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ElSíndromedelAnticuerpoAntifosfolípido yLaboratoriodeHemostasia
XIIICURSODEFORMACIONCONTINUADAENTROMBOSISYHEMOSTASIA.TOLEDONOVIEMBREDE2018
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CriteriosClínicos
Trombóticos
CriteriosBiológicos
CriteriosClínicos
Obstetricos
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Trombosis
Trombosisarterial
Trombosisvenosa
MalosantecedentesObstétricos
Abortosderepetición
Muertefetal
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Criterios de Laboratorio SAPPORO 1999
2 DET 6 SEMANAS
SYDNEY 2006
2 DET 12 SEMANASA. Lúpico APTT◦ Mezcla◦ Fosfolipidos
Anticardiolipinas◦ ELISA◦ IgG e IgM
A. Lúpico◦ Mezcla◦ Fosfolípidos
Anticardiolipinas◦ IgG e IgM
Anti beta-2 GPI◦ IgG e IgM
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aPTTalargado
Alarga<4seg.elcontrol
aPTT control
Alarga>4segelcontrol
aPTT mezcla1/1p+c
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Alarga>4seg elcontrol
Anticoagulantelúpico
Inhibidorespecificoanti
factor
BúsquedadeInhibidor
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SospechadeAnticoagulante
Lúpico
aPTT pobreenFosfolípidos PruebadeDDVR
PruebasdependientesdeFosfolípidos
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ConfirmacióndeAnticoagulante
Lúpico
DVVRconfosfolípidos
FosfolípidosHexagonales
PruebasdeNeutralizaciónconFosfolípidos
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TécnicasdeELISA/Quimioluminiscencia
Ac AnticardiolipinaIgG /IgMAc Antiβ-2GPI
IgG/IgM
Establecer puntosdecortecadalaboratorio
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RecomendacionesparaoptimizarladeteccióndelAnticoagulanteLúpico
Extraccióndesangre:
1.- Evitarlainterferenciadecualquieranticoagulante.
2.- Sangrevenosasobrecitratodesodio0.109Maproporcion9/1
3.- DoblecentrifugaciónparaobtenerunPPP(recuento<10.000/mm3)
4.- Realizarlaspruebasconelplasmalomasfrescoposible(<6horas)
5.- Sinoesposible:Congelacióninmediata
6.- Descongelaciónrápidaa37ºC(Evitarlaprecipitacióndefibrina)
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RecomendacionesparaoptimizarladeteccióndelAnticoagulanteLúpico
EleccióndelapruebaparaelAL:
1.- Seleccionardospruebasbasadasendiferentesprincipios
2.- LapruebaprimeradebesereldRVVT
3.- LasegundapruebadebeserunAPTTbajoenfosfolípidosactivadoconsílice
4.- Conunapruebapositivadelasanterioresseconsiderapositivo
5.- Controlconplasmasdesujetossanos
6.- Establecerelpuntodecorteenelpercentil99.Resultadopositivo>cortelocal
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RecomendacionesparaoptimizarladeteccióndelAnticoagulanteLúpico
PruebasdeMezcla:
1.- Usar“pool” deplasmanormal.Sinoesposibleusarplasmascomercialescertificados
2.- Lamezcladebeseral1/1yanalizarlaloantesposible,sinpreincubación.
3.- ReactivodeAPTTadecuado
4.- Noanalizarmuestrasdepacientescontiempodetrombinaalargado(Heparina/Dabigatran)
5.- Compararconelvalordecortedelpercentil99
6.- CalcularelICA:(b-a)/ax100.b:plasmamezcla,a:plasmapacientec:plasmanormal
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RecomendacionesparaoptimizarladeteccióndelAnticoagulanteLúpico
PruebasdeConfirmación:
1.- UsardospruebasbasadasenFosfolípidos:Baja(búsqueda)yaltaconcentración(confirma)
2.- Establecerpuntodecortedeestaspruebas
3.- Resultado:(búsqueda-confirmación)/búsqueda)100
4.- Resultadopositivosiel%decorreccionessuperioraldevalordecorte
5.- ResultadosdebenserinterpretadoscomoratioentrePPPpaciente/PPPnormal
(coneldRVVTratio>1.25/concorecciónfosfolípidoshexagonales>8segundos)
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PruebasIntegradas(máspráctico)
Incluirenlametódicadetrabajopruebadebúsquedaydeconfirmación
TrabajarenparaleloconAPTTydRVVTconaltaybajaconcentraciónenfosfolípidos
Estaspruebaspuedenevitarlaspruebasdemezclas
Resultadosseexpresanporcocientes(APTTpobrePhs-APTTricoPhs)/APTTpobre
Resultado:RatiodeAPTTPaciente/Control
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MedirelAnticoagulanteLúpicoenlafaseagudadelatrombosis
Considerarquelamayoríadelasproteínasdelahemostasiasonreactantesdefaseaguda
ElFactorVIII:CyelFactorXI:CaniveleselevadosacortanelAPTT:falsospositivos
LasmuestraspuedenestarcontaminadasporheparinasoAVK
Enmujeresembarazadasconabortosocontrombosis
Sinovaatenerincidenciaeneltratamiento:Evitarelestudioydemorarlo¿?
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MedirelAnticoagulanteLúpicoduranteeltratamientoanticoagulante
ConsiderarqueelalargamientodelAPTTpuedeestarcondicionadoporTratamiento
EltratamientoconAVK:esperaralmenos2semanastrassuspender
SielINR<1.5sepuederealizar
SielINR1.5-3sepuedeoptarporunadiluciónpreviaal1/1conplasmanormal¿?
Noserecomiendanotraspruebaspornoestarnormalizadasparainterpretarlas
Analizarsimultáneamenteconanticuerposanticardiolipinaoantibeta2GPI
Valorardobleotriplepositividadenpacientesdealtoriesgodetrombosis
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PruebasdebúsquedayCuantas
SensibilidadyEspecificidaddRVVT
APTTpobreen
Fosfolípidos
Riesgodefalsospositivos/AnticoagulanteLúpicodebajapotencia
Faltalapruebadereferencia.Noinfluyeelactivadordelcontacto.
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Otraspruebas(guíasBritánicayCLSI)TiempodecoagulaciónconKaolín(EXNER):Muysensible.PrecisadilucionesPPyPN◦ Pocoreproductible◦ ReactivoconKaolinensuspensión,quesedimenta◦ Resultadosmuyprolongados
SilicaClottingTime:Automatizable,métodoóptico◦ Buenasensibilidad◦ Pruebaintegradabúsquedayconfirmación
TiempodeTromboplastinaDiluida:Endesuso.◦ GranvariabilidaddelasTromboplastinas◦ Diferenciasentrelastromboplastinasrecombinantesyresto◦ Enalgunaspublicaciones:hadetectadomasALencmbinacioncondospruebasclásicas
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MezclasISTH2009:RealizarlasinmediatamentequeelAPTTalargadoseainhibidor
GuíaBritánica2012:Mejoralaespecificidadpero,pierdesensibilidad(dilución).Loscasosquelamezclanodetectainhibidorperodospruebasdebúsquedasonpositiva,seconsiderapositivoparaAnticoagulantelúpico
GuíaCLSI:Importanciadeseguirunorden◦ Búsqueda◦ Confirmación◦ Mezclas:hacerlascuandonoseencuentraunacausaquejustifiqueelAPTTalargado
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PruebasconfirmatoriasISTH2009:Hacerlasconfosfolípidoshexagonales
GuíaBritánica2012:ConfirmarconpruebasinsensiblesaAL◦ APTTconaltaconcentraciónenfosfolípidosycompararconlosAPTTsensibles◦ Usarunliofilizadoplaquetario◦ APTTinsensiblealAL
GuíaCLSI:Usarmétodosintegrados◦ Confirmación:cadapruebadebúsquedatieneunapruebaconfirmatoria
%DECORECCIÓN:RATIODEPRUEBADEBÚSQUEDA- RATIOPRUEBADECONFIRMACIÓNRATIODEPRUEBADEBÚSQUEDA
Correccióndel10%:IndicativodeA.L.
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EvaluacióndeSilicaClottingTimeEstudioquecomparaconAPTTbajoenFosfolípidosyconlapruebaintegradaconNeutralizaciónconfosfolípidosdeestructurahexagonal
Silica Clotting Time:Búsqueda:Activadoconsíliceybajoenfosfolípidos.
Confirmación:conenriquecimientoenfosfolípidos
Reactivoconpolibreno paraevitarelefectodelaheparina
Resultadosenratios,ococientescomoendRVVT(influyeenlasensibilidadyespecificidad)
Mayorimportanciaalasensibilidadparaevitarfalsosnegativos.AsociarSCTcondRVVT
ImportanciadeltipodeactivadordelAPTT(silice,acidoelágico ,),ConcentracióndeFosfolípidos,tipodefosfolípidos(sintéticos,soja,hexagonales).
◦
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Anticuerposanticardiolipina
TécnicadeEnzimainmunoensayo
TécnicaporQuimioluminiscencia
IsotipoIgG/IsotipoIgM/IgA
Siresultadoconsignificadoclínico,repetiralas12semanas
EstablecerpercentilesdelapoblaciónnormalvspoblaciónconTrombosis
Linealidaddelatécnica
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Anticuerposantiβ2-GPI
TécnicadeEnzimainmunoensayo
TécnicaporQuimioluminiscencia
IsotipoIgG/IsotipoIgM
Anticuerposanti-DominioIIsotipoIgG
Siresultadoconsignificadoclínico,repetiralas12semanas
EstablecerpercentilesdelapoblaciónnormalvspoblaciónconTrombosis
Linealidaddelatécnica
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SAF HemostasiaAnticoagulante lúpico
Anticuerpos Anticardiolipina IgM
Anticuerpos Anticardiolipina IgG
Anticuerpos Anti β2–GP I IgM
Anticuerpos Anti β2- GP I IgG
Anticuerpos Anti β2- GPI dominio I
2 DETERMINACIONES CONSECUTIVAS SEPARADAS POR 12 SEMANAS
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GAPSS (score) Perfil de anticuerpos antifosfolípidos
Hipertensión
Dislipemia
Tabaco
Diabetes
Enfermedades Autoinmunes
CUANTIFICACION DEL RIESGO DE
SAF TROMBOTICO Y OBSTETRICO
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ACODsyA.Lúpico
ISTHCongress.Dublin2018
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GeneracióndeTrombinayAL
ISTHCongress.Dublin2018
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PrediccióndeTrombosis(BigData)
ISTHCongress.Dublin2018
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AntiDominioIyTrombosis
ISTHCongress.Dublin2018
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AcAntiPS/PTyTrombosis
ISTHCongress.Dublin20178
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Anticoagulante lúpico y Trombosis
• “PotenciadelAnticoagulantelúpico” yTrombosis• RatiodelaPTT• RatiodeldRVVT:>1.5• DiferenciaenlapruebadelSTK-LA:>20seg.• Asociaciónaanticuerposanti-β2-GPIisotipoIgG• Asociaciónaanticuerposanti- β2-GPIdominioI• “Cuantificación” delaActividaddelAnticoagulanteLúpico:
• Anticuerpomonoclonalconactividadanti-β2-GPIyanti-Protrombina• EstándardeCalibracióndelaactividaddelAnticoagulanteLúpico
FaltandatosenlaliteraturaparalaasociacióndeTrombosisyaPL
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Propuestadeunmodelopredictivoparatrombosisenpacientespositivosalosanticuerposantifosfolípidos
A.Marco,A.Palazón,V.Díaz, P. Marco
ServiciodeHematología. Hospital GeneralUniversitariodeAlicante
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Introducción(1)
Cada AAFosusasociaciones tienenunperfiltrombóticodiferente
LosAß2GPIIgGseconsideranunmarcadorderiesgoindependientedetrombosisenelSAF
Aß2GPIcontraeldominioI(Gly40-Arg43)sehanasociadoparticularmentecontrombosis
Pengo V et al. Antibodies to Domain I of ß2-glycoprotein I (ß2GPI) correctly classify patients at risk in antiphospholipid syndrome. JTH 2015; 13:782-787.
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Introducción(2)
UnporcentajesignificativodepacientesquepresentanAAFnopresentantrombosisalolargodelseguimientoclínico
ImportanciadeFRCVparaestablecerprofilaxisantitrombótica
NoestádescritoenlaliteraturaunmodelopredictivoparatrombosisenpacientespositivosaAAF
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Justificacióndelestudio
NosehadescritoenlaliteraturaunmodeloquepredigaelriesgodetrombosisenpacientespositivosaAAF
HaymuypocosensayosclínicossobrelaprevencióndetrombosisenpacientesconAAFpositivos,porloquenoexisteunconsensoacercadelapautadetromboprofilaxisaseguir
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JustificacióndelestudioPortantoparecerazonableproponerunestudioquevaloreelriesgotrombóticoenpacientesquepresentenalmenos1AAFpositivo
Quefaciliteelestablecimientodepautasdeprofilaxisantitrombóticaenestapoblación.
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Objetivo
ValidarunmodelopredictivodetrombosisennuestrohospitalenlospacientespositivosaAß2GPIIgG
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MaterialyMétodos(1)EstudioobservacionaltransversalenpacientespositivosaAß2GPIIgGennuestraConsultadeTrombofiliaentreEnerode2015aOctubre2016
IncluidospacientesconSAFtrombótico,enfermedadesautoinmunesyasintomáticos
EstudiamosACL(técnicadevenenodevíboraRussel)yAAF(quimioluminiscencia)
Variablessociodemográficas
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MaterialyMétodos(2)AnálisisEstadístico
Estudioderegresiónlogísticamultivariante.Labondaddelmodelodeprediccióndetrombosissecalculómedianteeltestdeprobabilidad(likelihoodratiotest)yeltestdeHosmer-Lemeshow.
Cálculodepuntodecorte◦ √((1-Sensitivity)2 +(1-Specificity)2)).Unvalordep<0,05seconsideróestadísticamentesignificativo
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Resultados(1)114pacientescumplieronloscriteriosdeinclusión:44conSAFtrombótico,44conenfermedadesautoinmunesy27asintomáticos.
ConsiderandoelnúmerodepacientesincluidosconSAFtrombótico,paraconfigurarnuestromodelopredictivodetrombosis ylaaplicacióndelestudiomultivariante podíamosincluirhastaunmáximode4variables(tabla1)
PavlovMetal.Howtodevelopamoreaccurateriskpredictionmodelwhentherearefewevents.BMJ2015;351:3868
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VariableTotaln=114n(%)/x±s
Trombosisn=44(38.6%)n(%)/x±s
Adj. OR (95% CI) P valor
Género femenino 83(72.8) 24(28.9) 0.21(0.08-0.54) 0.001
Edad (años) 46.0±14.6 48.6±14.2 1.03(1.00-1.06) 0.050
Aß2GPI-IgG Dominio I 51(44.7) 24(47.1) N/M N/M
ACL 56(49.1) 30(53.6) 4.79(1.82-12.56) 0.001
Anticardiolipina IgG 68(59.6) 27(39.7) 0.59(0.23-1.55) 0.288
Anticardiolipina IgM 30(26.3) 16(53.3) N/M N/M
Aß2GPI-IgM 26(22.8) 12(46.2) N/M N/M
Tabla1:ModelopredictivodetrombosisenpacientesconAß2GPIIgG
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Datosestadísticos
Nuestromodelo:◦ Sensibilidadde0.76(95%CI:0.64-0.85)◦ Especificidadde0.75(95%CI:0.59-0.86).
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CurvaROC
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Figura2:ValidacióndenuestromodeloporlametodologíaBootstrapping
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Positive is defined as a probability greater than 0.415355808874183.
Introduce the parameters of your patient:
Female gender (1, yes; 0, no) 0Age (between 8 and 76 years old) 45Lupus anticoagulant (1, yes; 0, no) 0Anticardiolipin IgG (1, yes; 0, no) 0
Figura1:ModelopredictivodetrombosisenpacientesconAß2GPIIgG
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Conclusiones
LavalidacióninternadeunmodelopredictivoenlapoblaciónpositivaaAß2GPIIgGpermitedetectaralospacientesdealtoriesgotrombóticoeimplantarestrategiasdetromboprofilaxis
Aß2GPIDominioInoincrementanelriesgotrombóticoenpacientes positivosaAß2GPIIgG
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