EMERGENZE IN PEDIATRIA Mediche e chirurgiche Presidenti del Convegno Giovanni Persico Antonio Campa...
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EMERGENZE IN PEDIATRIA Mediche e chirurgiche Presidenti del ConvegnoGiovanni PersicoAntonio Campa“Pancreatiti Acute in Pediatria” Luigi Martemucci
Napoli 18 settembre 2014
Hotel Ramada
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Lobi Pancreas
Cellule Acinose
20 differentienzimi
Amilasi
Amido
Lipasi
Grassi
Tripsina
Duodeno
Isole di Langherans
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PancreatitiL’infiammazione del pancreas produce disfunzioni sia esocrine
che endocrine
attivazione prematura degli enzimi pancreatici esocrini come tripsina, fosfolipasi A e elastasi.
L'attivazione prematura degli enzimi porta al danno tissutale
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Se il danno avviene nelle isole di Langerhans produce la comparsa di diabete mellito In caso di massiccia emorragia con estesa distruzione del pancreas, possibile acidosi diabetica, shock e coma
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Epidemiologia
• Incidenza 3.6 – 13.2 casi / 100’000 bambini• Lopez in uno studio retrospettivo che ha coinvolto
274 pazienti pediatrici americani ha evidenziato un aumento dei casi da 5 a 113 per anno in un periodo di 6 anni (1993-1998)
• Nello studio americano di Lowe, in un periodo di 12 anni (1993-2004), il numero di soggetti diagnosticati con PA è passata da 30 a 141 pazienti
per anno, con una incidenza che è passata da 2.4 a 13.2 pazienti per 100.000 soggetti pediatrici
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Epidemiologia
• Studi epidemiologici italiani per l’età pediatrica non sono disponibili; sono stati pubblicati solo 2 studi retrospettivi per un totale di 93 soggetti da cui non è possibile derivare dati d’incidenza
• I dati della letteratura supportano l’opinione prevalente tra i gastroenterologi pediatrici, che l’incidenza di PA in età pediatrica sia aumentata negli ultimi 10-15 anni.
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Sistemi di CLASSIFICAZIONE
● 1974 Ranson successivamente•Glasgow e Glasgow modificati● 1993 i criteri di Atlanta● APACHE II calcolato a 24 ore ( sistema di punteggio multiplo fattoriale attualmente in uso)
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CLASSIFICAZIONE
PANCREATITE
ACUTA
ACUTA RICORRENTE
CRONICA
EREDITARIA
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Pancreatite Acuta
Pancreatite acuta lieve: associataad una minima insufficienza d’organo con un totale recupero in assenza di complicanze e di caratteristiche cliniche della pancreatite acuta severa.
Pancreatite acuta severa: associata ad una insufficienza d’organo o complicanze locali quali necrosi, ascessi o pseudocisti.
Predittore di severita:Score di Ranson ≥3 o score APACHE II ≥8
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Classificazione
Vege SS, Gardner TB, Chari ST,et al. Low mortality and high morbidity in severe acute
pancreatitis with out organ failure: a case for revising the Atlanta Classification to Include “Moderately Severe Acute Pancreatitis”. Am J Gastroenterol
2009;104:710-715
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Shock
Insufficienzapolmonare
Insufficienzarenale
Sanguinamentogastrointestinale
CID
Calcio ≤7,5 mg/dl
Complicanze Sistemiche
PA O2 < 60
Creat.>2 mg
/dl500 ml nelle 24 h
PLT < 100Fibrinogeno <
100 mg/dl
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Complicanze Locali
Raccoltefluide acute
Necrosi pancreatica Pseudocistiacuta
Ascessopancreatico
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• Raccolte fluide acuteSi realizzano precocemente durante il decorso della pancreatite acuta,si
localizzano all’interno o in prossimità del pancreas e mancano sempre di una parete fibrosa
• Necrosi pancreatica
• Pseudocisti acuteRaccolta di succo pancreatico delimitata da pareti di tessuto fibroso o di
granulazione che si costituisce almeno dopo 4 settimane dall’esordio della sintomatologia, di forma tondeggiante, molto spesso sterile; quando è presente pus, la lesione si definisce “ascesso pancreatico”
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Pancreatite Acuta
Almeno 2 criteri su 3:• Dolore addominale suggestivo (esordio acuto all’ epigastrico)• Amilasemia / lipasemia > 3 volte valore superiore della norma• Imaging caratteristico / compatibile (US, TC con mdc, RM)
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PANCREATITE SEGNI E SINTOMI • dolore addominale, marcato e costante, situato in epigastrio o quadrante superiore destro o anche nella zona periombelicale.•Nausea•Vomito di tipo biliare•Anoressia•L’alimentazione spesso innesca un peggioramento del dolore e del vomito.
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Dolore addominale acuto associato ad iperamilasemia
71,0
8,3
5,3 3,0
12,4
PANCREATI TE ACUTA PATOLOGI E BI LI ARI
ALTRI PROBLEMI ADDOMI NALI CAUSE NON STRUTTURALI
ALTRO
%
%
%% %
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Le coppie celebri in Medicina di Laboratorio
Amilasi e Lipasi
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PANCREATITE
DIAGNOSI
AMILASI
LIPASI
TRIPSINA
ELASTASI
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PANCREATITE
DIAGNOSI
MARCATORI DI INFIAMMAZIONE
TNF ALFA IL6- IL8
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PANCREATITE
• DIAGNOSTICA STRUMENTALE
ECOGRAFIA
COLANGIO RM
CPRE
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Ecografia
• Nella pancreatite acuta in età pediatrica l’ecografia è l’esame di prima istanza in quanto permette di valutare il parenchima ghiandolare e di escludere la presenza di raccolte fluide e/o di pseudocisti
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TCNel bambino ha un ruolo ridotto per il problema
radiazioni e spesso anestesia anche se ha una sensibilità del 90-95%
• Una scansione TC dinamica deve essere eseguita in tutti i casi gravi tra i 3 ei 10 giorni dopo il ricovero( rischio Necrosi)
• (Grado Evidenza B)
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CPRE
• Durante la fase acuta di una pancreatite, il ruolo della colangiopancreatografia
retrograda per via endoscopica (CPRE) è poco rilevante,salvo nei casi in cui la pancreatite sia “biliare”,secondaria ad ostruzione delle vie biliari più vicine alla papilla: in tal caso il ruolo della CPRE risulta terapeutico.
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ColangioRMN
• Metodica non invasiva Metodica non invasiva • Sensibilità nella visualizzazione di colecisti e Sensibilità nella visualizzazione di colecisti e
vie biliari: 97% vie biliari: 97% • Sensibilità nella visualizzazione del Wirsung: Sensibilità nella visualizzazione del Wirsung:
67% 67% • Concordanza con CPRE: 88% Concordanza con CPRE: 88% • Buona accuratezza diagnosticaBuona accuratezza diagnostica
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Colangio RMN con Secretina
• Ormone peptidico in grado di stimolare le cellule Ormone peptidico in grado di stimolare le cellule centro-acinose e duttulari intercalari a produrre un centro-acinose e duttulari intercalari a produrre un secretosecreto acquoso, ricco di bicarbonato, che distende i acquoso, ricco di bicarbonato, che distende i dotti stessi, migliorandone la visualizzazione dotti stessi, migliorandone la visualizzazione
• Permette di rilevare dati morfologici e dinamici sui Permette di rilevare dati morfologici e dinamici sui dotti pancreatici aumenta il calibro dei dotti, dotti pancreatici aumenta il calibro dei dotti, principale e secondari principale e secondari
• Aumenta la risoluzione di contrasto nelle sequenze Aumenta la risoluzione di contrasto nelle sequenze T2 pesateT2 pesate
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25%
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PANCREATITI
EZIOLOGIA
ANATOMICA
TRAUMI
SISTEMICA METABOLICA
FARMACI
Ustioni,traumi chirurgici
Malformazioni vie biliari Dotto epatico comune
Cisti del ColedocoPancreas divisum
Malattie autoimmuniDeficit di alfa 1 antitripsina
Intossicazione Paracetamolo
Azatioprina
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Soffermiamoci sulle anatomiche……….
• La duplicazione duodenale rappresenta una patologia malformativa congenita che può
essere alla base di episodi di pancreatite acuta, quando la duplicazione stessa interessa le vie bilio-pancreatiche ed i loro sbocchi in duodeno.
• Utile l’Ecoendoscopia
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Malformazioni della giunzionebiliopancreatica
• La maggior parte delle malformazioni del giunto bilio-pancreatico come il dotto comune si associa alla cisti del coledoco
• Sfinterotomia, dilatazioni e rimozione calcoli rappresentano terapie endoscopiche
conservative da utilizzare in fase acuta soltanto in attesa dell’intervento chirurgico
![Page 34: EMERGENZE IN PEDIATRIA Mediche e chirurgiche Presidenti del Convegno Giovanni Persico Antonio Campa “Pancreatiti Acute in Pediatria” Luigi Martemucci Napoli.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062702/5542eb74497959361e8dcbad/html5/thumbnails/34.jpg)
Cisti del Coledoco
È la malformazione delle vie biliari più frequente • La teoria più accreditata è basata
sull’esistenza in quasi tutti questi pazienti di un canale bilio-pancreatico comune prima dello sbocco in duodeno che favorirebbe il reflusso di enzimi pancreatici nell’albero biliare
![Page 35: EMERGENZE IN PEDIATRIA Mediche e chirurgiche Presidenti del Convegno Giovanni Persico Antonio Campa “Pancreatiti Acute in Pediatria” Luigi Martemucci Napoli.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062702/5542eb74497959361e8dcbad/html5/thumbnails/35.jpg)
Pancreas divisum
La malformazione è causata dalla mancata fusione dell’abbozzo embrionale ventrale con quello dorsale.
Il dotto di Wirsung è corto perché drena esclusivamente parte della testa del pancreas.
Il Santorini drena la restante parte. Può essere completo ed incompleto con parziale
comunicazione tra il Santorini ed il Wirsung.
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La Terapia …..
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Uso degli Antibiotici
• Trattamento antibatterico profilattico è fortemente raccomandato nella grave pancreatite (Evidenza B)
● Una meta-analisi di Bassi ed al su 4 studi RCT dimostra un vantaggio significativo in termini di sopravvivenza e di sviluppo della necrosi pancreatica in 74 pazienti in terapia con Imipenem-cilastatina vs placebo.• Antibiotici appropriati: quelli che sono attivi in
particolare contro i gram-negativi• Iniziare il prima possibile dopo l'individuazione di un
grave attacco
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Anti proteasi /Antisecretori
• Diversi case-report hanno evidenziato l’efficacia dell’octeotride o somatostatina nel trattamento delle pseudocisti pancreatiche sintomatiche.
• La ricerca bibliografica ha prodotto 3 revisioni con meta-analisi sul trattamento della PA con Gabesato (livello di evidenza 1) , gli studi inclusi riguardavano PA di diversa gravità.
• Le linee guida italiane (degli adulti) e giapponesi sono le sole che ne consigliano l’uso
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NUTRIZIONE PARENTERALE O ENTERALE
CHI NE HA BISOGNO
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NUTRIZIONE PARENTERALE/ENTERALE
• Da lieve a moderata APACHE II <8 non richiede supporto nutrizionale
70-80% risolva entro 4-7 giorni
● Grave APACHE II> 10 • Da moderata a grave ed in quelli complicati da
necrosi il supporto nutrizionale totale è indispensabile
![Page 41: EMERGENZE IN PEDIATRIA Mediche e chirurgiche Presidenti del Convegno Giovanni Persico Antonio Campa “Pancreatiti Acute in Pediatria” Luigi Martemucci Napoli.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062702/5542eb74497959361e8dcbad/html5/thumbnails/41.jpg)
Nutrizione Enterale
• Effetto minimo sulle secrezioni pancreatiche• Prevenzione di atrofia della mucosa
intestinale• Evita le complicanze correlate NPT
come la sepsi e l'iperglicemia• E’ fattibile, ben tollerata e migliora lo stato
nutrizionale
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E l’alimentazione per os………
• Nelle forme di pancreatite di gravità moderata, che sono le più frequenti in pediatria in genere è sufficiente un periodo di riposo intestinale seguito in tempi più o meno brevi da una rialimentazione per via orale.
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Rialimentazione……
• Non esiste accordo unanime sui tempi della rialimentazione ma un buon criterio è la scomparsa del dolore.
• è condivisa l’indicazione ad una rialimentazione con piccoli pasti a basso contenuto lipidico
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PPI
• Nelle fasi iniziali è prudente utilizzare un inibitore della pompa protonica per la probabilità che la secrezione di bicarbonato da parte del pancreas sia gravemente diminuita, rendendo il paziente suscettibile ad una ulcera duodenale
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GRAZIE PER L’ATTENZIONE