar, de flesta fokuserade på trycksår och hudens integritet (exempelvis påverkan av inkontinens). Han leder för närva-rande en stor multi-centerstudie om en flerlagers silikonprodukt och dess eventuella effekter för prevention av trycksår. Detta är bara ett axplock av Dimitris meriter, men som synes är han en mycket aktiv person som är involve-rad i en rad projekt över hela världen.

Gästprofessor vid Örebro Univer-sitet, välkommen Dimitri! För några månader sedan installerades Dimitri som gästprofessor på deltid vid Örebro universitet. Han beskriver hur varmt och hjärtligt välkomnandet

enkel och ”rättfram”. Mitt syfte är att bygga upp internationella forskarnät-verk inom omvårdnad och då framfö-rallt med fokus på hudens integritet. Jag kommer att arbeta tillsammans med svenska experter, forskare och lä-rare samt kliniskt verksamma personer. Min plan är att introducera dem till mina internationella nätverk av exper-ter och utifrån den plattformen arbeta vidare med uppslag till forskning som verkligen får betydelse för patienter och personal. Verkliga avtryck kan bara åstadkommas genom att vi arbetar till-sammans och av att vi lär av varandra i samverkan. Att skapa dessa nätverk för samverkan kommer att vara en ledstjär-na i mitt arbete i Sverige.

Du är också President elect (bli-vande president) i EPUAP (Europe-an Pressure Ulcer Advisory Panel) liksom i ISTAP (international Skin-tear Advisory Panel) (skin tear =hudfliksskador som kan uppstå, oftast på grund av trauma över tibia hos äldre personer). Detta är viktiga roller inom två ledande globala organisationer. ”Det tog lite tid innan jag bestämde mig för att acceptera att kombinera två så viktiga ledarskap. Anledningen var att jag såg möjligheter att vara murbräcka och att jag till slut såg den unika chan-sen att riva murarna mellan olika till-stånd i huden, med syfte att utöka vår kunskap om hudvård och sårbehand-ling. Många tillstånd i huden liksom sår-manifestationer, exempelvis hud-fliksskador, inkontinens-associerad dermatit, trycksår har samband med varandra i form av riskfaktorer, bakom-liggande sjukdomsorsaker och behand-ling. Att tro att dessa hud-fenomen är oberoende av varandra är ett stort miss-tag. Om vi tänker i termer av separata boxar utan att se samband mellan olika

tillstånd i huden kan vi lätt riskera att hamna snett. Vår vision måste vidgas, vi måste tänka mer holistiskt, och ba-sera våra beslut på ett mer strukture-rat underlag. Vi måste optimera våra rutiner genom att sträva efter excellens i vården som baseras på gedigen kun-skap, goda rutiner och positiva attityder till förändring”.

”På senare år har trycksår uppmärk-sammats som en viktig indikator på vårdens kvalitet liksom för patientsä-kerheten. Men vi är inte helt framme än. Det är fortfarande alltför många pa-tienter som utvecklar trycksår. Diskus-sionen om varför och hur trycksår kan kopplas till vårdkvalitet går enligt min mening inte alltid åt rätt håll. Fokus är fortfarande (i många länder) att undgå anmälningar och stämning, att undvi-ka skadestånd och att uppvisa positiva resultat utåt. Mindre fokus ligger på pa-tienterna och vårdpersonalen. Vi har en lång väg att gå, och EPUAP har en vik-tig roll i detta stora förändringsarbete”.

Tror du att resurserna kommer att räcka i framtiden för att använda tekniska innovationer för att före-bygga och behandla trycksår? Och hur ska vi kunna övertyga politiker och chefer inom hälso-och sjukvår-den att prevention och snabb och komplikationsfri läkning alltid är kostnadseffektiv?Att slippa att få trycksår är en grund-läggande mänsklig rättighet. För att undvika trycksår spelar tekniska inno-vationer en viktig roll. Med hjälp av tek-niken kan en mer exakt riskbedömning av patienterna göras. Tidig upptäckt av hudskada och tidigt insatta preventiva och behandlande åtgärder är av största betydelse. Dessa tekniska innovationer har ofta en hög initial kostnad, och de-ras verkliga effektivitet kan i vissa fall vara mindre väl testad i klinisk använd-ning. Min personliga uppfattning är att förebygga och behandla trycksår är mer en filosofi än praktiska färdigheter. Den verkliga betydelsen av effektiv preven-

tion måste först och främst komma från vårt mänskliga kapital: de människor som arbetar med och runt våra mest sårbara patienter, alltifrån sjuk-och un-dersköterskor som arbetar patientnära till vårdens ledare och beslutsfattare. Utbildning och träning, positiva attity-der, att dela erfarenheter och kunskap, och att ikläda sig ett gott ledarskap och ansvarstagande kommer att minska an-talet trycksår som uppstår- och också minska komplikationer till dessa sår. Teknologiska landvinningar spelar gi-vetvis en viktig roll, men inte för att ersätta det mänskliga kapitalet och bara om de backas upp av relevant och väl genomförd forskning. Nyligen publice-rade studier visar att man kan minska kostnaderna signifikant för vård av pa-tienter med trycksår och även minska de komplikationer som sammanhänger med trycksår genom att investera i pre-vention.

Några mer praktiska frågor:

Hur ser du på ”care bundles” (dvs ett knippe åtgärder som införs och som är obligata för all personal att genomföra (reds anm) när det gäl-ler prevention och behandling av trycksår? Och- vilka tycker du är de sex viktigaste åtgärderna?Detta är en väldigt bra fråga. En care-bundle är en knippe åtgärder som, när de används tillsammans, signifikant kan förbättra resultatet för patienternas del. De gör vården mer komprimerad genom att uppmuntra samarbete mellan olika professioner i hälso-och sjukvården och bidrar till att bygga broar mellan klinis-ka riktlinjer och klinisk praxis. Riskbe-dömning, tidig upptäckt av tryckskada/trycksår, hudbedömning, val av tryckför-delande/tryckavlastande madrasser och genomförande och dokumentation av lägesändringar är de topp-sex interven-tioner som bör ingå i dessa care bundles. Vi måste tänka på att bara om alla dessa interventioiner genomförs tillsammans kan en care bundle få maximal effekt.

Professor Dimitri Beeckman/ Ghent University och Örebro Universitet

Hållbara samarbeten – ett sätt att förbättra resultatet av vårt arbete med att minska trycksår? Låt oss sätta igång!!!

Christina Lindholm Leg Ssk, Med dr, professoremerita, chefredaktörHedersmedlem, EPUAP

Om man säger namnet Dimitri Beeckman så tänker många trycksårsintresserade personer runt om i världen: PUCLAS och IAD. Dimitri har mycket riktigt varit delaktig i den ursprungliga utvecklingen liksom senare versioner av utbildningsprogrammet PUCLAS som är ett interaktivt digitalt program för att klassificera trycksår. Nästa projekt för Dimitri och hans team var att studera hur inkontinens påverkar huden, och begreppet IAD (Incontinence-Associated Dermatitis) lanserades. För att säkerställa korrekt diagnos och klassificering av IAD, togs bedömningsinstrumentet GLOBIAD fram.

var. Dimitri, som varit på ett antal fö-reläsningsturneer i Sverige genom åren tycker att Sverige är världens bästa land att bo och arbeta i.

Du behöver förstås tid att acklima-tisera dig i Sverige, men har du nå-gon vision eller plan för vad du vill fokusera på och uppnå i Örebro?Det tar förstås tid att bli van vid svenska förhållanden, både vad gäller den vack-ra miljön och hälso-och sjukvårdssys-temet. Men, jag har naturligtvis en ide om en strategisk plan. Den är ganska

Dimitri och hans forskarteam i Ghent. Alla är sjuksköterskor, några doktorander och andra post-doc.

Dimitri Beeckman

10 11nr 5 • 2018 nr 5 • 2018

Du var med i Tom Defloors ur-sprungliga forskargrupp när ni tog fram PuClas 1. Alltsedan dess har du fortsatt att utveckla detta utmärkta träningsprogram för klassifikation av trycksår, så att vi nu har PUCLAS 4 tillgängligt. Kan du nämna några nya delar av detta program som har bidragit till den nuvarande utmärkta versionen av PUCLAS?Förra året så lanserades den 4:e uppla-gan av PuClas (https://puclas4.ucvvgent.be). Fokus ligger på basala aspekter av trycksårs- och IAD-relaterad vård, klassifikation och differentialdiagnoser. Denna nya version inkluderar multip-le-choice-frågor med återkoppling, en bedömningsmodul (som är certifierad) och har många högkvalitativa bilder. Jag inbjuder alla att besöka hemsidan.

IADDu har introducerat begreppet Inkontinens Associerad Dermatit (IAD), uppbackat av solid forsk-ning. Har du nu en känsla av att detta begrepp har spritts och används internationellt?Medvetandet om IAD ökar. Att WHO inkluderade IAD som ett sökord i den elfte versionen av det internationella klassifikationssystemet (ICD) var ett stort framsteg i denna process. ICD är en bas för att identifiera hälsotren-der och möjliggöra tillgång till statis-tik globalt. Den utgör en standard för rapportering av sjukdomar och olika hälsorelaterade tillstånd. Vår systema-tiska litteraturöversikt (Cochrane 2016) var ett viktigt steg framåt. Den stora mängden data och publiceringen av ett gemensamt protokoll för IAD och utar-betandet av ett globalt kategoriserings-verktyg (GLOBIAD) 2018 har bidragit till att IAD har uppmärksammats in-ternationellt. Vi har fortfarande en lång väg att gå, Rom byggdes inte på en dag.

Kan du beskriva utvecklingen av GLOBIAD-instrumentet för att kategorisera IAD.Vi startade projektet 2015, och publice-rade GLOBIAD-instrumentet 2018. Jag vill tro att det är ett sant globalt verktyg, och många internationella experter har bidragit till att utveckla det. GLOBIAD togs ursprungligen fram för att stödja beslutsfattande i samband med rappor-tering av IAD- incidens och prevalens, samt för forskningsändamål. Dock har klinisk användning fört instrumentet ut på andra vägar. Detta är ok och en rolig sido-effekt av vårt arbete. Många länder har nu implementerat GLOBIAD i vår-den. Detta skapar givetvis utmaningar eftersom det kräver att vårdpersonalen också har kunskap om tecken på infek-tion i huden Detta kan vara svårt, och infektions-diagnoser kan missas. Det är viktigt att man är medveten om dessa differentialdiagnoser när GLOBIAD sprids.

När nu vår kunskap om IAD har gjort att en del hudförändringar som tidigare klassificerades som trycksår har ersatts med det mer korrekta begreppet IAD, tror du att detta kommer att innebära att trycksårsprevalensen minskar?Här är mitt svar kort! Om de som ob-serverar och registrerar är väl utbildade och om man har säkrat att tillräckliga mått och steg vidtagits för garantera en korrekt diagnos av den hudförändring man registrerar, så kommer detta att leda till precision i mätningarna. Och-

slutligen- det är ju just detta som vi öns-kar oss- en korrekt uppskattning av en viktig säkerhetsaspekt och indikator på vårdkvalitet.

Du arbetar ofta nästan dygnet runt. Varifrån får du kraften att satsa så mycket? Hinner du över-huvudtaget med någon fritid, och hur laddar du dina batterier?Förra året startade jag min utbildning till pilot. Jag är medlem av Kortrijk Fly-ing Club och flyger idag en-motoriga flygplan. Jag håller fortfarande på med min praktiska träning och jag älskar det! Det håller mig verkligen sysselsatt. Jag måste koncentrera mig så mycket vid start och landning att det kräver all min uppmärksamhet. Detta är bästa sättet att klara tankarna och att ladda batterierna. Kanske kommer jag en dag att kunna flyga själv till Öre-bro- om vädret tillåter. •

Inkontinensdermatit

Dimitri i startläge. Örebro nästa? SårMagasinets redaktion och läsare hälsar Dimitri varmt välkommen till vårt vackra land.

Caring for skin integrity in clinical practice - from guideline to implementation of a protocol.The programme includes 1,5 days of teaching and training. The programme is led by Dimitri Beeckman, Professor of Skin Integrity and Clinical Nursing at Ghent University, Belgium and Örebro University. The teaching language is English.

Missa inte: Skin Integrity,

Örebro University 27-28 Feb 2019

INNOVATIV AVLASTNINGSTEKNIK

ITCC* MED ETT EJ AVTAGBART SYSTEM (ENLIGT STANDARD BESKRIVEN I WGDF 2015)

PREFABRICERAD OCH ANPASSNINGSBAR

OPTIMA MOLLITER TEKNOLOGI ÄR KLINISKT BEVISAD I KONTROLLERADE RANDOMISERADE STUDIER FÖR BEHANDLING AV FOTSÅR VID DIABETES.

FUNKTIONELL REHABILITERING

Optima Molliter Clinical Evidences AmericanDiabetesAssociation

Cure • Care • Commitment®

*Instant Total Contact Cast

SBiMotus

SÅRVÅRD OCH BEHANDLING AV FOTSÅR VID DIABETES

AVLASTNING

för mer information [email protected]

ÄR DU REDO FÖR NÅGOT HELT NYTT?

Vårdmagasinet_Hälsa_2018.indd 1 2018-09-11 10:03:24

12 13nr 5 • 2018 nr 5 • 2018

TEMA Medicinsk teknik och sår

Hur fungerar NPWT?Med modern teknik för NPWT skapas ett undertryck som verkar i hela sårka-viteten eller sårytan. Detta åstadkoms genom att en grov-eller finporig svamp (svart eller vit) alternativt ett speciellt kompressmaterial eller ett förband med hög absorbtionskapacitet anbringas så att såret utfylls/täcks. Sårfyllnaden täcks med en speciell lufttät polyuretan-film som är permeabel för vattenånga, som är genomskinlig och bakterietät. Ett kopplingsstycke och en dränage-slang ansluts och kopplas till en mobil undertryckskälla (pump) och önskad nivå på undertryckets ställs in. När un-dertrycket kopplas på evakueras luften i såret, vilket resulterar i komprimering av svampen/gasväven. Detta leder till en jämn fördelning av trycket. Sårvätska dräneras till en behållare. Vid engångs-NPWT sugs sårvätskan in i ett förband.Bild 1a Illustration Principen för NPWT-behandling 1b exempel på NPWT-enhet

De effekter som beskrivits av NPWT är:• NPWT Främjar sårläkning genom att:• Minska makro-och mikroödem• Stimulera ny granulationsvävnad• Stimulera ökad genomblödning/

ökad syrsättning i sårområdet• Skapa en fuktig sårmiljö• Elimination av bakterier (svag evi-

dens) och inflammatoriska medi-atorer

• Öka möjligheten till överlevnad av lambåer och meshade transplantat.

• Minska antalet förbandsbyten Indikationer:

Akuta och svårläkta sår med speciell problematik, sår som inte läker normalt.Framförallt har behandling med NPWT vid öppen buk och mediasti-niter med öppet eller slutet sternum blivit standardbehandling. Effekten av NPWT -behandling är ibland liv-räddande. Behandlingen bidrar också till snabbare sårläkning. Även ben-sår/vissa fotsår hos personer med diabetes, speciellt efter kirurgi, samt trycksår kan ofta framgångsrikt be-handlas med NPWT. Ett företag har konstruerat en speciell koppling/slang,

Softport som är speciellt värdefull vid behandling av trycksår där avtryck av slangen kan skapa nya tryckskador.

Kontraindikationer: • Maligna tumörsår• Nekrotisk vävnad• Obehandlad osteomyelit• Fistlar• Över exponerade organ, anastomo-

ser, blodkärl

NPWT med instillationsterapi (VAC ULTA)NPWT För att ytterligare påskynda sårläk-ningsförloppet, och för att eliminera/minska bakterier i sår har VAC Instilla-tion (VAC ULTA) lanserats. Med denna kan såret spolas ur med regelbundna automatiskt inställda intervall och det negativa trycket regleras automatiskt. Urspolning sker i regel med fysiologisk koksaltlösning eller PHMB-lösning.

Engångs-NPWT för behandling av mindre sår och som opera-tionsförbandNu är också evidensbasen tillräcklig för att NICE guidelines ska rekommendera engångs-negativt tryckförband som profylax för operationskomplikatio-

Behandling med negativt tryck-NPWT (Negative Pressure Wound Therapy)


ner vid operation av högriskpatienter. Detta bygger framförallt på den stora mängden studier som backar upp PICO för denna indikation. Exempelvis har PICO postoperativt förband som pro-fylax visat sig signifikant minska sår-rupturer och sårinfektion vid kejsarsnitt hos högriskpatienter (BMI>35) och vid ljumskkirurgi, vid vissa ortopediska in-grepp samt i samband med sternotomi och vengraft vid hjärtkirurgi (CABGD). Detta förband finns nu också med en y-koppling som gör det möjligt för en dosa att ”serva” två förband Detta kan vara aktuellt vid bilateral ljumskkirurgi, bröstplastik etc. (se SårNytt i detta nr).

Högriskpatienter för olika typer av kirurgi klassificeras enligt en rad olika riskbedömningsskalor.Som högriskpatienter har man definie-rat (NICE Guidelines, UK 2018)• Äldre personer (>75 år)• ASA>3• Diabetes• BMI>35Om minst två av dessa faktorer finns, så föreligger indikation för NPWT inci-sionsförband profylaktiskt efter kirur-giska ingrepp.

Sårbehandling med NPWT har fått stort genomslag, och idag ökar antalet indikationer. Denna behandling kan vara livräddande i många fall, exempelvis vid mediastinit och öppen buk. Metoden är väl dokumenterad men graden av evidens för metoden diskuteras. Detta sammanhänger med det etiska dilemmat av att randomisera patienter till kontrollgrupp när effekten är så kliniskt uppenbar. En-gångsförband med negativt tryck rekommenderas som komplikationsprofylax vid exempelvis kejsarsnitt hos högrisk-patienter (NICE guidelines).

Bild 1a Illustration Principen för NPWT-behandling 1b exempel på NPWT-enhet

Softport

NPWT

14 15nr 5 • 2018 nr 5 • 20180660-22 28 50 | [email protected] | www.jarven.se

OptiCellScandinavian support & hygiene solutions

FÖREBYGG TRYCKSÅR MED LUFT

OptiCell är en avancerad luftmadrass med helautomatiskt växeltryck och är utvecklad för att förebygga och behandla trycksår upp till och med sårkategori 4.

Den smarta tekniken med bland annat individuellt utbytbara luftceller med lättanvänd hälfunktion gör madrassen både enkel att använda och underhålla.

Hör av dig till mig så berättar jag mer! [email protected]

Svårläkta sårEngångs-NPWT fungerar också på sår med riklig sårsekretion, eller andra ”problemsår” där man kan misstänka ödem i sårets närhet (mikroödem). Mikroödem i vävnaden stryper tillför-seln av syre och näringsämnen till såret, vilket gör sårläkningen svårare. Dessa mikroödem minskar vid användning av engångs-NPWT. Andra verknings-mekanismer är uppsamlande av sår-vätska, bakterier och svamp och ämnen som kan störa sårläkningen. Antalet förbandsbyten kan glesas ut. Djupa sår svarar ibland sämre på lokal NPWT-behandling.

Alla sår som ska behandlas med NPWT måste debrideras och ren-göras innan applikationen.VAC- behandling kom länge att vara synonymt med negativt tryck, men idag finns flera produkter på markna-den. Dock bygger evidensbasen främst

på VAC-användning och utvecklingen av den ursprungliga produkten. Vid engångs-NPWT- vilar evidensbasen främst på studier avseende PICO som funnits längst på marknaden.

Exempel på olika engångs-NPWT: Utö-ver dessa finns NANOVA och SNAP-NPWT

Sammanfattningsvis kan NPWT sä-gas ha revolutionerat sårbehandlingen I många typer av “problemsår”. Opera-tionsförbanden har kommit att erbjuda högriskpatienter som genomgår kirurgi signifikanta fördelar i form av minskad risk för sårruptur och sårinfektion.

Mer att läsa+ referenser i EWMA do-cumentet: Ewma Document, Negative Pressure Wound Therapy 2017 Vol 26 No3 Supplement Ewma Document 2017 Som kan laddas ner kostnadsfritt på www.ewma.org •

PICO

Avelle

NPWT ULTA för instillation PICO på kejsarsnittssår hos riskpatient Foto: Jane Hampton


16 17nr 5 • 2018 nr 5 • 2018

Absorberandeengångsunderkläder

Nyhet!


Ett sätt att minska makro-och mikro- ödem i benen är behandling med pump- stövel.

Pumpstövelbehandling kan ske an-tingen enbart eller som förberedelse till kompressionsbehandling (lindning).

Instruktioner, Saxat ur Västra Götalands- regionens vårdprogram, Sårwebben• Pumpstövelbehandling lämpar sig

vid bensvullnad som orsakas av ve-nös insufficiens

• Ödem med måttlig arteriell insuf-ficiens som alternativ när kvarlig-gande kompression inte tolereras på grund av smärta

• Arteriovenös insufficiens när kvar-liggande kompression inte tolereras på grund av smärta

• Hydrostatiskt inaktivitetsödem vid nedsatt/upphävd muskelpump på grund av pares eller nedsatt rörlighet av annan orsak

• Lymfödem- i kombination med kvarliggande bandage.

Använd inte pumpstövelbehand-ling vid:• Obehandlat ödem på grund av hjärt-

svikt• Pågående infektion såsom erysipelas• Akut djup ventrombos• Ytlig arteriell by pass utan ordina-

tion från kärlkirurg• Uttalade deformiteter kan vara ett

hinder för pumpstövelbehandlingPumpstövelbehandling ordineras av lä-kare.

Benen kan behandlas var försig eller båda samtidigt. Enstaka behandlingar ger inte effekt.

Inställning av tryck:Vid venös insufficiens- tryck 30-50mm Behandlingstid 1-2 timmar två gånger dagligen.

Vid arteriovenös insufficiens:-tryck 20-40mm Hg. Behandlingstid 1-2 tim-mar två gånger dagligen.

Pumpstövelbehandling Ödem är en av de mest läkningshämmande faktorerna vid bensår. Det hydrostatiska trycket i underbenen är högt, och vid venös insufficiens bildas ofta ödem kring anklar och underben på grund av defekter i venklaffarna.

Pumstövelbehandling- i detta fall på båda benen. Foto: Sårcentrum, Blekinge

18 19nr 5 • 2018 nr 5 • 2018


SysToe- tåtrycksmätareTidigare var personer tillhörande Regi-on Jämtland Härjedalen alltid tvungna att åka in till Östersunds sjukhus när tåtrycksmätning skulle utföras. Regio-nen är liten befolkningsmässigt men stor till ytan, vilket kan innebära långa resor som exempelvis 40 mil tur och retur från Sveg. Numera finns SysToe

tåtrycksmätare på hälsocentraler i flera kommuner samt att jag som övergri-pande sårsjuksköterska har tillgång till en egen tåtrycksmätare. Det innebär att personer som behöver få utfört tå-trycksmätning kan få hjälp i hemmet eller på sin hälsocentral i flera av länets kommuner. Fördelen med det är att pa-tienter snabbare kan få rätt diagnos av sina sår samt att rätt dos kompression kan ordineras. Dessutom undviks onö-diga remisser och resor till Östersunds sjukhus. Vidare kan personer med ned-

satt arteriell cirkulation som snabbt be-höver få utredning med ex. artärduplex samt undersökning av kärlkirurg iden-tifieras.

Tåtrycksmätning kan också utföras på personer som inte har diabetes. Ef-tersom ingen blodtrycksmanschett be-hövs vid ankeln upplevs undersökning-en som lättare och mindre smärtsam. Det kan vara en fördel exempelvis när cirkulationen undersöks på personer med demenssjukdomar eller personer med mycket skör hud på underbenen.

Portabel tåtrycksmätare – en möjlighet att enkelt mäta tåtryck i primärvård och i kommunerI primärvård, hemsjukvård och inom särskilda boenden finns många personer med svårläkta sår och bensvullnader. Som ett led i diagnossättning av ett svårläkt sår och för att kompression ska kunna ordineras så måste den arteriella cirkulationen bedömas. Kompressionsbehandling ska aldrig påbörjas utan att arteriell blodtrycksmätning med doppler eller tåtryck har utförts och visat tillfredsställande arteriell cirkulation. Personer med diabetes har ofta stela kärl pga. medi-askleros vilket innebär att kärlen inte kan komprimeras normalt. Det gör att ankeltrycksmätning med doppler kan visa normala värden trots att nedsatt arteriell cirkulation föreligger. För att bedöma den arteriella cirkulationen hos personer med diabetes har tåtrycksmätning visat sig vara en mycket bättre och säkrare metod.

Tåtrycksmätning ska inte genomföras i närheten av öppet sår på stortå. Om stortån är kort har SysToe en funktion för kortare tår. Om manschetten/man-schetterna är svåra att få på plats pga. stortåns utformning kan tå nr 2 eller 3 användas men då måste en kortare och smalare manschett användas.

Tåbrachialindex (TBI)Tåbrachialindex (TBI) är kvoten mellan systoliskt tåtryck och systoliskt arm-blodtryck. Referensvärden för TBI skil-jer sig åt jämfört med ankel/armtrycks-index. Se nedan tabell.

Referensvärden tåbrachialindex (TBI)

Normal >0,65

Lätt sänkt 0,5–0,65

Måttligt sänkt 0,3–0,49

Uttalat sänkt <0,3 Tåarmtrycksindex <0,5 hos diabetiker tolkas som uttalad arteriell nedsättning.

Några råd inför mätning av tå-tryck med SysToe

1. Den som utför tåtrycksmätningen ska ha kunskap i hur det ska göras på rätt sätt för att få fram pålitliga värden.

2. Patienten bör befinna sig i ett varmt och bekvämt rum, liggandes med armar och ben i nivå med hjärtat.

3. Patientens fötter bör vara relativt varma (≈27°C); om det behövs, an-vänd en filt eller en handduk för att hålla dem varma.

4. Manschetterna måste vara rätt placerade på tån (lufttuberna mås-te löpa längs undersidan av foten).

5. Tryckmanschetten ska vara 20% längre än tåns diameter.

6. Sensorn måste vara i kontakt med huden och sensormanschetten får inte vara för hårt åtdragen.

7. För att få fram tåbrachialindex (TBI) måste patientens systoliska armtryck skrivas in via apparatens tangenter.

8. Om den första mätningen är ≤ 80 mm Hg, rekommenderas det att bortse från det värdet, göra två nya mätningar och beakta medelvärdet av dessa. •

För att få fram ett adekvat tåtryck måste återflödet vara synligtdvs. det måste vara en markant ökning av kurvan. Om så är fallet, bekräftar man med VALID.

På bilden ses aktuellt tåtryck till vänster, patientens systoliska armtryck i mitten och tåbracialindex (TBI) till höger.

Linda JervidalDistriktssköterska, Övergripande sårsjuksköterska Region Jämtland Härjedalen. Styrelsemedlem Rikssår

Fördelen med det är att patienter snabbare kan få rätt diagnos av sina sår samt att rätt dos kompression kan ordineras.

20 21nr 5 • 2018 nr 5 • 2018

Små hål som endast är synliga från madrassöverdragets insida, kan leda till läckage av kroppsvätskor ner i mad-rassens skumkärna. Avdelningar som genomfört en övergripande madrassö-versyn upptäckte ofta hål i madrassö-verdrag och läckage ner i skumkärnan.

Det är även viktigt att regelbundet kontrollera att skumkvalitén fortfaran-de har en avlastande förmåga. Daglig användning av en madrass ger ett stort slitage och skumkärnan kan bli nerle-gad, vilket påverkar patientens kom-fort. Dessutom minskar madrassens trycksårsförebyggande effekt, vilket ökar risken för trycksår.

Syftet med att genomföra en sjuk-husövergripande punktprevalensmät-ning (PPM) gällande madrasser var att öka fokus på risken att missa hål och läckage om inte madrassens skick kon-trolleras mellan patienterna och på så vis medvetandegöra vikten av följsam-het till sjukhusets riktlinje gällande kontroll och rengöring av madrasser.

Alla slutenvårdsavdelningar skulle inspektera samtliga madrassers skick

Medicinsk teknik och sårTEMA

Skånes universitetsjukvårdPunktprevalensmätning (PPM) madrasser vecka:_______

Allmänna data

Antal icke förebyggande madrasser:Antal tryckavlastande madrasser:

Optimal Cura

Curocel AREA zon

Optimal Prima 12

AutoLogic 200

Toppfibermadrass

Nimbus

Annan, ange vilken:

Annan luftväxlande madrass, ange vilken:

Antal förebyggande madrasser:Hyrs eller ägs de luftväxlande madrasserna?

Optimal 5 zon

Hyrs vid behov

Annan, ange vilken:Hyrs via kontinuerligt hyresavtal

Avdelningen äger madrasserna

Vilken sängmodell används på avdelningen? _______________________________________________

Finns det någon funktion avdelningen idag saknar på befintliga sängar?

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Granska alla madrasser enligt separat instruktion.

Ange antal:antal madrasser i fullgott skick

antal madrasser med nerlegad skumkärna

antal madrasser med hål i överdraget

antal madrasser med läckage ner i madrasskärnan

Avdelningens rutiner gällande madrassinspektion

Hur fungerar inspektionen av madrassernas skick idag?

Madrasserna inspekteras mellan varje patient (inkl. inspektion innanför madrassöverdraget)

Avdelningen genomför med jämna mellanrum en översyn av alla madrassernas skick

Avdelningen genomför inte med jämna mellanrum en översyn av alla madrassernas skick

Madrassens skick inspekteras inte mellan varje patient (inkl. inspektion innanför madrassöverdraget)

Kontaktperson och mailadress:

Inspektion av madrassernas status (PPM)

PROTOKOLL

Avdelning:

Madrasser på avdelningen (inventering)

Avdelningens sängar (inventering)

Punktprevalensmätning av madrasser på sjukhus

Monica Bergenek Vårdutvecklare vid Avdelning strategisk omvårdnadsutveckling, Enhet Utbildning vårdprofessioner, Skånes universitetssjukvård.

Kontroll av skumkvalitén med fokus på särskilt tryckutsatta områden (källa: Vårdhandboken).

och besvara ett protokoll vid valfri tid-punkt under oktober 2017. På proto-kollet fanns även några övergripande frågor kring hur dagens rutiner kring kontroll av madrasser fungerade.

ResultatDe 56 deltagande avdelningarna in-spekterade totalt 1193 madrasser under perioden då PPM genomfördes - 77 % var i fullgott skick.

Under PPM upptäcktes 49 madras-ser med nerlegad skumkärna (4 %) och 191 madrasser med läckage av kropps-vätskor nere i skumkärnan (16 %).

Av de deltagande avdelningarna var det 36 % som angav att madrassens skick inspekteras mellan varje patient. Något fler, 48 %, angav att man med jämna mellanrum gjorde en total över-syn och kontrollerade samtliga madras-sers skick.

ReflektionGraden av slitage på madrasser varierar mellan avdelningar beroende på hur ofta de behöver rengöras (patientflö-det) och hur svårt sjuka patienter av-delningen vårdar (högre slitage desto

mer patienten ligger och sitter i sängen). Avdelningar kan därför behöva byta ut sina madrasser olika ofta. Det finns av-delningar som anser att de inte har bud-get för att köpa in nya madrasser i den omfattning som kontinuerligt krävs.

Sveriges Kommuner och Landsting genomförde 2015 en studie för att iden-tifiera framgångsfaktorer för trycksårs-prevention. En av de sju identifierade framgångsfaktorerna var centrala in-köp av förebyggande material till verk-samheterna (madrasser, kilkuddar, hälskydd mm.). Det möjliggör att alla avdelningar har det trycksårsförebyg-gande material de behöver och att det är i bra skick.

Resultatet av höstens PPM madras-ser bekräftade den föraning som initie-rade mätningen – att många avdelning-ar inte hade arbetat in välfungerande rutiner i enlighet med Vårdhandbokens rekommendationer och sjukhusets rikt-linjer. Kommentarer från de deltagande avdelningarna pekar på att PPM blev en väckarklocka och att många avdelning-ar direkt förbättrade sina rutiner efter att ha upptäckt madrasser i dåligt skick i patientbruk. •

Hultin L, Karlsson A-C, Öhrvall M, Gunningberg L.Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap, Uppsala universitet, Uppsala

Informations- och kommunikationsteknologi kan öka patientens delaktighet i att förebygga trycksår –

en kvalitativ studie inom geriatriken

2. Metod• Datainsamling nov 2016 - feb 2017• 31 geriatriska patienter med risk för

trycksår• Medelålder 78.9 (66-99)• Kort muntlig information om trycksår samt

CBPM systemet• Kvalitativa intervjuer efter två dagar• Kvalitativ innehållsanalys

3. ResultatEtt övergripande tema identifierades: ”Ett nytt sätt att bli medveten hjälpte patienterna att identifiera utsatta tryckpunkter samt initiera och genomföra egenvård”.

“En sak som jag inte förstod tidigare var hur viktigt det är att flytta sig bara lite. Det var inte nödvändigt att flytta sig från liggandes till sittande. Jag kunde bara vicka lite. Mikrorörelser det var nytt för mig”

Man, 91 år

1. Introduktion och syfte• Äldre patienter är speciellt

utsatta för trycksår och bör få information om risker samt bjudas in att delta i sin egen trycksårsprevention.

• Vilken användning skulle vi kunna ha av ny teknologi?

• Continuous Bedside PressureMapping System (CBPM) är ett lakan kopplat till en monitor som visar kroppens tryckpunkter i realtid.

• Syftet var att utvärdera CBPM-systemet avseende trycksårs-prevention och delaktighet ur ett patientperspektiv.

4. SlutsatsDet är möjligt för sköra äldre patienter att förstå och använda ny information- och kommunikations-teknologi. Individuellt anpassad information tillsammans med omedelbar återkoppling av tryckpunkter ökar patientens delaktighet.Vid frågor kontakta Lisa Hultin, doktorand:

[email protected]

22 23nr 5 • 2018 nr 5 • 2018

mäta vissa våglängder som man kan relatera till förändringar i huden såsom melanin och rodnad. Se illustrationen som är modifierad från originalillustra-tion presenterat i Dawson (5) för att på-visa hur mängden ljus reflekteras olika beroende på olika mänskliga vävnads-typer. Detta icke-invasiva instrument kan kvantifiera mindre färgskiftningar, osynliga för ögat, på huden.

Mätningen sker på en yta som har en diameter av 7 mm. Omgivande ljus kompenseras automatisk bort vid varje mätning. Med ökande andel blod (he-moglobin) i en rodnad kommer en större mängd av det gröna ljuset att ab-sorberas eller reflekteras tillbaka från vävnaden dvs. mindre ljus reflekteras tillbaka till DSM, och värdet på dis-playen ökar med graden av ansamling


Vi får ljus från olika ljuskällor tex från solen eller olika lampor/armaturer. Olika färger reflekterar olika mycket av ljuskällan vilket kan påverka ögats bedömning av en färgnyans. Vi som människor har även olika uppsättning-ar av stavar (gråa toner) och tappar (fär-ger) i ögat som möjliggör identifiering-en av olika nyanser i ett färgspektrum. Färguppfattningen är starkt subjektivt. Två personer som ser på ”samma” färg ser inte samma färg, det skiljer sig från person till person. I slutändan kan man säga att färgen endast existerar i den

person som tittar på den. Forskare har funnit att det även kan skilja sig även mellan kultur, män och kvinnor – där kvinnor ser fler färgnyanser än män (1, 2). Det kanske är därför som det ibland tvistas mellan män och kvinnor vil-ken färg klänningen egentligen har på galan. Rent fysikaliskt så kan man re-latera en färg till en viss våglängd dvs avståndet mellan vågorna i EM vågen. Våglängden uttrycks i nanometer (nm) och för människan synligt ljus, så ligger detta inom 380–740 nm.

Detta leder till viss svårighet att tex bedöma kvarstående hudrodnad – kate-gori 1, enbart på den synliga färgen som visar sig på huden. En subjektiv bedöm-ning ska leda till en aktiv förebyggande åtgärd. Det upplägget är inte optimalt.

Utveckling av en produkt – som du ser är den mkt smidigare nu….. å dyrare….

För att avhjälpa och möjliggöra en objektiv bedömning så togs det fram en mätutrustning i slutet av 1980 talet och en produkt som går under benäm-ningen DSM colormeter (3) (Derma-spectrometer) testades (4,5,6). Det finns ett antal olika utvecklings varianter av denna typ på världsmarknaden. Alla arbetar efter samma mätmetod. DSM är en förenklad smalbands reflektans-spektrometer.

För att mäta det reflekterande ljuset från huden används en vit ljuskälla (vitt ljus innehåller främst alla våglängder mellan 380–740 nm. Via ett inbyggt fil-ter (monokromator för att få ett smalt frekvensspektrum är det möjligt att

Ljuset i mörkret – ett sätt att se osynliga trycksår? Färgen vi ser beror på flera olika faktorer nämligen: ljusets natur, ljusets och materialets växel-verkan och människans synfysiologi. Varje faktor spelar en viktig roll och frånvaron av någon skulle göra att ”färgupplevelsen” förhindras/förändras. Ljus är elektromagnetisk (EM) strålning, fluktuationer i elektriska och magnetiska fält i naturen. Mer enkelt är ljuset energi och fenom-enet färg är en produkt av växelverkan mellan energi och materia. Överföring av mängden av ljus beror på materialets genomsläpplighet och i vilken vinkel som ljuset träffar materialet.

Denna illustration är modi-fierad från originalillustration presenterat i Dawson, 1980 (7) för att påvisa hur mängden ljus reflekteras olika beroende på olika mänskliga vävnadstyper. Detta icke-invasiva instrument kan kvantifiera mindre färg-skiftningar på huden.

Eila Sterner arbetsplats och por-trätt saknas

Dermaspectrometer DSM II DSM III

av röda blodkroppar (inflammation i vävnaden). Värdet för melanin – pig-mentering förblir konstant.

Metoden erbjuder således en tidig kvan-titativ objektiv mätning av en specifik område avseende inflammatoriska till-stånd i huden. All typ av fördröjning och identifiering av tidiga skada i huden är en utmaning eftersom vi inte har en förmåga att ”se igenom huden”. Därför är det viktig att identifiera objektiva mätmetoder som identifierar trycksår kategori I innan det mänskliga ögat kan så göra. Det innebär att förebyggande åtgärder tidigt kan vidtas för att förhin-dra en försämring av trycksåret. •

Referenser

Abramov I1, Gordon J, Feldman O, Chavarga A. Sex and vision II: color appearance of monochromatic lights. Biol Sex Differ. 2012 Sep 4;3(1):21.

Sorokowski P1, Sorokowska A, Witzel C. Sex differences in color preferences transcend extreme differences in culture and ecology. Psychon Bull Rev. 2014 Oct;21(5):1195-201.

Bjerring P., Andersen P. H. Skin reflectance spectrophotometry. Photodermatology 1987, 4, 167-171.

Sterner E1, Fossum B, Berg E, Lindholm C, Stark A. Objective evaluation by reflec-tance spectrophotometry can be of clinical value for the verification of blanching/non blanching erythema in the sacral area. Int Wound J. 2014 Aug;11(4):416-23.

Fajuyigbe D1, Coleman A2, Sarkany RPE1, Young AR1, Schmalwieser AW3. Diffuse Re-flectance Spectroscopy as a Reliable Means of Comparing Ultraviolet Radiation-induced Erythema in Extreme Skin Colors. Photo-chem Photobiol. 2018 Sep;94(5):1066-1070

Stamatas GN1, Zmudzka BZ, Kollias N, Beer JZ. In vivo measurement of skin erythema and pigmentation: new means of imple-mentation of diffuse reflectance spectros-copy with a commercial instrument. Br J Dermatol. 2008 Sep;159(3):683-90

Dawson J. B., Barker D. J., Ellis D. J., Gras-sam E., Cotterill J. A., Fisher G. W., Feather J. W., A theoretical and experimental study of light absorption and scattering by in vivo skin. Phys. Med. Biol., 1980, Vol. 25 No. 4, 695-709.

24 25nr 5 • 2018 nr 5 • 2018

Genom att använda ett koncentrat av blodplättar och vita blodkroppar från patienten kan svåra fotsår som drabbar diabetespatienter läka 60 procent bättre än med vanlig behandling. Det visar en ny studie.

Varje år drabbas nästan två procent av alla diabetespatienter av svåra fotsår. För en del räcker det inte med grund-läggande behandling, utan såret riske-rar att bli kroniskt.

– Det kan låta banalt med ett fotsår men för de här patienterna kan det leda till isolering, immobilisering, depres-siva symptom och en försämrad sjuk-domsbild. I värsta fall kan det leda till amputation, säger Magnus Löndahl, överläkare inom endokrinologi och di-

abetologi på Skånes universitetssjukhus och docent vid Lunds universitet.

Använder kroppens resurserMen en studie som endokrinmottag-ningen på Skånes universitetssjukhus i Lund har varit en del av visar att en ny typ av behandling kan förbättra situa-tionen avsevärt. Metoden går ut på att ett plåster tillverkas med hjälp av blod från patienten.

Plåstret består av tre lager: ett med vita blodkroppar som har en bakterie-dödande effekt, ett med blodplättar som innehåller en hög koncentration av till-växtfaktorer som kan förändra sårläk-ningsprocessen och sedan ett yttre lager av fibrin som utgör själva plåsterstruktu-ren. Plåstret placeras sedan över sårytan.

– Vi flyttar helt enkelt resurser ini-från kroppen som annars inte hade tagit sig till såret och applicerar detta utifrån istället, säger Magnus Löndahl.

Positiva resultatNyligen publicerades resultaten av en stor internationell studie på behand-lingsmetoden i The Lancet Diabetes & Endocrinology, där Magnus Löndahl är medförfattare. Den visar att meto-den ökar läkningsförekomsten med 60 procent hos patienter med väldigt svåra diabetesrelaterade fotsår.

– Det är ett resultat som vi tolkar som mycket positivt för den här patient-gruppen. Nu finns ytterligare ett funk-tionellt vapen i behandlingsarsenalen som kan tillse att såret läker fortare och därigenom minska risken för amputa-tion. Det skapar en bättre livskvalitet för individen, säger Magnus Löndahl. •

Magnus Löndahl, Överläkare på SUS, har tillsammans med kollegor skrivit en artikel i The Lancet Diabetes & Endo-crinology om en ny form av plåster som bidrar till förbättrad läkning av fotsår.

Magnus LöndahlÖverläkare SUS


Foto: Region Skåne

Plåster med blod läker svåra sår vid diabetes

Monofilamentet är ett enkelt instrument för be-dömning av nedsatt känsel i foten, som bör finnas på alla enheter där personer med diabetes och (po-tentiella) fotproblem vårdas.

Detta instrument består av ett plastskaft och en fiber. Man trycker fibern mot olika specificerade punkter i fotsulan och när fibern böjer sig ska per-sonen känna att det ”sticks”. Proceduren upprepas tills man förvissat sig om vilka punkter som even-tuellt har nedsatt känsel.

Utifrån resultaten kan man avgöra graden av neuropati i foten, och speciella sulor/skobekläd-nader kan utprovas.Personen kan också instrueras om att vara extra observant på stenar och andra förmål i skon och uppmuntras att varje dag inspek-tera fotsulorna med hjälp av spegel. •

Diabetes- foten Monofilament

Monofilament, plastskaft och fiber

Bild 2 tryckpunkter som rekom-menderas för att avgöra eventu-ellt nedsatt känsel i fotsulan.

Saknar bild NeSve

SysToeHELAUTOMATISK

TÅTRYCKSMÄTARE

NeSve ABTelefon: 070-546 29 23E-post: [email protected]

Varför välja SysToe tåtrycksmätning• Inför kompressionsbehandling• Då ankeltryck inte är mätbart eller tillförlitligt• Diabetes – risk för felaktiga ankeltryck• Användaroberoende• Ger enkelt automatiskt uträknat TB I (tå-brakial index)• Snabb enkel procedur endast 2-3 minuter för mätningen• Enkel att flytta med sig, batteridriven• Mätningen är tillförlitlig, noggrann och reproducerbar• Snabbare behandling av patienter• Adekvat behandling i god tid• Tids- och ekonomieffektiv för vårdgivare

26 27nr 5 • 2018 nr 5 • 2018www.medi.semedi. I feel better.

Välkommen till vårensstora sårseminariumDen 28:e mars 2019 arrangerar vi nästa stora sårseminarium. Denna gång i Malmö.

Lyssna på intressanta föreläsningar med Mats Bjellerup, Malin Munther och Nina Linnitt. Ta del av produktinformation och nätverka med sårintresserade kollegor från hela landet. Och vet du vad? Seminariet är helt kostnadsfritt!

Mer information och anmälan på: www.medi.se/seminarium

Kostnadsfritt för vårdpersonal

Oftast sker debrideringen bedside med såret lokalbedövat. Sax, skalpell, sårslev, ringkurett används vid skarp mekanisk debridering. Såren kan också rensas upp med autolys (DuoDERM-platta eller sårgel) eller med hjälp av vissa anti-septiska förbandstyper som Iodosorb och honung. Fluglarver har också en väldokumenterad effekt. Vid djupa, omfattande nekroser med risk för un-derliggande infektion används kirur-gisk debrideringsmetod. Vissa enheter använder hydrokirurgi med patienten sövd. På kontinenten är ultraljudsdebri-dering en utbredd metod.

Bild 1 före kirurgisk debridering Foto: Alexandra Carlsson

Bild 2 efter kirurgisk debridering, Foto: Alexandra Carlsson

”Vardagsdebridering” i samband med förbandsbyten sker idag vanligen med fuktad monofilamentsvamp, -handske- eller pinne (Debrisoft, Debrisoft Lolly). Detta är en effektiv och skonsam metod att göra rent såren och att avlägsna de-bris.

Bild 3 a Debridering med Debrisoft mono-filamentsvamp. Foto: Christina Lindholm

Ett alternativ till kirurgisk sårdebri-dering vid utbredda och/eller djupa nekroser som används vid exempelvis plastikkirurgiska kliniker är Versajet Hydrosurgery System.

VersajetVersajet Hydrosurgery System, ofta kallad ”vattenkniven” både skär bort och aspirerar mjuk vävnad. Denna typ av debridering sker i särskilda rum på operationsavdelningen med tanke på att fina droppar från den starka strålen kan innehålla mikroorganismer med risk att spridas i luften. Man brukar likna proceduren vid att hyvla ost. Me-toden har dokumenterats vetenskapligt, och man har också visat på kostnads-besparingar i förhållande till kirurgisk debridering.

Bild 4 Versajet Hydrosurgery System.

Ultraljuds-debrideringEn metod som är vanlig i Europa är debridering med hjälp av ultraljud. För detta ändamål kan prober av olika form anslutas till en speciell ultraljudsappa-rat (Bild 5).

Sammanfattningsvis:Debridering är en viktig del av sårbe-handlingen och bör användas tills såret är fritt från död vävnad/ uppvisar gra-nulationsvävnad. Nekroser skymmer sikten och gör det svårt att avgöra sårets djup och gömmer bakterier och svamp. Fibrinbeläggning utgör utmärkta fäst-punkter för bakterier och svamp när de bildar biofilm. Debridering är en viktig del av sårbehandlingen.

När ska man inte debridera mekaniskt Hårda, svarta nekroser, exempelvis på hälar• Mumifierande tår vid diabetesfot-

problem• Försiktighet vid maligna tumörsår

som är lättblödande• När såret är fritt från debris och bör-

jar läka• Vissa andra sår där debridering kan

vara olämpligt

DebrideringDebridering, upprensning av sår, det vill säga avlägsnande av död vävnad och nekroser i såret är en viktig del av sårbehandlingen. Detta kan ske med olika tekniker och instrument.



Mer att läsa: EWMA Document: Debridement: An updated over-view and clarification of the prin-ciple role of debridement. Strohal et al J Wound Care 2014; 22(1)Bild 5 Apparatur för ultraljudsdebridering

28 29nr 5 • 2018 nr 5 • 2018

Marie Bluckert, Pålsboda vårdcentralPatienten, en 82-årig man har haft venös insufficiens i c:a 40 år. Sökte första gången vård för sina varicer 1986. Har sedan haft svårläkta sår på benen. Han sökte vård hos oss på vårdcentralen 2013. Vid detta tillfälle bedömdes såren som in-fekterade. ”Allt” har prövats men utan framgång Tillsammans med patientansvarig läkare beslutade vi oss för att testa om laserbehand-ling kunde vara till någon hjälp när det gäller sårläkningen.

Vi fick låna den medicinska lasern, PACT från Elke Schliffka. Redan efter en vecka kunde man se resultat i såret. Eftersom vi just börjat med denna behandling har vi inte vid SårMagasinets press-läggning hunnit få in fler bilder, men sårläkningen är fortfarande lovande.Tre av de sex behandlade såren har läkt.

Behandlingen har utförts under 9,5 minuter 2xx/vecka

Laserbehandling Låg-energilaser har visat sig effektiv vid behandling av hypertrofisk ärrvävnad, distal neuropati och- i enstaka fall vid sår. Metoden med laser vid sårbehandling/nagelbandsinfektioner är relativt vanlig i vissa länder, men evidensbasen vilar till största delen på erfarenhetskunskap.

Jag heter Elke Schliffka, är Sjuksköter-ska och Med. fotterapeut med eget före-tag i Örebro. Jag är även certifierad för Medicinsk Laser. Sedan flera år använ-der jag 3 läkande LASER i olika former i mina kundbehandlingar och även på hästar.

Den som heter PACT är tillfälligt ut-lånad till sårspecialisten på Vårdcentra-len i Pålsboda för behandling av svår-läkta och infekterade bensår.

PACT® läker infektioner i hud och naglar. PACT är en förkortning för det veten-skapliga begreppet som betyder ”photo-dynamisk antimikrobiell terapi”. Med denna metod dödar man mycket effektivt bakterier, svamp och virus på hud (t.ex. sår), slemhinnor såsom i fing-er– och tånaglar.

PACT® är en CE certifierad behand-lingsmetod som läker bland annat na-gelsvamp och infekterade sår med hjälp av ett ljusaktivt färgämne och ett hög-effektivt LED ljus på 630 nm. Ljuset är 100 gånger starkare än normalt ljus men utan värmeutveckling.

PACT®-behandlingar är helt smärt-fria och utan biverkningar.

Överlägsna fördelar är mindre behov av antibiotika och antimykotika som kan förorsaka resistensbildning och allergi.

Efter 10 års forskning och utveckling i Tyskland lanserades metoden 2009. Idag används den inom tandvård, fot-vård, sårvård och veterinärmedicin i flera europeiska länder.

Kontakta mig gärna för mer informa-tion eller bokning av föreläsning.Elke Schliffka Medicinsk Fotvård & Laserterapi i Haga Centrum Örebro www.elke.schliffka.dinstudio.se Tel 0738027408

Sårets utseende efter tre veckorVi hoppas kunna fortsätta vårt samarbete med Elke och pröva laserbehandlingen på fler patienter med sår som inte läker normalt.

Fallbeskrivning

Såret före behandlingen

Behandlingen utförs: ett ljusaktivt ämne appliceras i såret som sedan belyses med LED-lampan (laserbe-handling).

30 31nr 5 • 2018 nr 5 • 2018

EPUAP i Rom minitema

RiksSår RiksSår, www.rikssar.se, är ett webbase-rat nationellt kvalitetsregister för svår-läkta ben-, fot- och trycksår med anslag för drift av Sveriges Kommuner och Landsting (SKL). RiksSår har utvecklats för att skapa en heltäckande bild av sår-problematiken på nationell nivå för att garantera patienter med svårläkta sår en snabb och tillförlitlig diagnos, kontinu-itet i behandling och uppföljning fram till sårläkning. Det är kostnadsfritt att använda RiksSår och registret är inte sponsrat av läkemedelsindustrin.

RiksSår har visat sig vara både ett praktiskt kliniskt verktyg och en mycket värdefull forskningsdatabas. Idag finns närmare 9 500 patienter registrerade, dvs ca 1/3 av alla patienter med svårläkta sår i Sverige. Majoriteten av patienterna finns inom primärvården (52%). Övriga registreringar täcker sjukhusbunden vård 35% (främst hudkliniker), kommu-ner 8% och privata enheter 5%.

Forskning och kvalitetssäkringDet finns stora kunskapsluckor kring behandling av patienter med svårläkta sår [5]. RiksSårs data är unika och an-vänds inom klinisk patientnära medi-cinsk forskning och omvårdnads- och registerforskning. RiksSårs data läm-par sig väl även för forskning som rör äldrefrågor och sociala frågor. Vidare möjliggör registrets databas RRCT, re-gisterrandomiserade kliniska studier,

Rut F ÖienSpecialist i allmänmedicin, Sårcentrum BlekingeDocent i allmänmedicin, Lunds UniversitetAdjunct Associate Professor at Monash University, Melbourne, AustraliaOrdförande i RiksSårs styrgrupp, [email protected]

Nina ÅkessonDistriktssköterska, Sårcentrum BlekingeFil. mag, doktorand, LinnéuniversitetetRegisterhållare RiksSår, [email protected]

Hanna WickströmSpecialist i allmänmedicin, medicinskt ansvarig för Sårcentrum BlekingeDoktorand, Lunds UniversitetAnsvarig för Forskning och Utveckling i RiksSår, [email protected]

RiksSår – från nationellt kvalitetsregister till virtuellt nationellt beslutsstöd inom God och Nära vård

Data för antibiotikabehandling håller sig konstant under 2016 och 2017, med en liten sänkning 2017.


som ett komplement till kontrollerade randomiserade kliniska prövningar.

RiksSår har under sina snart tio år som nationellt kvalitetsregister rönt stor uppmärksamhet både nationellt och internationellt för de goda resultat som registret visat, bl a minskade sår-läkningstider med 64 procent, från 146 dagar år 2009 till 53 dagar år 2012 [1], minskade kostnader med 46 procent [2] och ökad livskvalitet för många, äldre multisjuka patienter med mycket stora vårdbehov [3,4].

Även irrationell antibiotikabehand-ling har visat en signifikant minskning från 71 till 29 procent [1], en trend som håller i sig idag (RiksSårs årsrapport 2017, sid 12) http://utbildning.karlskronait.se/UploadedDocs/%C3%85rsrapport%20justerad%20och%20 sig nerad%20180901.pdf

Senaste åren har RiksSårs forskargrupp fokuserat på patienternas livs-

kvalitet och delaktighet i vården, E-häl-solösningar, sårinfektioner och hälso-ekonomi. Vi har genom åren redovisat forskningsdata i 21 vetenskapliga pu-blikationer, 60 abstrakt till nationella/internationella konferenser, 13 ST-/magisterarbeten och ett stort antal po-pulärvetenskapliga artiklar och har f.n. två doktorander och en blivande dokto-rand.

E-hälsolösningar Via registrets användare har ett stort behov av innovativa e-hälsolösningar inom sårbehandling uppmärksammats och RiksSår fokuserar därför på hur e-hälsolösningar kan förbättra vården genom RiksSårs app och videokonsul-tation.

BeslutsstödSocialstyrelsens beslutsstöd i frågor om behandling syftar till att ge hälso- och sjukvårdspersonal vägledning i beslut om att erbjuda en aktuell åtgärd till en enskild patient. Beslut om att erbjuda en åtgärd ska kunna fattas på lika grun-der över hela landet. Stöd för beslut om behandling bidrar på så sätt till en kun-skapsbaserad, säker och jämlik vård, https://www.socialstyrelsen.se/riktlin-jer/beslutsstodforbehandling

Beslutsstöden bygger på bästa till-gängliga kunskap om nytta och risk med den aktuella åtgärden.

RiksSår som beslutsstödKvalitetsregistret RiksSår har genom innovativa E-hälsolösningar, som Riks-Sårs app, utvecklat en plattform där per-sonal kan följa den enskilde patientens sårläkningsprocess fram till sårläkning och över vårdgivargränserna. Appen ger således underlag till ett beslutsstöd med det övergripande syftet att under-lätta diagnostik och korrekt behandling av patienter med svårläkta sår. Systemet omfattar en mobilapplikation och en serverplattform för multidisciplinärt kunskapsutbyte.

Fler projekt pågår för att testa och ut-veckla appen så att det passar användare i olika kliniska miljöer. RiksSårs Ehälso-projekt 2018 syftar till att utvärdera hur personal, som behandlar patienter med svårläkta sår, på bästa sätt kan utnyttja

RiksSårs mobilapplikation och en serverplattform för multidisciplinärt kunskapsutbyte.

RiksSårs mobilapplikation.

RiksSårs app/beslutsstöd för att följa patientens sårläkningsprocess. RiksSårs Ehälsoprojekt KOMMUN fokuserar på samverkan i vårdprocessen.

Noder/kompetenscentra för svår-läkta sår – Center of excellenceI Sverige finns läkare och sjuksköterskor med mycket hög kompetens inom sår-läkning, som kan bistå med att tidigt ge diagnos och förslag på behandlingsstra-tegier, vilket krävs för snabb sårläkning. Därför bygger RiksSår nu upp noder med dessa sårspecialister i ett nationellt, virtuellt nätverk, som kan användas lokalt/regionalt som stöd till personal inom kommuner och primärvård. Detta

nätverk tillsammans med RiksSårs styr-grupp anses vara ett nationellt center of excellence för svårläkta sår.

Beslutsstödets förväntade effekter:• Snabbare diagnostik och korrekt be-

handling av svårläkta sår utan att pa-tienten behöver besöka

vårdcentral eller sårspecialist• Effektiv handläggning av patienter

med svårläkta sår för att minska pa-tientens lidande och spara sjukvårds-resurser

• Ökad kunskap och kontinuerlig ut-bildning av vårdpersonal för att ti-digt ge korrekt behandling och mins-ka onödig användning av antibiotika

Antibiotikabehandling före och under registrering i RiksSår 2016-2017

32 33nr 5 • 2018 nr 5 • 2018

Avelle™ sårbehandlingssystem för samman negativt tryck och egenskaperna från Hydrofiber® teknologi för att hjälpa till att skapa en optimal miljö för sårläkning.*

Förändra din behandlingsstrategi gällande negativ tryckterapi till det bättre genom att välja Avelle™ från ConvaTec.

Upptäck vad negativ tryckterapi och Hydrofiber® teknologi kan skapa tillsammans

När två krafter möts,är otroliga resultat möjliga

Avelle och Hydrofiber är varumärken tillhörande ConvaTec Inc.©2016 ConvaTec Inc. AP-015965-MM EM.

www.convatec.se

Kontakta vår kundservice för att boka möte med oss: 020 - 21 22 22

Negative pressure, positive power

™

* Baserat på Hydrofiber teknologins egenskaper som visats in vitro.1,2 1. Waring MJ, Parsons D. Physico-chemical characterisation of carboxymethylated spun cellulose fibres. Biomaterials. 2001;22:903-912. 2. Walker M, Hobot JA, Newman GR, Bowler PG. Scanning electron microscopic examination of bacterial immobilisation in a carboxymethylcellulose (AQUACEL®) and alginate dressings. Biomaterials. 2003;24(5):883-890.

Testa du också!

SKL och RiksSår ”Virtuellt beslutsstöd vid svårläkta sår” ett led i God och Nära vård.I SBU:s rapport [5] konstateras att de regionala skillnaderna i Sverige är stora för organisationen av sårbehandling med avseende på specialiserade sårkli-niker, vårdnivå och vårdflöden. De fles-ta patienter med svårläkta ben-, fot- och trycksår behandlas inom den kommu-nala hemsjukvården där tillgången till kvalificerad sårkompetens ofta är be-gränsad. SBU rapporterar också att det bl.a. finns brister i rutiner, dokumenta-tion av vården och i kommunikationen mellan sjukhus och den kommunala hälso- och sjukvården. Ytterligare hin-der som föreligger för att utföra en evi-densbaserad prevention och behandling är brist på tid och personal [5].

SKL har åtagit sig att tillsammans med kvalitetsregistret Rikssår imple-

mentera den redan befintliga appen för beslutsstöd i den kommunala vården genom att genomföra en pilotstudie un-der 2018/2019, där en modell för digital konsultation utvecklas. Personal som behandlar patienter med svårläkta sår inom kommunal hemsjukvård eller på SÄBO, kan med hjälp av denna natio-nella digitala tjänst dels enkelt doku-mentera i kvalitetsregistret RiksSår och dels få tillgång till konsultation i det virtuella, högspecialiserade sårnätver-ket för speciellt komplexa behandlings-situationer.

Många patienter behandlas inom kommuner och hemsjukvård, där per-sonalen oftast saknar tillgång till dator vid hembesök. Att använda RiksSårs app för beslutsstöd torde betydligt un-derlätta personalens kliniska vardag.

Det virtuella beslutsstödet vid svårläkta sår kan erbjuda• en webbplattform där personalen

gemensamt kan diskutera patienter med svårläkta sår, som behandlas i hemmet eller på det kommunala bo-endet

• en process för gränsöverskridande teamarbete

• lärande i praktisk vardag• i ett vidare perspektiv sammanlänk-

ning av den högsta sårkompetensen med verkligheten i den kommunala hemsjukvården

• att på sikt bidra till snabbare sårläk-ningstid och minskat antal patienter med svårläkta sår samt minskade kostnader inom den kommunala sjukvården

Projektet är en del i ”God och Nära vård”, som strävar efter att utveckla nya arbetsformer/tekniker och förändra

yrkesroller så att vårdteamet nära pa-tienten kan arbeta mer effektivt sam-tidigt som arbetsmiljön förbättras. För optimal behandling av patienter med svårläkta sår krävs nära tillgång till högspecialiserad sjukvård, där en lös-ning är den nya tekniken med virtuellt behandlingsstöd.

Videokonsultation mellan läkare och patientI en pågående doktorandstudie där 100 patienter med svårläkta sår i primär-vård och hemsjukvård fått träffa läkare via videokonsultation har man konsta-terat signifikant minskad väntetid till diagnos och sårläkningstid [6]. Denna grupp har jämförts med samtliga pa-tienter registrerade i RiksSår under samma tidsperiod (1888 patienter) som fått diagnos via vanligt mottagnings-besök. Detta resultat visar att en e-häl-solösning som videokonsultation för denna patientgrupp kan vara effektivt och användbart. Vidare undersöks nu om patienter som träffar läkare via vi-deokonsultation kan smärtskattas och hur smärtlindring ordineras jämfört med sedvanligt läkarbesök. Hur patien-ter och personal upplever implemente-ring av e-hälsa i sjukvården kommer också att belysas inom ramen för denna doktorandstudie.

KunskapsstödNationella behandlingsrekommenda-tioner saknas idag för behandling av pa-tienter med svårläkta sår. Behovet av ett nationellt kunskapsstöd är därför stort. De variabler som följs i RiksSår bedöms vara relevanta och de är vedertagna, evidensbaserade och väl evaluerade. De tillhör klinisk praxis ur både nationellt

och internationellt perspektiv och är väl anpassade till RMR (Regionala Medicinska Riktlinjer), som framtagits av VGR (Västra Götalandsregionen). Dessa riktlinjer torde utgöra grunden till nationella behandlingsrekommendationer.

EWMARiksSår är en samarbetspartner till EWMA 2019 i Göteborg, som organiseras av SSiS. Konferensen tema är Person-centred Wound Care. Who is in Charge of the Wound? och där kommer RiksSår att presentera registret och våra olika e-hälsolösningar.

Önskvärt från RiksSårs sida är ett närmare sam-arbete med SSiS, för att kunna integrera den erfa-renhet, kunskap och kompetens som finns inom SSiS.

RiksSårs vision är att alla patienter med svårläk-ta sår ka få en adekvat, jämlik och kostnadseffektiv sjukvård och att kunna erbjuda:• ett alltmer verksamhetsnära register med hög

grad av patientmedverkan• ett stöd för en strukturerad vårdprocess, god do-

kumentation och samverkan mellan olika speci-aliteter/vårdgivare som är delaktiga i patientens vård

• ett virtuellt centre of excellence för diagnostik och behandling av svårläkta sår

• ett nationellt kunskapsstöd och beslutsstöd• en plattform för kontinuerligt E-lärande för lä-

kare och sköterskor• data med hög vetenskaplig kvalitet för ledning,

styrning och forskning.

Referenser:

Rut F Öien, Henrik W Forssell. Ulcer healing time and antibiotic treatment before and after the introduction of the Registry of Ulcer Treatment: an improvement project in a national quality registry in Sweden. BMJ Open 2013, 3:e003091. doi:10.1136/bmjopen-2013-003091.

Öien RF, Forssell H, Ragnarson Tennvall. Cost conse-quences due to reduced ulcer healing times - analyses based on the Swedish Registry of Ulcer Treatment. Int Wound J. 2016 Oct;13(5):957-62.

Oien RF, Akesson N, Forssell H. Assessing quality of life in patients with hard-to-heal ulcers using the EQ-5D questionnaire. J Wound Care 2013 Aug;22(8):442-7.

Akesson N, Oien RF, Forssell H, Fagerström C. Ulcer pain in patients with venous leg ulcers related to antibiotic treatment and compression therapy. Br J Community Nurs 2014, Sep;19(9 Suppl):S6-S13. doi:10.12968/bjcn.2014.19.Sup9.S6.

SBU Svårläkta sår hos äldre – prevention och behand-ling. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Sta-tens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2014. SBU-rapport nr 226. ISBN 978-91-85413-67-6.

Wickström HL, Öien RF, Fagerström C, Anderberg P, Jakobsson U, Midlöv P. Comparing video consulta-tion with inperson assessment for Swedish patients with hard-to-heal ulcers: registry-based studies of healing time and of waiting time. BMJ Open. 2018 Feb 15;8(2):e017623. doi: 10.1136/bmjopen-2017-017623


Bilderna visar signifikant minskad väntetid och sårläkningstid hos patienter som diagnostiserats via videokonsultation jämfört med patienter som diagnos via vanligt mottagningsbesök.

Videokonsultation mellan läkare och patient

Många patienter be-handlas inom kommun-er och hemsjukvård, där personalen oftast saknar tillgång till dator vid hembesök. Att använda RiksSårs app för beslutsstöd torde betydligt under-lätta personalens kliniska vardag.

34 35nr 5 • 2018 nr 5 • 201834

Behovet av fortbildning för sjuksköterskor är stort, och kompetensutveckling måste uppmuntras av arbetsgivaren.

En rad problem i vården hänger sam-man med bristen på specialistsjukskö-terskor: Ansvariga inom vården som inte vet vilken kompetens medarbe-tarna har och som inte kan precisera vårdens behov. Anställda som trots sina kvalificerade uppgifter inte får den fort-bildning som behövs. Tomma platser på specialistutbildningarna, samtidigt som bristen på utbildad personal orsa-kar vårdköer och inställda operationer.

Frågan om hur man kan locka fler till specialistsjuksköterskeyrket är angelägen, inte minst utifrån patien-ternas möjlighet till god vård. Den är också central i den utredning om spe-cialistsjuksköterskornas utbildning och framtida yrkesroll (SOU 2018:77), som överlämnas till ministern för högre ut-bildning och forskning, Helene Hell-mark Knutsson, i dag, 1 november.

Specialistsjuksköterskan har i dag, förutom treårig högskoleutbildning,

också en specialistutbildning motsva-rande magisternivå. Bristen på spe-cialistsjuksköterskor har bland annat lett till att operationer fått ställas in, att vårdköerna till primärvården blir längre och att akutmottagningarna är överfulla.

Både den demografiska utveckling-en, med en ökad andel äldre och multi-sjuka patienter, och utvecklingen av nya behandlingsmetoder, gör vården mer komplex. Samtidigt bedömer flertalet landsting och regioner att tillgången på specialistsjuksköterskor är otillräcklig. Ändå står totalt 500 platser tomma vid lärosätena höstterminen 2018 – trots alla satsningar som gjorts för att öka tillgången av specialistsjuksköterskor.

Många vårdgivare saknar en lång-siktig plan för kompetensförsörjningen. Som arbetsgivare visar de ofta en oför-måga att ta tillvara den ökade kompe-tens som specialistutbildningen bidrar med. Vi har i utredningen träffat chefer som inte känt till skillnaden i utbild-ningsnivå mellan en specialistutbildad sjuksköterska och en med grundutbild-ning och som alltså varken kan bedöma utbildningens värde för verksamheten eller värdera den lönemässigt. Därmed minskar sjuksköterskors motivation att vidareutbilda sig till specialister.

Många av de sjuksköterskor som satsat på en specialistutbildning är be-svikna för att den inte lett till några förändringar. De kommer tillbaka till

samma schemarad, samma uppgifter och samma lön. Det gör det knappast mer lockande för den enskilda att satsa tid och pengar på utbildning. Och det är en oförsvarlig användning av samhäl-lets resurser. Brist på långsiktighet leder dessutom till brandkårsutryckningar som gör det näst intill omöjligt för läro-sätena att anpassa utbildningarna till de aktuella behoven.

Vårdens yrkesgrupper, däribland sjuk-sköterskor, har ett lagstadgat personligt ansvar för att arbetsuppgifterna utförs i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet vilket förutsät-ter att personalen håller sig à jour med utvecklingen inom yrket. Men verklig-heten sätter i många fall stopp för möj-ligheterna till fortbildning och därmed fortsatt professionell utveckling. Det är vårdgivarens ansvar att se till att perso-nalen har den kompetens som krävs för att god vård ska kunna ges.

Arbetsgivaren är därför skyldig att göra det praktiskt möjligt för medarbe-tarna att fortbilda sig. Det handlar om patientsäkerhet, och då duger det inte att skylla på slimmade organisationer och vikariebrist. Men många chefer är okunniga om hur de ska arbeta stra-tegiskt med fortbildning. Det är inte ovanligt att man snarare ser det som be-löning att låta medarbetare få en utbild-ningsdag. För att kunna garantera säker vård måste vårdgivare kunna analysera

Debattminitema

Specialist-sjuksköterske-utredningen i målRegeringens utredare, Kenth Naucler presenterade i början av november utredningen om specialitsjuksköterskornas roll och vilka specialistsjuksköterskeutbildningar som ska prioriteras. Med anledning av rapporten har följande artikel tidigare varit publicerad i Dagens Nyheter.

och värdera den kompetens som behövs i verksamheten. Utredningen föreslås därför:1. Att lagen förtydligas så att den

garanterar arbetsgivaren verktyg som stöd för hållbar planering av kompetensförsörjning. I det ingår också krav på möjliggörande av nödvändig fort- och vidareutbild-ning.

2. Att krav ska ställas på systematisk och fortlöpande fortbildning i en-lighet med EU:s yrkeskvalifika-tionsdirektiv.

3. Att specialistsjuksköterskeutbild-ningen förändras för att skapa större möjligheter till flexibilitet och anpassning till vårdens för-ändrade och skiftande behov.

Utredningen föreslår också inrättande av en ny specialistnivå, avancerad klinisk specialistsjuksköterska, AKS. Utbildningen till AKS ska vara tvåårig och ligga till grund för egen yrkeslegi-

timation. Med fördjupade kunskaper inom både medicinsk vetenskap och vårdvetenskap ska AKS kunna ta ett helhetsansvar för patienten i sitt spe-cialistområde.

Vi menar att den avancerade kliniska specialistsjuksköterskan ska kunna stå för den kontinuitet som vården saknar i dag, exempelvis när det gäller glappet mellan sjukhus och primärvård.

Den avancerade kliniska specialist-sjuksköterskan verkar redan i 50 länder, också i våra nordiska grannländer. I det här avseendet ligger Sverige efter.

De avancerade kliniska specialist-sjuksköterskor som vi ändå har är goda exempel på hur AKS kan utveckla och förbättra vården. I Övertorneå, till ex-empel, där det är svårt att rekrytera lä-kare, står en av dem för kontinuitet och trygghet när stafettläkarna inte är på plats. Och i Göteborg, har man kunnat öka antalet operationer när AKS har avlastat kirurgerna vid för- och efter-arbetet.

Den avancerade kliniska specialist-sjuksköterskan har möjlighet att bli en viktig länk mellan forskningen och vården och kan därmed bidra med ny kunskap till vårdens utveckling. Hel-hetsgrepp, nytänkande och en funda-mental uppryckning av ledningssystem för fortbildning av sjuksköterskor kan lösa en del av vårdens stora och aktuella problem samt öka specialistsjuksköter-skans status. •

Kenth NauclérSärskild utredare, leg sjukskö-terska, ordförande Röda korsets högskola

Anna ForsbergÄmnessakkunnig,professor i vårdvetenskap, Lunds universitet

Det är vårdgivarens ansvar att se till att personalen har den kompetens som krävs för att god vård ska kunna ges.

36 37nr 5 • 2018 nr 5 • 2018

Att trycksår klassificeras i fyra katego-rier är känt sedan länge, men faktum är att i internationella riktlinjer har det ända sedan 2014 funnits sex katego-rier. De två ytterligare kategorierna benämns ”Icke klassificerbart trycksår” och ”Misstänkt djup hudskada”. Nu introduceras dessa två ”nya” kategorier i Sverige och kommer bland annat in-kluderas i PunktPrevalensMätning för 2019 samt finnas med i det kommande uppdaterade kapitlet om trycksår i Vårdhandboken. Men varför sex kate-gorier istället för fyra?

Kategorierna 1-4 beskriver hur djup skadan är, men i vissa situationer går det inte att bedöma sårdjupet. I de fal-len kommer de två nya kategorierna väl till pass.

• ”Icke klassificerbart trycksår” är kategori 3 eller 4, men eftersom såret är täckt med död vävnad eller sårskorpa går det inte att bestäm-ma kategori.

• ”Misstänkt djup hudskada” visar tecken på djup vävnadskada, men det är även här svårt att avgöra hur djup den är och hur omfattande skadan kommer att bli.

Som ett led i att sprida information om detta har Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) i samarbete med Sår-sjuksköterskor i Sverige (SSiS) tagit fram nya Nollvisionskort Trycksår, där samtliga sex kategorier finns med. Kor-ten kommer att finnas att beställa via

Trycksår – uppdaterat klassifikationssystem

Icke klassificerbart trycksår

Misstänkt djup hudskada

Ulrika KällmanMed.Dr. Forsknings- och utvecklingsledare, Utvecklings-staben, Södra Älvsborgs Sjukhus

SKLs webbsida om Trycksår: https://skl.se/halsasjukvard/patientsakerhet/riskomradenatgardspaket/riskomra-den/trycksar

SKL har även spelat in en kort film där Eva Sving, Patientsäkerhets-samordnare, Gävleborg och Ulrika Källman, Forsknings- och utveck-lingsledare, Södra Älvsborgs Sjukhus,

beskriver trycksårskategoriseringen lite mer. Även utbildningsfilmen kommer att finnas tillgänglig via ovan länk, upp-skattningsvis från december månad. Definitioner och grafiska bilder finns också publicerat i den svenska över-sättningen av EPUAP/NPUAP/PPPIAs internationella riktlinjer om trycksår, tillgänglig via SSiS hemsida. •

Medela minskar det kliniska ochadministrativa arbetet vid sårbehandlingmed negativt tryck, NPWT.Vi gör det enklare för dig att hjälpa dinapatienter att läka – på sjukhuset och i hemmet.

Läs mer på www.medela.se/NPWT

Du gör allt för att

hjälpa dina

patienter att läka.

Vi gör det

enklare.

www.medela.se/healthcare/university

BBRaun halv

38 39nr 5 • 2018 nr 5 • 2018

Studien: Kriterier var sår som inte läkt på 4 veck-or med modern sårbehandling, sårstor-lek på minst 1x1cm som inte vätskar för mycket.

Såren behandlades med Woulgan, en beta-glukangel från Biotec BetaGlucans som kan få igång läkningen på svårläk-ta sår genom att aktivera den inflamma-toriska sårläkningsfasen som dessa sår oftast stannat i. Produkten fanns ute på marknaden sedan 1år och är CE märkt, så detta var endast en studie i att se hur många svårläkta sår som läker inom 12 veckor och om det märks en tydlig skillnad av effekten på olika sorters sår. Metod: Sårkontroll, fotografering och fråge- formulär fylldes i 1ggr/v under de första fyra veckorna samt vecka 8 och vecka 12. Omläggning med biogel Woulgan i sårbotten + deras tidigare för- band (polyuretanskum) utfördes med samma frekvens som vid tidigare behandling dvs. 1-3 ggr/v. Visade behand-

lingen ingen effekt alls efter 4veckor av-bröts behandlingen.

Patienter i studien: Sju patienter med ryggmärgsskada med åtta trycksår i kategori 4 varav fem i sä-tesregionen (patientfall 6 på båda sittbe-nen) och tre på fötterna.

Resultat 12 veckors studie:Vi såg att det hände något i samtliga sår, men vi fick inte något av såren att läka under studiens 12 veckor. Två personer fick avbryta studien - Patientfall 1 i vecka 8, p.g.a. infektion - Patientfall 6 i vecka 3, p.g.a. psykisk ohälsa men kunde ändå fortsätta med Woulganbehandling via sjuksköterska på boendet.

Efter studien:Vi fortsatte även behandlingen efter studien på sex av sju patienter som fick långtidsbehandling. Vi behandlade då såren med Woulgan i 14 dagars perio-der eftersom vi såg att såren läkte bättre med kortare behandlings intervaller som upprepades. Vi fick då flera sår helt läkta!

Långtidsresultat på samtliga sju patienter i studien:Fyra patienter med fem trycksår är läk-ta (patientfall 3,5,6,7)

En patient nästan läkt men ampute-rade lilltån och mellanfotsbenet för att undvika ytterligare recidiv (patientfall 1)

Två patienter med oläkta trycksår, multisjuka äldre som tidigare ampute-rats p.g.a. sår. (patientfall 2,4)

Sårbehandling och kontroller utfördes av: Madde Stenius, Undersköterska/Utbild- ningsansvarig & Johanna de Lima, Sjuksköterska på Spinaliskliniken Rehab Station Stockholm.

Beskrivning av våra 7 patientfallDå dessa patienter inte bara har svår-läkta sår utan en mer komplex proble-matik pga. förlamning samt andra pro-blemområden krävs en sårbehandling med helhetssyn och en delaktig patient. Omläggning har utförs 2-3 ggr/v med Woulgangel i sårbotten, gelbildande förband ovanpå för att motverka mac-ceration + ett polyuretanskumförband.

Sårminskning av sårytan i % är ut-räknat genom följande formel: cm2 vid slut - cm2 vid start. Cm2 vid start *100%.

FALLSTUDIE

Woulganbehandling av svårläkta trycksår hos ryggmärgsskadade patienterUnder 2017 deltog vi i en nordisk fallstudie för att se om våra patienter med svårläkta trycksår kunde få en nystart av läkningen med Woulgan Gel. När en ryggmärgsskadad patient haft ett sår i sittregionen under lång tid, påverkas livskvaliteten hos både patient, dess familj och omgivning p.g.a. sittrestriktioner, handhavande av hjälpmedel och bokade besök för behandling. Genom att vara med och prova nya produkter kan vi ge våra patienter nytt hopp när sårläkningen stannat av.

PATIENTFALL 1

25 årig kvinna med ryggmärgsbråck. Trycksårs recidiv i kategori 4 på höger fots utsida och lilltå orsakat av tryck från ortos. Patienten är mycket infek-tionskänslig och tidigare avlöste anti-biotikakurerna varandra tills behand-ling med antiseptiska förband användes istället så fort minsta lilla infektions-tecken visades.

Sårduration 13 veckor (denna gång) vid start av Woulgan. Såret minskade i vecka 1 med 14,3 %, sedan ökade såret i storlek och behandlingen fick avbryts v 8 pga. infektion.

Behandling fortsatte med Altrazeal fuktad med Prontosan/ Aqacel Ag+ Ex-tra + Allevyn adhesive/Mepilex Border Patientens sår minskar vart efter men för att undvika ytterligare månader av sårläkning och framtida recidiv, ampu-teras lilltån och missbildningen på mel-lanfotsbenet i maj utan komplikationer. Sårfri sedan dess.

Fakta

Trycksår är en oerhört vanligt komplikation hos rygg-märgsskadade personer pga. nedsatt känsel, muskelför-tvining, skeletturkalkning, inkontinens, skolios och ned-satt rörlighet. Internationella studier visar att så många som 95 % någon gång får ett trycksår i kategori 3-4 Det är ganska vanligt att ryggmärgsskadade personer eller deras assistenter/anhöriga sköter såret själva och det är lätt att de faller in i gammalt mönster efter ett tag. De lägger om för ofta, luftar och masserar såret. De orkar oftast inte ta tag i problemet och ordna avlastningshjälp-medel då de kan påverka ens möjlighet till självständig-het eller att de inte har råd då avlastningshjälpmedel för fötter får bekostas av brukaren själv.

För personer med ryggmärgsbråck (medfödd ryggmärgs-skada) är inkontinens och kognitiva problem vanligtvis en bidragande orsak till att trycksår uppstår. Neuropatiska och deformerade, ofta små fötter och korta underben med dålig cirkulation, ödem och ortoser leder även till svårläkta trycksår på fötterna.

Madde SteniusUndersköterska/Utbildnings-ansvarig på Rehab Station Stockholm

Spinaliskliniken är en specialistklinik på Rehab Station Stockholm. Kliniken är en del i vårdkedjan för ryggmärgsskadade som finns i Stockholms län och bedriver rehabilitering och livslång medicinsk uppföljning. På Spinaliskliniken finns drygt 1300 patienter inskrivna varav drygt 200 är personer med ryggmärgsbråck. Av dessa behandlas över 60 personer/år för svårläkta trycksår. Vi hjälper till med sårbedömning och behandlingsstrategier som innefattar modern aktiv sårbehand-ling, avlastningsregim, sittanalys och översyn av hjälpmedel. Patienten undervi-sas och görs delaktig i läkningen. Patien-tens läkning följs upp ca 1ggr/månad och behandlas dessemellan av distriktsskö-terska, assistenter/anhöriga eller av dem själva. Vid svårare fall kan patienten även behandlas inom Rehab Stations slutenvård för att rätta upp rutinerna och starta en läkning.

40 41nr 5 • 2018 nr 5 • 2018

PATIENTFALL 278 årig ryggmärgsskadad man, multisjuk, dubbelamputerad p.g.a. sår. Trycksåret i kategori 4 på vänster sittben har behandlats under 2 år både i slutenvård och på mottagning samt via distrikts-sköterska. Såret var från början mycket stort och djupt men läkte bra med undertrycksbehandling under en inneliggande period. Förutsättningarna för sårläkning har försämrats vartefter p.g.a. olika åkommor och att patienten har svårt att avlasta liggande relaterat till smärtproblematik. Trycksåret är inoperabelt då pa-tienten tidigare lambåopererats tre gånger på samma område.

Sårduration 104 veckorBehandlad i 12 veckor med Woulgan 2ggr/vecka, sårets undermi-neringar minskar och sårhålan blir tajtare men läker inte. Sårets yta hade minskat med 25% i vecka 4, sedan ökade såret i omkrets igen i samband med fallskada och UVI. Avlastningen styrs av pa-tientens dagsform för att få någon livskvalitet.

PATIENTFALL 483 årig ryggmärgsskadad kvinna med trycksår i kategori 4 i sa-crum. Trycksåret beräknas inte kunna läka pga. multisjuk, hög ålder, tidigare underbensamputerad p.g.a. sår och trycksåret är inoperabelt. Bor på äldreboende. Sårduration flera år.Behandlad i 12 veckor med Woulgan 2ggr/vecka. Såret blev grun-dare och sårytan minskade med 42 % i vecka 3 men försämras igen p.g.a. nytillkomna sjukdomar. Kvinnan orkar inte längre avlasta utan vill ha lite livskvalitet och kunna åka iväg på olika aktiviteter de sista åren. Mål: livskvalitet utan större försämring eller infektion i såret.

Fortsatt behandling med Woulgan i 2 veckors intervall varvat med Aqacel + Allevyn adhesive. Behandling med Woulgan avbröts när fortsatt för-bättring uteblev. Mål: livskvalitet utan större försämring eller in-fektion i såret.

PATIENTFALL 3 - LÄKT58 årig kvinna med ryggmärgsskada. Har trycksår i kategori 4 på höger häl Sårduration 52 veckorBehandlad i 12 veckor med Woulgan 2ggr/vecka med gott resultat men inte läkt. Fortsatt behandling med Woulgan i 2 veckors in-tervall varvat med Aqacel + Allevyn adhesive/DuoDerm pasta/ E. Sårets yta hade minskat med 85 % i vecka 12. Såret var läkt efter 7,5 månad

Vänster tuber

PATIENTFALL 5 - LÄKT27 årig man med ryggmärgsbråck, trycksår i kategori 4 i sacrumHar sittrestriktioner och tryckavlastande hjälpmedel. Sårduration 52 veckor (denna gång)Behandlad i 12 veckor med Woulgan 2ggr/vecka med gott resultat men inte läkt. Fortsatt behandling med Woulgan i 2 veckors intervall varvat med PolyVic + Allevyn Adhesive alternativt DuoDerm pasta/E. Sårminskning vecka 12 var 52 %. Såret var läkt efter < 10 månader.

PATIENTFALL 6 - LÄKT59 årig man med ryggmärgsbråck. Har trycksår i kategori 4 på sittben bilateralt. Trycksår på vänster sida är med i studien men det andra trycksåret behandlades också med Woulgan gel.

Sårduration 104 veckorSårminskning vecka 2 var 55 % men patienten fick tyvärr avbryta sin medverkan efter v 3 då han p.g.a. av psykisk ohälsa inte klarade av att komma till mottagningen. Trots detta kunde han få fortsatt behandling med Woulgan ut-anför studien, tack vare en engagerad sjuksköterska som an-svarade för sårbehandlingen på boendet. Trycksåren behandla-des med Woulgan + Aquacel + Biatain Silikon/Mepilex Border i 14 dagars intervaller varvat med PolyMem på vänster trycksår och DuoDerm på höger(tar bort de förhårdnade sårkanterna). Vänster trycksår rapporteras vara läkt efter 5,5 månader och höger efter 6 månader.

PATIENTFALL 7 - LÄKT 36 årig ryggmärgsskadad man med trycksår på höger malleol i kategori 4

Sårduration 104 veckor.Behandlad i 12 veckor med Woulgan 2ggr/vecka med gott resultat men inte läkt. Fortsatt behandling med Woulgan i 2 veckors inter-vall varvat med PolyMem.

Sårminskning vecka 8 var 45 %. Såret var läkt efter 3,5 månad.

Sammanfattning: Alla patienter i studien hade mycket svårläkta trycksår i kategori 4. Läkningen påverkades negativt av patienternas förlamning med allt vad det innebär, speciellt i de fall där kog-nitiva problem, inkontinens, hög ålder och multisjukdomar ökade problematiken. Under studien sågs en klar förbättring för samtliga patienter men inget sår läkte helt. Efter studien fortsatte behandlingen med Woulgan i 14 dagars “kurer” varvat med moderna sårför-band. Med denna regim läkte 4 av 7 patienter. Med resultat av detta samt klinisk erfarenhet av ytterligare patientfall efter studien, ser vi att Woulgan har en plats i behandlingen även på kategori 4 trycksår. •

Höger tuber (ej med i studien men behandlades sam-tidigt)

42 43nr 5 • 2018 nr 5 • 2018

T.I.M.E.-akronymen utvecklades först av en internationell grupp med sår-läkningsexperter.(1,2)

Den utgör ramarna för en strukturerad metod för att förbereda sårbädden (sårbäddspreparation), en grundval för att optimera läkning av öppna, svårläkta sår, genom sekundär intention (1-3).

Observera att T.I.M.E.²-principerna endast utgör en del av den systema-tiska och holistiska bedömningen av varje patient, vid varje sårbedöm-ning. Syftet med att förbereda (preparation av) sårbädden är att skapa en optimal sårläkningsmiljö genom att producera en välvaskulariserad, stabil sårbädd med minimalt exsudat.1

På ortopedkirurgiska avdelningen i Lund önskade vi överföra teorin från sårutbildning till praktiken på avdel-ningen. Jag kontaktade Smith & Nep-hew för att höra om det skulle vara framkomligt att organisera förbands-materialet enligt TIME-principen. Tillsammans med företaget och avdel-ningschefen beslutade vi att starta ett projekt, ”hyllprojektet”. Detta för att underlätta för ny personal, men även i det dagliga arbetet för att spara tid vid val av olika förbandstyper för sår i olika faser av läkningen, och med olika typer av problem. TIME-principer verkade vara en tänkbar modell.

Hyllorna är nu organiserade efter de 4 bokstäverna i T.I.M.E.-akronymen.

T – Tissue – Produkter relaterade till vävnad, som löser upp nekroser och stöttar sårbädden.

I – Infection/inflammation – Produk-ter som reducerar bakteriell belastning och inflammation

M – Moisture - Produkter som hante-rar vätska och skapar fuktbalans i såret

E – Edge of wound – Produktlösning till ökad epitelialisering/sårkanter

Resultatet blev väldigt fint med T.I.M.E.-förklaringen på dörrens insida, tillsam-mans med de små bokstäverna på hyl-lorna för att underlätta. Företaget var behjälplig med råd och material och hylletiketter.

Med denna organisation blev för-bandsförrådet överskådligt, och hyllor-nas innehåll tydligt. •

1. Leaper DJ, Schultz G, Carville K, Fletcher J, Swanson T, Drake R. Extending the T.I.M.E. concept: what have we learned in the past 10 years? Int Wound J 2014; 9

Ordning och reda i förbandsförrådet

Före starten av hyllprojektet

Christel PålssonUndersköterska, såransvarig, Ortopedkirurgisk avdelning 11, Lunds Universitetssjukhus

(Suppl. 2):1–19; 2. Schultz GS, et al. Wound bed preparation: a systematic approach to wound management. Wound Repair Regen. 11 Suppl 1, S1–28 (2003); 3. Schultz G, Mozingo D, Romanelli M, Claxton K. Wound healing and T.I.M.E.; new concepts and sci-entific applications. Wound Repair Regen. 13, S1–11 (2005).

Efter omorganisatio-nen av produkterna enligt TIME

ABSTRACT DEADLINE 1 DECEMBER 2018

VISIT EUROPE’S LEADING CONFERENCEON WOUND MANAGEMENT

Main Topics: Patient Involvement & Patient Safety • Skin Tears Multidisciplinarity & Organisation • Catastrophe Wounds

Surgery in Wound Care • Diabetic Foot • Burden of IllnessWounds across the Life Span • Skin Necrosis in Wounds

Malignant & Fungating Wounds

See updated programme and topics on www.ewma.org

EWMA 2019

29TH CONFERENCE OF THE EUROPEAN WOUNDMANAGEMENT ASSOCIATION

GOTHENBURGSWEDEN5 – 7 JUNE 2019WWW.EWMA2019.ORG // WWW.EWMA.ORGWWW.SARSJUKSKOTERSKOR.SE

44 45nr 5 • 2018 nr 5 • 2018

Kan man drabbas av en skuldmedveten förväntan? Kan man i den arla morgon-stunden försöka finna en så bra plats som möjligt, för att man vetgirigt inte vill missa ett ord och att man så gärna vill veta mera. Eller som någon sa, jag vill verkligen veta allt. Men hennes kol-lega tillade, vi borde veta mera.

Mångfacetterat, ingen exakt veten-skap och kunskap idag är passé imor-gon, men ett ämne som berör och som väcker ett mycket stort intresse. Det må man väl säga, när Lohmann & Rauscher som arrangerar denna dag, lyckas fånga så mångas intresse och sammanlagt är det 355 deltagare i Göteborg som är med på denna andra Nationella debride-ringsdag som går av stapeln. Förra året inleddes detta årligt återkommande event i Malmö med 400 deltagare och nästa år är det Stockholms tur.

Varför nu detta intresse? Det finns en klar distinktion mellan före och ef-ter EWMA 2013. På detta möte inför ett fullsatt auditorium så släpptes ett kon-sensus dokument, nämligen EWMA Document:Debridement An updated overview and clarification of the princi-ple role of debridement. Till trots debri-deringens centrala roll för sårläkning-en, så fanns det tidigare inget dokument som summerade och gav en så ypperlig och överskådlig överblick

Varför och när skall man debridera? När skall man inte och vilka begräns-ningar finns, vad är standard procedur och hur bedöma nya tekniker samt det så populistiska som alla pratar om, vil-ken klinisk evidens kan man uppvisa.

Som av en händelse så finns en av detta prominenta dokuments upphovs-män på plats denna dag, nämligen Prof. Jan Apelqvist, som ger en fantastisk föreläsning där han med sin breda er-farenhet blandar anekdoter med små sting av cynism och med varmt hjärta förankrar sin presentation med sin dju-pa kliniska erfarenhet.

Prof. Christina Lindholm ger en in-ledning som heter duga och i utvärde-

ringen av dagens föreläsning finns bara ett minus och det är att hon skulle haft mer tid till att föreläsa. Christinas nya uppdaterade bok SÅR finns att köpa till ett speciellt rabatterat NDD pris och det blir många boksigneringar och selfies under dagens lopp.

Praktisk klinisk tillämpning är ett honnörsord som präglar dagens före-läsning och det blir många fallbeskriv-ningar i bild och filmform, som ger många en ahaupplevelse och kunskap om att man nog borde ha vågat debri-derat mera. Eller debrisoftat som blir ett uttryck hos gemene man, då produkten Debrisoft har revolutionerat sårren-göring och blivit state of art i debride-ringssammanhang.

Malin Munter visar det inte bara är audiellt via sin utmärkta Sårpod som hon kan förmedla kunskaper, med sina fascinerade debrideringsfilmer ger hon många en ny upplevelse och insikt. Hon blir också årets vinnare av The Golden Lolly, pris för bästa fallbeskrivning. Susanne Dufva ger insikt i det svåra med att välja rätt sår-förband med sin presenta-tion av ”Rätt förband vid rätt tillfälle”. Hon håller även i presentationen av två kluriga fallbeskrivningar som ger en mycket intressant diskussion från såväl panel som audito-rium. Susanne Johansson ger en inblick i de etiska aspek-terna och intet öga är torr efter hennes fina presenta-tion. Zandra Giers har, som vanligt, ett material som slår det mesta och när många tror att ”enough is enough” så fortsätter hon med van hand sin debride-ring för att färdigställa och bädda för att optimera sår-läkning.

Helene Andersson blir årets vinnare av Debrisoft stipendiet Vilket inte bara

kan ses som ett erkännande för det fina och hårda arbete som hon har gjort, utan också som en statement att det behövs ett Sårcentrum på Huddinge sjukhus. Hon berättade också att snart så finns det egenproducerade larver att tillgå och köpa.

Göteborg ligger geografisk sett bra till för både Norge och Danmark och Den Nationella Debriderings- dagen fick detta år en skandinavisk prägel, med gäster från Norge och en buss från Danmark. Så 2020 blir det ett Skandi-naviskt möte.

Dagen ges i sin helhet och så även per enskild del mycket höga utvärde-ringspoäng. I snitt 4,56 av 5 möjliga, vilket är ett gott betyg om något.

Sist men inte minst, publiken. Ett stort varmt tack till alla som kom och var med på denna nationella debride-ringsdag. Utan Er hade det inte varit möjligt, så tack för att ni var med och för Ert aktiva deltagande. På återse-ende…

• MÖT E • KON FER ENSER • WOR K SHOP • U T BI L DN I NG • SY M POSI U M • EV EN T • MÖT E • KON FER ENSER • WOR K SHOP • U T BI L DN I NG • EV EN T

NDD – Nationella Debriderings Dagen 2018 SSiS 2-dagars Program under EWMA konferensen juni 2019

Wednesday 5 Välkommen Susanne Dufva, RN, Specialist in Cancer Care, Sårcentrum Södersjukhuset. SSiS.

Säker sårbehandling för vård och omsorg (IVO) Jan-Erik Ingwall, distriktsköterska, Inspektionen för vård och omsorg (IVO),

Drastiska besparingar med modern sårbehandling Christina Lindholm Professor Emerita Sophiahemmets högskola

Värdig vård vid svårläkta sår Anna Söderberg, Med Dr., Leg. Sjuksköterska, Umeå Universitet.

Patientsäkerhet vid sårbehandling - Vad innebär det? Eva Sving, Leg sjuksköterska. Med Dr. Patientsäkerhet och vårdkvalitet, Region Gävleborg. THURSDAY 6 JUNE Involvering av patienter vid kroniska tillstånd med multidisciplinärt tillstånd Hans-Inge Persson, Författare, "Den inhumana vården"

Stöd för lärande i att leva med diabetes/långvarigt sjukdomstillstånd Karin Johansson, Fil Dr. Samordnare diabetes och personcentrerad vård, Region Kronoberg

Obehaglig lukt Maria Larsson, psykolog, Professor, Stockholms Universitet

Maligna tumörsår Susanne Dufva, specialistsjuksköterska onkologisk vård. Sårcentrum Södersjukhuset. och Liselott Sahlberg, specialistsjuksköterska onkologisk vård, MSc Nursing Science,

Olika tekniker för debridering. Patientfall Helene Andersson Danderyds sjukhus, Med. Dr. Leg. sjuksköterska - och Agneta Bergstrand leg ssk

Trycksårsprevention Eva Sving, Leg sjuksköterska. Med Dr., Region Gävleborg.

Dags att uppmärksamma hudfliksskador Ulrika Källman, leg ssk, Med Dr, Södra Älvsborgs Sjukhus Borås.och Carina Bååth Professor, Östfold Uni-versity College och Docent, Karlstad Universitet.

Bensår; eksem och infektion - vad är vad? Margareta Grauers, Dermatologisjuksköterska, MG Konsult sår & hud, Stockholm Säker vård med specialistkompetens. Oili Dahl, RN, CCN, PhD, Direktor of Nursing Education, Perioperative medicin and intensive care,

Molecylär patologi vid försämrad sårläkning Prel. Jakob Wikström, dermatolog, assistant professor, forskare, Karolinska Institutet Erfarenheter av RiksSår och Patientfall "Prel. Rut Öien, Distriktsläkare, Primärvården Blekinge. Docent i allmänmedicin, Lunds Universitet, Ordf i RiksSårs styrgrupp."

fixas

SSiS 2-dagars program EWMA konferensen juni 2019

46 47nr 5 • 2018 nr 5 • 2018

a) Rikssårs möte

b) Nordiska debrideringsdagen

c) Ortopeden , Norrbotten satsar på sårbehandling

Sårrengöring med Descutansvamp?Det har blivit allt vanligare att man börjat använda Descutan-svamp för att göra rent sår med.

Jag har läst om produkten och ser att den bara är godkänd för hudrengöring. Vad gäller och varför? Lisa

SVAR klorhexidin inte för sår

Deskutan innehåller klorhexidin som har visat sig var celltoxiskt, vilket gjort att det inte bör användas på öppna sår. Som hud-och ytrengöring fungerar givetvis klorhexidin, svampen är en bra produkt för huddesinfektion.

Som ett mer korrekt alternativ kan man före-slå Debrisoftsvamp funktad med Prontosan för sårrengöring.

Christina

Nya sårprodukter

PICO 7 Engångssys-tem för sårbehandling med negativt tryck – banbrytande tekno-logi

PICO 7 pumpen är mer än dubbelt så effektiv med att hantera luftläckage än sin föregånga-re.1 Denna förbättrade effektivitet kan stödja vårdpersonal att leverera negativt tryck och kan potentiellt användas på svårbandagerade områden som är utmanande att försegla.

Medlem

Tack Christina

48 49nr 5 • 2018 nr 5 • 2018

MedlemMedlem

Kalendarium2019

20-22 Jan French Wound Healing Society 2019. Paris. Ar-rangör: French Wound Healing Society (SFFPC).

22-24 Jan Sårbehandlingssymposium 2019. Stockholm. Ar-rangör: CKU.

27-28 Feb Skin Integrity 2019. Örebro. Arrangör: Örebro Universitet.

12-14 Mars EPUAP Pressure Ulcer Masterclass 2019. Dublin. Arrangör: EPUAP Pressure Ulcer Masterclass.

28 Mars Medi Sårseminarium 2019. Malmö. Arrangör Medi.

22-25 Maj Diabetic Foot Symposium 2019. Haag. Arrangör: Diabetic Foot.

5-7 Juni EWMA, SSIS. Göteborg, Sverige. SSiS svensk del 5-6 juni 2019 på EWMA.

10-15 juni World Congress of Dermatology. Milano. Ar-rangör: World Congress of Dermatology 2019.

18-20 Sept EPUAP Annual Meeting. Lyon. Arrangör: EPUAP.

2020

8-12 Mars WUWHS:s Conference 2020. Abu Dhabiuae. Ar-rangör: World Union of Wound Healing Societies.

13-15 Maj EWMA 2020. London. Arrangör: EWMA.

Studentstipendium 2019Sårsjuksköterskor i Sverige utlyser två stipendier för studenter som utbildar sig till sjuksköterska att åka till Göteborg 5 – 7 juni 2019 och delta på internationella EWMA s sårkonferens.

Stipendiet innefattar konferensavgift, logi och resa.

Förutsättningar: Studentmedlemskap i Svensk sjuksköterskeförening, se länk www.swenurse.se/medlem

Ansökningsformulär finns på SSiS hemsida: www.sarsjukskoterskor.se. Fyll i alla önskade uppgifter och en motivering till varför du vill delta på konferensen samt hur kunskapen från konferensen kan komma andra till gagn. Motiveringen ska omfatta max 350 ord.

Sista ansökningsdatum 2019-01-31. Ansökningarna bedöms och väljs ut av SSiS stipendiegrupp. Endast de som tilldelas stipendium meddelas via e-postadress. Stipendiaternas namn kommer att presenteras på SSiS hemsida senast 2019-02-28.

Beslutet kan inte överklagas. Stipendium som ej tas ut till innevarande års konferens förfaller.

Skicka ansökan via mail till [email protected], begär läskvitto och skriv i rubrikfältet ”Ansökan till EWMA-konferens 2019, student”.

Årets sår-sjuksköterska 2019 Nominera en kollega eller dig själv; en sjuksköterska som gör en värdefull insats inom sårbehandling till nytta för patienter/närstående och/eller avdelningsarbetet.

Årets sårsjuksköterska erhåller förutom ut-märkelsen, ett stipendium om 5 000 kronor, avsett att användas till utbildning eller stu-dieresa kopplat till sårbehandling. Stipendi-et innefattar även deltagande vid EWMA s sårkonferens 5 – 7 juni 2019 i Göteborg, där utmärkelsen kommer att delas ut.

Sista ansökningsdatum 2019-01-31. Ansökningsformulär finns på SSiS hem-sida: www.sarsjukskoterskor.se. Fyll i alla önskade uppgifter och en motivering till nomineringen.

Skicka ansökan via mail till [email protected], begär läskvitto och skriv i rubrikfältet ”Årets sårsjuksköterska 2019”. Ansökningarna bedöms och väljs ut av SSiS stipendiegrupp. Endast den som tilldelas stipendium meddelas via e-post-adress senast 2019-02-28. Stipendiatens namn kommer också att presenteras på SSiS hemsida

Välkommen med din nominering!

Konferensstipendium 2019Sårsjuksköterskor i Sverige utlyser 10 stipendier för medlemmar i sårsjuksköterskor i Sverige att åka till Göteborg 5 – 7 juni 2019 och delta på EWMA s sårkonferens.

Stipendiet innefattar konferensavgift, logi och resa.

Förutsättningar: Medlemskap i Svensk sjuksköterskeförening och medlem i Sår sjuksköterskor i Sverige.

Ansökningsformulär finns på SSiS hemsida: www.sarsjukskoterskor.se. Fyll i alla önskade uppgifter och en motivering till varför du vill delta på konferensen samt hur kunskapen från konferensen kan komma andra till gagn. Motiveringen ska omfatta max 350 ord.

Sista ansökningsdatum 2019-01-31. Ansökningarna bedöms och väljs ut av SSiS stipendiegrupp. Endast de som tilldelas stipendium meddelas via e-postadress. Stipendiaternas namn kommer att presenteras på SSiS hemsida senast 2019-02-28.

Beslutet kan inte överklagas. Stipendium som ej tas ut till innevarande års konferens förfaller.

Skicka ansökan via mail till [email protected], begär läskvitto och skriv i rubrikfältet ”Ansökan till EWMA-konferens 2019, medlem”.

Christina Lindholm har utkommit med sin fjärde upplaga av boken SÅR som även kallats för sårbibeln, sedan den för-sta boken utkom 2003. Boken innehåller delvis helt nytt bild- och textmaterial.

Christina är en gigant i sårvärlden, hon är en förebild av stora mått för många av oss som arbetar med svårläkta sår. Hon är uppdaterad på all världens forskning och nya sårprodukter som hon generöst delat med sig av under flera decennier.

Boken SÅR är en guldgruva med all dess information om så många olika sorters sår. Vi får ett fantastiskt smörgåsbord serverat av historik, definition, sårläk-ning, bedömning och behandling.

För många med mig är boken oumbär-lig, då den ger ökad kunskap genom alla

olika sorters sårbeskrivningar, illustra-tioner och sårfoton som hjälper oss att sätta sårdiagnos och med det utföra en modern värdebaserad sårbehandling i multiprofessionella team med patienten i fokus.

Att skriva en ny bok är svårt och att upp-datera en tidigare upplaga är en bedrift!

Stort grattis till både Christina och till dig som beställt en bok - du kommer inte att ångra dig!

Madde Stenius, Undersköterska/ Utbildningsansvarig på Rehab Station Stockholm Specialiserad på trycksår hos rullstolsburna, författare till bl.a. Trycksår - Med livet som insats. Styr-gruppsmedlem i RiksSår

Ny efterlängtad SÅR bok

50 51nr 5 • 2018 nr 5 • 2018

Elisabeth Lindahl univ.lektor, institutionen för omvårdnad, Umeå universitet. [email protected]

Nina ÅkessonDistriktssköterska Sårcentrum Blekinge, Registerhållare RiksSår

Linda JervidalDistriktssköterska, Övergripande sårsjuksköterska Region Jämtland HärjedalenStyrelsemedlem Rikssår

Christina MonsenProjektledare ”Sårbehandling i sam-verkan”. Leg. Sjuksköterska, Doktor i medicinsk vetenskap. Avdelning strategisk vårdutveckling och säker-het. Enhet patientsäkerhet. Skånes universitetssjukvård

Ulrika KällmanMed.Dr. Forsknings- och utvecklingsledare, Utvecklingsstaben, Södra Älvsborgs Sjukhus

Christina Lindholm Leg Ssk, Med dr, professor emerita, chefredaktörHederledamot i EPUAP

ORDFÖRANDESusanne Dufva, specialistsjuksköterska inom onkologisk omvårdnad. ASIH Stockholms Södra, Långbro Park, Bergtallsvägen 12, 125 59 Älvsjö.E-postadress: [email protected]

VICE ORDFÖRANDEHelene Andersson, Leg sjuksköterska, Med Dr Infektionskliniken, Avd 4, Danderyds sjukhus AB samt Lektor Sophiahemmet Högskola. E-postadress: [email protected]

KASSÖRAnna [email protected]

SEKRETERAREAgneta Bergsten, leg sjuksköterska, Hudkliniken Södersjukhuset AB. E-postadress: [email protected]

LEDAMÖTERBritt-Louise Andersson, leg sjuksköterska, verksamhets-utvecklare/sårsamordnare. Landstinget Kronoberg.E-postadress: [email protected]

Ulrika Källman, leg. sjuksköterska, Med. Dr. Forsknings- och utvecklingsledare, Utvecklingsstaben, Södra Älvsborgs Sjukhus. E-postadress: [email protected]

Elisabeth Lindahl, univ.lektor, institutionen för omvårdnad, Umeå universitet. E-postadress: [email protected]

Anna [email protected]

LEDAMOT, ANSVARIG FÖR SSIS HEMSIDAMalin [email protected]

LEDAMOT, ANSVARIG FÖR MEDLEMSREGISTRERINGCarina Runnebring, distriktssköterska. Ullvi Tuna Vårdcentral. E-postadress: [email protected]

SUPPLEANTERChristina Lindholm, leg. sjuksköterska, Med. Dr. professor emerita, E-postadress: [email protected]

STYRELSEN

NYHETInnovation i varje lager

Flex-teknologi ger säkrare vidhäftning och längre bärtid

Mölnlycke Health Care AB, Box 13080, 402 52 Göteborg telefon031 722 30 00. Varumärkena Mölnlycke, Mepilex och Safetac och respektive logotyper är globalt registrerade av ett eller flera företag i Mölnlycke Health Care Group. © 2018 Mölnlycke Health Care. Med ensamrätt. SEWC0130218

Unik flexibilitet1

Överlägsen hantering av sårvätska2-4

Förmåga att kapsla in bakterier4

Förbättrad följsamhet och patientkomfort1

Mepilex® Border Flex Säkrare vidhäftning och längre bärtid

Referenser: 1. Mölnlycke Health Care. Mepilex Border Flex -Conformability Report no. PD-528870. Data on file. 2. Mölnlycke Health Care. Mepilex Border Flex – Absorption and dispersion tests on inclined plane, viscous test solution. Report no. PD-528871. Data on file. 3. Mölnlycke Health Care. Mepilex Border Flex - Fluid handling capacity. Report no. PD-527642. Data on file. 4. Mölnlycke Health Care. Mepilex Border Flex- Bacteria encapsulation. Report no. PD-537072. Data on file. 5. Mepilex Border Flex Instructions for Use. Data on file.

Läs mer på www.molnlycke.se

Flex-teknologi ger en unik

flexibilitet och följsamhet

52 nr 5 • 2018

Nu har IAD fått en överlägsen motståndare

För mer information:

3M Svenska ABAvdelning HälsovårdCritical & Chronic Care Solutions DivisionBollstanäsvägen 3191 89 Sollentuna

Tel 08-92 21 00Fax 08-92 22 89Email [email protected]

3M™ Innovation ändrar förutsättningarna för behandling av inkontinensrelaterad dermatit (IAD).

Besök www.3msverige.se/endiad för att lära dig mer om hur 3M™ Cavilon™ Advanced hudskyddsmedel förebygger, förbättrar och stoppar IAD.

Cavilon Advanced ad 2 SE 2017 swedish.indd 1 07/09/17 11:38

POSTTIDNING B

SVERIGE

PORTO BETALTB

Lediga jobb

hos Sveaskog!

Svenska Skogsmästareförbundet • Furuvägen 2 • 739 31 Skinnskatteberg

5 2 0 1 9 3 0 0 0

SVERIGE

PORTO BETALTB

Lediga jobb

hos Sveaskog!

Svenska Skogsmästareförbundet • Furuvägen 2 • 739 31 Skinnskatteberg

5 2 0 1 9 3 0 0 0

JLD & Kompani KBBox 86193 22 Sigtuna

En tidskrift från Sårsjuksköterskor i Sverige nr 5...4 nr 5 • 2018 nr 5 • 2018 5 Ordförande...

Documents

Transcript of En tidskrift från Sårsjuksköterskor i Sverige nr 5...4 nr 5 • 2018 nr 5 • 2018 5 Ordförande...