En Cáncer de mama: Otros puntos de vista

Álvaro Rodríguez-Lescure

Hospital General Universitario de Elche

Hospital Vega Baja de Orihuela

Prevención

•Dieta

•Calorías

•Sudor

Dietas, mitos y Cáncer

Alimentos “ecológicos” y “orgánicos”

Transgénicos

Vegetarianas

Veganismo

Dietas de moda: Dietas alcalinas

Productos “naturales” de moda: Cúrcuma, aloe, hongos japoneses, ajos negros…

Complementos homeopáticos

Energy intake, Physical activity, High Glycemic diet

Pituitary GH secretion IGF-I response to GH

Obesity Insulin resistance

Competent beta-cell secretion C-peptide Hyperinsulinemia (Fasting or Post-Prandial)

Bioactive IGF-I

Cell survival and proliferation

Direct effect?

IGFBP-1

Calorías, ejercicio y dieta

El peso

Kroenke CH, J Clin Onc 2005;23: 1370

Cambio ponderal, recurrencia y mortalidad

IMC y mortalidad

Author, date Comparison Mortality (HR)

Daling JR, 2001 4th vs 1st BMI quartile 2.5 (1.6-3.9)

Galanis DJ, 1998 1 BMI unit increase 9% increase

Newman SC, 1995 4th vs 1st BMI quartile 2.5 (1.2-5.2)

Zhang S, 1995 3rd vs 1st BMI tertile 1.5 (0.7-2.9)

Bastarrachea, 1994 Obese vs normal weight 1.33 (1.05-1.68)

Multivariate RR of Death, and Breast Cancer Death, by Physical Activity

Holmes MD, JAMA 2005;293:2479

Ejercicio, cáncer de mama y mortalidad

Nurses’ Health Prospective Study

6%

Ejercicio, cáncer de mama y mortalidad

Holmes MD, JAMA 2005;293:2479

Multivariate RR of Death from Breast Cancer, by Physical Activity,Stratified by ER/PR status

MET-hrs/week

<9 ≥9

ER- and PR-

# deaths/N

RR (95% CI)

27/272

1.00 (- - -)

13/149

0.91 (0.43-1.96)

ER+ and PR+

# deaths/N

RR (95% CI)

99/955

1.00 (- - -)

36/609

0.50 (0.34-0.74)

P for interaction = 0.08

Holmes MD, JAMA 2005;293:2479

Dieta y ejercicio

5 raciones de vegetales diarias + Ejercicio (540 METs) mejora la supervivencia: HR 0,58; IC95%: 0,31-0,98.

3038 pts

5 raciones de vegetales + 16 onz de zumo; 3 frutas; 30 g fibra; 15-20% de calorías diarias: grasa

5 raciones de vegetales y fruta; 20 g fibra; <30% calorías: grasa

A Seguimiento: 7,3 años OBJETIVO: Cáncer de mama invasor Recaída, nuevo 1º o muerte

Más “verde”…¿es mejor?

Pierce JP. JAMA 2008

ESTUDIO WHEL

EstudioWINS: Valor de la dieta baja en grasas

2437 mujeres menopáusicas con cáncer de mama

975 mujeres: Dieta baja en grasas

(33,3 g/día)

1462 mujeres Dieta estándar

(51,3 g/día)

5 años

EstudioWINS Dieta baja en grasa vs control

RR (95% CI) p-value

All women 0.76 (0.60-1.00) 0.03

ER+ 0.85 (0.63-1.14) 0.28

ER- 0.58 (0.37-0.91) 0.02

J Natl Cancer Inst Monogr 2014;50:346–358

Sexo y sexualidad y libido

A 10 años, persiste xerocolpos y apatía sexual

La intervención psicológica mejora discretamente:

Comunicación y relación con la pareja

Satisfacción sexual Rowland et al. Breast Cancer Res Treat 2009

La Testosterona se ha mostrado inútil en EECCAA para mejorar la libido

Barton Dl et al. NCCTCG. N02C3. JNCI 2007

Bupropion mejora la disfunción sexual Mathias C, et al. Ann Oncol 2006

Bremelatonide (PT-141)

639 ♀. MFU: 6,7 años. 11 casos. 1.35 (95% confidence interval 0.76-2.38)

Depleción estrogénica

Ganz P. JNCI 2000

•Atrofia urogenital •Xerocolpos •Dispareunia •Disminución de la libido •Incontinencia urinaria •ITU de repetición

Depleción estrogénica

Breast cancer after use of estrogen plus progestin in postmenopausal women. Chlebowski RT, et al. N Engl J Med. 2009; 360: 573-87. Estudio WHI

THS

• THS (Est+Prog) incrementa la incidencia de Cáncer de mama

Safety and efficacy of tibolone in breast-cancer patients with vasomotor symptoms: a double-blind, randomised, non-inferiority trial. Kenemans P, et al. Lancet Oncol. 2009; 10:135-46. Ensayo LIBERATE

•Tibolona incrementa Ca de mama a 3 años: 15% vs 10% (HR: 1,40; 1,14-1,70; p= 0,001)

(HR = 2.4 [95% CI = 1.3 to 4.2]

THS Holmberg R, et al. J Natl Cancer Inst. 2008;100: 475-82

THS incrementa significativamente la incidencia de cáncer de mama entre las supervivientes de cáncer de mama. Estudio HABITS

Estrógenos tópicos vaginales

Los anillos vaginales (5 μg/d) y las cremas y tabletas (Estradiol 25 μg dos veces/sem; Estriol: 0,5 mg) son eficaces. ¿Son seguros?

Lubricantes y placebo tienen efecto positivo por igual (Loprinzi C, et al. JCO 1997)

Pilocarpina (5 mg/d) mejora el xerocolpos (Le Vegue et al. Proc ASCO 2004) en estudios Fase II pero…

J Support Oncol. 2011 ; 9(3): 105–112

A Phase III Randomized, Double Blind, Placebo-Controlled Study of Pilocarpine for Vaginal Dryness: NCCTG study N04CA1 Charles L. Loprinzi, M.D., Ernie P. Balcueva, M.D., Heshan Liu, M.S., Jeff A. Sloan, Ph.D. , Lisa A. Kottschade, R.N., Philip J. Stella, M.D., Mark D. Carlson, M.D., Dennis F. Moore Jr., M.D., Robin T. Zon, M.D., Ralph Levitt, M.D., and Anthony J. Jaslowski, M.D.

Principales factores de riesgo ¿Y si me quitan las dos mamas?

Riesgos y opciones

BRCA 1 y 2: o 40-66% de probabilidad de cáncer de mama o 13-46% de probabilidad de cáncer de ovario

Opciones: o Mastectomía profiláctica: ↓Riesgo de CM en un 90-95% o Ooforectomía profiláctica:↓Riesgo de CO en un 80-90% ↓Riesgo CM en un 50-70% (PREM)

Dudas en BRCA1 Exceso de mortalidad por Parkinson y Demencia.

o Cribado específico o SERMs

Impacto real desconocido. ¿Hay un exceso de indicaciones basadas en la cirugía oncoplástica?

Sigal et al, Cancer Epidemiol Biomark Prev 2012

Sigal et al, Cancer Epidemiol Biomark Prev 2012

oIsern AE et al, J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2008

Satisfacción e impacto sociopsicológico

o 54 pts. Mastectomía bilateral + RI

o Posición: 77%

o Simetría: 89%

o Tasa de complicación: 18%

o Reintervención: 11%

o Satisfacción: 3 cuestionarios: Alta

o Repetir misma cirugía: 100%

23 estudios. 4000 pts most of the women deemed high risk by family history (but

not necessarily BRCA 1 or 2 mutation carriers) who underwent these procedures would not have died from breast cancer, even without prophylactic surgery. Therefore, women need to understand that this procedure should be considered only among those at very high risk of the disease. For women who had already been diagnosed with a primary tumor, the data were particularly lacking for indications for contralateral prophylactic mastectomy. While it appeared that contralateral mastectomy may reduce the incidence of cancer in the contralateral breast, there was insufficient evidence about whether, and for whom, CPM actually improved survival.

Lostumbo LT et al, Cochrane Database Syst Rev 2004

• Physical morbidity is not uncommon following PM, and many women underwent unanticipated re-operations (usually due to problems with reconstruction): 30-49%.

• Regarding psychosocial outcomes, women generally reported satisfaction with their decisions to have PM but reported satisfaction less consistently for cosmetic outcomes, with diminished satisfaction often due to surgical complications. Therefore, physical morbidity and post-operative surgical complications were areas that should be considered when deciding about PM

• Of the psychosocial outcomes measured, body image and feelings of femininity were the most adversely affected.

Lostumbo LT et al, Cochrane Database Syst Rev 2004

620 pts 1960-93 con MPC

>10 años de seguimiento: Satisfechas: 83%

Menor satisfacción con mastectomía subcutánea

Satisfacción negativa en:

Sentimiento de femineidad: 33%

Apariencia corporal: 26%

Relaciones sexuales: 23%

Frost M et al, J Clin Oncol 2005

Para ir terminando…

Responder más y vivir más es obviamente mejor. Los oncólogos no tratamos cánceres de mama. Tratamos mujeres con cánceres de mama La Medicina debe ser global e integral en su ejercicio óptimo porque el cáncer de mama y su tratamiento afectan a la globalidad de la mujer y su deterioro es multidimensional. Diseñemos planes integrales de tratamiento. Somos Oncólogos MÉDICOS, no quimioterapeutas. Impliquemos a las mujeres como protagonistas activas de su plan terapéutico.

Tolerancia cero con la seudociencia

GRACIAS