ELEVACIÓN DE FOSFATASA ALCALINA
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Elevación de fosfatasa alcalina A propósito de un caso
Rocío Estévez Domínguez
MIR MFyC
Octubre, 2021
CASO CLÍNICO • Mujer, 73 años
• Nueva en el cupo, traslado reciente de EEUU
• Antededentes personales: • HTA
• Cervicoartrosis
• IVC
• Intervenciones quirúrgicas: Prótesis ambas caderas, prótesis rodilla I
• Tratamiento: candesartan 16mg, Hidroferol 1 amp/15 dias.
• Exploración física: sin hallazgos relevantes
• Asintomática
• Plan: Se solicita analítica + ECG + AMPA
CASO CLÍNICO •Resultados
•Analítica: FA 345, GGT 72.
Vit D 54.60. Sin otros hallazgos.
• ECG: normal
• AMPA: en rango
•Asintomática
•Plan: ¿?
Fosfatasas alcalinas
¿Qué son? •Grupo de enzimas
•Membranas celulares numerosos tejidos:
•Hígado
•Hueso • Riñón
• Intestino
• Placenta
• Células sanguíneas: granulocitos
Proceden a partes iguales del sistema hepatobiliar y óseo
Funciones principales
• Precipitación fosfato cálcico en huesos.
• Absorción de fosfatos por el intestino.
• Síntesis de proteínas hísticas.
• Hidrólisis de ésteres fosfáticos del riñón e hígado.
Variaciones normales •Niños y adolescentes: • Aumento actividad osteoblástica ósea
• Correlación con tasa de crecimiento
•Mujeres posmenopáusicas y ancianos: • Elevación hasta 30% por involución ósea
• Embarazo: • Origen placentario
• Tercer trimestre
Causas elevación FA
•Hepáticas •Extrahepáticas
• Intrahepáticas
•Óseas
•Granulocíticas
•Neoplasias
•Medicamentos
•Hiperfosfatasemia benigna familiar
•Otras …
Extrahepáticas Coledocolitiasis Colangiocarcinoma
Estenosis biliares postoperatorias
Colangitis esclerosante primaria, secundaria
Pancreatitis crónica Metástasis hilio hepático
Tumores ampulares Quistes del colédoco
Intrahepáticas Colestasis familiar, neonatal, embarazo
Cirrosis
Colangitis esclerosante primaria
Cirrosis biliar primaria
Hepatitis viral
Hepatitis alcohólica
Tumores hepáticos primarios o metastásicos
Enfermedad hepática grasa no alcohólica
Óseas Óseas
Fracturas Enfermedad de Paget
Hiperparatiroidismo primario/secundario
Tumores primarios y metastásicos
Osteomalacia Osteomielitis
Invasión ósea: mieloma, gammapatías monoclonales, sarcoidosis
Óseas Medicamentos Antigotosos Antituberculosos
Antidepresivos tricíclicos
AINEs: ibuprofeno
Antiepilépticos Dopaminérgicos
Antifúngicos Antineoplásicos
Antibióticos Otros …
Óseas Glanulocitaria
Aplasia medular Mielofibrosis idiopática
Brote blástico LMC Policitemia vera
Enf. Hodgkin Leucemias agudas
Tricoleucemias Urticarias
Óseas Neoplasias
Pulmonar Testicular (seminoma)
Ovárico Prostático
Laríngeo Pancreático
Colon/recto Gástrico
Linfoma intestinal
Otras causas •Causas de hígado congestivo: • IAM
• ICC
•Hiperfosfatasemia benigna familiar: • Aumento FA miembros de una misma familia
• Ausencia de patología
• Poco frecuente
• Hereditaria: AD
• Fracción ósea o intestinal
Otras causas •Causas de hígado congestivo: • IAM
• ICC
•Hiperfosfatasemia benigna familiar: • Aumento FA miembros de una misma familia
• Ausencia de patología
• Poco frecuente
• Hereditaria: AD
• Fracción ósea o intestinal
CASO CLÍNICO •Resultados
•Analítica: FA 345, GGT 72.
Vit D 54.60. Sin otros hallazgos.
• ECG: normal
• AMPA: en rango
•Asintomática
•Plan: ¿?
CASO CLÍNICO •Resultados
•Analítica: FA 345, GGT 72.
Vit D 54.60. Sin otros hallazgos.
• ECG: normal
• AMPA: en rango
•Asintomática
•Plan: ¿?
Plan: • Repetir analítica para confirmación
de hallazgos. • Suspender hidroferol. • Continuar resto de tratamiento sin
cambios.
CASO CLÍNICO •Aporta analíticas previas (EEUU): • 2017: FA 289
• 2019: FA 294
•Analítica actual:
• FA: 321 • ALT, AST y GGT normales
• Sin otros hallazgos
•Plan: ¿?
Hallazgo casual FA elevada
Historia clínica + Exploración física
Sospecha causa medicamentosa:
suspender y repetir analítica en 6-8 semanas
Confirmar hallazgo: repetir analítica en 3-4 semanas Hemograma, función renal y función hepática completa.
GGT
Elevada Normal
Probable origen hepático
Descartar origen extrahepático
Desórdenes óseos
Desórdenes granulocíticos
Otras causas
Historia clínica • Descartar causas fisiológicas
• Anamnesis
• Fracturas óseas, fiebre, astenia, dolores óseos, antecedentes enfermedades neoplásicas…
• Factores predisponentes enfermedad hepática: relaciones sexuales de riesgo, ADVP…
• Toma de medicamentos, tóxicos…
Exploración física •Exploración física general
•Signos de hepatopatía
•Deformidades óseas
•Adenopatías
•Signos IC
•…
Hallazgo casual FA elevada
Historia clínica + Exploración física
Sospecha causa medicamentosa:
suspender y repetir analítica en 6-8 semanas
Confirmar hallazgo: repetir analítica en 3-4 semanas Hemograma, función renal y función hepática completa.
GGT
Elevada Normal
Probable origen hepático
Descartar origen extrahepático
Desórdenes óseos
Desórdenes granulocíticos
Otras causas
Hallazgo casual FA elevada
Historia clínica + Exploración física
Sospecha causa medicamentosa:
suspender y repetir analítica en 6-8 semanas
Confirmar hallazgo: repetir analítica en 3-4 semanas Hemograma, función renal y hepática completas
GGT
Elevada Normal
Probable origen hepático
Descartar origen extrahepático
Desórdenes óseos
Desórdenes granulocíticos
Otras causas
Hallazgo casual FA elevada
Historia clínica + Exploración física
Sospecha causa medicamentosa:
suspender y repetir analítica en 6-8 semanas
Confirmar hallazgo: repetir analítica en 3-4 semanas Hemograma, función renal y hepática completa
GGT Elevada Normal
Probable origen hepático
Descartar origen extrahepático
Desórdenes óseos
Desórdenes granulocíticos
Otras causas
GGT •Confirma origen hepático
•Mismo espectro de enf. hepatobiliar
•Marcador enf hepatobiliar más sensible que AST y ALT.
•No aumenta en pacientes con enfermedad ósea ni embarazo
Hallazgo casual FA elevada
Historia clínica + Exploración física
Sospecha causa medicamentosa:
suspender y repetir analítica en 6-8 semanas
Confirmar hallazgo: repetir analítica en 3-4 semanas Hemograma, función renal y hepática completa
GGT Elevada Normal
Probable origen hepático
Descartar origen extrahepático
Desórdenes óseos
Desórdenes granulocíticos
Otras causas
Origen hepático • Completar analítica: • Lipidograma
• Serologías
• AMA: Descartar cirrosis biliar primaria
• ANCA: colangitis esclerosante primaria
• Ecografía hepática: estado vía biliar y estructura hepática, descartar obstrucción o procesos infiltrativos
Hallazgo casual FA elevada
Historia clínica + Exploración física
Sospecha causa medicamentosa:
suspender y repetir analítica en 6-8 semanas
Confirmar hallazgo: repetir analítica en 3-4 semanas Hemograma, función renal y hepática completa
GGT Elevada Normal
Probable origen hepático
Descartar origen extrahepático
Desórdenes óseos
Desórdenes granulocíticos
Otras causas
Probable origen óseo • Completar analítica: calcio,
fósforo, paratohormona, proteinograma, vitamina D
• Orina: calcio, fósforo, proteínas
• PSA: sospecha cáncer de próstata metastásico
• Radiografías óseas
Hallazgo casual FA elevada
Historia clínica + Exploración física
Sospecha causa medicamentosa:
suspender y repetir analítica en 6-8 semanas
Confirmar hallazgo: repetir analítica en 3-4 semanas Hemograma, función renal y función hepática completa.
GGT
Elevada Normal
Probable origen hepático
Descartar origen extrahepático
Desórdenes óseos
Desórdenes granulocíticos
Otras causas
CASO CLÍNICO •Aporta analíticas previas (EEUU): • 2017: FA 289
• 2019: FA 294
•Analítica actual:
• FA: 321 • ALT, AST y GGT normales
• Sin otros hallazgos
•Plan: ¿?
CASO CLÍNICO •Aporta analíticas previas (EEUU): • 2017: FA 289
• 2019: FA 294
•Analítica actual:
• FA: 321 • ALT, AST y GGT normales
• Sin otros hallazgos
•Plan: ¿?
Plan: • Analítica con AMAs, ANCAs,
proteinograma, Ca y P en sangre y orina
• Ecografía abdominal • Radiografías pelvis y craneal
CASO CLÍNICO •Analítica:
• FA 350
•AMAs y ANCAs negativos
•Proteinograma normal
•Calcio y fósforo en orina normales
•Pendiente ecografía hepática
CASO CLÍNICO •Radiografía pelvis:
“Alteraciones de la estructura ósea con trabéculas groseras en ambos ilíacos y rama isquiopúbica izquierda que
sugiere enfermedad de Paget como primera posibilidad diagnóstica, a estudio”
CASO CLÍNICO •Radiografía pelvis:
“Alteraciones de la estructura ósea con trabéculas groseras en ambos ilíacos y rama isquiopúbica izquierda que
sugiere enfermedad de Paget como primera posibilidad diagnóstica, a estudio”
CASO CLÍNICO
•Interconsulta Reumatología:
“Juicio clínico: Sospecha de enfermedad de Paget.
PLAN: Se gestiona cita presencial preferente en Reumatología”
CASO CLÍNICO
•Interconsulta Reumatología:
“Juicio clínico: Sospecha de enfermedad de Paget.
PLAN: Se gestiona cita presencial preferente en Reumatología”
Enfermedad
de Paget
Generalidades •Trastorno metabólico
•Uno o varios huesos: • Pelvis, vértebras, cráneo, fémur y tibia
•> 50 años, varones
•Prevalencia España 1,2% > 55 años
•Factores ambientales y genéticos
•Descenso prevalencia y severidad
Etiología •Osteoclasto (vías de señalización):
Aumento de actividad con resorción ósea exagerada
•Osteoblasto: formación aumentada y desorganizada de tejido óseo
•Hueso patológico:
•Muy vascularizado
•Más frágil
Signos y síntomas •22-70% asintomáticos •Afectación del hueso y
complicaciones locales o sistémicas
•Dolor óseo: síntoma más frecuente
•Deformidad periostio, aumento vascularización, microfracturas
•Afectación articular
•Compresión raíces nerviosas
Signos y síntomas •Deformidad huesos: • Cráneo, tibia, fémur
•Hipoacusia: 10% pacientes
•Fracturas tras traumatismo o patológicas: Tibia y fémur
•Complicación más grave:
• Osteosarcoma (<1%)
Diagnóstico •Hallazgo casual: alteración ósea en
una radiografía o FA elevada en analítica solicitada por otro motivo.
•Marcador de recambio óseo: FA total • Se correlaciona con extensión y actividad.
•Prueba diagnóstica de elección: Radiografía ósea simple • Dolor, deformidad, fractura patológica
Diagnóstico •Hallazgos radiológicos: • Fase inicial: lesiones líticas
• Fase intermedia: lesiones líticas y esclerosas
• Fase tardía: lesiones escleróticas
•Otras pruebas diagnósticas: TC y RMN, biopsia con estudio anatomopatológico…
• Extensión enfermedad: Ganmagrafía ósea
Tratamiento • Evidencia clínica alta para tratamiento
con fármacos inhibidores de resorción ósea: Actividad bioquímica y sintomáticos
•No evidencia clínica:
• Pacientes asintomáticos sin actividad bioquímica
• Mejoría progresión enfermedad pacientes asintomáticos con actividad bioquímica
Tratamiento •De elección: bifosfonatos nitrogenados • Ácido zoledrónico: el más potente, iv
• Risedronato y alendronato vo
•Otros: calcitonina sc, Denosumab…
•Analgésicos, AINEs…
•Asociar calcio y vitamina D
•Cirugía: fracturas, osteotomías, prótesis…
Bibliografía • Sánchez Rodríguez J, Soriano Suárez E, Girona Bastús R, Pérez
Muñoz P, Viñets Gelada C. ¿Por qué aumentan las fosfatasas alcalinas? Aten Primaria. 2002;29(4):241-5. PubMed PMID: 11893302. Texto completo
• Elevación de las fosfatasas alcalinas [Internet]. Fisterra.com. [citado el 25 de octubre de 2021]. Disponible en: https://www.fisterra.com/guias-clinicas/elevacion-fosfatasas-alcalinas/
• Enfermedad ósea de Paget [Internet]. Fisterra.com. [citado el 25 de octubre de 2021]. Disponible en: https://www.fisterra.com/guias-clinicas/paget-oseo/