XIII Encontro Latino Americano de Iniciação Científica e IX Encontro Latino Americano de Pós-Graduação – Universidade do Vale do Paraíba

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RELATO DE CASO: COMPARAÇÃO ENTRE LASERTERAPIA E EST IMULAÇÃO

ELÉTRICA DE ALTA VOLTAGEM EM ÚLCERA DE SUPERFÍCIE

Eloá Ferreira Yamada, Paula Lopes Rodrigues, Thiago Fonseca Pereira

Centro Universitário Vila Velha, Curso de Fisioterapia, R. Mercúrio, s/n, Boa Vista, CEP 29117-116, Vila Velha - ES, endereço eletrônico: eloa@uvv.br, paula.rodrigues@uvv.br

Resumo- O objetivo do trabalho foi relatar um estudo de caso no qual se comparou a eficácia da laserterapia de baixa potência e da estimulação elétrica de alta voltagem (EEAV) em úlcera de superfície. Paciente, 60 anos de idade, sexo feminino, portadora erisipela com história da doença há 15 anos, apresentando úlcera plantar na região de calcâneo. A paciente foi submetida a uma avaliação, que consistia em medir a área das úlceras por meio de imagens digitalizadas e analisadas no programa Autocad 2008. A conduta fisioterapêutica foi dividida em 2 fases: a primeira fase, consistiu na aplicação de laser; e a segunda fase, realizou-se EEAV. As intervenções foram realizadas 3 vezes por semana, num total de 10 sessões. Realizou-se também um intervalo entre uma fase e outra, com duração de 3 meses, para que não houvesse interferência nos resultados entre as condutas. Após as sessões de laserterapia, a paciente apresentou uma redução da ferida de 3,9%. E após as sessões de EEAV, houve uma redução de 19,4%. O laser e a EEAV mostraram-se eficazes no processo de cicatrização de úlcera, caracterizado por uma redução da área da ferida. No entanto, a EEAV apresentou resultados mais satisfatórios que a laserterapia. Palavras-chave: Fisioterapia, Úlcera, Laser, Estimulação Elétrica de Alta Voltagem Área do Conhecimento: IV- CIÊNCIAS DA SAÚDE Introdução

A erisipela é uma celulite superficial com intenso comprometimento do plexo linfático subjacente e se caracteriza por placas eritematosas acompanhadas de dor e edema. Apresenta ainda, bordos elevados e enduração que confere à pele aspecto de casca de laranja. Essas lesões expandem-se perifericamente, tornam-se quentes e com limite demarcado. O agente etiológico mais comum da erisipela é o Streptococcus beta-hemolítico do grupo A, podendo ocorrer infecção pelo Staphilococcus aureus. É mais frequente em pacientes do sexo feminino, em qualquer faixa etária, com pico entre 60 e 80 anos. Os locais mais acometidos são os membros inferiores, seguidos da face e membros superiores; e geralmente há uma porta de entrada bem definida, como úlceras, traumas, micoses superficiais, picadas de inseto e feridas maltratadas (BERNARDES et al., 2002). Godoy et al. (2009) relataram uma relação entre a erisipela, lipolinfedema e lesão ulcerada em membros inferiores.

As úlceras cutâneas crônicas são de difícil cicatrização, considerável prevalência e grande incidência (GONÇALVES; PARIZZOTO, 1998). Os tratamentos para úlcera se baseiam em curativos, drenagem venosa, contenção elástica e concomitantemente o repouso e a elevação do membro, além da antibioticoterapia, indicada quando houver infecção da mesma, além de vários recursos terapêuticos utilizados pelos

fisioterapeutas, como o laser de baixa potência e estimulação elétrica (GONÇALVES; PARIZZOTO, 1998; LOW; REED, 2001; NELSON; HAYES; CURRIER, 2003; DAVINI et al; 2005).

A laserterapia de baixa potência tem sido largamente estudada na cicatrização de feridas, no qual tem apresentado efeitos notáveis sobre a remodelação de tecidos cicatriciais, provavelmente derivando da redução de edema, diminuição do processo inflamatório, aumento da fagocitose, síntese de colágeno e epitelização (LOW; REED, 2001; KITCHEN, 2003; MARCON; ANDRÉ, 2005).

Outra opção para o tratamento de úlceras é a estimulação elétrica. Nos últimos anos, a Estimulação Elétrica de Alta Voltagem (EEAV) tem sido indicada para acelerar os processos de cicatrização, associadas ou não a patologias secundárias (DAVINI et al., 2005; PIZANO; GUIRRO, 2007).

Dessa forma, o objetivo desse estudo foi relatar um estudo de caso, no qual se comparou a eficácia do laser de baixa potência e da estimulação elétrica de alta voltagem no tratamento de úlcera crônica. Material e Métodos Relato de caso

Paciente, 60 anos de idade, sexo feminino, portadora erisipela com história da doença há 15 anos, caracterizada por episódios de febre, cefaléia, mal estar, calafrios, seguido de edema,

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hiperemia e dor na perna acometida por úlcera plantar, na região de calcâneo. Foi encaminhada ao Setor de Fisioterapia da Policlínica de Referência em Saúde do Centro Universitário Vila Velha (UVV), em Vila Velha, Espírito Santo. Anteriormente à fisioterapia, a paciente realizou tratamentos medicamentosos e curativos convencionais desde o início das lesões, sem melhora do quadro. Durante o tratamento fisioterapêutico, a paciente manteve o tratamento medicamentoso, que foi constituído de permanganato de potássio e benzetacil.

A paciente foi orientada em relação aos objetivos e procedimentos do estudo e assinou um termo de consentimento livre e esclarecido. Em seguida foi submetida à avaliação fisioterapêutica, direcionada na úlcera, registrando-se a área da ferida.

A úlcera foi medida com régua milimitrada de 30 cm e documentada em registros fotográficos antes da primeira e após a décima intervenção fisioterapêutica, utilizando-se uma câmera digital da marca Sony Cyber-Shot, modelo DSC-P93. Os registros fotográficos foram realizados com a câmera posicionada perpendicularmente à superfície da ferida, mantendo-se uma distância de 50 cm. Através das imagens digitalizadas aferiu-se a área da úlcera por meio e analisadas no programa Autocad 2008.

A conduta fisioterapêutica foi dividida em 2 fases: a primeira fase consistiu na aplicação de laser; e a segunda fase, a intervenção fisioterapêutica foi realizada através da estimulação elétrica de alta voltagem. As intervenções foram realizadas três vezes por semana, em dias alternados, num total de 10 sessões. Realizou-se também um intervalo entre uma fase e outra, com duração de 3 meses, para que não houvesse interferência nos resultados entre as condutas.

Para a primeira fase, foi utilizado o laser Alumínio-Gálio-Índio-Fósforo (AlGaInP), com comprimento de onda de 660nm, aparelho da marca Ibramed, com dosimetria de 2 J/cm2, em cada ponto irradiado, num total de 10 pontos. O tempo de irradiação por ponto era automaticamente determinado pelo equipamento utilizado.

Na segunda fase, a estimulação elétrica de alta voltagem foi realizada com equipamento da marca Ibramed, modelo Neurodyn High Volt, com os seguintes parâmetros: tempo de pulso de 100 µs, frequência de 100 Hz, intensidade de 180 V, por 30 minutos, com a mudança de polaridade dos eletrodos na metade do tempo, sendo um eletrodo posicionado sobre a úlcera, interposto com gaze estéril embebida em soro fisiológico, e o outro eletrodo fixado na região dorsal do pé.

Resultados

A análise das áreas da ferida da paciente mostrou que após o início das condutas fisioterapêuticas houve diminuição de tamanho. A Tabela 1 mostra os valores comparativos de área e a redução em porcentagem no início e ao final das condutas de laser e EEAV. Tabela 1 – Resultados obtidos antes e após as condutas fisioterapêuticas de Laser e EEAV. Início (cm 2) Final (cm 2) Redução (%)

Laser 34,1 32,8 3,9 EEAV 20,2 16,3 19,4

A Figura 1 mostra a úlcera plantar antes e depois de 10 sessões de laserterapia. A Figura 1A apresenta a avaliação da úlcera plantar antes de iniciar qualquer conduta fisioterapêutica, a área aferida foi de 34,1 cm2. Na Figura 1B, observa-se a área da ferida ao final do tratamento, cuja área foi de 32,8 cm2. Houve uma redução de 3,9% de área da lesão.

Figura 1 – Antes e depois das sessões de Laser.

A EEAV foi realizada após um intervalo de 3 meses do tratamento com laser. A Figura 2 mostra a úlcera plantar antes e após as sessões de EEAV. A área da ferida mensurada inicialmente foi de 20,2 cm2 (Figura 2A), ao final, a área foi de 16,3 cm2 (Figura 2B). Houve uma redução de 19,4%.

Figura 2 – Antes e depois das sessões de EEAV.

A B

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Discussão

Em feridas, a cicatrização tecidual é caracterizada inicialmente pelo extravasamento de sangue e formação de coágulo, em seguida surgem fatores quimiotácticos e chegada de células como os macrófagos, que por sua vez, fazem a fagocitose das bactérias e do tecido lesado, além de produzirem substâncias que estimulam a formação do tecido de granulação, ou seja, a formação de um novo tecido. Na fase seguinte há a formação do tecido de granulação, no qual o local da lesão é preenchido com células, numerosos vasos sanguíneos e uma matriz de tecido conjuntivo (composto de fibronectina, ácido hialurônico e colágeno tipo I e II). Em uma ferida, uma nova epiderme também se forma durante essa fase de reparo. Na fase final há o remodelamento, que consiste na modificação da matriz extracelular, organização das fibras colágenas e um aumento gradativo da resistência dos tecidos (GONÇALVES; PARIZOTTO, 1998; CONTRAN et al., 2000; LOW; REED, 2001; GUIRRO; GUIRRO, 2002; KITCHEN, 2003; BORGES, 2006).

De acordo com os estudo de Woodruff et al. (2004), o laser apresenta efeitos benéficos em todas as fases do processo de cicatrização, como aceleração da inflamação, aumento da síntese de colágeno, e consequentemente redução do tempo de cicatrização e diminuição do tamanho da ferida.

Marcon; André (2005) estudaram os efeitos do laser AlGaInP no processo de cicatrização de feridas induzidas em ratos, e verificaram que o laser promoveu a redução do processo inflamatório e infeccioso, cicatrização definitiva, e com menor tempo de fechamento da ferida.

A aplicação de laser de baixa potência promove aumento do metabolismo, uma vez que há influência na cadeia transportadora de elétrons aumentando o potencial elétrico da membrana mitocondrial, promovendo a produção de ATP e ativação de ácidos nucléicos. Há também uma relação quanto à diferenciação celular, produção de citocinas e fatores de crescimento. (GONÇALVES et al., 2009).

Araújo et al. (2009) avaliaram a eficácia do laser em pacientes com úlcera de decúbito. Os resultados indicaram redução do tamanho, formação de tecido de granulação e presença de sangramento da ferida, o que demonstra progressão no sentido de cicatrização.

Nos resultados encontrados no presente estudo o laser promoveu uma aceleração do processo de cicatrização tecidual, uma vez que a área da ferida diminuiu após o tratamento com o laser AlGaInP, corroboram aos trabalhos de e

Woodruff et al. (2004), Marcon; André (2005), Araújo et al. (2009), e Gonçalves et al. (2009).

A cicatrização tecidual também pode ser estimulada através da EEAV. Low; Reed (2001) e Nelson; Hayes; Currier (2003) afirmam que a EEAV pode promover a proliferação e a migração de células epiteliais e de tecido conjuntivo envolvidos no reparo de feridas, além de aumento da velocidade de síntese de DNA e proteínas; efeitos esses que indicam uma cicatrização acelerada.

Alguns estudos tem sido realizados para estudar os efeitos da EEAV (SZUMINSKY et al., 1994; DAVINI et al., 2005; PIZANO; GUIRRO, 2007) e os resultados mostram a ação circulatória e a regenerativa, destaca-se também o tratamento da dor. O efeito circulatório é mais efetivo quando é aplicada a estimulação catódica no limiar motor; a reparação de lesões teciduais abertas ocorre com maior velocidade com o eletrodo aplicado sobre a lesão, com alternância da polaridade, iniciando-se com a aplicação catódica (DAVINI et al., 2005).

Há algumas teorias para explicar os mecanismos pelos quais a EEAV promove a cicatrização de úlceras cutâneas, uma das hipóteses, parece estar relacionada ao efeito bactericida promovido por esse recurso terapêutico (SZUMINSKY et al., 1994). Especula-se que as mudanças eletroquímicas são as principais responsáveis por esse efeito, pois parecem ocasionar mudanças no pH, geração de calor localizado e, por fim, o recrutamento de fatores antimicrobianos já presentes no organismo (GONÇALVES; PARIZOTTO, 1998). Outra hipótese relaciona-se ao aumento do fluxo circulatório, na qual a EEAV aumenta a microcirculação em úlceras cutâneas crônicas isquêmicas (GOLDMAN; BREWLEY; GOLDEN, 2002).

Davini et al. (2005) afirmam que o efeito circulatório é mais efetivo quando é aplicada a estimulação catódica no limiar motor;e que a reparação de lesões teciduais abertas ocorre com maior velocidade com o eletrodo aplicado sobre a lesão, com alternância da polaridade, iniciando-se com a aplicação catódica.

Nesse trabalho, a EEAV promoveu uma diminuição no tamanho da úlcera da paciente, e uma redução maior se comparada à laserterapia. Conceição; Mendes (2008) após uma revisão sistemática de trabalhos verificaram que essa terapêutica pode acelerar a cicatrização reduzindo a área, comprimento, largura e volume da úlcera, além de promover efeito anti-infeccioso e anti-inflamatório em pacientes submetidos ou não a procedimento cirúrgico, estimular a formação de tecido de granulação e auxiliar na cicatrização completa de úlceras. O estudo afirma ainda que a

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estimulação elétrica de alta voltagem tem proporcionado resultados mais satisfatórios no tratamento de úlcera que a laserterapia.

Conclusão

A partir dos resultados obtidos, observou-se que a tanto a terapia com laser como a EEAV apresentaram eficácia no tratamento de úlcera, uma vez que houve redução da área da ferida. É importante ressaltar que a redução do tamanho da úlcera da paciente foi maior, após a aplicação de EEAV.

No entanto torna-se evidente a realização de mais estudos científicos que englobem a eficácia de laser e EEAV em resultados quantitativos e qualitativos da cicatrização de feridas. Referências - ARAÚJO, A.R.; CHAVES, M.E.A.; TIZON, A.F.F.; SILVA, D.B.; PIANTINO, L.L.; AZEVEDO, V.S. Tratamento de úlceras de decúbito com laser de baixa intensidade. Fisioterapia Brasil. V.10, n. 2, p.135-143, 2009. - BERNARDES, C. H. A.; AUGUSTO, J. C. A.; LOPES, L. T. C.; CARDOSO, K. T.; SANTOS, J. R.; SANTOS, L. M. Experiência clínica na avaliação de 284 casos de erisipela. An bras Dermatol. V. 77, n. 5, p. 605-609, 2002. - BORGES, F. S. Modalidade terapêutica nas disfunções estéticas. São Paulo: Phorte, 2006.

- CONCEIÇÃO, C. C.; MENDES, A. P. C. O uso da estimulação elétrica de alta voltagem no tratamento da úlcera venosa crônica. Fisioterapia Brasil. V.9, n. 5, p. 347-358, 2008.

- CONTRAN, R. S.; KUMAR, V.; ROBBINS, S. L.; SCHOEN, F. J. Patologia Estrutural e Funcional. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 2000. - DAVINI, R.; NUNES, C. V.; GUIRRO, E. C. O.; GUIRRO, R. R. J. Estimulação Elétrica de Alta Voltagem: uma Opção de Tratamento. Rev. bras. fisioter. V. 9, n. 3, p. 249-256, 2005. - GODOY, J. M. P.; SANTOS, R. A.; FILHO, R. A. V.; GODOY, M. F. G. Bandagem úmida empregada com baixa elasticidade no tratamento de úlcera em paciente com lipolinfedema. Acta Fisiatr. V. 16, n. 1, p. 43 - 45, 2009. - GOLDMAN, R.J., BREWLEY, B.I., GOLDEN, M.A. Electrotherapy reoxygenates inframalleolar ischemic wounds on diabetic patients: a case

series. Adv Skin Wound Care. V. 15, n. 3, p. 112-120, 2002. - GONÇALVES, G.; PARIZOTTO, N.A. Fisiopatologia da reparação cutânea: atuação da fisioterapia. Revista Brasileira Fisioterapia. V.1, n.3, p. 5-13, 1998. - GONÇALVES, R. V.; MEZÊNIO, J. M. S.; NEVES, C. A.; MATA, S. L. P.; PINTO, M. V. M.; VILELA, E. F. Influência do laser de arseneto de gálio e pomada cicatrizante sobre leucócitos sanguíneos de ratos Wistar após lesão cutânea. Fisioterapia Brasil. V.10, n. 3, p.199-202, 2009. - GUIRRO, E. C. O.; GUIRRO, R. R. J. Fisioterapia dermato-funcional: Fundamentos, Recursos e Patologias. 3ed. São Paulo: Manole, 2002. - KITCHEN, S. Eletroterapia: Prática baseada em evidências. 11 ed. São Paulo: Manole, 2003. - LOW, J.; REED, A. Eletroterapia Explicada Princípios e Prática. 3ed. São Paulo: Manole, 2001. - MARCON, K.; ANDRÉ, E. S. Efeitos do Laser AlGaInP no Processo de Cicatrização de Feridas Induzidas em Ratos. Rev. de Fisiot. da FURB. V. 1, n. 1, p. 1-8, 2005. - NELSON, R. M.; HAYES, K. W.; CURRIER, D.P. Eletroterapia Clínica. São Paulo: Manole, 2003. - PIZANO, C. A.; GUIRRO, R. R. J. ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA DE ALTA VOLTAGEM EM ÚLCERAS CUTÂNEAS CRÔNICAS 5ª Mostra Acadêmica Unimep, 15° Congresso de Iniciação Científica , 2007 - SZUMINSKY, N. J.; ALBERS, A. C.; UNGER, P.; JOHN, G. E. Effect of narrow, pulsed high voltages on bacterial viability. Phys Ther. V. 74, n. 7, p. 660-67, 1994. - WOODRUFF, L. D.; BOUNKEO, J. M.; BRANNON,W. M.; DAWES, K. S.; BARHAM, C. D.; WADDELL, D. L.; ENWEMEKA, C. S. The Efficacy of Laser Therapy in Wound Repair: A Meta-Analysis of the Literature. Photomedicine and Laser Surgery. V. 22, n. 3, p. 241-247, 2004.