178

Asit

Baz

Den

gesi

ve

Boz

uklu

klar

ı

1

İlk kez Christian ve Niels Bohr ve August Krogh 1904-1914 yılları arasında kan gazı ile ilgili çalışmalar yayınlamışlardır. [1,2] Hemoglobin disosiasyon eğrisi ile parsiyel karbondioksit basıncı (PCO2) arasındaki ilişkiyi göstermişlerdir. Daha sonra Hender-son [3] ve Sørensen [4] kandaki hidrojen iyon (H+) konsantrasyonunun biyokimyasal dengenin sağlanmasındaki önemini vurgulamış ve ilk kez H+ konsantrasyonu için pH terimi kullanılmıştır. Ancak günümüzde kullanılan kan gazı Lawrence Joseph Hender-son tarafından formüle edilen tampon eşitliğinin Karl Albert Hasselbalch tarafından modifiye edilmesi ile Henderson–Hasselbalch eşitliği oluşturulmuş ve 1918 yılından sonra kullanılmaya başlanmıştır. [5]

Asit-baz dengesinin düzenlenmesi:Vücuttaki diğer iyonlara benzer şekilde vücutta dengenin sağlanabilmesi için alınan ve üretilen H+ ile atılan H+ arasında bir denge olmalıdır. Böbrekler H+ atılımdan baş-lıca sorumlu organlardır. Ancak normal H+ konsantrasyonunun sağlanabilmesi için kan, hücreler ve akciğerleri de içeren birçok tampon mekanizması görev almaktadır. Birçok enzim sistemi H+ konsantrasyonu ile çalıştığı için hassas bir H+ düzeni sağ-lanması zorunludur. [5]Sıvıların içine H+ salabilen hidrojen atomu içeren moleküller asit olarak adlandırıl-maktadır. Suda H+ ve klorür iyonuna (Cl-) iyonize olan hidroklorik asit (HCl) bunlara örnek olarak verilebilir. Benzer şekilde karbonik asit (H2CO3) suda H+ ve bikarbonat iyonlarına (HCO3-) iyonize olmaktadır. [6,7]Hidrojen iyonu alabilen bir iyon veya molekül baz olarak adlandırılmaktadır. Protein-leri oluşturan bazı amino asitler negatif yüklü olduğu için vücutta proteinler baz ola-rak fonksiyon göstermektedirler. Eritrositlerde bulunan hemoglobin ve diğer hücre-lerde bulunan proteinler vücuttaki en önemli bazlardır. Alkali, sodyum, potasyum veya lityum gibi alkali metallerden birinin hidroksil iyonu (OH-) gibi yüksek bazik bir iyonla kombinasyonu sonucu oluşan moleküllere verilen addır. Bu moleküllerin baz olan kıs-mı hızla H+ ile reaksiyona girmektedir. Vücut sıvılarında H+ kaybı alkaloz, artışı ise asidoz olarak adlandırılmaktadır. [6]

Asit-baz durumunu değerlendirmede kullanılan üç yöntem bulunmaktadır;1- Klasik Henderson–Hasselbalch yöntemi: fizyolojik değerlendirme de denil-mektedir. HCO3- ile PCO2 arasındaki ilişkiyi kullanmaktadır. Bikarbonat tampon sis-

Elvan Öçmen, Necati Gökmen

Asit Baz Dengesi ve Bozuklukları

179

Asit

Baz

Den

gesi

ve

Boz

uklu

klar

ı

2

Asit

Baz

Den

gesi

ve

Boz

uklu

klar

ı

teminde daha ayrıntılı anlatılmıştır.2- Standart baz açığı (SBA): 1948’de tampon baz (kan bikarbonat konsantrasyonu ile diğer iyonize nonkarbonik tamponların toplamı) tanımlanmıştır. [8]Baz açığı (BA) tam oksijenize kanı 37°C’de ve PCO2 40 mmHg iken pH’ı 7,4’e getir-mek için gerekli asit veya baz miktarıdır ve mevcut asidoz veya alkalozu göstermek-tedir. [9,10]BA= (HCO3- - 24,4 + [2,3 x Hb + 7,7]) x (1 – 0,023 x Hb) (Van Slyke eşitliği) [11]Siggaard-Andersen kanı kendi plazması ile 2:1 oranında seyrelterek BA’ı tekrar he-saplayıp, hücre dışı sıvının BA’na SBA adını vermiştir. [12] BA eşitliği Hb’in CO2 tit-rasyonu üzerine etkisi ile standardize edilmiştir.SBA= 0,9287 x ([HCO3- -24,4 + 14,83]) x [pH – 7,4])Kellum ve ark. [13] SBA’ nın güçlü iyon farkını (GİF) pH’ın 7,4 ve PCO2’in 40 mmHg olduğu bazal değere getirmek için gerekli olan güçlü asit veya baz miktarına eşit ol-duğunu göstermişlerdir. SBA’daki bir değişiklik bu durumda GİF’daki değişikliğe eşit olacaktır (ATOT’ un sabit olduğu düşünüldüğünde). 3- Stewart değerlendirmesi: GİF ve zayıf asitlerin toplamını (ATOT) kullanmakta-dır. [9]Elektronötralite kanununa göre su içeren sıvılarda pozitif yüklü iyonların toplamı ne-gatif yüklü iyonların toplamına eşit olmalıdır. Bu iyonlardan bazıları fizyolojik pH’a yakın pH’da tamamen iyonizedirler. Bunlara güçlü katyon (Na, K, Ca, Mg) veya anyon-lar (Cl, laktat, sülfat) denilmektedir. Bu iyonlar açık güçlü iyon farkını (GİFa) oluştu-rurlar ki normal plazmada pozitif bir değerdir. [9,10]GİFa = (Na + K + Ca + Mg) – (Cl + laktat + sülfat) = 40 mEq/LElektronötralitenin sağlanabilmesi için bu değeri dengeleyen negatif bir değer olma-lıdır ki buna da etkili GİF (GİFe) denir. GİFe üç temel asitten oluşmaktadır; karbonik asit (bikarbonat), albümin ve fosforik asit (fosfatlar). Nonvolatil zayıf asitlerin topla-mına (albümin ve fosforik asit) ATOT denir. [10]Stewart değerlendirmesine göre GİFe (gerçek GİF değeridir) metabolik asidoz varlı-ğında azalmakta, metabolik alkaloz varlığında ise artmaktadır. [14]Güçlü ve zayıf asit ve bazlar: Solüsyonun içinde hızlı ve büyük miktarlarda H+ sa-lıveren asitlere güçlü asit denmektedir (ör. HCl). Zayıf asitler H+ salıvermeye daha az yatkındırlar (ör. H2CO3). Güçlü bir baz, H+ ile hızla reaksiyona girmekte ve onu or-tamdan uzaklaştırmaktadır (ör. OH-). HCO3- ise zayıf bazlara tipik bir örnektir. Hüc-re dışı sıvıda asit-baz düzenlenmesinde görev alanlar büyük oranda zayıf asit ve baz-lardır. [6,9]Vücut sıvılarındaki normal hidrojen iyon konsantrasyonu ve pH: Kan H+ kon-santrasyonu oldukça dar sınırlar arasında tutulmaktadır ve normal değeri yaklaşık olarak 0,00004 mEq/L’ dir (40nEq/L). [6,7] Normal şartlarda bu değer ancak 3-5 nEq/L kadar değişir. Ancak sıra dışı durumlarda ölüme neden olmadan 10 nEq/L ile 160 nEq/L arasında değişebilmektedir. pH, mevcut H+ konsantrasyonu ile ilişkilidir ve aşağıdaki formülle hesaplanmaktadır. [6,9]pH= -log[H+(Eq/L)]Yani pH ile mevcut H+ konsantrasyonu arasında ters orantılı bir ilişki vardır. H+ kon-santrasyonu arttığında pH düşmekte, azaldığında ise pH artmaktadır. Normal pH de-ğeri 7,4’ tür (arteriyel kan). Venöz kanda ve interstisyel sıvılarda daha fazla olan kar-bondioksit (CO2) nedeniyle pH 7,35 civarındadır. Yaşamla bağdaşan en düşük pH de-ğeri 6,8 iken en yüksek 8,0’ dir. [6]Hücre içi pH, hücrelerin metabolizması sonucu başta H2CO3 olmak üzere ortaya çı-kan asitler nedeniyle normalde plazmadan biraz daha düşüktür. Hücre tipine göre

180

Asit

Baz

Den

gesi

ve

Boz

uklu

klar

ı

3

Asit

Baz

Den

gesi

ve

Boz

uklu

klar

ı

farklılık göstermekle birlikte hücre içi sıvı pH’ ı 6,0 ile 7,4 arasında değişmektedir. Doku hipoksisi asit birikimine neden olarak hücre içi pH’ı düşürmektedir. İdrar pH’ı hücre dışı sıvının pH’ ına bağlı olarak 4,5 ile 8 arasında değişebilmektedir. Mideye HCl salgılayan hücrelerin pH’ sı ise 0,8’dir. [6]

Tamponlar, Akciğerler ve Böbrekler: Vücudumuzda asidoz veya alkaloz gelişmesini engelleyen üç temel sistem vardır;1- Vücut sıvılarında asit veya bazla bağlanan kimyasal asit-baz tampon sistemleri,2- CO2’in atılımını düzenleyen solunum sistemi ve3- Asidik veya alkali idrar çıkışını sağlayan böbrekler.Hidrojen iyon dengesinde bir bozulma olduğunda vücut sıvılarındaki tampon sistemi saniyeler içinde harekete geçmektedir. Solunum sistemi CO2’in atılabilmesi için da-kikalar içinde aktive olmaktadır. İçlerinde en güçlü tampon sistemi olan böbrekler ise saatler veya günler içinde yanıt vermektedirler. [6]

1- Vücut sıvılarındaki tampon sistemleri:Tampon, H+’ nu geçici olarak bağlayabilen maddedir. Tampon, H+ konsantrasyonu arttığında H+’ nu bağlayarak zayıf bir asit oluşturmakta, azaldığında ise ortama H+ salmaktadır. Her gün vücuda 80 mEq H+ alınmakta veya metabolizma sonucu orta-ya çıkmaktadır. • Bikarbonat tampon sistemi: hücre dışı sıvıdaki en önemli tampon sistemidir. İki bileşeni olan (zayıf bir asit (H2CO3) ve NaHCO3 gibi bir bikarbonat tuzu) ve sonuçta su çıkan bir tampon sistemidir. [6,7]CO2 + H2O↔H2CO3Reaksiyonu karbonik anhidraz enzimi katalize etmektedir. Bu enzimin yokluğunda re-aksiyon çok yavaştır ve çok az miktarda H2CO3 oluşmaktadır. Enzim özellikle CO2’ in açığa çıktığı alveollerin duvarında bol miktarda bulunmaktadır. Aynı zamanda renal tübüllerdeki epitelyal hücrelerde de bulunmaktadır. H2CO3 küçük miktarlarda HCO3- ve H+ oluşturmak için iyonize olmaktadır. [6,9]Tampon sisteminin diğer bileşeni olan bikarbonat tuzu hücre dışı sıvıda genellikle sodyum bikarbonat (NaHCO3) olarak bulunmaktadır. NaHCO3 neredeyse tamamen HCO3- ve Na+’a iyonize olmaktadır.NaHCO3↔Na+ + HCO3-Hidrojen iyonu arttığında bikarbonat tampon sistemi çalışmaya başlamakta ve sis-temde CO2 artışı olmaktadır. Artan CO2, solunum sistemini uyarmakta ve CO2 atı-lımını sağlamaktadır.Bütün asitler bir miktar iyonize olmaktadırlar. Asidin kendi konsantrasyonunun iyon-larına oranı disosiasyon sabiti K ile tarif edilmektedir. [6,10]K = H+ x HCO3- / H2CO3Henderson-Hasselbalch eşitliği;pH=6,1 (pK) + log (HCO3- / 0,03 x PaCO2)Henderson-Hasselbalch eşitliğine göre HCO3- arttığında pH artmakta, yani alkaloz olmakta, CO2 arttığında ise pH düşmekte yani asidoz gelişmektedir. [6,10] Bir sıvıda HCO3- konsantrasyonu ile CO2 konsantrasyonu ile eşit olduğunda pH pK’ya eşit ola-caktır (6,1). Tampon sistemi pH, pK’ya yakın olduğu zaman en güçlüdür. pH değeri pK değerinden 1,0 birimlik uzaklaşmalar arasında halen etkilidir. Bikarbonat sistemi için bu değerler 5,1 ile 7,1 arasındadır. Hücre dışı sıvının pH’sı 7,4 olmasına rağmen pa-radoksal olarak bikarbonat tampon sistemi hücre dışı sıvının temel tampon sistemi-dir. [6]

181

Asit

Baz

Den

gesi

ve

Boz

uklu

klar

ı

4

Asit

Baz

Den

gesi

ve

Boz

uklu

klar

ı

• Fosfat tampon sistemi: Renal tübüler sıvı ve hücre içi sıvılardaki majör tampon sistemidir. Fosfat tampon sisteminin temel bileşenleri H2PO4- ve HPO4-2’ dir. HCl + Na2HPO4 ↔ NaH2PO4 + NaClNaOH + NaH2PO4 ↔ Na2HPO4 + H2OFosfat tampon sisteminin pK’sı 6,8’ dir. Vücut sıvılarının pH’ sı olan 7,4’e yakın oldu-ğu için maksimum güce yakın çalışmaktadır. Fosfat tübüllerde yoğunlaştığı ve tübü-ler sıvının pH’sı hücre dışı sıvıdan biraz daha düşük olduğu için fosfat tampon siste-minin başlıca etki yeri renal tübüler sıvıdır. Ayrıca fosfat konsantrasyonu hücre içi sı-vıda hücre dışı sıvıya göre çok daha fazla olduğu için fosfat tampon sistemi hücre içi sıvıda daha etkilidir. [6] • Proteinler: Özellikle hücre içinde olmak üzere (eritrositlerdeki hemoglobin) vücut-ta yüksek konsantrasyonlarda bulundukları için önemli bir tampon sistemidir. Aynı zamanda pK’ ları da 7,4’ e yakındır. [6,9] H+ + Hb ↔ HHbVücut sıvılarındaki toplam kimyasal tamponlamanın % 60-70’i hücre içinde olmakta-dır ve bunun çoğunluğu hücre içindeki proteinler ile yapılmaktadır. Hücre içi protein-lerin hücre dışı asit-baz bozukluğunu tamponlanması birkaç saat sürmektedir. Prote-inlerin tamponlama güçlerinin yüksek olması, hücre içinde yüksek konsantrasyonda olmaları ve pK’larının 7,4’e yakın olması nedeniyledir. [6]

2- Asit-baz dengesinin solunumsal regülasyonu:Solunumda artış olması hücre dışı sıvıdaki CO2’in atılımını sağlamakta bu da kütle etkisiyle H+ konsantrasyonunu düşürmektedir.Vücutta CO2 hücre içi metabolik olaylar sonucunda sürekli olarak üretilmektedir. Hücrelerden hücreler arası sıvılara ve kana diffüze olmakta, kan ile akciğerlere taşın-makta, burada alveollere diffüze olmakta ve sonuçta solunum ile atmosfere atılmak-tadır. Normalde hücre dışı sıvıda yaklaşık 1,2 mol/L çözünmüş CO2 bulunmakta bu da 40 mmHg PCO2’ye denk gelmektedir. Metabolik hızın artması ile hücre dışı sıvı-daki CO2 miktarı artacak, solunumun artması ile azalacaktır. [6]CO2 konsantrasyonu arttığında H2CO3 ve H+ konsantrasyonu da artmakta ve hücre dışı sıvının pH’ ını düşürmektedir. Alveoler ventilasyonun normalin iki katına çıkma-sı hücre dışı pH’ da ancak 0,23’lük bir artışa neden olabilmektedir. Ventilasyon dört-te birine düştüğünde ise pH’ da 0,45’ lik bir düşüş olmaktadır. [6]Hidrojen iyon konsantrasyonu da solunum hızını değiştirebilmektedir. Hücre dışı sıvı pH’ ı 7,0’ a düştüğünde solunum normalin 4-5 katına çıkabilmektedir. Bunun tersi-ne plazma pH’ ı 7,4’ ün üstüne çıktıkça solunum hızı azalacaktır. Bu yanıt 3-12 daki-ka içinde olmaktadır. Solunum sisteminin tamponlama gücü hücre dışı sıvıdaki diğer kimyasal tamponların iki katı kadardır. [6]Ciddi amfizem gibi akciğer fonksiyonunu bozan hastalıklarda CO2 atılımı azalmakta ve solunumsal asidoz ortaya çıkmaktadır. Bu durum aynı zamanda metabolik asidoz oluşma durumunda, solunum sisteminin tamponlama gücünü de azaltacaktır. Bunun sonucunda böbrekler hücre dışı sıvıdaki kimyasal tampon sistemlerinden sonraki tek fizyolojik mekanizma olacaklardır.

3- Asit-baz dengesinin renal kontrolü:Böbrekler asit-baz dengesini asidik veya bazik idrar çıkışı sağlayarak düzenlemekte-dirler. Tübüler epitelyal hücrelerden tübüler lümene H+ veya HCO3- salgılanmaktadır.Vücutta her gün proteinlerin metabolizması sonucu ortaya çıkan nonvolatil asitle-rin vücuttan tek atılma yolu böbreklerdir. Her gün böbreklerden 4320 mEq HCO3-

182

Asit

Baz

Den

gesi

ve

Boz

uklu

klar

ı

5

Asit

Baz

Den

gesi

ve

Boz

uklu

klar

ı

(180L/gün x 24 mEq/L) süzülmekte ve bunun tamamına yakını tübüllerde geri emil-mektedir. Bikarbonatın geri emilebilmesi için H+ ile birleşip H2CO3 oluşturması ge-rektiğinden aynı zamanda 4320 mEq H+ de süzülmelidir. Buna vücuttan atılması ge-reken 80 mEq da eklendiğinde her gün böbrekler 4400 mEq H+ süzmektedirler. [6] Böbrekler üç temel mekanizma ile hücre dışı H+ konsantrasyonunu düzenlemekte-dirler;- H+ sekresyonu- Süzülen HCO3-’ın reabsorpsiyonu ve- Yeni HCO3- üretimi.Bikarbonat reabsorpsiyonu ve H+ sekresyonu Henle’nin ince inen ve çıkan kısımları hariç tübüllerin her yerinde gerçekleşmektedir. Her reabsorbe edilen HCO3- için H+ sekrete edilmelidir. Bikarbonat reabsorpsiyonunun % 80-90’ı proksimal tübülde mey-dana gelmektedir. [6] Proksimal tübül, Henle’ nin çıkan kalın kolu ve distal tübülün başlangıç kısmındaki epitelyal hücreler sodyum-hidrojen transportu ile tübüler sıvıya H+ salmaktadırlar. Hücreye Na+ transportu ile H+ sekresyonu iki katına çıkmaktadır. H+’nin konsantras-yon gradiyentine karşı sekrete edilmesi için gerekli enerji Na+’un hücre içine doğ-ru hareketini sağlayan sodyum gradiyenti ile elde edilmektedir. Bu gradiyent ise ba-zolateral membrandaki sodyum-potasyum adenozin trifosfataz (ATPaz) pompası ile sağlanmaktadır. Bikarbonatın % 90’dan fazlası bu şekilde reabsorbe edilmektedir. [6]Bikarbonat iyonları renal tübüler hücrelerin membranından kendiliğinden geçemez ve glomerül tarafından süzülen HCO3- direkt reabsorbe edilemez. Bu nedenle H+ ile birleşerek H2CO3’ü oluşturur ve CO2 ile H2O’ya dönüşür. CO2 kolaylıkla tübüler membranı geçebildiği için tübüler hücreye diffüze olmakta ve burada H2O ile kar-bonik anhidrazın yardımıyla yeniden H2CO3 oluşturmak için birleşmektedir. H2CO3 tekrar HCO3- ve H+’e parçalanmakta, bikarbonat bazolateral membrandan diffüze olarak hücre içi sıvıya ve peritübüler kapiller kana geçmektedir. [6]Distal tübül ve toplayıcı kanallarda H+’nun primer aktif sekresyonu özel bir tip hücre-de olmaktadır. Bu iki basamaklı bir süreçtir; hücrede çözünmüş olarak bulunan CO2, H2O ile birleşerek H2CO3’ü oluşturur. H2CO3 de kana reabsorbe edilen HCO3- ve hidrojen ATPaz mekanizması ile tübüle sekrete edilen H+’a bölünmektedir. [6]Proksimal tübüllerde H+ konsantrasyonu 3-4 katına çıkıp tübüler sıvının pH’sını 6,7’ye kadar düşürebilmektedir. Oysa toplayıcı kanallarda H+ konsantrasyonu 900 katına kadar çıkarılabilmekte ve tübüler sıvının pH’ sını 4,5’a (normal böbreklerin ulaşabile-ceği en düşük pH değeri) kadar düşürebilmektedir. [6]Tübüler sıvıdaki diğer bir tampon sistemi (miktar olarak fosfat tampon sistemin-den daha fazla) amonyak tampon sistemidir ve amonyak (NH3) ve amonyum iyo-nundan (NH4+) oluşmaktadır. Amonyum iyonu glutaminden sentezlenmektedir. Hüc-re içinde her glutamin molekülü sonuçta iki NH4+ ve iki HCO3- oluşturarak meta-bolize edilmektedir. NH4+ reabsorbe edilen sodyumla yer değiştirerek tübüler lüme-ne salınmaktadır. HCO3- ise reabsorbe olan Na+ ile birlikte hücreler arası sıvıya ve peritübüler kapillerlere taşınmaktadır. Toplayıcı kanallar NH4+’ e çok az geçirgendir bu nedenle lümende kalmakta ve idrar ile atılmaktadır. Atılan her NH4+ için yeni bir HCO3- oluşturulmakta ve kana karışmaktadır. Normalde amonyak tampon sistemi ile atılan H+, atılan asit miktarının %50’ sini oluşturmaktadır. [6]

Renal ve solunumsal tampon sistemlerinde bir bozukluk olmadığında; - Akut solunumsal asidozda her 10 mmHg PCO2 artışı için, 1 mEq/L, kronik solu-numsal asidozda her 10 mmHg PCO2 artışı için 3,5 mEq/L HCO3- artışı,

183

Asit

Baz

Den

gesi

ve

Boz

uklu

klar

ı

6

Asit

Baz

Den

gesi

ve

Boz

uklu

klar

ı

- Akut solunumsal alkalozda her 10 mmHg PCO2 düşüşü için 2 mEq/L, kronik solu-numsal alkalozda her 10 mmHg PCO2 düşüşü için 5 mEq/L HCO3- düşüşü,- Metabolik asidozda her 1 mEq/L HCO3- düşüşü için 1,2 mmHg PCO2 düşüşü,- Metabolik alkalozda her 1 mEq/L HCO3- artışı için 0,5 mmHg PCO2 artışı beklen-mektedir. [7,10]

Asit-baz dengesi bozuklukları:Renal veya endokrin hastalık öyküsü olan veya takipne, siyanoz, Kussmaul solunumu, solunum yetmezliği, şok, mental durumda bozukluk, kusma, diyare veya diğer akut sıvı kaybı gibi semptomların varlığında asit-baz dengesinde bozukluk olabileceği dü-şünülmelidir. Metabolik asidoz: Vücutta CO2 artışı dışında ortaya çıkan tüm asidoz nedenle-ri metabolik asidoz adını almaktadır. [6] Temel olarak iki gruba ayrılmaktadır; laktik asidoz, böbrek yetmezliği, ketoasidoz, zehirlenmeler (alkol, metanol, salisilat vb) gibi organik asitlerin artması ile ortaya çıkan artmış anyon gap’li (AG) metabolik asidoz ve renal tübüler asidoz, potasyum tutucu diüretikler veya diyare gibi hastalıkların ne-den olduğu normal AG’li metabolik asidoz (Tablo 1). [15,16] Bir çalışmada yoğun ba-kımdaki hastaların % 64’ ünde akut metabolik asidoz görüldüğü bildirilmiştir. [17]

Plazma anyon gap = Na+ - HCO3- - Cl- = 144 – 24 -108 = 12 mEq/L Ölçülemeyen anyonlar arttığında veya katyonlar düştüğünde AG artacaktır. En önem-li katyonlar kalsiyum, magnezyum ve potasyum; en önemli anyonlar ise albümin, fos-fat, sülfat ve diğer organik anyonlardır. Genellikle AG 8-16 mEq/L arasında değiş-mektedir. [6]Laktik asidoz, yoğun bakımlarda metabolik asidozun sık görülen nedenlerinden biri-dir. Normal şartlarda laktat; kaslarda (% 25), deride (% 25), beyinde (% 20), barsak-ta (% 10) ve eritrositlerde (% 10) üretilmektedir. Sepsis ve şok gibi doku hipoksisi durumlarında laktik asit üretimi artmaktadır. Ayrıca epinefrin verilen hastalarda da, hücre içi metabolizmanın artması nedeniyle, laktik asidoz görülebilmektedir. Laktik

Tablo 1. Metabolik asidoz nedenleri

Anyon Gap artışı Böbrek yetmezliği Ketoasidoz Diyabet Alkol Açlık Metabolik hatalar Laktik asidoz Toksinler Methanol Etilen glikol Salisilat Paraaldehit 5-oxoprolin (piroglutamik asid) SepsisAnyon Gap normal (Hiperkloremik) Renal tübüler asidoz Gastrointestinal Diyare Pankreatik drenaj İyatrojenik Parenteral beslenme Serum fizyolojik Karbonik anhidraz inhibitörleri Anyon değiştirici resinler

184

Asit

Baz

Den

gesi

ve

Boz

uklu

klar

ı

7

Asit

Baz

Den

gesi

ve

Boz

uklu

klar

ı

asidozda tedavi genellikle destek ve nedene yönelik tedavidir. NaHCO3 tedavisi tar-tışmalıdır. [18] Renal replasman tedavisi laktatı kandan etkin bir şekilde uzaklaştır-makla birlikte genellikle ilk tedavi seçeneği değildir. [19] Ketonlar, yağ asitlerinin beta-oksidasyonu ile oluşmaktadırlar. İnsülin bu işlemi in-hibe etmektedir. [19] Yetersiz insülin varlığında (diabetes mellitus) glukoz metaboli-ze olamamakta ve enerji için yağlar ketonlara (aseton, ß-hidroksi bütirat, asetoase-tik asit) parçalanmaktadır. Kanda miktarları çok yükseldiğinde ketoasidoza neden ol-maktadırlar. [6,19] Ketoasidoz aşırı alkol alımında da görülebilmektedir. [19] Asido-zu kompanze edebilmek için büyük miktarlarda asit idrar ile atılmaktadır (500 mmol/gün). [6] Tedavide insülin ve sıvı verilmelidir. % 0,9 salin solüsyonu önerilmekte an-cak hastalarda sıvı açığı çok fazla olduğu için hiperkloremik metabolik asidoza ne-den olabilmektedir. Sıklıkla potasyum verilmesi de gerekmektedir. NaHCO3 tedavisi çok nadiren endikedir. [19] Komplike olmayan böbrek yetmezliği nadiren ciddi asidoza neden olmaktadır. Tüm vakalarda bir tedavi uygulanmadığı sürece GİF azalmıştır. Hemodiyaliz, sülfat ve di-ğer iyonları temizlemekte ve GİF’ nı normale yaklaştırmaktadır. Plazma Na+ konsant-rasyonu yüksek olmadığı sürece NaHCO3 dikkatle kullanılabilmektedir. [19] Renal tübüler asidoz iki nedenle ortaya çıkabilmektedir; HCO3-’ın reabsorbe edile-memesi veya H+’nin atılamaması. [6] Tip IV renal tübüler asidoz aldosteron yetmez-liği veya direnci nedeniyle oluşmaktadır. Tedavi; nedenin ortadan kaldırılmasıdır, sık-lıkla nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlar, heparin veya potasyum tutucu diüretikler sorumludur. Nadiren mineralokortikoid tedavisi gerekmektedir. [19] Ciddi diyarede feçesle büyük miktarlarda HCO3- atılmaktadır. Metabolik asidozun bu tipi özellikle küçük çocuklarda ölümcül olabilmektedir. [6] Güçlü iyon farkının art-maması için laktatlı ringer solüsyonu replasman tedavisinde tercih edilebilmekte-dir. [19] Hiperkloremik metabolik asidozun en sık nedeni iyatrojeniktir ve ya parenteral bes-lenme ya da sıvı tedavisinde % 0,9 salinin tercih edilmesi ile ortaya çıkmaktadır. [19] Klinik: Etiyolojisi ne olursa olsun asidoz; bulantı-kusma, karın ağrısı ve takipneye (bazen Kussmaul solunumu) neden olabilir. Ayrıca kalp kontraksiyonu ve kas gücün-de azalma, atriyal vazodilatasyon, venöz vazokontraksiyon ve pulmoner hipertansi-yona yol açabilmektedir. [7,15,16,20] Asidoz membran kalsiyum kanallarını ve sem-patik sinirlerden norepinefrin salınımını inhibe etmektedir. Bu da vazodilatasyon-la sonuçlanmaktadır. Ayrıca asidoz postoperatif bulantı kusma insidansını da arttır-maktadır. [21]

Hiperkloremi, renal kan akımı, glomerüler filtrasyon hızı [22] ve splenik kan akımını [23] azaltmaktadır. Tedavi: Metabolik asidozun tedavisi üç basamağa ayrılabilir.1- Destek tedavisi: Perfüzyonun düzeltilmesi, gerekli ise sıvı desteğinin sağlanma-sı ve oksijenizasyon ve ventilasyonun düzeltilmesini içerir. Asidozda sıvı tedavisinde laktatlı ringer solüsyonu normal izotonik saline tercih edilir çünkü düşük klor içeriği hiperkloremik asidoz riskini azaltmaktadır. Büyük volüm replasmanı gereken durum-larda kolloid solüsyonlar da akla gelmelidir. [15]2- Altta yatan problemin düzeltilmesi: Zehirlenme durumlarında; aktif kömür, uy-gun antidotun verilmesi ve diyaliz yapılması düşünülmelidir. Enfeksiyona bağlı oldu-ğu düşünülüyorsa kültürler alınmalı, antibiyotik verilmelidir. Şok durumlarında sıvı ve vazopressör desteği sağlanmalıdır. Diyabetik ketoasidoz durumunda ise insülin ve sıvı ile tedavi edilmelidir.

185

Asit

Baz

Den

gesi

ve

Boz

uklu

klar

ı

8

Asit

Baz

Den

gesi

ve

Boz

uklu

klar

ı

3- Bikarbonat tedavisi: Verilmesi gereken bikarbonat miktarı NaHCO3 (mEq) = 0,5 × vücut ağırlığı (kg) × (24 - HCO3− (mEq/L)) formülü ile hesaplanmaktadır. Hesapla-nan dozun yarısı ilk yarım saatte verilmeli sonra tekrar kan gazı alınarak kontrol edil-melidir. [15] Hedef yeterli tampon kapasitesini sağlamak veya şok veya disritmiler-de klinik iyileşme sağlamaktır. Klinik durumun izin verdiği kadar yavaş verilmelidir; 500 mL %5 dekstroz içinde 75 mEq sodyum bikarbonat izotoniğe yakın bir sıvıdır. [16] Büyük miktarı (hipertoniktir) hızlı verildiğinde hipotansiyona ve PCO2’de hızlı ve belirgin bir artışa neden olabilmektedir. [19] Son yıllarda asidoz tedavisinde bikar-bonat kullanımı oldukça sınırlanmıştır. Bikarbonat düzeyinde ciddi düşüş (<4 mEq/L) ve özellikle şok veya miyokard irritabilitesinin eşlik ettiği ciddi asidoz (pH< 7,20) bi-karbonat replasmanı için endikasyon oluşturmaktadır. [16] NaHCO3 dolaşımdaki po-tasyum ve kalsiyum iyonlarını da etkileyebildiğinden tedavi sırasında bunlar da kont-rol edilmelidir. [19] Tromethamin (THAM solüsyonu) hücre içine geçebilen organik bir tampondur. CO2 oluşturmadan NH3+/ HCO3- oluşturabilen bir proton alıcısıdır. [20] Zayıf bir bazdır (pK = 7,9). Bazen hipernatremi nedeniyle NaHCO3’ün kontrendike olduğu durumlar-da kullanılabilmektedir. [19] Serum Na+ arttırmadan ve daha fazla CO2 oluşturma-dan asidozu tampolayabilmektedir. [20]Genellikle akut durumlarda (diyabetik ketoasidoz gibi) tedavi daha çok nedene yöne-lirken altta yatan neden kronik bir hastalık olduğunda (böbrek yetmezliği gibi) tekrar asit-baz dengesinin sağlanması öne çıkmaktadır. [19]Metabolik alkaloz: Metabolik alkaloz GİF’nda artış veya ATOT’da azalma nedeniyle ortaya çıkmaktadır. [19] Metabolik alkalozun en sık iki nedeni fazla diürez ve gastrik sekresyonların kaybıdır. Metabolik alkaloz tanısı bikarbonat seviyesinin 26 mEq/L’nin üstünde pH’ın ise 7,45’in üstünde olması ile konulur. [15] Nedenleri arasında dehid-ratasyon, mineralokortikoid verilmesi, sitrat (fazla miktarda banka kanı transfüzyo-nu sonucu) veya laktatta artış, hiperkapni, hipokalemi ve ciddi hipoproteinemi düşü-nülmelidir. [16] Yoğun bakım hastalarında nazogastik sonda ile klor kaybı veya diyare ile sodyum ve potasyum kaybı olabilmektedir. Cerrahi drenlerden çeşitli elektrolit kaybı (ör. pank-reatik yataktan sodyumdan zengin sıvı kaybı) meydana gelebilmektedir. Ayrıca ateş, terleme, doku ödemi ve yeterince nemlendirilmemiş ventilatör devreleri büyük mik-tarda sıvı kayıplarına ve alkaloza neden olabilmektedir. [20] Karbonik anhidraz inhibitörleri dışındaki tüm diüretikler tübüllere gelen sıvı miktarı-nı arttırmakta ve nefronlarda artmış Na+ absorpsiyonuna neden olmaktadırlar. Art-mış Na+ reabsorpsiyonu H+ sekresyonunda ve HCO3- reabsorpsiyonunda artışa ne-den olmaktadır. [6]Adrenal bezlerden büyük miktarda aldosteron salgılanması ılımlı bir metabolik alka-lozla sonuçlanacaktır. [6]Kusma, mide mukozası tarafından salgılanan HCl’ün atılmasına neden olarak meta-bolik alkalozla sonuçlanmaktadır. Bu tip metabolik alkaloz özellikle pilor stenozu olan neonatlarda görülmektedir. [6]Klinik: Kliniği genellikle altta yatan hastalık belirler ancak metabolik alkalozun ge-nel semptomları vazokonstriksiyon, solukluk, parestezi, musküler irritabilite, taşiarit-mi ve oksijen sunumunda bozulmadır. Çoğu vakada hipokalemi ve hipokloremi eşlik etmektedir. [7,15]Tedavi: Dehidratasyon durumunda sıvı, hipopotasemi varlığında 20 mEq/s’ten daha hızlı olmamak şartıyla potasyum replasmanı yapılmalıdır. Metabolik alkaloz yoğun bakımlarda genellikle karbonik anhidraz inhibitörleri (ör. asetazolamid) ile tedavi

186

Asit

Baz

Den

gesi

ve

Boz

uklu

klar

ı

9

Asit

Baz

Den

gesi

ve

Boz

uklu

klar

ı

edilmektedir ancak bu ilaçların etki etmesi uzun zaman almaktadır. [15] Alkaloz tedavisi için oral amonyum klorid kullanılabilmektedir. Emildikten sonra amonyak kısmı karaciğerde üreye dönüştürülecektir. Bu reaksiyon HCl oluşturacak-tır. [6]Solunumsal asidoz: Vücudumuzda normal CO2 üretimi ~200 mL/dk’dır. [19] Venti-lasyonun azalması ve PCO2’nin artması ile ortaya çıkmaktadır. Solunum merkezle-rinin hasarı veya akciğerlerin CO2 eliminasyonunda azalmaya neden olan patoloji-ler solunumsal asidoza neden olmaktadır. [6] Akut PCO2 artışı karbonik asit denge-si nedeniyle kanda H+ ve HCO3- artışına da neden olacaktır. CO2 dokularda üretildi-ği için solunumsal asidoz varlığında mutlaka hücresel asidoz da olacaktır. Kompan-zasyonun sağlanabilmesi için plazmadan klor iyonu (Cl-) uzaklaştırılmalıdır ve bunun yolu da böbreklerle vücuttan atılmasıdır. [6,19] Böbrek yetmezliği olan hastalar solu-numsal asidozu kompanze etmekte bu nedenle zorlanmaktadırlar. Böbrekler normal çalıştığında solunumsal asidoz varlığında birkaç gün içerisinde GİF artacaktır. [19]Solunumsal asidoz hayatı tehdit edebilmekte ve solunum arrestinin ön bulgusu ola-bilmektedir. [16] Ancak solunumsal asidozda hayatı tehdit eden PCO2 artışı değil hi-poksemidir. Oda havasında soluyan bir hastada hayatı tehdit eden hipoksemi geliş-meden PCO2 en fazla 80 mmHg’ye kadar artabilir. Bu nedenle hemen her zaman ok-sijen desteği gerekmektedir. [19] Nedenleri arasında kronik obstruktif akciğer hasta-lığı (KOAH), ilaç intoksikasyonu, santral sinir sistemi hastalıkları, göğüs duvarı hasta-lıkları, plevral hastalıklar ve travma sayılabilir. [16] Solunumsal asidoz hipermetabo-lik durumlarda da görülebilmektedir (ör. malign hipertermi). [15]Klinik: Altta yatan neden genellikle kliniği belirler. Tipik olarak solunumsal asidoz mental fonksiyonları deprese eder ki bu da solunum sayısını daha da azaltır. Hasta-lar konfüze ve uykuya meyillidir, sonuçta da bilinç kaybolur. Sıklıkla tabloya hipok-si de eşlik eder. Pulse oksimetri yanıltıcı olabilir bu nedenle kan gazı ile değerlendi-rilmelidir.Tedavi: Ventilasyon arttırılmalıdır. Çoğu olguda intübasyon gerekir. Mental durum bozukluğu intübasyonun başlıca endikasyonudur. Sadece opiyat intoksikasyonunda hipoventilasyona müdahaleden önce beklenebilir (naloksan verilerek). [7,15,19] Te-davide amaç normal PCO2 değerlerine değil hastanın kendi bazal PCO2 değerine ulaşmaktır. Eğer hastanın bazal değeri bilinmiyorsa 60 mmHg kabul edilebilir bir he-deftir. Kronik solunumsal asidozu olan bir hastada PCO2’yi hızla normale döndürmek hayatı tehdit eden alkaloz ile sonuçlanacaktır. [19]Yüksek akımdaki O2 tedavisi KOAH’ı olan hastalarda CO2 narkozunu arttırır ve daha fazla CO2 retansiyonu olur. Bu hastalara O2 verilecekse yakın monitorize izlenmeli-dir. PCO2’da 10 torr’luk düşüş pH’da yaklaşık 0,08’lik bir artış sağlamaktadır. Hipo-karbiye bağlı vazokonstriksiyon ve iskemiye neden olabileceği için PCO2 25 torr’un altına düşürülmemelidir. [15]Alveolar ventilasyonun arttırılmadığı hastalarda hızlı NaHCO3 replasmanı artan CO2 yükü nedeniyle akut solunum yetmezliğine neden olabilmektedir. [19]Tek başına çok etkili olmasa da beslenmede karbonhidrat yükünün azaltılması (yo-ğun bakım hastaları), ateş yüksekliğinin kontrol altına alınması, anksiyöz hastalarda yeterli sedasyonun sağlanması ve postoperatif dönemde titremenin engellenmesi ile CO2 oluşumunun azaltılması da tedavide yarar sağlayabilmektedir. [19]Solunumsal alkaloz: Ventilasyonda artma ve bunun sonucunda PCO2’de azalma ile ortaya çıkmaktadır. [6] Astım, pulmoner emboli ve diyabetik ketoasidoz gibi hayatı tehdit eden birçok hastalık takipne ve anksiyeteye dolayısıyla da solunumsal alkalo-za neden olabilmektedir. [16] Salisilat intoksikasyonu, erken sepsis ve karaciğer yet-

187

Asit

Baz

Den

gesi

ve

Boz

uklu

klar

ı

10

Asit

Baz

Den

gesi

ve

Boz

uklu

klar

ı

mezliğinde görülebilirken gebelik, ağrı veya anksiyete ile de ortaya çıkabilmektedir. [19] Fizyolojik olarak solunumsal alkaloz yüksek irtifada meydana gelmektedir. Dü-şük oksijen içeriği solunumu uyarmakta bu da CO2 atılımına neden olmakta ve ılımlı bir alkaloz ortaya çıkmaktadır. [6] Hipokapni devam ettikçe böbrekten Cl- reabsorp-siyonu sonucu GİF azalacaktır. [19]Ciddi dolaşım şoku olan hastalarda görülen hipokapniye psödosolunumsal alkaloz denilmektedir. [24] Bu hastalarda yeterli ventilasyon sağlansa da dolaşım büyük öl-çüde yetersizdir. Miks venöz PCO2 yüksekken arteryel kanda PCO2 normal veya dü-şüktür. Sonuçta CO2 atılımı yetersiz ve dokularda ciddi bir asidoz söz konusudur. Bu tablo kardiyak output hızla düzeltilmediği takdirde ölümcüldür. [19] Klinik: Solunumsal alkaloza neden olan hastalığın semptomları baskındır. Hiperven-tilasyon öncelikle PCO2’i azaltmakta ancak aynı zamanda serebral ve periferal kan akımını da azaltmaktadır. Hastalar baş dönmesi, el bilekleri, parmaklar, ayak bilekle-ri ve ayak parmaklarında fleksiyon sırasında ağrı (karpal-pedal spazm) ve sıklıkla da sıkışma olarak tarif edilen göğüs ağrısından şikayet etmektedirler. [16]Solunumsal alkalozun nedenleri olarak hipoksi, pulmoner emboli, ateş, hipertiroidi, sempatomimetik tedavi, aspirin zehirlenmesi, progesteron tedavisi, karaciğer hasta-lığı ve anksiyete akla getirilmelidir.Tedavi: Altta yatan nedenin tedavi edilmesi gerekmektedir. Anksiyete varlığında 1-2 mg İV veya PO lorazepam gibi bir anksiyolitiğin yararı olabilmektedir. [16]

Bu metabolik durumların tanınması en önemli basamaktır. Tanının konulması da bir kaç basamaktan oluşmaktadır:1- pH; 7,4’ ün altında olduğunda asidoz, üstünde olduğunda alkalozdan bahsedilmek-tedir.2- Plazma PCO2 ve HCO3- düzeyleri değerlendirilmelidir. Normal PCO2 değeri 40 mmHg, normal HCO3- değeri ise 24 mEq/L’ dir. Asidoz varlığında PCO2 değeri de artmışsa solunumsal asidozdan bahsedilebilir. Renal kompanzasyon sonrası HCO3- miktarı da normalin üstünde olacaktır. Metabolik asidozda ise HCO3- düzeyi de aza-lacak kompanzasyon için PCO2’de de bir miktar düşme olacaktır. Alkalozda da ben-zer mekanizma olacaktır.3- 7,4’ün altındaki pH değeri düşük HCO3- ve yüksek PCO2 ile birlikte olduğunda kar-ma bir bozukluktan bahsedilmektedir (metabolik + solunumsal asidoz). [6]

İntravenöz sıvıların asit-baz dengesine etkisi: 1- Kristaloidler: Organik asitlerin tuzlarını içeren solüsyonlardır. Kristaloid infüzyonu nonvolatil zayıf asit (albümin ve fosfat gibi) konsantrasyonunda azalmaya neden olacaktır. Ayrıca sı-vının içindeki iyonların net farkı ile plazmadaki iyonların arasındaki verilen kristaloi-din asit-baz dengesine etkisini belirleyecektir. Eğer sıvının iyon farkı mevcut HCO3- değerinden büyükse pH’ı alkaloz, küçükse asidoza doğru kaydıracaktır. Laktatlı Rin-ger, PlasmaLyte, Sterofundin, Asetatlı Ringer ve Hartmann solüsyonu gibi dengeli sı-vıların iyon farkı normal plazmanınkine yakındır. Laktatlı ringer en sık kullanılan or-ganik anyon içeren sıvıdır (28 mmol/L L-laktat). Ciddi karaciğer yetmezliği olmadığı sürece saatte 3-4 L, vücutta laktat birikimine neden olmadan verilebilir. Laktatın or-talama % 50-70 kadarı CO2’e metabolize olmakta ve metabolizması sonucu laktatın tamamı HCO3-’e dönüşmektedir. [25]Morgan ve ark. [26] GİF ~ 24 mEq/L olan bir sıvının kan pH’sı üzerine nötral bir etkisi olduğunu göstermişlerdir. Kellum [27] septik köpeklerin laktatlı ringer (GİF=20) ile te-

188

Asit

Baz

Den

gesi

ve

Boz

uklu

klar

ı

11

Asit

Baz

Den

gesi

ve

Boz

uklu

klar

ı

davi edildiğinde normal saline göre daha az asidoz ve daha uzun yaşam süresi oldu-ğunu göstermiştir. Sağlıklı gönüllülerde yapılan bir çalışmada normal salinin laktatlı ringere göre azalmış idrar çıkışı ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. [28]

2- Kolloidler: Noniyonik kolloidler (nişasta ve dekstranlar) kristaloid sıvıların mekanizmalarına benzer şekilde etkilidirler. Çoğu normal salin içermektedir (iyon farkı 0 mEq/L). İyonik kolloidler (albümin ve jelatinler) ise zayıf asit kategorisindedir. Haemaccel ve Gelofu-sine % 0,9 NaCl solüsyonuna benzer bir metabolik asidoz oluşturmaktadırlar.

3- Kan komponentleri: Taze donmuş plazma, yüksek sodyum (170 mEq/L), düşük klor (70 mEq/L) ve sonuç-ta yüksek iyon farkı (100 mEq/L) ile karakterizedir. Eritrositlerdeki iyon farkı yakla-şık 38 mEq/L’ dir. [25] Bir çalışmada eritrosit transfüzyonu sonrası pH’ın değişmedi-ği, sodyum, potasyum ve laktatta ise hafif bir artış olduğu gösterilmiştir. [29] Plate-letlerin iyon farkı ise yaklaşık 80 mEq/L’dir ve kesin veri olmamakla birlikte alkaloza neden olabileceği düşünülmektedir. [25]Sodyumun zayıf iyonlarla birlikte olduğu sıvılar; kan ürünleri (sitrat), parenteral nut-risyon (asetat) ve bikarbonat, GİF’ı arttırarak metabolik alkaloza neden olmaktadır-lar. [20]

Kaynaklar1. Bohr C, Hasselbalch K, Krogh A. Concerning a biologically important relationship – the Influence of the carbon dioxide content of blood on its oxygen binding. Scand Arch Physiol 1904;16:401–12.2. Krogh A. On the mechanism of the gas-exchange in the lungs. Scand ArchPhysiol 1910;23:248–78.3. Henderson LJ. Concerning the relationship between the strength of acids and their capacity to preserve neutrality. Am J Physiol 1908;21:173–9.4. Sørensen SPL. Enzymstudien. Biochem Z 1909;21:131–200.5. Hasselbalch KA. The reduced and the regulated hydrogen number of the blood. Biochem Z 1918;174:56–7.6. Guyton AC, Hall JE editors. Regulation of Acid-Base Balance. In: The Textbook of Medical Physiology 11th ed. Penns-ylvania Elsevier Inc; 2006.p.383-401.7. Al-Khadra E. Disorders of the Acid–Base Status. In: Kiessling SG, Goebel J, Somers MJG editors. Pediatric Nephrology in the ICU. Berlin Heidelberg Springer-Verlag; 2009.p.20-33.8. Singer RB, Hastings AB. An improved clinical method for the estimation of disturbances of the acid–base balance of human blood. Medicine 1948;27:223–42.9. Gomez H, Kellum JA. Understanding Acid Base Disorders. Crit Care Clin. 2015;31(4):849-60. 10. Schiraldi F, Guiotto G. Base excess, strong ion difference, and expected compensations: as simple as it is. Eur J Emerg Med. 2014;21(6):403-8. 11. Siggaard-Andersen O. The van Slyke equation. Scand J Clin Lab Invest Suppl 1977;146:15–20.12. Siggaard-Andersen O, Fogh-Andersen N. Base excess or buffer base (strong ion difference) as measure of a non-respiratory acid–base disturbance. Acta Anaesthesiol Scand Suppl 1995;107:123–8.13. Kellum JA, Bellomo R, Kramer DJ, Pinsky MR. Splanchnic buffering of metabolic acid during early endotoxemia. J Crit Care 1997;12(1):7–12.14. Kellum JA. Clinical review: reunification of acid–base physiology. Crit Care 2005; 9:500–7.15. Kaplan LJ. Metabolic and Endocrine Emergencies. In: Ruskin KJ, Rosenbaum SH editors. Anesthesia Emergencies. New York: Oxford University Press; 2011.p.85-126. 16. Cline DM. Fluids, Electrolytes, and Acid-base Disorders. In: Ma OJ, Cline DM, Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS edi-tors. Emergency Medicine Manual. 6th edition. New York: McGraw-Hill Medical Publishing; 2004.17. Gunnerson KJ, Saul M, He S, Kellum JA. Lactate versus non-lactate metabolic acidosis: a retrospective outcome eva-luation of critically ill patients. Crit Care Med 2006;10(1): R22.18. Forsythe SM, Schmidt GA. Sodium bicarbonate for the treatment of lactic acidosis. Chest 2000;117:260–7.19. Al-Jaghbeer M, Kellum JA. Acid–base disturbances in intensive care patients: etiology, pathophysiology and treat-ment. Nephrol Dial Transplant 2015;30:1104–11.20. Neligan PJ, Deutschman CS. Acid base balance in critical care medicine. Contemp Crit Care 2004;216:1-9. 21. Tournadre JP, Allaouchiche B, Malbert CH, Chassard D. Metabolic acidosis and respiratory acidosis impair gastro-pyloric motility in anesthetized pigs. Anesth Analg 2000;90:74-9.22. Wilcox CS. Regulation of renal blood flow by plasma chloride. J Clin Invest 1983;71:726-35.23. Wilkes NJ, Woolf R, Mutch M, Mallett SV, Peachey T, Stephens R, Mythen MG. The effects of balanced versus saline-

189

Asit

Baz

Den

gesi

ve

Boz

uklu

klar

ı

12

Asit

Baz

Den

gesi

ve

Boz

uklu

klar

ı

based hetastarch and crystalloid solutions on acid-base and electrolyte status and gastric mucosal perfusion in elderly surgical patients. Anesth Analg. 2001;93:811-6.24. Adrogue HJ, Madias NE. Management of life-threatening acid-base disorders: part II. N Engl J Med 1998;338:107–11. 25. Langer T, Ferrari M, Zazzeron L, Gattinoni L, Caironi P. Effects of intravenous solutions on acid-base equilibrium: from crystalloids to colloids and blood components. Anaesthesiol Intensive Ther. 2014;46(5):350-60.26. Morgan TJ, Venkatesh B, Hall J. Crystalloid strong ion difference determines metabolic acid base change during in vit-ro hemodilution. Crit Care Med 2002;30:157–60.27. Kellum JA. Fluid resucitation and hyperchloremic acidosis in experimental sepsis: improved short term survival and acid-base balance with Hextend compared with saline. Crit Care Med 2002;30:300-5.28. Williams EL, Hildebrand KL, McCormick SA, Bedel MJ. The effect of intravenous lactated ringers solution versus 0.9% sodium chloride solution on serum osmolality in human volunteers. Anesth Analg 1999;88:999-1003. 29. Uvizl R, Klementa B, Adamus M, Neiser J. Biochemical changes in the patient’s plasma after red blood cell transfu-sion. Signa Vitae 2011;6:64−71.