EMİLİM BOZUKLUKLARINDA (MALABSORPSİYONLAR)

BESLENME TEDAVİSİ

Dr. Dyt. Halime PULAT DEMİR

Besinlerin tam olarak sindirilmesi ve emilmesi için;• Yeterli barsak uzunluğu• Normal barsak motilitesi• Steril jejunal lümen• Uygun miktar ve bileşimde pankreas ve safra salgıları

gereklidir.

Bir veya birkaçının bozulması ‘MALABSORPSİYON’a neden olur.

Malabsorpsiyonlar

2

1. ÖyküAlınacak ilk bilgi malabsorpsiyonun başlama zamanı• Semptomlar doğumdan sonra başlamışsa: KİSTİK

FİBROZİS

• Ek besinlerin diyete girmesi ile başlamışsa: ÇÖLYAK

• Şeker yenmesi ile başlamışsa: SÜKROZ-İZOMALTAZ YETERSİZLİĞİ

• Akut bir ishalin devam etmesi ile görülen kronik ishalde: SEKONDER DİSAKKARİT İNTOLERANSI düşünülmelidir.

Tanısı

3

2. Fizik Bulgular

• Kalça, uyluk ve kollarda kas erimesi• Karın içi şişlik• Yaygın ödem (özellikle protein kaybeden enteropatiye neden olan

hastalıklarda hipoproteinemi sonucu)• Genel görünümdeki halsizlik ve renksizlik• Saçlar cılız ve açık renkli• Yağda eriyen vitaminlerin malabsorpsiyonuna bağlı ciltte ekimozlar,

rikets, anemi• İştahsızlık çölyak hastalığında bir bulgu olabilirken, kistik fibrozisli

hastalar genelde iştahlıdır ama besin alımları akciğer sorunlarından dolayı zordur.

Tanısı

4

3. Laboratuar Bulgular• Gaitanın miktarı, sıklığı, rengi, kokusu, sıvı özelliği, yapışkan

ve yağlı olması ayrıntılı olarak incelenmeli

Tanısı

Gaita özelliği Klinik tanı

Doğumdan itibaren bol yağlı gaita Kistik fibrozis

Doğumdan itibaren sulu gaita Klor kaybeden diyare

İlk beslenmeden itibaren sulu gaita Primer laktoz eksikliği, glikoz-galaktozmalabsorpsiyonu

Buğday unlu besinlere başlandıktan sonra bol yağlı soluk renkli gaita

Çölyak hastalığı

İnek sütüne başlandıktan sonra 24-48 saat içerisinde diyare

İnek sütü intoleransı/allerjisi

Gastroenterik enfeksiyonun akut safhasından sonra devam eden sulu diyare

Sekonder laktoz intoleransı

Katı besinler veya sükroz içeren sütle besledikten sonra sulu gazlı gaita

Sükroz-izomaltoaz yetersizliği5

3. Laboratuar Bulgular

• Gaitanın pH< 5.5 ise CHO malabsorpsiyonu göstergesi• Gaitada redüktan bulunması emilmeyen CHO varlığını gösterir.

Redüktan varsa cinsi ayırt edilmeli• Gaitada pH ve redüktan madde sonuçlarının güvenilir olması için

hasta laktozlu diyet tüketmelidir.• D-ksiloz testi ince barsak mukoza bozukluklarını gösterir.• Serum antigliadin antikorları çölyak hastalığı tanısında kullanılır.• İnce barsak biyopsisi de tanıda kullanılan yöntemlerden birisidir.• Ter testinden kistik fibrozis tanısında yararlanılır.• Serumda demir, folik asit, çinko, A vit., karoten düzeylerine bakılır ve

emilimlerinde bozukluk olup olmadığı değerlendirilir.

Tanısı

6

1. Çölyak Hastalığı

2. Protein Kaybeden Enteropati

3. İnek Sütü Proteinine Duyarlı Enteropati

PROTEİN EMİLİM BOZUKLUKLARI

7

BuğdayArpa Gluten denilen protein Ömür boyu Çavdar sürecekYulaf emilim bozukluğu

1. Çölyak Hastalığı (Gluten Enteropatisi)

8

Bitkisel besinlerdeki proteinler çözünürlüklerine göre

Nötral solüsyonlarda çözünmeyen Suda çözünmeyenAsit ve alkalide çözünebilen Alkolde çözünen

‘GLUTELİN’ ‘PROLAMİN’

1. Çölyak Hastalığı (Gluten Enteropatisi)

9

BuğdayArpa Glutelin = Prolamin + su ÇavdarYulaf GLUTEN KOMPLEKSİ

Mısır Glutelin ↓ Prolamin (zein) ↑Pirinç Glutelin ↑ Prolamin ↓

GLUTEN KOMPLEKSİ OLUŞMAZ

1. Çölyak Hastalığı (Gluten Enteropatisi)

10

BUĞDAY, ÇAVDAR, ARPA↓

Prolaminleri hidrolize eden peptidazın i.b. Mukoza hücrelerindeki yetersizliği

↓Uzun zincirli peptidler, dipeptid ve a.a.lere parçalanamaz

↓i.b. duvarında toksik peptidler birikir

↓Yıkım ve taşıma bozulur

↓İntestinal savunma sistemindeki yanıt ↑ normalda az olan humoral

antikor düzeyi ↑↓

ÇÖLYAK HASTALIĞI

1. Çölyak Hastalığı (Gluten Enteropatisi)

11

• Sıklık 1/80 – 1/100

• Kızlar > Erkekler

• Yetişkinlerde görülme şekli ‘Sprue’

• Çocukta ilk belirtiler buğdaylı, çavdarlı ek besinlere başlanması ile

• Bu besinler 5-6. aylarda verilmeye başlanır ve hastalık belirtileri görülür.

• Ek besinler azar azar verildiğinde gözden kaçan bazı vakalar olabilir ve çocuk ağır tablo ile kliniğe gelir.

Çölyak Hastalığı - Epidemiyoloji

12

• Öne doğru çıkıntılı karın• Sertleşmiş kaslar• Yaşa göre kiloda düşüklük• Boyda kısalık, büyüme geriliği• Miktar olarak fazla, sık (1-4 kez) ve kötü kokan gaita,

diyare başlangıçta aralıklı, daha sonra devamlı olur.• Çocukta mutsuz görünüm, ağlamaya eğilim• Çomak parmak• İleri dönemde ödem (hipoproteinemiye bağlı)• Demir eksikliğine bağlı sekonder anemi, serum folik asit

düzeyi de düşük olabilir.• Kemik ağrıları, kan kalsiyum düzeyinde azalma• Deri üzerinde hafif sıyrıklarla oluşan kanamalar• Yağda eriyen vitaminlerin eksikliğine bağlı bulgular sıktır.

Çölyak Hastalığı - Belirtiler

13

• İnce barsak mukozası normal yapısını kaybetmiş

• Villuslar yok

• Epitel hücreleri prizmatik şekil alıp mukoza hücreleri düzleşmiş

• İnce barsak biyopsisinde varılan sonuç tanı için en gerekli olanıdır.

Çölyak Hastalığında

14

ÇÖLYAK KRİZİ MALİGNANSİ• Enfeksiyon *i.b. malign lenfoması• Uzun süreli açlık/antikolinerjik ilaçlar *GI karsinomalar• Düzeltilmeyen diyare• Sekonder dehidratasyon• Asidoz• Kusma• Abdominal distansiyon• Tip I DM

Çölyak Hastalığı - Komplikasyonları

15

TANI

Belirtiler

Seroloji

Histoloji

Çocuk Gastroenteroloji

TANI

Belirtiler

Seroloji

Anti TG IgA > x10 UL NEMA (+) / HLA (+)

Çocuk Gastroenteroloji

Husby, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012

TEDAVİ

Ömür boyu tam glutensiz diyet

Kesin tanı koyulmadan glutensiz diyete başlanmaz

Glutensiz Diyet• Sosyal yaşamı sınırlıyor• Glutensiz gıdalar daha

pahalı• Tadı daha kötü• Ülkeden ülkeye değişen

gıda/para yardımı

Türkiye– 0-5 y: 52.50 TL– 5-15 y: 80 TL– 15 y : 72.50 TL– 1 kg un: 25 TL– 1 kg makarna: 26 TL

Diyet dengeli / uygulanabilir / çeşitliliği olan / yeterli / tadı güzel / yeterli enerji– KH: %50-60– Yağ: %30-35– Protein: %10-15– Vitamin / mineral / su / lif

3-6 öğün

• Glutensiz diyet çok katı olmalıdır.• Az miktarlardaki gluten, belirtilerin devam etmesine neden olabilir.• Besinler azar azar ve ishal sıklığına göre verilmeli• Sindirimi zor olan kırmızı, yeşil lahana, kurubaklagiller, soğan,

kızartma, baharat katılmış yağlı et, yağ eklenmiş besinler bir süre verilmemeli

• i.b.ta emilim yüzeyinin düzelmesine göre bu besinlere yavaş yavaş başlanmalı

• Genel olarak düzelme sağlandıktan sonra glutensiz maddelerin tümü tüketilebilir.

• Besin tüketimi izlenmeli• Pişirme yöntemlerine dikkat edilmeli• Hasta ve ailesiyle iletişim kurulup hastalık ve diyeti hakkında bilgi

verilmelidir.

Genel Diyet Önerileri

21

• Enerji, protein, yağ, vitamin, mineraller malnütrisyon durumuna göre belirlenmelidir.

• ESAS TEDAVİ DİYETTEN GLUTEN ÇIKARILMASIDIR.

• Glutensiz diyete başlayan hastalarda;-Yanıt çok hızlıdır, 24 saatte klinik bulgular düzelir.- iştah açılır, birkaç ayda kilo alınır, boy uzar.- İ.b. mukozasının normale dönmesi 6 ay- Abdominal distansiyonun düzelmesi 6 ay- Histolojik düzelme 6 ay

Beslenme Tedavisi

22

Laktoz İntoleransı

• İlk tanı konulduğu zaman, mukozal harabiyete bağlı laktoz intoleransı ve

• Besinlerdeki yağın zor sindirilmesi• Ekşi ve asitli besinlere karşı isteksizlik• Bu besinleri aldıktan sonra yakınmalar gelişebilir.

Beslenme Tedavisi

23

Glutensiz diyet + geçici olarak laktozsuz diyet↓

Yağ sınırlı, ekşi ve baharatlı yiyeceklerden yoksun diyetle tedaviye başlanır.

↓Ayına göre uygun ek besin başlanır.

Süt tedaviye başlandıktan 2-4 hafta sonra tolere edilebilir.

Beslenme Tedavisi

24

Laktozsuz Mamalar• Süt bazlı : Bebelac LF• Soya bazlı : Aptamil SOM Soya, Bebelac Soya

Vitamin ve Mineraller• Vitamin ve mineral eklemesi• Emilim bozulur(demir eksikliği, megaloblastik anemi)• Anemi (demir + folik asit + B12 ek)• B kompleks vitaminleri, A ve C vitaminleri ek

Beslenme Tedavisi

25

Yağ

• Yağ sınırlanması gereken çocuklarda MCT kullanılır.• Bebeklerde; mamalar• Çocuklarda; MCT yağları yemeklere katılır.

Beslenme Tedavisi

26

• Boy ve vücut ağırlığı değerlendirilir.• Hb kontrolü• Yağda eriyen vitamin eksiklikleri• Antigliadin, antiendomisium antikorlarının diyet tedavisi

ile negatifleşmesi beklendiğinden aralıklı kontrolü diyeteuyumun takibi açısından önemli

Kontrollerde;

27

GI enfeksiyonlar sırasında çölyak hastalığına benzer bulgular + geçici gluten intoleransı

↓Glutensiz diyete iyi yanıt

↓Diyete gluten eklenmesi

↓Çölyak hastalığından ayırt edilmeli

↓Bu çocuklarda uzun süre katı ve gereksiz beslenme tedavisi

yapılmamalı↓

Geçici gluten hassasiyeti tanısı koyabilmek için 2 yıllık glutensiz diyetten sonra yapılacak biyopside i.b. mukozası

normal olmalıdır.

Geçici Gluten İntoleransı

28

Hastalar 2 yıl glutensiz diyet alır.↓

Gluten challenge yapılır(gluten yüklemesi)

↓Hastanın diyeti açılır.

↓En erken 6 ay sonra bulgular ortaya çıkınca barsak biyopsisi

yapılır.↓

Çölyak hastalığı ile uyumlu bulunursa hasta ömür boyu glutensiz diyet alır.

Geçici Gluten İntoleransı

29

Glutensiz Diyetin Niteliği

30

Yiyecek Grubu Serbest Yiyecekler Yasaklanan Yiyecekler

İçecekler Süt, salep, ıhlamur, çay, ayran, meyve suları, limonata, gazoz, kolalı içecekler

Boza

Et, balık, sakatatlar, kümes hayvanları

Hepsi Köfte içine buğday ve çavdar unundan yapılmış ekmek konmamalı, sosis

Yumurta ve peynir Hepsi Hiçbiri

Tahıllar Pirinç, pirinç unu ve nişasta ile yapılmış yiyecekler, mısır unu ile yapılmış ekmek, glutensiz ekmek

Buğday, yulaf, arpa ve çavdar unu ile yapılmış her türlü yiyecek, bulgur, makarna, şehriye, erişte, kuskus, bisküvi, simit, dondurma külahı, ekmek, tarhana, yarma, irmik, kraker, börek, pasta, çörek

Glutensiz Diyetin Niteliği

31

Yiyecek Grubu Serbest Yiyecekler Yasaklanan Yiyecekler

Kurubaklagiller Hepsi Hiçbiri

Sebze ve meyveler Hepsi Hiçbiri

Çorbalar Sebze ç., pirinç ç., yayla ç., mercimek ç., et ve tavuk suları ile yapılmış çorbalar

Şehriye ç., un ç., tarhana ç., düğün ç., unlu domates ç., erişte ç., hazır çorbalar

Yağlar Tereyağ, margarin ve bitkiselyağlar (az miktarda), günde 1 yemek kaşığı verilebilir.

Çok yağlı yiyecekler, kaymak, krema, fındık, fıstık, badem, ceviz ???

Tatlılar Buğday, çavdar unu katılmamış her türlü tatlı, şeker, bal, pekmez, lokum, komposto, hoşaf, sütlü tatlılar

Unlu tatlılar (baklava, tulumba, revani gibi), kek, pasta, çörek, gofret, kurabiye, çikolata, puding.

Çeşni vericiler Sirke, limon, salamura, turşu, baharatlar, tuz, domates, suyu, ev salçası

Hazır salça, ketçap, unla yapılmış soslar, ve hazır satılan çeşni verici yiyecekler.

• Dışkı ile çok miktarda protein kaybı

• Barsakta ülserasyonlar

• Aşırı hücre harabiyeti

2. Protein Kaybeden Enteropati

32

Birçok hastalığın nedeni/belirtisi:

• Allerjik gastroenteritler• Çölyak hastalığı• Kistik fibrozis• İnek sütü proteini allerjisi• Tropikal sprue• Bazı paraziter hastalıklar• Abetalipoproteinemiler

2. Protein Kaybeden Enteropati

33

• Hipoalbüminemi * Protein kaybı* Hepatik protein sentezi yetersiz

ÖDEM

MalnütrisyonMalabsorpsiyon Bağışıklık sistemi hasarıEşlik eden enfeksiyonlar

Malnütrisyon Büyüme ve gelişme geriliğiİştahsızlık Avitaminozlar (A, D, E, K ve C)

2. Protein Kaybeden Enteropati

34

Ağızdan alım güçlüğü↓

• Enerji, protein ve vitaminlerden zengin bir diyet• Orta zincirli yağ asitleri içeren mamalar (Peptijunior,

Alprem, Caprilon, Portagen• Enerji ve protein gereksinmesi için moduler mamalar

(Fantomalt, Polycose, Protifar, Promod)

Süt çocukluğu döneminde;• Enerji : 130-150 kcal/kg• Protein : 2.5-3.5 g/kg (biyolojik değeri yüksek)

2. Protein Kaybeden Enteropati

35

• Doğumdan hemen sonra inek sütü verilen• Aile öyküsünde inek sütüne duyarlılık olan ailelerin

çocuklarında görülür.

İnek sütünde bulunan antijenitisi en çok olan proteinler• Sığır serum albumin• Sığır serum globulin• Kazein (süt proteini, inek sütünde %80)• α-laktoglobulin• β-laktoglobulin (antijenitisi en yüksek olan, %82)

3. İnek Sütü Proteinine Duyarlı Enteropati(İnek Sütü Proteinine İntolerans)

36

• Doğumdan hemen sonra sık kusma• İshal• Karın ağrısı• Gastrointestinal kanamalar• Besin alımının zorlaşması• Protein kaybı

3. İnek Sütü Proteinine Duyarlı Enteropati(İnek Sütü Proteinine İntolerans)

Bulgular

37

• İnek sütü ve süt bazlı mamalar diyetten çıkarılır.Soya bazlı mamalar kullanılabilir.

Amaç:• Büyüme ve gelişmeyi sağlamak• Malnütrisyon oluşmadan tanıyı koymak• Süt ve süt ürünlerini diyetten çıkarmak• Anne sütüne devam etmek• Soya bazlı mamalar veya protein hidrolizatı olan mamalar kullanmak• Sebze çorbası, meyve suyu, yumurta ve et eklenmiş besinlerin

verilmesiyle klinik tabloyu düzeltmek.

3. İnek Sütü Proteinine Duyarlı Enteropati(İnek Sütü Proteinine İntolerans)

Beslenme Tedavisi

38

• İnek sütü proteinine intolerans gösteren birçok bebekte;soya, buğday, yumurta proteinlerine karşı da intoleransgelişebilir.

• Bu çocuklarda; whey protein bazlı, protein hidrolizatı(Peptijunior, Neocate, Caprilon) kullanılabilir.

3. İnek Sütü Proteinine Duyarlı Enteropati(İnek Sütü Proteinine İntolerans)

39