Endoscopia e biopsia

Emma Aina S.O.C. ORL

- Direttore R.Sorrentino -Ospedale Civile SS.Antonio e Biagio e Cesare Arrigo

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Segni e sintomi

DIAGNOSI PRECOCE

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Strumenti endoscopici non invasivi che permettono un’accurata definizione delle lesioni laringee

Immagini endoscopiche utili alla pianificazione terapeutica

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Tumori della laringe

Invasività locale

Metastatizzazione linfonodale

Metastasi a distanza

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Sintomatologia• Disfonia• Tosse stizzosa• Disfagia e voce da “patata in bocca”• Otalgia trafittiva• Dispnea• Odinofagia• Tosse con espettorato ematico

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I TUMORI DELLA LARINGEI TUMORI DELLA LARINGE

Anatomia patologicaCarcinoma a cellule squamose 90 %• Carcinoma epidermoide• Carcinoma verrucoso• Carcinoma a cellule fusatemori:• Adenocarcinoma• Carcinoma adenoido-cistico• Tumore mucoepidermoidale• Sarcoma• Linfoma• Plasmocitoma• Tumore neuroendocrino

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• Anamnesi

• E.O. generale

• E.O. locale

• Biopsia

• Indagini radiologiche

(fumo, alcool, pat. concomitanti, familiarità)

(performance status)

Videolaringoscopia indiretta con ottiche rigide angolateVideofibrolaringoscopia indiretta N.B.I.Fluorescenza

Sedazione (videolaringoscopia)Anestesia generale (microlaringoscopia)

R.M. laringe – colloT.C. laringe – colloT.C. torace addome

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Il nostro ambulatorio…

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Videofibrolaringoscopia indiretta

Telecamere ad alta definzione (HDTV)

STROBOSCOPIAMotilità cordale

Assenza riduzione dell’onda mucosa Carattere infiltrativo o microinfiltrativo

della lesione

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Schermo

Stampante

WORK UP ENDOSCOPICO DEL CARCINOMA LARINGEO

La stadiazione endoscopica rappresenta l’esame più importantedel percorso diagnostico delle neoplasie e pre-cancerosi laringee

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Armi a disposizione

1)Fibroscopio flessibile transnasale (inspirazione, fonazione, protusione della lingua, manovra del trombettiere )

Accurata ispezione delle false corde, delle corde vocali, dei ventricoli del Morgagni, dei seni piriformi, regione retrocricoidea, cono ipoglottico, tratto cervicale della trachea

Regione delle 3 pliche e le vallecule glosso-epiglottiche

VANTAGGI FIBROSCOPIA FLESSIBILE TRANSNASALE

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- Esecuzione in pz allettato o comatoso

- Esecuzione in pz con intenso gag reflex

- Esecuzione in bambini

- Visualizzazione del piano glottico anche in caso di epiglottide ribattuta o ripiegata a ferro di cavallo

2) OTTICHE RIGIDE Visione diretta o angolata (70-90-120 °)

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3) LARINGOSTROBOSCOPIA

WORK UP ENDOSCOPICO NEL CARCINOMA LARINGEO

4) NBI narrow band imagingpulsante posto sul manipolo del fibroscopio : commutazione da white light a NBIAssociato a telecamera ad alta definizione HDTV

5) ENDOSCOPIA AD AUTOFLUORESCENZA

AUTOFLUORESCENZA (AF) Caratteristiche spettrali di fluorescenza dipendono dalla composizionebiochimica e dall’architettura istomorfologica dei tessutiFluorofori endogeni contenute nei tessuti passano ad uno stato eccitato quando

assorbono onde elettromagnetiche Tornano allo stato di riposo liberando fotoni (FLUORESCENZA)

AF: differenziare il tessuto normale da quello patologico preneoplastico e tumorale (aree patologiche di superficie; patologie che interessano la superficie mucosa della laringe, ma non quelle sottomucose o profonde)

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FALSI NEGATIVI: lesioni con abbondante strato di ipercheratosi di superficie con effetto di copertura sul tessuto neoplastico sottostante

Autofluorescenza

- Mucosa normale: classica cromaticità verde brillante - Lesioni benigne (polipi): cromaticità verde brillante - Lesioni displastiche e/o neoplastiche: riduzione della classica cromaticità

e viraggio al blu-violetto - Ipercheratosi- leucoplachia: intensa autofluorescenza colore bianco-rosso - Laringite cronica : riduzione dell’autofluorescenza rispetto ai tessuti normali - Cicatrici, esiti di pregressi trattamenti chirurgici e pregressa RT: riduzione

dell’autofluorescenza simile a quanto rilevato per lesioni neoplastiche e preneoplstiche

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Leucoplachia c.v. sx

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Limiti dell’AF

Non ottenibile in fibrolaringoscopia flessibile transnasale (perdita di alcuni pz)

Negativamente influenzato dalla ristrettezza anatomica dell’orofaringe in alcuni pz

(immagini laringee scure e mal valutabili)

Falsi positivi: pz pretrattati; cicatrici, flogosi, laringite cronica iperplastica

Falsi negativi: ipercheratosi di superficie

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NBI: Narrow Band Imaging

Utilizzo della NBI in ORL

Diagnosi precoce pre-operatoria, utilizzo diagnostico intra-operatorio e nel follow up oncologico

“ Narrow baand imaging in endoscopic evaluation of the larynx”.Piazza C., Curr. Opin.Otolaryngol Head Neck Surg. 2012 Dec.

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NBI: come funziona?

L’uso della luce blu e verdepermette di visualizzare la superficie mucosa e

la vascolarizzazione superficiale.

La componente filtrata dall’NBI corrisponde infatti al picco di assorbimento dell’Hb.

Enfatizza l’architettura vascolare della superficie mucosa

Identifica le lesioni epiteliali precancerose e tumorali grazie alla loro caratteristica ipervascolarizzazione neoangiogenetica

Mediante un doppio filtro seleziona esclusivamente due lunghezze d’onda

pari a 415 e 540 mm (corrispondenti alla luce blu e alla luce verde)

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Vasi sanguigni superficiali: blu scuroVasi sanguigni sottomucosi: verdi

Teconologia NBI ottimizzata accoppiando il sistema HDTV (risoluzioni molto più alte)

AREA SOSPETTA: area brunastra ben demarcata dalla mucosa circostante caratterizzata da spot vascolari puntiformi e/o vasi serpiginosi ed irregolari

Precoce detezione di evt persistenza o recidiva di malattia ed identificazioni di lesioni metacrone

Minimizzare la possibilità di margini di resezione positivi

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NBI HDTV-WL HDTV-NBI

Sensibilità 61% 33% 98%

Valore predittivo Positivo 83% 85% 86%

Specificità 87% 95% 90%

Valore predittivo negativo 88% 100% 88%

Accuratezza 76% 64% 92%

G.Peretti et al. 2007-2008 Clinica Orl Università degli Studi di Brescia

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LIMITI NBI

FALSI POSITIVI: biopsie ingiustificate

Quadri di infiammazione acuta o esiti post – attinici

Vasi più irregolari e densità maggiore nelle lesioni neoplastiche

Curva di appendimento degli operatori

Accurata valutazione del paziente durante il setting pre-operatorio in an locale

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Quadro laringoscopico normale

Displasia severa c.v. sinistra10/05/2013 24

Carcinoma c.v. sinistra

Carcinoma sovraglottico

Carcinoma paraglottico destro 27

Carcinoma interaritenoideo

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Carcinoma plica ari-epiglottica sinistra 29

30Displasia severa regione sovraglottica sinistra

31Carcinoma laringeo

NBI INTRAOPERATORIO

WORK UP PRE ed INTRA OPERATORIO

• ESTENSIONE SUPERFICIALE DEL TUMORE (endoscopia)

• ESTENSIONE PROFONDA DEL TUMORE (spazio paraglottico, spazio preepiglottico, scheletro cartilagineo, tessuti molli

extralaringei) (endoscopia e imaging)Mobilità della corda vocale Mobilità dell’aritenoideOnda mucosa glottica (stroboscopia)

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Multistep endoscopy

- Laringoscopia indiretta con ottica rigida 70-90° o videoendoscopia flessibile con luce bianca allo xenon e con sorgente di luce stroboscopica

- Laringoscopia indiretta ad AF con ottica rigida

- Microlaringoscopia diretta HDTV con ottica rigida 0°-70° - Microlaringoscopia diretta ad AF con ottica rigida 0°- 70°

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E.Crosetti, G.Succo ENT department Martini Hospital Turin Acta Otorhinolaryngol Ital 2012

Microlaringoscopia diretta (MLD)

- Posizionamento del laringoscopio

- Valutazione sistematica con telescopi rigidi 0°-70°

- Valutazione sistematica con AF diretta con telescopi 0°-70°

- Posizionamento del microscopio operatorio con procedura diagnostica (biopsia) o terapeutica (exeresi con laser CO2 o strumenti freddi)

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ISTOLOGIA + -

AF indiretta

+ 87 24

- 10 17

Sensibilità 89,6%Specificità 58,5%

VPP 78,3%VPN 62,9%

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ISTOLOGIA + -

Laringoscopia indiretta HDTV WL + stroboscopia

+ 86 26

- 16 18

Sensibilità 80,3%Specificità 59%

VPP 76,7%VPN 40,9%

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ISTOLOGIA + -

MULTISTEP ENDOSCOPY Laringoscopia indiretta HDTV WL + strobo-L+AF indiretta +Laringoscopia diretta HDTV WL AF diretta

+ 99 39

- 3 5

Sensibilità 97%Specificità 88,6%

VPP 96%VPN 95%

AF indiretta%

HDTV WL + STROBO-LINDIRETTA %

MULTISTEP ENDOSCOPY%

SENSIBILITA’ 89,6 80,3 97

SPECIFICITA’ 58,5 59 88,6

VPP 78,3 76,7 96

VPN 62,9 40,9 95

E.Crosetti, G.Succo ENT department Martini Hospital Turin Acta Otorhinolaryngol Ital 2012

L’applicazione sistematica dell’endoscopia ad AF in corso di microlaringoscopia consente un migliore studio dell’estensione superficiale della lesione,

in particolare dei bordi della stessa

Migliore definizione dei margini superficiali di escissione

GOLD STANDARD PROCEDURALE PER LA STADIAZIONE ENDOSCOPICA DEL CARCINOMA LARINGEO

RIDURRE LA QUOTA DEI PAZIENTI SOTTOSTADIATI E SOPRASTADIATI in fase di pretrattamento

E.Crosetti, G.Succo ENT department Martini Hospital Turin Acta Otorhinolaryngol Ital 2012

NBI –HTDV e Multistep Endoscopy AF: sovrapponibili in termini di sensibilità e specificità

ACCERTAMENTO BIOPTICO

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BIOPSIA DI LESIONI > STADIO T1

EXERESI - BIOPSIA PER LESIONI GLOTTICHE IN STADIO INIZIALE T1 o

LESIONI PRECANCEROSE

MICROLARINGOSCOPIA DIRETTA IN SOSPENSIONE

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tipo Va – estesa alla corda vocale

controlateraleb – estesa alla aritenoidec – estesa alla falsa corda d – estesa alla sottoglottide

(max 1 cm.)tipo I – subepitelialetipo II- sublegamentosatipo III- transmuscolare

tipo IV- sottopericondrale

Le cordectomie funzionali (ELS,

2000)

Nei T1a il muscolo vocale è infiltrato dal tumore

solo nel 5,5% dei casi(Puxeddu R., Eur Arch Otol, 3/2009)

Cordectomia tipo I (sub-epiteliale)Cordectomia tipo I (sub-epiteliale)

I TUMORI DELLA LARINGEI TUMORI DELLA LARINGE

Cordectomia tipo II (sub-ligamentosa)Cordectomia tipo II (sub-ligamentosa)

Cordectomia tipo III (transmuscolare)

Cordectomia tipo IV (completa/sottopericondrale)Cordectomia tipo IV (completa/sottopericondrale)

Cordectomia tipo Va (estesa alla commissura ant.)Cordectomia tipo Va (estesa alla commissura ant.)

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Cordectomia tipo Vb (estesa all’aritenoide) Cordectomia tipo Vb (estesa all’aritenoide)

Cordectomia tipo Vc (estesa alla falsa corda) Cordectomia tipo Vc (estesa alla falsa corda)

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Cordectomia tipo VICordectomia tipo VIPer i tumori primitivi della commessura anteriore

con o senza estensione ad una o ad entrambe le corde vocaliSenza infiltrazione della cartilagine tiroidea

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TRATTAMENTO CON LASER CO2 DEL CARCINOMA GLOTTICO IN STADIO INIZALE

EXERESI - BIOPSIA DELLA LESIONE CON FINALITA’ DIAGNOSTICO TERAPEUTICHE:

CORDECTOMIA LASER CO2

Intubazione orotracheale con tubi laser

Scelta del laringoscopio che garantisce la migliore esposizione del campo operatorio

Utilizzo di ottiche rigide intra-operatorie per confermare la stadiazione

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LESIONI IN STADIO INIZIALE BIOPSIA - EXERESI LASER

Ottimizzare in un unico tempo operatorio diagnosi e trattamento

Carcinomi glottici più estesi con indicazione a cordectomia tipo III tipo IV

Biopsia e pianificazione col pz del trattamento

Esame istologico estemporaneo Trattamento diagnostico

e curativo in un’unica seduta

CORDECTOMIE: indicazioni

DISPLASIA CARCINOMA IN SITU

T microinfiltrante

CORDECTOMIA TIPO I CORDECTOMIA TIPO II

T INFILTRANTE CORDECTOMIA TIPO IIICORDECTOMIA TIPO IV

Casi già trattati con biopsia o decorticazione in altra sede CORDECTOMIA

NON INFERIORE AL III TIPO

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CORDECTOMIA LASER CO2: lo specimen operatorio è rimosso en blocORIENTATO e FIASSATO CON AGHI su supporto di polistirolo

Fissato in formalina Margini colorati in china

Valutazione dei MARGINI

NEGATIVI distanza del tumore microscopicamente > 1 mmIN STRETTA PROSSIMITA’ distanza del tumore microscopicamente < 1 mm

POSITIVI tumore presente nel margine esaminato

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Discussione collegiale per la pianificazione terapeutica

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L’unione fa la forza...