Embarazo de alto riesgo

Luis Manríquez VegaTutor: Dr. Ricardo Estay

Escuela de MedicinaFacultad de Medicina

Definición

Embarazo en el cual el pronóstico materno y/o fetal

es potencialmente subóptimo en comparación a un

embarazo normal

Epidemiología

• 20% de los embarazos son de AR

80% de resultados perinatales

adversos

• 70% de la población obstétrica no tiene factores de riesgo

Consejo preconcepcional

Informar sobre asuntos de fertilidad y de gestación

Identificar riesgos del embarazo (madre y feto)

Educar sobre dichos riesgos

Intervenir antes de la

concepción

Disminuye la morbimortalidad

neonatal

importanteMujeres con:• Enfermedad pregastacional• Deficiencia nutricional• Exposición a teratógenos

Permite

Permite

Consejo preconcepcional

Prevención de malformaciones

congénitas

Cuidado preconcepcion

al

Control prenatal

V/S

PROBLEMA: 30% de las mujeres embarazadas inicia control durante segundo trimestre (> a 13 semanas), lo

que es posterior al período de organogénesis

Más efectivos

Historia clínica

Identificar y tratar todas las patologías previas al embarazo

Beneficio solo para algunas como DM, LES

y Fenilcetonuria

Gestantes mayor a 35a

Mayor riesgo de:• Infertilidad• Aneuploidías fetales (riesgo importante >40a)• Aborto

Presentan con mayor frecuencia • Enfermedades crónicas• Complicaciones del parto (ej: Diabetes

gestacional, preeclampsia o alteraciones placentarias

Historia clínica

• Historia reproductiva- Información general (ciclo menstrual,

embarazos previos, resultado y complicaciones)- Métodos anticonceptivos- Historia previa de infertilidad o abortos a

repetición- Historia sexual y antecedentes de

enfermedades venéreas

• Historia familiar- Anomalías congénitas- Anomalías cromosómicas - Edad materna mayor a 34ª o edad paterna

avanzada- Consanguinidad- Aborto recurrente- Enfermedad metabólica materna

Historia clínica

• ¿Qué exámenes debo solicitar en el primer control antenatal?- Hemograma- Grupo Rh y Coombs indirecto- VDRL o RPR- VIH- Glicemia- Sedimento urinario y urocultivo- PAP- Cultivo perianal de Estreptococo grupo B (35 – 37

semanas)- Ultrasonido de rutina

Guía Perinatal 2013, Subsecretaria de Salud Pública - Ministerio de Salud

Historia clínica

• ¿Cómo se debe realizar la asignación de riesgo de la embarazada?

Primera visita permite:• Diagnosticar la edad gestacional (importante ECO TV)• Predecir el riesgo de morbilidad materna o fetal y,

eventualmente disminuirlo o eliminarlo.

Parámetros más relevantes en la asignación de riesgo son:a) enfermedades maternas preexistentes b) Mala historia obstétrica, especialmente aborto, restricción de crecimiento intrauterino, parto prematuro, preeclampsia-eclampsia c) Malnutrición materna.d) Resultados de parámetros de laboratorio Guía Perinatal 2013, Subsecretaria de Salud - Ministerio de Salud

Enfermedades crónicas

PACIENTE DEBE SER INFORMADA SOBRE:• Efecto de la gestación en la enfermedad

• Efecto de la enfermedad y tratamiento sobre el feto

1. Diabetes Aborto espontaneo Malformación congénita(Hiperglicemias riesgo en 1er trim) Preeclampsia Parto prematuro

2. Hipertensión arterial- Objetivo normalizar PA antes de concepción- Tratamiento con IECA y ARA II PROHIBIDO Cambiar

por ejemplo con METILDOPA, hidralazina o labetalol

• Control glicémico preconcepcional, disminuye riesgos

• Hb glicosilada A1C <6%

• Tratamiento con HGO tradicionales ???

Enfermedades crónicas

3. Asma- Embarazo puede modificar evolución del

asma- Tratamiento estricto capaz de controlar

y evitar crisis agudas - Si es necesario tratar con corticoides

4. Fenilcetonuria- Riesgo de: Abortos espontáneos,

malformaciones cardiacas congénitas, BPN, microcefalia y retraso mental en la descendencia

- Dieta estricta exenta de fenilalanina

Enfermedades crónicas

5. Epilepsia- Enfermedad y tratamiento son

teratogénicos comprobados- Mantener dosis mínima de que

controle el riesgo de crisis- Retirar la medicación si en los 2 o 3

años previos no se han presentado crisis

6. Enfermedad tiroidea- Hiper e Hipotiroidismo pueden alterar

gestación- No existe pesquisa rutinaria- Pacientes que sufren, deben

monitorizarse frecuentemente

Enfermedades crónicas

7. Enfermedad tromboembólica- Aumenta riesgo en embarazo y puerperio- Suspender medicación anticoagulante oral con cumarínicos- Iniciar tratamiento con heparina subcutánea

Enfermedades infecciosas

1. Hepatitis B- Screening rutinario a todas las

embarazadas (recomendación CDC)- 70 y 90% de posibilidades de

transmisión- 85 – 90% de los niños infectados

serán portadores crónicos del VHB, con 25% de hacer hepatitis crónica, cirrosis y carcinoma hepatocelular en el adulto

- Administración de inmunoglobulina anti-VHB y de vacuna anti-VHB antes de las 48 hrs. tras el nacimiento

EN CHILE NO SE REALIZA

PESQUIZA RUTINARIA

Enfermedades infecciosas

2. VIH- Examen rutinario a toda embarazada- Idealmente pesquisar preconcepcionalmente- Forma mas frecuente de contagio en niños es

durante embarazo y parto y menos grado a través de lactancia

“En aquellas gestantes cuyo examen resulta reactivo desde la semana 20 en adelante, sea éste el primer examen o corresponda al del tercer trimestre, la derivación es inmediata al Centro de Atención VIH o al especialista correspondiente, sin esperar la confirmación del ISP para la aplicación del protocolo de TV.”

Guía clínica AUGE VIH/SIDA – Ministerio de Salud

Enfermedades infecciosas

3. Influenza- El embrazo aumenta

el riesgo de complicaciones causada por esta enfermedad

- Vacuna debe ser recomendada a toda embarazada

- Se le otorga inmunidad pasiva al recién nacido

Indicadores de consejo genético preconcepcional

Se debe valorar la realización de consejo y estudio genético en los siguientes casos:

1. Historia de embarazos patológicos previos- Abortos recurrentes o muerte fetal

2. Hijos o historia familiar con alteraciones genéticas

3. Etnias de alto riesgo

4. Considerar edad de la gestante e indicar consejo genético si fuera necesario

Grandes causas de alto riesgo perinatal

• Prematurez

• Anomalías congénitas

• Retardo del crecimiento

intrauterino (RCIU)

• Asfixia perinatal

• Embarazo múltiple

Terapia fetal

• Intervención terapéutica que se realiza con la intención de corregir una anomalía o condición fetal

• Puede dividirse en 4 categorías1. Tratamiento farmacológico transplacentario2. Terapia génica3. Procedimientos invasivos4. Cirugía fetal

Criterios de derivación a nivel secundario o terciario

Guía Perinatal 2013, Subsecretaria de Salud - Ministerio de Salud

Guía Perinatal 2013, Subsecretaria de Salud - Ministerio de Salud

Criterios de derivación a nivel secundario o terciario

Bibliografia

• “Alto Riesgo Obstétrico” – Dr. Enrique Oyarzun, Ediciones UC

• Guía Clínica AUGE SIDA/VIH – Ministerio de Salud, 2013

• Guía Perinatal – Ministerio de Salud, 2013

Gracias…