El personal de enfermería juega un papel fundamental en el tema de la vacunación debido, por un lado, a su vertiente técnica (mantenimiento de la cadena del frío) y por otro la vertiente de atención directa (admistración de vacunas) en el centro sanitario o en el medio escolar.

En los centros sanitarios se debe designar entre el personal de enfermería un responsable de vacunaciones encargado de gestionar la provisión de vacunas, la logística de la cadena de frío, evaluar la actividad asistencial y educativa relacionada con la vacunación, supervisar el sistema de registro.

3.1.1.3. Importancia del personal.

En los puntos de vacunación debe existir una persona responsable de la cadena de frío que realizará las siguientes actividades:

a) Comprobar diariamente, al comienzo y al final de cada jornada laboral que las temperaturas máxima y mínima que marca el termómetro y registra el termógrafo se encuentren entre 2 y 8ºC, y registrar dichas temperaturas en la gráfica mensual de temperaturas máximas y mínimas.

b) Comprobar que el almacenamiento de las vacunas se realiza de manera adecuada.

c) Comprobar periódicamente el espesor de la capa de hielo del congelador (que no debe superar los 5 mm de espesor).

d) Comprobar las existencias con el fin de asegurar la disponibilidad de vacuna en todo momento y evitar excesos de almacenaje.

e) Controlar las fechas de caducidad de cada lote, retirando aquellas vacunas que la superen.

f) En el momento de recepción de las vacunas, sobre todo si la distribución es directa desde el laboratorio fabricante: inspeccionará la tarjeta de control tiempo-temperatura y comprobará que no hay viales rotos, congelados, o con la etiqueta desprendida. También deberá comprobar que la cantidad y fecha de caducidad de las vacunas recibidas son adecuadas.

) Temperatura.

La temperatura ideal de almacenamiento es de 2ºC a 8ºC. La temperatura interna del frigorífico no debe exceder nunca los 10ºC.

Un estudio de la OMS sobre la estabilidad de las vacunas expuestas al calor, encontró que las anatoxinas tetánica y diftérica eran las más estables, seguidas por la vacuna de la tos ferina asociada a difteria y tétanos, después la polio inactivada, la BCG liofilizada, la del sarampión y la polio oral.

Las vacunas diftérica y tetánica pueden resistir temperaturas tan elevadas como los 37ºC durante varios meses, mientras que la vacuna del sarampión liofilizada reconstituida no es estable más que durante algunas horas.

En determinadas circunstancias ciertas vacunas pueden ser congeladas durante su almacenamiento a gran escala, como las vacunas liofilizadas virales vivas atenuadas, polio oral, fiebre amarilla, rubéola liofilizada, parotiditis y sarampión liofilizadas. De todas formas, en ocasiones su acondicionamiento unitario con el solvente contraindica su congelación ya que la ampolla del solvente corre el riesgo

de estallar si se congela. Por el contrario, otras vacunas no deben congelarse nunca (cólera, polio, rabia, tétanos, Hib, gripe), sobre todo las vacunas inactivadas y las absorbidas. La congelación de estas vacunas puede anular su actividad y contraindicar formalmente su utilización (DTP o DT). Es útil hacer la prueba de la agitación para ver si hay floculación. Las vacunas absorbidas congeladas presentan partículas granulosas o flóculos al descongelarse, que sedimentan en 30 minutos y forman un depósito con una capa de líquido claro, indicando que la vacuna ha sido congelada y está inactivada.

troducción

En la actualidad disponemos de una amplia variedad de vacunas que son seguras y efectivas, propiedades que, sin embargo, no son suficientes para garantizar la eficiencia de los programas de vacunación. Es imprescindible que dichas vacunas, además de ser accesibles a la población, lleguen en perfecto estado de conservación, de forma que pueda garantizarse tanto su inmunogenicidad como su eficacia protectora. 

Debemos ser conscientes de que el éxito de un programa de vacunación depende no sólo de que las vacunas hayan sido correctamente fabricadas sino de que se hayan respetado rigurosamente una serie de normas de almacenamiento, transporte y conservación, de forma que el producto llegue a su destino en condiciones óptimas. El inadecuado manejo de una partida de vacunas puede  interferir gravemente o llevar al fracaso un programa de vacunación perfectamente bien diseñado, sea por la pérdida de eficacia de las vacunas administradas o incluso por un aumento de la reactogenicidad local producida por las vacunas conservadas en condiciones inadecuadas. Como regla general, el rango ideal de temperatura para asegurar su perfecta conservación es entre 2º-8ºC, siendo por tanto imprescindible una correcta planificación logística de los programas de inmunización, así como el adecuado mantenimiento de la cadena de frío durante todo el proceso. Dependiendo de  su naturaleza pueden alterarse al ser expuestas a variaciones de la temperatura. Ciertas vacunas como la polio oral (VPO), triple vírica, varicela, alguna de las vacunas meningocócicas (Menjugate®) y fiebre amarilla son muy sensibles al calor. Algunas como el tétanos, Td, DTPa, polio inactivada (VPI), hepatitis B, gripe, Hib y, meningococo C, por el contrario, se inactivan con la congelación (en general todas las que contengan adyuvantes). Las alteraciones y pérdidas de potencia inmunogénica de las vacunas por la exposición a temperaturas inadecuadas son acumulativas e irreversibles.

El único método que en la actualidad nos permite garantizar la inmunogenicidad y eficacia protectora de una vacuna desde su elaboración hasta su administración, es el mantenimiento de la cadena de frío.

 Cadena de frío

Se denomina “cadena de frío” al conjunto de elementos y actividades necesarios para garantizar la integridad y potencia inmunizante de las vacunas desde su fabricación hasta su administración. La cadena de frío la conforman varios eslabones, todos ellos fundamentales; por un lado están las personas que manipulan las vacunas  y los sanitarios que las administran (recursos humanos), por otro el material que sirve para almacenarlas hasta su utilización

 Puntos clave

La eficacia y eficiencia de los programas de vacunación dependen del adecuado manejo y conservación de los productos vacunales. >>>

Debe comprobarse y registrarse diariamente las temperaturas mínima y máxima de las neveras, que deben mantenerse en el rango de +2ºC-+8ºC. >>>

El control de existencias, de la caducidad de las vacunas, de a gestión de los pedidos y recepciones, así como el manejo y comunicación de las incidencias son funciones clave de los responsables de los puntos de vacunación. >>>

Los elementos a tener en cuenta en la cadena de frío son las cámaras frigoríficas, los criostatos, los termómetros de máxima y mínima, los contenedores isotérmicos para el transporte y los indicadores de Tiempo/Temperatura. >>>

Ante una ruptura de la cadena de frío la actuación correcta es: trasladar las vacunas rotuladas como de NO USO a otra nevera, verificar y anotar la duración de la anomalía y de las temperaturas máxima y mínima alcanzadas, consultar los datos de exposición con el responsable del punto de vacunación o con  la instancia administrativa encargada de esta función y tomar la decisión sobre su idoneidad para ser administradas. En caso de que se consideren aptas, se utilizarán de forma prioritaria para evitar que sufran otra alteración de la red de frío. >>>

Arriba  

(recursos materiales), también conocidos como  parte fija de la cadena (representada por las cámaras frigoríficas, los frigoríficos y congeladores)  y la cadena móvil, (compuesta por vehículos frigoríficos, neveras portátiles, contenedores isotérmicos y acumuladores de frío que son utilizados para el transporte).

Elementos de la cadena de frío: Recursos humanos: Todo individuo que

interviene en el transporte, distribución,

manipulación y administración. Recursos materiales: 

Cadena fija: cámaras frigoríficas,

frigoríficos y congeladores Cadena móvil: vehículos frigoríficos,

neveras portátiles, cajas isotérmicas....

En la actualidad disponemos en nuestro medio de los recursos necesarios para  garantizar el adecuado mantenimiento de la cadena de frío. No obstante, la fase de almacenaje constituye el periodo más crítico por varios motivos, entre los que destaca, la escasez de espacio para el correcto almacenaje del pedido (en nuestro medio trimestral) o el plus que supone el aprovisionamiento necesario para hacer frente a campañas de vacunación masivas como es el caso de gripe y neumococo. Distintos estudios realizados recientemente en países industrializados evidencian serios problemas durante el almacenaje y manipulación en los puntos de vacunación, así como serias deficiencias en el nivel de formación del personal responsable de la cadena de frío. En nuestra comunidad autónoma, se han hecho grandes esfuerzos en los últimos   años, sobre todo en el ámbito de la atención primaria de salud, para dotar a todos los centros de salud de los recursos necesarios tanto para el mantenimiento de la cadena de frío como en la formación de todos aquellos profesionales que intervienen en los programas de vacunación. Es en el ámbito de la atención primaria precisamente, donde todavía  tenemos que seguir  haciendo esfuerzos tanto en el mantenimiento de las mejoras materiales conseguidas como en la formación científico técnica de los profesionales.

 Responsable del punto de vacunación

En todo centro de vacunación debe designarse a una persona  como responsable  de la recepción, del

manejo y administración de las vacunas. Entre sus competencias está la de asegurar las reservas

necesarias hasta el siguiente pedido, recepcionar las vacunas solicitadas y otros productos biológicos

en óptimas condiciones, almacenarlos y manejarlos de forma correcta y segura, llevar un control preciso

de los registros y mantener una adecuada relación con los centros de distribución. Es recomendable

que el centro cuente con una segunda persona entrenada en el manejo de las vacunas, que en caso de

ser necesario pueda sustituir al  responsable principal.

El personal encargado de administrarlas, tiene también que conocer las características de las vacunas y

estar familiarizado con las normas de conservación y almacenamiento de las mismas así como detectar

y reconocer la modificación de sus características físico-químicas, así mismo  tienen que estar formadas

e informadas sobre las necesidades especiales de almacenamiento de cada una de ellas y los límites

en los que conserva inalterada su estabilidad. Deben guardarse las normas de almacenamiento cerca

de las neveras donde se conservan las vacunas para que puedan ser consultadas con facilidad.

También estarán disponibles los protocolos de actuación en caso de que se produzca una alteración en

la cadena del frío o ante la sospecha de inactivación de las vacunas.   Tablas  1, 2, 3.

Así mismo es una recomendación básica que el equipo encargado de las inmunizaciones conozca tanto

las técnicas de administración de vacunas, como las normas de manipulación de los residuos

vacunales.

 Actividades del responsable del punto de vacunación

Comprobar diariamente, al comienzo y al final de la jornada laboral, que las temperaturas

máxima y mínima no hayan superado el rango 2-8ºC. Registrar dichas temperaturas en la gráfica diaria (Fig.1).

Comprobar que el almacenamiento de las vacunas se realiza de manera adecuada.

Comprobar periódicamente el espesor de la capa de hielo del congelador. No debe superar

los 0,5cm de espesor (Fig.2). Comprobar las existencias con el fin de asegurar la disponibilidad de vacunas en todo

momento y evitar excesos de almacenaje. Controlar las fechas de caducidad de cada lote.

Formación de cualquier  personal vacunador de reciente llegada al centro.

Asegurar la correcta recepción de los pedidos: fecha, temperatura en el momento de la

recepción, integridad de los lotes, así como la comprobación y archivo de los albaranes de

entrega. Comprobar, en el momento de recepción de las vacunas, sobre todo si la distribución es

directa desde el laboratorio fabricante que: El indicador de control de tiempo-temperatura  u otros indicadores estén

activados y los tiempos de exposición no superen el máximo esperado

(Fig.3). Exista correspondencia (tipo, la cantidad y la fecha de caducidad) entre las

vacunas solicitadas y las recibidas. Notificación de incidencias de rotura de la cadena de frío.

Mantener  la reciprocidad de comunicación con la instancia superior (Delegaciones o

Direcciones provinciales, servicios centrales de Sanidad y/o Dirección General

correspondiente) a efectos de pedidos de vacunas, remisión de registros, etc.

Fig.1 - Gráfica Diaria Fig.2 - CongeladorFig.3 - Monitores de tiempo

y temperatura

Elementos materiales

Cadena fija

Es la parte de la cadena de frío  que se ocupa del almacenamiento de las vacunas y está constituida por

las cámaras frigoríficas, los frigoríficos y los congeladores.

Las cámaras frigoríficas, son imprescindibles para el almacenamiento de grandes

volúmenes como sucede en el laboratorio fabricante y los almacenes de distribución.

Los frigoríficos, son los medios idóneos para el almacenamiento de pequeños volúmenes,

como son   los puntos de vacunación y serán de uso exclusivo para el almacenaje de

vacunas hasta su utilización.  En los centros de vacunación se utilizará el modelo de una

sola puerta, dispondrá de congelador para conservar los acumuladores de frío. Se elegirá

un modelo de nevera  adecuado a  las necesidades de almacenamiento. Su localización

debe ser la adecuada, a poder ser en un lugar fresco y alejada de todo foco de calor, debe

estar bien nivelado y con una separación de cualquier pared de al menos 15 cm, de tal

manera que se asegure la circulación de aire a su alrededor (Fig.4).

Elementos que debe contener una nevera y su localización: Criostatos: deben estar situados en el congelador y colocados sobre su costado en

vez de uno encima del otro. De esta manera cada criostato está en contacto con el

evaporador. Botellas de agua con sal o suero fisiológico: deben estar en la parte baja de la

nevera. Ésta y los criostatos ayudan a estabilizar la temperatura interna de la

nevera, y en caso de avería puedan mantener el frío durante 6-12 horas. Termómetro de máxima y mínima: que debe estar situado en la zona central de la

nevera (Fig.5). Vacunas y diluyentes: deben colocarse sobre bandejas y en los estantes centrales

de la nevera. Las bandejas deben estar perforadas o ser de tela metálica para

evitar que quede agua dentro de ellas. La parte superior debe quedar descubierta

para permitir la circulación de aire (Fig.6).

Recomendaciones indispensables para su correcta utilización: La puerta de la nevera debe estar siempre bien cerrada.

El frigorífico debe estar apartado de toda fuente de calor y a unos 15 cm de

distancia con respecto a la pared y deben estar conectados a la red general, no a

derivaciones, para evitar desconexiones accidentales. Indicar en la puerta del frigorífico y en sus puntos de conexión a la red eléctrica, la

necesidad de NO ABRIR Y NO DESCONECTAR. En caso de que esto se

produjera accidentalmente, estarán en lugar visible las instrucciones de lo que se

debe hacer para evitar la pérdida de las vacunas almacenadas en ese momento. Debe comprobarse que en todo momento la capa de hielo de las paredes del

congelador no supera los 0,5 cm de espesor, porque su acumulación  puede

afectar al rendimiento del motor y alterar la eficiencia de refrigeración. Mientras se

descongela, las vacunas serán guardadas en otro refrigerador o en una nevera de

transporte monitorizando la temperatura. Nunca debe haber  alimentos o bebidas dentro de la nevera. El calor que

desprenden  y el número de veces que se abre la puerta de la nevera para

introducirlos o sacarlas, pone  en peligro la estabilidad de la temperatura interna de

la nevera, pudiendo ser así mismo un foco de contaminación cruzada. Cada centro deberá asegurarse aquel sistema que garantice un mejor control y

vigilancia de la temperatura. En función de las características del Centro de

vacunación y del número de dosis de vacunas almacenadas en el mismo, estará o

no indicado disponer de sistemas especiales de alarma y de generadores eléctricos

de emergencia que se pondrán en marcha en caso de avería térmica. Existen varios instrumentos que pueden utilizarse para el control de temperatura de

los frigoríficos: termómetros líquidos, termómetros de temperatura máxima-mínima,

termómetros con gráficos, etc. Los termómetros de máxima-mínima son los más

recomendados porque indican las variaciones de temperatura que a lo largo del día

se han producido en el interior del frigorífico. Durante periodos de vacaciones es importante que alguien se encargue de revisar

cada 2 ó 3 días el estado del frigorífico donde se almacenan las vacunas o que

éste tenga alarmas que alerten de accidentes imprevistos que puedan modificar las

condiciones de suministro eléctrico del mismo.

Recomendacionespara el correcto almacenamiento. Forma de almacenamiento:

Termoestabilidad: se reservarán las zonas menos frías de la nevera (pero nunca en

los estantes inferiores ni en la puerta) para las vacunas más termoestables:

hepatitis B, DTPa, DTPa+IP+Hib, algunas vacunas frente al meningococo C, DT,

Td, toxoide tetánico. Las vacunas más termolábiles: Triple vírica, varicela, polio

oral, BCG y fiebre amarilla se situarán en la parte superior de la nevera, ya que

estas vacunas no se deterioran con la congelación. Frecuencia de uso: las vacunas de uso más frecuente deben ser las más

accesibles Fecha de caducidad: las vacunas con fecha de caducidad más próxima deberán

estar situadas de forma más accesible para que puedan ser administardas en

primer lugar. Un metodo sencillo para identificar las vacunas que deben ser

administradas antes es el siguiente: en el momento de recepcionar las vacunas, se

marcarán las nuevas con un punto y las que ya estaban en la nevera se marcarán

con un segundo punto, debiendo ser consumidas estas en primer lugar. De esta

manera nos aseguramos de administrar primero aquellas vacunas con fecha de

caducidad más próxima El total de las dosis vacunales, frascos de diluyentes y botellas de agua debe

ocupar como máximo la mitad del espacio disponible en la nevera. Si ocupa un

espacio mayor no puede fluir la suficiente circulación de aire para asegurar el

mantenimiento de las vacunas a la temperatura adecuada. Las vacunas siempre estarán dentro del frigorífico y sólo se sacarán para su

administración. No guardar nunca las vacunas en las puertas del frigorífico, ya que es el lugar

donde la temperatura es menos estable y se producen las mayores oscilaciones.

Evitar abrir la puerta innecesariamente.

Fig.4 - FrigoríficoFig.5 - Termómetro de máxima

y mínima Fig.6 - Frigorífico

Cadena móvil

Por las características de nuestro trabajo en atención primaria es evidente que nuestros esfuerzos se

deben concentrar en la logística del almacenamiento y  manipulación de las vacunas pero, en todo

caso,  es necesario recordar que el transporte de las vacunas y de otros productos biológicos se hará

adecuadamente, asegurándose de que en todo momento se respeten las normas recomendadas por el

fabricante. Todas las compañías que transportan vacunas deben garantizar que el transporte se haga

en contenedores especiales que garanticen que las vacunas permanezcan refrigeradas, no congeladas

salvo indicación expresa, durante todo el transporte hasta su entrega en el punto de vacunación.  Para

ello se utilizan varios elementos que constituyen lo que se conoce como la cadena móvil del frío.

Los contenedores isotérmicos permiten transportar grandes cantidades de vacunas hasta

los puntos de vacunación manteniendo el frío. Sirven también para guardar

transitoriamente las vacunas en caso de avería térmica de los frigoríficos. Pueden tener

motor de refrigeración incorporado. Las neveras portátiles se utilizan cuando hay que transportar pocas vacunas. Se debe

procurar un tiempo mínimo de transporte y abrirlas solamente cuando sea imprescindible

(Fig.7).    Los acumuladores de frío. Tanto dentro de los contenedores isotérmicos como de las

neveras portátiles se introducirán (bolsas ice-pack) para mantener la temperatura. Se

meterán con la suficiente anticipación en el congelador para que estén congelados cuando

se vayan a utilizar para el transporte. Al sacarlos del congelador deben dejarse a

temperatura ambiente durante 1-5 minutos (hasta que aparezcan gotitas de condensación

en su superficie) antes de  introducirlos en los contenedores de transporte para evitar el

excesivo enfriamiento de las vacunas. Debe evitarse  siempre que las vacunas estén en

contacto directo con los acumuladores de frío para evitar que se afecten por la congelación

(Fig.8). El indicador de tiempo-temperatura, es un dispositivo imprescindible para el transporte de

vacunas. Hay muchos modelos en el mercado con tiempos de registro desde  48 horas

hasta 5 o más días. Para que la tarjeta pueda registrar esta exposición debe ser activada

previamente. Para esto, la lengüeta situada en el extremo lateral izquierdo, debe ser

separada completamente del resto de la tarjeta. En el caso de que un envío de vacunas

llegue a su centro de recepción con la tarjeta sin activar, debe ser rechazado. La tarjeta de

control tiempo-temperatura utilizada habitualmente (MONITOR MARK. 3M) nos

proporciona información sobre el tiempo total que una vacuna estuvo sometida a una

temperatura superior a 12ºC o a 29ºC, dependiendo de la escala que utilicemos. Este

tiempo se calcula mirando la escala de la tarjeta, y calculando a cuántas horas

corresponde el color azul que al superarse las citadas temperaturas comienza a aparecer

por la izquierda de la ventana 1 y avanza hacia la derecha. El indicador debe estar

colocado cerca de los envases de vacunas y nunca en contacto con los acumuladores de

frío (Fig.3). Existen también unos indicadores de congelación o “Cold Marck” que nos indican si las

vacunas han estado expuestas a la congelación durante el transporte.

Fig.7 - Neveras portátilesFig.8 - Embalajes isotérmicos/acumuladores de

frío

 Actuación ante una interrupción de la cadena de frío

No siempre resulta evidente la rotura de la cadena del frío, por lo que es fundamental tomar las medidas

necesarias para poder controlar rutinariamente  la temperatura del frigorífico.

El personal responsable del punto de vacunación debe saber la importancia que tiene reconocer y

comunicar inmediatamente cualquier accidente en la conservación o manejo de las vacunas (alteración

del suministro eléctrico, desconexión accidental, errores en el almacenamiento de las vacunas, etc.).

Reconocerán cuál es el aspecto que tienen las vacunas en condiciones normales y cómo se modifica su

potencia inmunogénica al alterarse la temperatura y durante cuanto tiempo se  mantiene su

termoestabilidad (Tablas 1, 2  y 3).

En caso de alteración de la cadena del frío, congelación o descongelación accidental, se avisará a los

responsables del punto de vacunación del Centro, los cuales tendrán que tomar la decisión de qué

hacer con las vacunas afectadas. Se tomarán medidas en función del tipo de vacuna, tiempo que han

estado expuestas a la alteración y temperatura máxima y mínima alcanzada y se decidirá en cada caso

qué hacer con las vacunas afectadas. Si existen dudas, lo correcto es consultar con los responsables

del programa de vacunación en el nivel superior. Ante toda rotura de la cadena del frío y hasta que se

decida la conducta a seguir se tomarán las siguientes medidas: Verificar cuidadosamente la duración de la anomalía térmica.

Comprobar y anotar las temperaturas máxima y mínima registradas en el interior del

frigorífico y del congelador  durante el tiempo que duró la anomalía térmica. Si se

registraron temperaturas superiores a 15ºC o inferiores a 0ºC y la avería térmica ha sido

superior a 48 horas, hay que contactar con la entidad administrativa competente para

valorar el estado de las vacunas. Si el número de vacunas almacenadas es pequeño, se

desecharán las afectadas sin analizar su potencia.  Comprobar el aspecto físico de los productos, rotular  con una nota “NO UTILIZAR” y retirar

del frigorífico en uso las vacunas presumiblemente afectadas. Se almacenarán

inmediatamente en otro frigorífico a temperatura adecuada hasta que se compruebe su

actividad. Analizar el tipo de productos afectado por la avería:

Las anatoxinas son en general resistentes a las variaciones térmicas.

La vacuna de hepatitis B no reduce sensiblemente su eficacia a temperatura

ambiente durante un período inferior a 7 días. No puede congelarse. No deben ser congeladas las vacunas contra el cólera, tos ferina, tifoidea,

polio, rabia, tétanos, Hib,  y contra la gripe. Revisar la presentación del producto; así, las vacunas liofilizadas no reconstituidas son

más resistentes a la congelación. Si tras el análisis pertinente, las vacunas pueden ser

utilizadas, se deberán marcar de forma adecuada para que sean utilizadas lo antes posible

a fin de evitar que otra ruptura de red de frío las vuelva a afectar .

 

 Tabla 1. Termoestabilidad de las vacunas más frecuentemente utilizadas

Vacuna

Temperatura de almacenamiento

Recomendada Duración de la estabilidadObservaciones

2-8ºC 22-25ºC 35-37ºC Mayor 37ºC

VPO (polio oral)

Estable 6-12 meses

Inestable. 50% pérdida de

actividad en 20 días. Ciertas

Muy inestable. Pérdida de

título aceptable al cabo de 1-3

Muy inestable. A 41ºC

pérdida 50% de actividad tras 1 día. A

Muy sensible al aumento de la temperatura. Proteger de la luz. Resistente a la

vacunas pueden

conservar títulos

aceptables durante 1-2 semanas

días

50ºC pérdida de título

aceptable al cabo de 1-3

horas.

congelación.Admite un máximo de 10 ciclos de congelación-descongelación.

DTPa-DTPe

Estable 8-24 meses pero

con disminución

lenta y continua de

potencia.

Estabilidad variable. Algunas vacunas

permanecen estables

durante dos semanas.

Estabilidad variable Algunas vacunas

pierden 50% de actividad

después de 1 semana.

A 45ºC pérdida 10% de potencia por día. A

50ºC pérdida rápida de potencia.

No congelar por estar adsorbida.Suspensión turbia y blanquecina.Si presenta precipitados que no hogeinizan al agitar vigorosamente, debe ser rechazada.

DTPa-VHB

DTPa-Hib

DTPa-IPV-Hib

Estable 3-3 años.

Estabilidad variable.

No congelar por estar adsorbida.Suspensión turbia y blanquecina.Si presenta precipitados que no se homogeniza al agitar vigorosamente, debe ser rechazada.

DT Td (adulto)

Estable 2-3 años.

Estable 6-12 meses.

Estable por lo menos durante

6 semanas.

A 45ºC estable durante 2 semanas.

Alta estabilidad.No congelar por estar adsorbida.Suspensión turbia y blanquecina.Si presenta precipitado que no se hogeinizan al agitar vigorosamente, debe ser rechazada.

 Tabla 2. Termoestabilidad de las vacunas más frecuentemente utilizadas

Vacuna

Temperatura de almacenamiento

Recomendada Duración de la estabilidadObservaciones

2-8ºC 22-25ºC 35-37ºC Mayor 37ºC

TRIPLE VÍRICA Paperas,

sarampión y rubéola.

Estable 12-18 meses

Mantiene actividad

satisfactoria durante 1

mes

Mantiene actividad

satisfactoria durante 1 semana.

A 41ºC pérdida del

50% de actividad

después de 2-3 días.

Liofilizada alta estabilidad. Reconstituida administrar inmediatamente. Descartar depues de 6-8 horas. Evitar contacto con desinfectantes por riesgo de inactivar. Proteger de la luz.

HEPATITIS B Estable 3 Estable Estable A 45 ºC Alta estabilidad. 

(Engerix B) años.durante 30

díasdurante 7

días

estable durante 3

días.

No congelar por estar adsorbida. Suspensión turbia y blanquecina. Si presenta precipitados que no se homogeniza al agitar vigorosamente, debe ser rechazada.

HEPATITIS B (HBaxpro)

Estable durante años.

     

No congelar por estar adsorbida.Soporta temperaturas superiores a 30ºC durante no más de 5 horas.

HEPATITIS A Estable 3 años      

Alta estabilidad.No congelar por estar adsorbida.Suspensión turbia y blanquecina.Si presenta precipitados que no se homogeniza al agitar vigorosamente, debe ser rechazada.

Hib (Haemophilus influenza tipo b)

Estable 2-3 años

     

No congelar.Proteger de la luz.Las vacunas liofilizadas cuando son reconstituidas administrar lo antes posible.Descartar después de 8 horas.

 Tabla 3. Termoestabilidad de las vacunas más frecuentemente utilizadas

Vacuna

Temperatura de almacenamiento

Recomendada Duración de la estabilidadObservaciones

2-8ºC 22-25ºC 35-37ºC Mayor 37ºC

BCG Estable 1 año      

Liofilizada estabilidad media. Reconstituida administrar inmediatamente.No contiene conservante Proteger de la luz.

GRIPE Estable 1 año        No debe

superar nunca los 20ºC.Proteger de la luz.

VARICELAEstable 2

años.     

Proteger de la luz.Reconstituida administrar inmediatamente.

Meningococo CEstable 18

meses.     

No congelar por estar adsorbida.Suspensión turbia y blanquecina.Si presenta precipitados que no se homogeniza al agitar vigorosamente, debe ser rechazada.

Neumocócicas Polivalent

eConjugada

Estable  2 años

     No congelar por estar adsorbida.

VPIEstable 18

meses.     

No congelar por estar adsorbida. Una vez reconstituida o abierto el vial, administrar inmediatamente.Descartar si no está perfectamente clara.

Fiebre amarilla.Estable 18-24

meses.     

Proteger de la luz.Reconstituida administrar inmediatamente.

Antitifoidea oral.        

Conservar 2-8ºC.Proteger de la luz.

Aprovisionamiento de vacunas

Garantizar la disponibilidad de vacunas en todo momento en el punto de vacunación es una tarea no menos importante del responsable del punto de vacunación. La previsión debemos hacerla teniendo en cuenta la periodicidad con que el servicio de salud hace el reparto, la demanda esperada y la disponibilidad de espacio en las neveras y siempre teniendo en cuenta el consumo de periodos anteriores y el remanente; además no  debemos olvidarnos del material gráfico de registro, material fungible para administrar las vacunas o termómetros, si fuera el caso.

Para una población estable no sometida a importantes flujos migratorios, es importante a la hora de hacer el pedido tener en cuenta:

Stock de reserva (ER). Es el porcentaje que debe sumarse a la previsión de consumo

para hacer frente a las demandas imprevistas, y se sitúa como norma general en torno al

20-25% del consumo estimado (CE). Stock máximo (EM). Es la cantidad de vacuna que es necesario tener almacenada al

iniciarse cada periodo de aprovisionamiento. EM=ER+CE. Pedido basado en los datos de consumo del ciclo anterior. Requiere disponer de datos de

al menos tres pedidos anteriores. El consumo estimado(CE) es la suma del consumo

anterior (CA) más el porcentaje de reserva (ER) que se aplica para cada tipo de vacuna

restando el stock residual (ER).

Consideraciones finales

Conocer el coste por unidad de vacuna (en este caso lo que abona la administración sanitaria) y multiplicarlo por el total de vacunas de un pedido trimestral, es una información que merece la pena conocer para darnos cuenta de lo importante que es la buena gestión del responsable o responsables de punto de vacunación. Ser eficiente, significa que la tasa de pérdida asociada al uso o manejo de vacunas en un punto de vacunación debe ser lo más cercana posible a cero.

Para una población de 7000 habitantes, con una población menor de 14 años de aproximadamente el 14% y sin tener en cuenta el consumo de vacunas de las campañas masivas, el gasto trimestral medio ronda los 6.000 €.

Manual para el Manejo de Desechos en Establecimientos de Salud

Por:   Fundación Natura / Lcda. Marcia Zabala / Comité Interinstitucional para el Manejo de Desechos Hospitalarios

Índice

I. Introducción1. Objetivos, beneficios y metasII. Técnicas del manejo de desechos2. Tipos de desechos3. Generación 4. Almacenamiento5. Tratamiento de los desechos6. Disposición FinalIII. Bioseguridad7. Limpieza y uso de desinfectantes8. Accidentes y derramesIV. Organización del manejo de desechos9.   Comité de manejo de desechos10. Actividades del comitéAnexosNo. 1: Determinación de la cantidad de desechos generados en un díaNo. 2: Determinación del promedio de desechos generados en el período de muestreoNo. 3: Diagnóstico de la situaciónNo. 4: Programa institucionalNo. 5: Información necesaria para la adquisición de un equipo o sistema de tratamiento

Bibliografía

I. Introducción

La inadecuada recolección, transporte, almacenamiento y disposición final de los desechos hospitalarios puede provocar daños físicos serios e infecciones graves al personal que labora en los hospitales, a los pacientes y a la comunidad en general.

La manipulación de estos desechos   incrementa el riesgo para el trabajador hospitalario, que puede contaminarse la piel o las conjuntivas oculares, herirse con objetos cortopunzantes, inhalar aerosoles infectados o irritantes, o ingerir en forma directa o indirecta, el material contaminado.

Un mal manejo de desechos puede facilitar la transmisión de enfermedades intrahospitalarias, causando un aumento en el número de días de hospitalización, en los costos de tratamiento y en la mortalidad intrahospitalaria.

Las heridas con cortopunzantes pueden transmitir virtualmente todo tipo de infección, aunque las más frecuentes son: hepatitis B y C (VHB), VIH/SIDA, malaria, leishmaniasis, tripanosomiasis, toxoplasmosis, criptococosis, infecciones por estreptococos y estafilococos.

Adicionalmente, las sustancias químicas y radioactivas utilizadas en los establecimientos de salud para el mantenimiento y desinfección de las instalaciones y para el tratamiento de los pacientes, tienen un riesgo químico importante.

Además, existe la posibilidad de que la exposición prolongada a contaminantes infecciosos y/o tóxicos, aunque sea a niveles bajos, pueda incrementar la susceptibilidad del personal de salud y de los pacientes, para desarrollar enfermedades preexistentes.

Todo este riesgo infeccioso y químico puede ser controlado mediante un manejo adecuado de los desechos hospitalarios.

Los estudios realizados por Fundación Natura y Fundación Enfermera y la evaluación realizada por el Ministerio de Salud, demostraron que existe un inadecuado manejo de los desechos hospitalarios, lo que determina que en la mayoría de instituciones del país exista la posibilidad de un incremento del número de infecciones nosocomiales y de afectación de la población general.

El Reglamento de Manejo de Desechos en los Establecimientos de Salud (Registro Oficial No. 106, enero 1997) es un estímulo importante para establecer políticas nacionales que busquen la solución de este problema. Tanto el reglamento como el presente manual contaron con la participación del Comité Interinstitucional para el Manejo de Desechos Hospitalarios, coordinado por la Dirección de Salud Ambiental del Ministerio de Salud.

Este manual recoge experiencias y normas de varios países y de instituciones internacionales y ha sido elaborado tomando en cuenta la infraestructura y las disponibilidades existentes en el país. Esto se ha hecho con la finalidad de facilitar su aplicabilidad a nivel nacional y de esta manera garantizar el derecho que tienen los pacientes, los familiares y los trabajadores de la salud, a trabajar y vivir en un ambiente sin riesgos de contaminación.

1. Objetivos, Beneficios y Metas

1.1 Objetivos

El manual tiene por objeto facilitar la aplicación del reglamento y la ejecución de las actividades relacionadas con todas las fases del manejo de desechos en: hospitales, clínicas, centro de

salud, dispensarios, laboratorios clínicos y de patología, de radiodiagnóstico, consultorios médicos y odontológicos, clínicas veterinarias, etc.

Los objetivos finales son:

Incrementar la seguridad, evitando la exposición de los trabajadores y la comunidad. Trabajar por la salud pública, a través del control de esta vía de diseminación de

infecciones. Mejorar la calidad del ambiente disminuyendo la contaminación.

1.2  Beneficios

Entre los principales beneficios podemos señalar:Incremento de la seguridadAl establecer el programa se brinda mayor seguridad al personal, pacientes y visitantes de estos establecimientos. Con un manejo adecuado de los residuos se corta la cadena de transmisión de los gérmenes patógenos contenidos en los desechos y se evita la aparición de agentes transmisores dentro y fuera del hospital.

Reducción del impacto ambientalSe reduce la cantidad de residuos peligrosos existentes en la ciudad y se mejora la imagen de los establecimientos de salud.Junto con los departamentos o empresas de aseo de los municipios se promueve la correcta transportación y disposición final de los desechos infecciosos, minimizando el impacto que éstos pueden ocasionar al ambiente.

Optimización de los costosEl manejo desorganizado de los residuos, particularmente de los infecciosos, incrementa el número de infecciones intrahospitalarias y el ausentismo del personal. Ambas situaciones, elevan los gastos de atención médica y los costos por días no laborados.Al separar los desechos infecciosos, que constituyen sólo el 10% del total, disminuyen los costos de tratamiento ya que el 90% de residuos no lo necesitan.Si los programas de manejo logran separar reciclables y venderlos, estos ingresos ayudan a cubrir los gastos que implica el manejo adecuado.

1.3  MetasEl Manual de Manejo de Desechos tiene las metas siguientes:

Proporcionar una herramienta técnica de consulta. Lograr que cada establecimiento de salud cumpla las normas y procedimientos básicos

y llegue a tener su propio programa institucional. Apoyar a la consolidación del Comité de Manejo de desechos que debe dirigir el

programa de gestión en cada unidad. Concientizar al personal de salud del país de los riesgos y costos para las personas y

el ambiente, que entreña el inadecuado manejo de desechos sólidos; y, lograr que los trabajadores de salud se conviertan en agentes de cambio.

II. Técnicas de Manejo de Desechos

En este Capítulo se describen las normas técnicas que deben cumplirse en cada fase del manejo de los desechos hospitalarios (Para organización del manejo ver sección IV). Incluye los siguientes puntos:

Tipos de Desechos: identificación Generación y separación Almacenamiento y transporte Tratamiento Disposición final

2. Tipos de Desechos

Los desechos producidos en los establecimientos de salud se pueden clasificar de acuerdo a su riesgo en:

Desechos generales o comunes Desechos peligrosos: infecciosos y especiales

Tipos de desechos

2.1 Desechos generales o comunes

Son aquellos que no representan un riesgo adicional para la salud humana y el ambiente, y que no requieren de un manejo especial. Tiene el mismo grado de contaminación que los desechos domiciliarios.Ejemplo: papel, cartón, plástico, restos provenientes de la preparación de alimentos, etc. Constituyen el 80% de los desechos. En este grupo también se incluyen desechos de procedimientos médicos no contaminantes como yesos, vendas, etc.

Los otros tipo de desechos tienen varias denominaciones: peligrosos, médicos, biomédicos o clínicos y abarcan los subtipos infecciosos y especiales que constan a continuación.

2.2 Desechos infecciosos

Son aquellos que contienen gérmenes patógenos y, por tanto son peligrosos para la salud humana.Constituyen del 10 al 15% de los desechos. Incluyen:

Desechos de laboratorioCultivos de agentes infecciosos y desechos biológicos, vacunas vencidas o inutilizadas, cajasde Petri, placas de frotis y todos los instrumentos usados para manipular, mezclar o inocular microorganismos.

Desechos anátomo-patológicosOrganos, tejidos, partes corporales que han sido extraídas mediante cirugía, autopsia u otro procedimiento médico.

Desechos de sangreSangre de pacientes, suero, plasma u otros componentes; insumos usados para administrar sangre, para tomar muestras de laboratorio y paquetes de sangre que no han sido utilizados.

Desechos cortopunzantesAgujas, hojas de bisturí, hojas de afeitar, puntas de equipos de venoclisis, catéteres con aguja de sutura, pipetas y otros objetos de vidrio y cortopunzantes desechados, que han estado en contacto con agentes infecciosos o que se han roto. Por seguridad, cualquier objeto cortopunzante debería ser calificado como infeccioso aunque no exista la certeza del contacto con componentes biológicos. Constituye el 1% de todos los desechos.

Desechos de áreas críticas (unidades de cuidado intensivo, salas de cirugía y aislamiento, etc.)Desechos biológicos y materiales descartables, gasas, apósitos, tubos, catéteres, guantes, equipos de diáisis y todo objeto contaminado con sangre y secreciones, y residuos de alimentos provenientes de pacientes en aislamiento.

Desechos de investigaciónCadáveres o partes de animales contaminadas, o que han estado expuestos a agentes infecciosos en laboratorios de experimentación, industrias de productos biológicos y farmaceúticos, y en clínicas veterinarias.

        Tipo de desechos infecciosos

2.3  Desechos especiales

Generados en los servicios de diagnóstico y tratamiento, que por sus características físico-químicas son peligrosos. Constituyen el 4% de todos los desechos. Incluyen:

Desechos químicosSustancias o productos químicos con las siguientes características: tóxicas para el ser humano y el ambiente; corrosivas, que pueden dañar tanto la piel y mucosas de las personas como el instrumental y los materiales de las instituciones de salud; inflamables y/o explosivas, que puedan ocasionar incendios en contacto con el aire o con otras sustancias.

         Las placas radiográficas y los productos utilizados en los procesos de revelado son también         desechos químicos. Deben incluirse además las pilas, baterias y los termómetros rotos que          contienen metales tóxicos y además las sustancias envasadas a presión en recipientes metáli-         cos, que pueden explotar en contacto con el calor.

Desechos radiactivosAquellos que contienen uno o varios núclidos que emiten espontáneamente partículas o radia-ción electromagnética, o que se fusionan espontáneamente.

          Provienen de laboratorios de análisis químico y servicios de medicina nuclear y radiología.           Comprenden a los residuos, material contaminado y las secreciones de los pacientes en trata-          miento.

Desechos farmaceúticosSon los residuos de medicamentos y las medicinas con fecha vencida. Los más peligrosos son los antibióticos y las drogas citotóxicas usadas para el tratamiento del cáncer.

3. Generación y separación

Los establecimientos de salud producen desechos sólidos en volúmenes variables. La cantidad depende de varios factores: capacidad y nivel de complejidad de la unidad, especialidades existentes, tecnología empleada, número de pacientes atendidos con consulta externa y uso de material desechable. Los servicios de laboratorio, cirugía y cuidados intensivos son los que más desechos peligrosos producen.

3.1 Reducción y Reciclaje

Se debe intentar reducir la generación de desechos y esto se consigue especialmente mediante el reuso y el reciclaje.

Algunos objetos como tubos, guantes, sondas, etc. pueden ser reusados luego de una esterilización adecuada, siempre que se establezca los niveles de seguridad efectiva para los pacientes y el personal.

El reciclaje consite en recuperar la materia prima para que pueda servir como insumo en la industria.

Los materiales que se pueden reciclar con mayor facilidad son el papel, el vidrio y el plástico. La venta de éstos constituye un ingreso adicional que puede ayudar a cubrir los gastos que demanda el manejo adecuado de los desechos. Algunos tipos de plástico como el PVC no son reciclables y por tanto debe evitarse la compra de artículos fabricados con este material. (Ver capítulo 6.5).

Los restos orgánicos provenientes de la cocina, son utilizados en algunos hospitales para preparar abono que enriquece y mejora los jardines y áreas verdes de las instituciones de los alrededores.

3.2 Indicadores

Se establecerán indicadores de generación de los desechos sólidos: kg/ consultorio/ día, en la consulta externa. Esto permitirá calcular el número de recipientes y fundas plásticas que debe tener la institución y facilitará los controles periódicos para contabilizar los costos y evaluar el éxito del programa de reducción de desechos. La producción de desechos hospitalarios se calcula entre 2.3 y 4.5 kg/ cama ocupada/día. (Ver sección 10.2).

3.3 Separación

Los desechos deben ser clasificados y separados inmediatamente después de su generación, es decir, en el mismo lugar en el que se originan.En cada uno de los servicios, son responsables de la clasificación y separación, los médicos, enfermeras, odontólogos, tecnólogos, auxiliares de enfermería, de farmacia y de dietética. El exceso de trabajo que demanda la atención directa al paciente no debe ser un obstáculo para que el personal calificado separe inmediatamente los desechos.

La separación tiene las siguientes ventajas:Aisla los desechos peligrosos tanto infecciosos como especiales, que constituyen apenas entre el 10% y 20% de toda la basura. De esta forma, las precauciones deben tomarse solo con este pequeño grupo y el resto es manejado como basura común, por tanto, disminuyen los costos del tratamiento y disposición final.Reduce el riesgo de exposición para las personas que están en contacto directo con la basura: personal de limpieza de los establecimientos de salud, trabajadores municipales, minadores, etc., ya que el peligro está en la fracción infecciosa y especial, que se maneja en forma separada. Permite disponer fácilmente de los materiales que pueden ser reciclados y evita que se contaminen al entrar en contacto con los desechos infecciosos.

Para separar los desechos se puede utilizar como guía la tabla I que da una idea sobre el tipo generado en cada unidad.

4. Almacenamiento y Transporte

Los desechos, debidamente clasificado se colocan en recipientes específicos para cada tipo, de color y rotulación adecuada y que deben estar localizados en los sitios de generación para evitar su movilización excesiva y la consecuente dispersión de los gérmenes contaminantes.

Debería existir por lo menos tres recipientes en cada área, claramente identificados: para los desechos generales, para los infecciosos y para los cortopunzantes.

Por ningún motivo los desechos se arrojarán al piso o se colocarán en fundas o recipientes provisionales.

Pueden existir recipientes especiales para almacenar desechos líquidos infecciosos o especiales, que deben ser sometidos a tratamiento.

La mayor parte de desechos líquidos se eliminarán directamente en los desagues que sean designados para este efecto.

De acuerdo al nivel de complejidad y al tamaño de los establecimientos de salud se establecerán los siguientes tipos de almacenamiento intrahospitalario:

Almacenamiento inicial o primarioEs aquel que se efectúa en el lugar de origen o generación de los residuos: habitaciones, laboratorios, consultorios, quirófanos, etc.

Almacenamiento temporal o secundarioEs aquel, que se realiza en pequeños centros de acopio, distribuidos estratégicamente en los pisos o unidades de servicio. Reciben funda plásticas selladas y rotuladas provenientes del almacenamiento primario.

Almacenamiento final o terciarioEs el que efectúa en una bodega adecuada para recopilar todos los desechos de la institución y en la que permanecen hasta ser conducidos al sistema de tratamiento intrahospitalario o hasta ser transortados por el servicio de recolección de la ciudad.

          Las áreas de almacenamiento temporal y final deben cumplir con las siguientes especificaciones técnicas:               

Herméticos, para evitar malor olores y presencia de insectos. Resistentes a elementos cortopunzantes, a la torsión, a los golpes y a la

oxidación. Impermeables, para evitar la contaminación por humedad desde y hacia el

exterior. De tamaño adecuado, para su fácil transporte y manejo. De superficies lisas, para facilitar su limpieza. Claramente identificados con los colores establecidos, para que se haga un

correcto uso de ellos. Compatibles con los detergentes y desinfectantes que se vaya a utilizar.

         El tamaño y la capacidad dependen del tipo de almacenamiento:

Para almacenamiento inicial: capacidad no mayor a 30 litros, forma cónica con base plana, sin patas.

Para almacenamiento temporal: capacidad de 30 a 100 litros, forma cónica con base plana. Puede tener ruedas para facilitar su movilización.

Para almacenamiento final: capacidad no menor a 500 litros, forma rectangular, con patas. características deberán ser aprobadas tanto por el Hospital como por el servicio de  recolección de basura de la ciudad.

Pueden usarse diferentes tipos de materiales. Los más apropiados son los de polietileno de alta densidad, fibra de vidrio, acero y material metálico no oxidable. Deben ser lavados cuando haya existido contacto con desechos infecciosos y para mantenerlos permanentemente limpios. Los recipientes destinados para almacenamiento temporal de             desechos radiactivos deberán ser de color amarillo y de un volumen no superior a 80 litros, con fondo de acero inoxidable, con aros que faciliten su manejo y provistos de tapa hermética.

Recipientes reusables

4.2 Recipientes desechables

Los recipientes desechables más comúnmente utilizables son las fundas plásticas, y muy ocasionalmente embalajes de cartón. Las fundas deben tener un tamaño adecuado de acuerdo al tipo de almacenamiento. Pueden estar recubriendo internamente los recipientes sólidos o estar contenidas en estructuras de soportes especiales.

Características

Deben ser resistentes, para evitar riesgos de ruptura y derrame en la recolección y el transporte. Esta resistencia no depende únicamente del espesor sino de características

de fabricación. Por tanto, se deberán hacer pruebas de calidad de las fundas plásticas periódicamente, para escoger las más adecuadas.

Los espesores recomendados son:  30-40 micrómetros (0.03 - 0.04 mm) para volúmenes de 30 litros.  60 micrómetros (0.06 mm) para volúmenes de más de 30 litros. En casos especiales se utilizarán  fundas de 120 micrómetros (0.012 mm).   Es preferible que sean de material opaco por razones estéticas y deben ser impermeables para   evitar fugas de líquidos.

Manejo

Las fundas se deben doblar hacia afuera, recubriendo los bordes y 1/4 de la superficie exterior del contenedor, para evitar la contaminación de éste. Se las retirará cuando su capacidad se haya llenado en las 3/4 partes, cerrándolas con una tira plástica o de otro material, o haciendo un nudo en el extremo proximal de la funda.

En el recipiente debe colocarse una nueva funda de reemplazo del mismo color y con la misma identificación.

4.3 Identificación

Los recipientes reusables y los desechables deben usar los siguientes colores:

Rojo: Para desechos infecciosos especiales Negro: Para desechos comunes. Gris: Para desechos reciclables: papel, cartón, plástico, vidrio, etc. Amarillo: Para desechos radiactivos.

Nota: En algunos países se usan otros colores para la identificación de los desechos.

Las fundas rojas en lo posible deben ser marcadas con el símbolo de desecho biopeligroso.Si no hay fundas plásticas de estos colores, pueden usarse de un solo color pero claramente identificadas con los símbolos o con rótulos de cinta adhesiva.

Símbolos de identificación

4.4 Recipientes para cortopunzantes

Los objetos cortopunzantes, inmediatamente después de utilizados se depositarán en recipientes de plástico duro o metal con tapa, con una abertura a manera de alcancía, que impida la introducción de las manos. El contenedor debe tener una capacidad no

mayor de 2 litros. Preferentemente transparentes para que pueda determinarse fácilmente si ya están llenos en sus 3/4 partes.

Se pueden usar recipientes desechables como botellas vacías de desinfectantes, productos químicos, sueros, etc. En este caso se debe decidir si el material y la forma con los adecuados para evitar perforaciones, derrames y facilitar el transporte seguro.

Los contenedores irán con la leyenda: Peligro: desechos cortopunzantes. Existirá un contenedor por cada cama en las áres de aislamiento y cuidados intensivos,

y una por cada cuarto en las otras áreas. No es necesario tapar la aguja con el protector. Las jeringillas se colocan directamente

sin el protector dentro del recipiente de los cortopunzantes. En caso de emergencia, cuando sea necesario tapar la aguja, hay que hacerlo con una sola mano. La tapa o protector permanece en la mesa, y se puede sujetarse con un esparadrapo (Ver Gráfico No.6).

Los recipientes llenos en sus 3/4 partes, serán enviados par su tratamiento al autoclave o al incinerador. Se puede usar también la desinfección química mediante una solución de hipoclorito de sodio al 10% (Ver capítulos 5.1 y 7.1 y tabla 7) que se colocará antes de enviar al almacenamiento final, es decir cuando se haya terminado de usar el recipiente. Esta solución no debería colocarse desde el inicio ya que se inactiva con el tiempo y puede ser derramada mientras el recipiente permanece abierto y en uso.

Para prevenir la utilización futura de estos envases pueden ser sometidos a aglutinación o encapsulación (Ver capítulo 5.2). Esto no es necesario cuando son tratados con autoclave ya que las jeringas quedan convertidas en una masa plástica firmemente unida al recipiente.

Existen otros equipos para recopilar y aislar las agujas:

Algunos equipos cortan las agujas y las recopilan. Sin embargo, pueden provocar la salida de partículas infectantes y dejan la jeringuilla con restos metálicos que todavía pueden ser peligrosos.

Otros equipos funden las agujas. Para ello utilizan un arco eléctrico de alto voltaje que funde las agujas en segundos y las convierte en polvo metálico. Puede considerarse como un método de tratamiento ya que destruye los gérmenes por las altas temperaturas que alcanza.

Manejo de cortopunzantes

4.5 Recipientes para laboratorio

Los desechos de laboratorio deber ser colocados en recipientes plásticos que eviten fugas de líquidos contaminantes. Es necesario que sean resistentes al calor y abiertos o permeables al vapor para permitir su tratamiento en el autoclave, luego de lo cual deberían ser aislados para evitar una nueva contaminación con los gérmenes del laboratorio.

4.6 El transporte

Consiste en la recolección y el traslado de los desechos desde los sitios de generación hasta el almacenamiento temporal y final. Cada establecimiento de salud debe elaborar un horario de recolección y transporte, que incluya rutas y frecuencias para evitar interferencias con el resto de actividades de la unidad. El uso simultáneo de los elevadores y de los corredores por parte de los visitantes, el personal médico e incluso de los coches de los alimentos no constituyen riesgo adicional de contaminación si los desechos están contenidos adecuadamente en los recipientes del carro transportador. Sin embargo, existe un problema estético y de percepción de la calidad del servicio por parte de los usuarios, por lo que se aconseja establecer horarios diferentes.

HorarioLa recolección se efectuará de acuerdo al volumen de generación de desechos y al nivel de complejidad de la unidad de salud; se realizará 2 o 3 veces al día y con mayor frecuencia en áreas críticas.

De preferencia será diferenciada, es decir que se operará de acuerdo al siguiente esquema.

          NO en horas de comida          NO en horas de visitas médicas.          Preferentemente NO en horas de visita del público.

 

El transporte de desechos se puede realizar de dos maneras:

Manual

Se utiliza en unidades médicas de menor complejidad, tales como: consultorios médicos, odontológicos, laboratorios clínicos, de patología, etc. Se usarán recipientes pequeños para facilitar su manejo, evitar derrames y para prevenir que el exceso de peso pueda provocar accidentes y enfermedades laborales en el personal de limpieza.

Por medio de carros transportadores

Trasladan los desechos en forma segura y rápida, desde las fuentes de generación y hasta el lugar destinado para su almacenamiento temporal y final. Para esto se necesitan las siguientes normas:

Tener un tamaño adecuado acorde con la cantidad de residuos a recolectar y con las condiciones del centro.

Ser estables para evitar accidentes o derrames y ser cómodos para el manejo. Utilizar carros de tracción manual con llantas de caucho, para lograr un

amortiguamiento       apropiado.

Los carros recolectores serán utilizados exclusivamente para transporte de desechos. El carro recolector no entrará a las áreas de diagnóstico y tratamiento de pacientes, se

estacionará  en un pasillo cercano o en un lugar en donde no interfiera en la circulación.

El empleado asignado entrará al sitio de almacenamiento, tomará los recipientes y los transportará    al almacenamiento temporal y final.        

Los recipientes irán herméticamente cerrados.  

Al final de la operación, los carros serán lavados y, en caso de contacto con desechos infecciosos,  serán sometidos a desinfección.

Contará con un equipo para controlar derrames: material absorbente, pala, equipo de limpieza y desinfección y equipo de protección personal. (Ver Capítulo 8.2)

Debe controlarse que no haya residuos en los coches ni que se provoquen derrames por una mala técnica de transporte.

Los coches de transporte de ropa usada deben ser exclusivos para este propósito. (Ver Capítulo 7.3). Los desechos infecciosos y especiales nunca deben ser vaciados de un recipiente a otro ya que pueden provocar dispersión de gérmenes. Esta práctica solo puede realizarse con los desechos generales para ahorrar fundas plásticas siempre que se considere seguro y que sea necesario por razones económicas.

No se aconseja el uso de ductos internos ya que su mantenimiento y desinfección son muy complejos. Provocan malos olores y son vía de transporte de gérmenes y vectores como mosca, cucarachas y roedores. Por tanto, debe clausurarse.

5. Tratamiento de los desechos

El tratamiento de los desechos infecciosos y especiales deberá ejecutarse en cada establecimiento de salud. El objetivo es disminuir el riesgo de exposición tanto a gérmenes patógenos como a productos químicos tóxicos y cancerígenos. Consiste en la desinfección o inactivación de los desechos infecciosos y en la neutralización del riesgo químico de los desechos especiales. Adicionalmente, existe la posibilidad de reducir el volúmen, hacer que su aspecto sea menos desagradable e impedir la reutilización de agujas, jeringas y medicamentos.

Tratamiento inmediato o primarioEste tratamiento se lo realiza inmediatamente luego de la generación de desechos, es decir en la misma área en que han sido producidos. Se efectúa por; ejemplo en los laboratorios ya que cuentan con equipos de autoclave para la esterilización. En algunos casos puede usarse la desinfección química, por ejemplo en las salas de aislamiento con los desechos líquidos, secreciones, heces de pacientes y material desechable. (Ver capítulos 5.1 y 7.1).Si existe un derrame, también se utilizará la desinfección química. (Ver capítulo 8.2)

Tratamiento centralizado o secundarioPuede ser interno y externo.

Interno: es aquel que se ejecuta dentro de la institución de salud, cuando ésta posee un sistema de tratamiento que cumple con las especificaciones técnicas adecuadas.

Externo: se ejecuta fuera de la institución de salud.

5.1 Tratamiento de desechos infecciosos

Existen varios métodos para la inactivación de los desechos infecciosos:

Incineración a altas temperaturas Autoclave Desinfección química Microondas Radiación Calor seco

Incineración

Constituye el método de eliminación definitiva más efectivo ya que reduce el 90% del volumen y el 75% del peso y consigue una esterilizaión adecuada. Destruye, además, los fármacos

citotóxicos. Sin embargo, es costoso tanto en la instalación como en la operación. Requiere controles especiales ya que las cenizas y los gases producidos son tóxicos. Los incineradores necesitan limpieza períodica con agua, lo que provoca desechos líquidos excesivamente y ácidos que deben neutralizarse.

El incinerador debe cumplir con varias normas técnicas:

a. El incinerador deberá disponer de una cámara de combustión primaria, una cámara secundaria y alcanzar una temperatura de 800° y 1000° C respectivamente. En la cámara primaria se queman los desechos produciéndose cenizas y gases, entre los cuales se encuentran las dioxinas que pueden generar cáncer. En la secundaria, estos gases son combustionados completamente convirtiéndose en vapor de agua, CO2 y restos de óxidos de nitrógeno y ácido clorhídrico. Para esto se requiere un tiempo de permanencia de los gases de por lo menos 2 segundos, y una concentración  de oxígeno mayor del 6%.b. Para que los desechos sean destruidos en la cámara primaria, se requiere un tiempo de permanencia de por lo menos 1 hora, temperatura de 800° C y turbulencia suficiente para movilizar los residuos.c.Estará ubicado en un sitio que no represente riesgo para los pacientes, el personal o la comunidad cercana, es decir lejos de bodegas, de tanques de oxígeno y de recipientes de sustancias combustibles o explosivas.d. Las cenizas resultantes del proceso de incineración deben considerarse como residuos peligrosos ya que contienen plomo, cadmio, cromo, mercurio y arsénico. Deben ser enviadas en una funda debidamente etiquetada como residuo peligroso al relleno sanitario.e. Para evitar la contaminación se debe considerar:

control de emisiones a la atmósfera: especialmente partículas y ácido clorhídrico que pueden dar una idea general del nivel de la eficiencia del funcionamiento del incinerador.

control de temperatura: 1000° C en la cámara secundaria la altura de la chimenea las determinaciones de las emisiones deben realizarse por lo menos cada 6 meses. no debería observarse humo ni existir olor desagradable en la chimenea.

Los niveles máximos de las emisiones que rigen en la actualidad pueden verse en la tabla 3.

Tabla No.3:  Niveles máximos de emisiones a la atmósfera de los equipos de incineración__________________________________________________________________________       Niveles máximos permisibles                                                            mg / m3 

__________________________________________________________________________       Partículas                                                                                                30.0       Monóxido de Carbono                                                                            50.0       Acido clorhídrico                                                                                     30.0       Bióxido de azufre                                                                                   100.0       Compuestos orgánicos (carbón total)                                                        20.0________________________________________________________   ______________      Pb                                                                                                              1.0       Cd más Hg                                                                                                 0.1      Cr6                                                                                                             0.5      As                                                                                                              0.5_________________________________________________________   ______________      Dioxinas y Furanos                                                                                      1 ng /m3 TEQ*      * Equivalente tóxico para cada tipo de compuesto

Los incineradores deben contar con dispositivos para remover y recoger las cenizas, y con un sistema de lavado de gases. Pueden incluir, además, técnicas de recuperación de la energía calórica para calentar los calderos del hospital. Por lo general, los desechos infecciosos tienen un alto valor calorífico por lo que no requieren un excesivo uso de combustible adicional. No es

conveniente incinerar desechos comunes y en especial restos de alimentos, por su bajo contenido calórico, ya que esto demandará el uso de combustible extra, lo que encarecerá la operación del incinerador.

La carga debe efectuarse cuando la cámara primaria haya alcanzado una temperatura adecuada, esto es 800° C. No deben introducirse otros desechos luego de iniciado el proceso y la puerta permanecerá cerrada. El personal necesita instrucción especial y equipo de protección, tanto para la carga como para la limpieza posterior.

Existen incineradores de uan sola cámara pero solo alcanzan una temperatura de 400° C. Las desventajas son que persiste un porcentaje de material no quemado, que no destruye el plástico y que puede provocar uan excesiva contaminación aérea del ambiente laboral y del entorno del hospital.

Incinerador

Autoclave

Los autoclaves son recipientes metálicos de paredes resistentes y cierre hermético, que sirven para esterilizar los equipos y materiales reusables, mediante la combinación de calor y presión proporcionada por el vapor de agua. Los parámetros usados son 120° C y 2 Bars o 105 Kpa de presión (15 libras / pulgada2 ) durante un tiempo mínimo de 30 minutos. Se requiere realizar pruebas de eficiencia del proceso de esterilización mediante indicadores físicos o biológicos, (esporas de Bacilus stearotermopilus (Ver capítulo 7.1 y tabla 6). Estos nos indicarán si debe aumentar el tiempo o disminuir la cantidad de material que se coloca en el autoclave.

Todo microorganismo puede ser eliminado por este método dependiendo de los parámetros aplicados. La destrucción se produce por hidrólisis de las moléculs, y es un método de esterilización ya que puede eliminar el 100% de los gérmenes, incluyendo esporas.

Existen equipos especialmente diseñados para tratar los desechos infecciosos. El costo de operación es menor que el de la incineración, ya que utiliza solamente agua y electricidad, pero el costo de la instalación puede ser igual o mayor. Su principal ventaja és que no se produce contaminación ambiental, y que no es necesario llegar a la esterilización de los desechos.

Como paso previo se necesita que los desechos sean triturados para mejorar el contacto con el vapor y conseguir una mejor apariencia final, pero este proceso eleva los costos. (Ver capítulo 5.2).

Al finalizar el tratamiento, pueden ser considerados como desechos domésticos y ser sometidos a compactación, con lo cual se reduce el volumen en un 60%.

El autoclave no es útil para el tratamiento de los desechos o el instrumental con productos químicos que destruyen los gérmenes.

Los desinfectantes son peligrosos para la salud humana y el ambiente. Por tanto, tienen que aplicarse con técnicas especiales. El personal debe emplear equipo de protección que incluya: guantes, gafas y mascarilla específica.

La desinfección química está indicada en los siguientes casos:

desechos líquidos desechos cortopunzantes sangre y derivados deposición de pacientes con cólera y otras enfermedades gastrointestinales secreciones piógenas equipo médico reusable (Ver capítulo 7.1) accidentes y derrames contaminantes (Ver capítulo 8.2)

Para aplicar este método es necesario conocer el tipo de germen y cumplir las especificaciones del producto como tiempo de contacto, concentración, temperatura, vida útil, etc.

Los principales desinfectantes pueden verse en la tabla 7.

Las secreciones y excretas de los pacientes con enfermedades infectocontagiosas graves pueden ser desingectadas con hipoclorito de sodio o formol antes de ser evacuadas por el inodoro. El mismo procedimiento se aplica a los residuos de alimentos en las salas de aislamiento, en los casos de enfermedades que el Ministerio de Salud considere de estricto control.

Los volúmenes del desinfectante deben ser superiores al del desecho contaminado, para compensar la pérdida de actividad que sufren estos productos al estar en contacto con material orgánico. El tiempo mínimo de contacto es de 15 minutos para el formol y 20 para el hipoclorito de sodio.

Cuando se use este método de desinfección de secreciones es necesario conocer si la institución posee algún sistema de tratamiento de aguas servidas a base de bacterias, ya que estos desinfectantes podrían inutilizarlo.

Para la desinfección de cortopunzantes se usa hipoclorito de sodio al 10%. Esta solución se debe colocar al final en el recipiente de almacenamiento de estos desechos, cubriéndolos completamente. La solución debe ser fresca, es decir con menos de 24 horas de preparación, y debe permanecer en contacto con los objetos a desinfectar por lo menos 20 minutos.

Existen equipos construidos especialmente para tratar volúmenes mayores de desechos. Poseen un recipiente conocido como reactor, en el que los desechos entran en contacto con desinfectantes como: formol, glutaraldehído, cloro, ozono, óxido de etileno, alcohol, durante un período no menor de 30 minutos. Los desechos deber ser previamente triturados para mejorar el contacto con los desinfectant4s.

Al término del proceso, se consideran como desechos domésticos y pueden ser sometidos a compactación para reducir el volumen en un 60%.

Para mayor información sobre desinfectantes ver el Capítulo 7.1

Otras técnicas

MicroondasExisten equipos que utilizan la energía de las microondas para esterilizar los desechos. Son efectivos incluso para algunas esporas bacterianas y huevos de parásitos. Se utiliza ondas de 2450 Mhz durante un período de 20 minutos. Previamente debe realizarse una trituración y además requiere un nivel específico de humedad. Los costos de instalación y operación son elevados.

IrradiaciónEstos métodos utilizan la radiación mediante onda corta, aceleradores lineales, radiación gamma o ultravioleta. Los desechos son esterilizados y pueden depositarse en el relleno sanitario como desechos domésticos.

Calor secoExisten equipos que convierten a los desechos en bloques plásticos y en gases mediante alta temperatura, sin humedad ni incineración.

5.2 Técnicas auxiliares

TrituraciónEn ocasiones será necesario triturar los desechos para someterlos a un tratamiento posterior o, como en el caso de los alimentos, para eliminarlos por la alcantarilla. Consiste en reducir los desechos a pequeñas partículas mediante cuchilos rotatorios que deben ser reemplazados períodicamente. El equipo debe contar con un dispositivo automático para detener el movimiento y expulsar los objetos que no puedan cortarse.

La trituración tiene cuatro objetivos específicos:

reducir el volumen para facilitar el almacenamiento y transporte, cambiar la apariencia de los desechos para mejorar su presentación, optimizar el contacto con el vapor, las sustancias químicas o las radiaciones de

acuerdo al tipo de tratamiento de desinfección, impedir la reutiliación de jeringuillas u otro instrumental médico.

Aglutación o encapsulaciónSe la usa para prevenir la manipulación futura de los desechos, especialmente de los cortopunzantes y de algunos farmacéuticos (citotóxicos). Consiste en convertir los desechos en una masa mediante el uso de yeso, brea, pegamento plástico, arena bituminosa.No es una técnica de tratamiento, por tanto los desechos conservan su peligrosidad. Debería usarse luego de la descontaminación o antes de conducirlos al incinerador.

5.3 Tratamiento de desechos radiactivosLos desechos radiactivos deber ser sometidos a tratamiento específicos para ser dispuestos en rellenos de seguridad y confinamiento.

Si los desechos radiactivos tienen alta actividad, por ejemplo dosis de terapia con yodo 131, deberán permanecer almacenados convenientemente hasta que la actividad de los materiales acumulados durante 4 semanas consecutivas no exceda de 10 milicuries o 370 megabequerelios, luego de lo cual pueden ser eliminados. Los artículos contaminados con desechos radioactivos, que puedan ser reusados, deber ser almacenados en contenedores adecuados, debidamente etiquetados, hasta que la contaminación decaiga a niveles aceptables (0.1 microcurie / cm2).

Los desechos radioactivos, tales como : papel contaminado, vasos plásticos y materiales similares donde la actividad no exceda de 3.7 KiloBequerelios por artículo, pueden ser dispuestos en una funda plástica de color negro, como basura común. Las agujas hipodérmicas, jeringuillas y puntas de pipetas, descartables, srán almacenadas en un lugar apropiado para permitir el decaimiento de la actividad residual, previo a su disposición. una vez

que el material decaiga a niveles inferiores a 3,7 KiloBequerelios, se procederá a retir toa etiquetaque indique su condición anterior.

Los desechos radioactivos provenientes de hospitales o consultorios particulares, utilizados en el tratamiento médico de seres humanos, que no contengan Estroncio-90 o emisores alfa, y, cuando la actividad no sea mayor a 30 milicuries o (1.11. GigaBequerelios) por día, pueden ser incinerados.

Los restos de animales usados en investigaciones, que contengan radionúclios de vida media superior a 125 días, serán tratados con formaldehido (al 2%), colocados en fundas plásticas y luego en recipientes de boca ancha, previo a su disposición final. Si estos restos contienen radionúclidos de vida media corta, a excepción de emisores alfa o beta, pueden ser incinerados.

La excretas de los pacientes sometidos a tratamiento de radioterapia, podrán ser normalmente dispuestas a través del inodoro con doble flujo de agua.(Normas establecidas por la Comisión Ecuatoriana de Energía Atómica).

5.4 Tratamiento de desechos farmaceúticos

Los desechos farmacéuticos constituyen uan proporción menor del volumen total de los desechos de hospital. Sin embargo, ciertos grupos de medicamentos requieren precauciones especiales en las etapas de manejo y disposición final.  Los volúmenes de drogas son generalmente pequeños, pero pueden ser potencialmente letales ya que causan irritación, sensibilización, resistencia a antibióticos, mutaciones y cáncer.

Normas

Los fármacos que ya no se utilizan en los servicios deben retornar a la farmacia. Los medicamentos caducados deberán ser almacenados temporalmente en una zona restringida y entregados a los fabricantes o proveedores para su disposición final y para ser tratados en un incinerador especial que debe alcanzar temperaturas mínimas de 1000 C.

El reuso de los sobrantes de medicamentos inyectables no debe permitirse por el riesgo de contaminación bacteriana o el deterioro de la solución.

Los frascos y otros recipientes de vidrio vacíos pueden ser separados para reciclaje. Pero un personal debidamente entrenado deberá proceder al lavado y dilución con volúmenes grandes de agua antes de almacenarlos en el recipiente de reciclajes. La separación de estos materiales en el lugar de origen, reduce el riesgo de heridas y los daños que pueden causar a las paredes refractarias del incinerador.

Los recipientes de medicamentos envasados a presión en contenedores de metal, no deben ir al incinerador ya que existe el peligro de explosión. Deben colocarse en fundas rojas con la etiqueta de desechos especiales y ser llevados a celdas especiales en el relleno sanitario.

Ampollas rotas y jeringuillas con medicamentos deben ser depositadas en el recipiente destinado a objetos cortopunzantes.

Pueden ser sometidios a aglutinación o encapsulación para evitar que sean reutilizados. (Ver capítulo 5.2)

Fármacos CitotóxicosSon medicamenteos usados en el tratamiento del cáncer y enfermedades autoinmunes y pueden ser peligrosos para enfermeras, tecnólogos y farmacéuticos aún en concentracions pequeñas.

Todos los hospitales que usan citotóxicos deben tener protocolos claramente definidos para un manejo seguro y para la eliminación adecuada de estos agentes y de los desechos asociados.

Virtualmente todos los agentes citotóxicos pueden causar reacciones irritativas y alérgicas a nivel local.

Tienen un riesgo de provocar mutaciones, cáncer y puder ser teratogénicos en mujeres embarazadas.

La contaminación ambiental se produce por el contacto directo de estos agentes o por la inhalación de aerosoles, que se producen durante la preparación y en caso de derrames accidentales.

Los materiales empleados como: agujas, jeringuills, mascarillas, restos de citotóxicos en los viajes, medicamentos preparados y no administrados, fármacos caducados etc., deberán ser colocados en fundas de color rojo, debidamente etiquetadas. La forma ideal de disposición final es la incineración a una temperatura mínima de 1000° C. En algunos casos puede realizarse inactivación química mediante solventes alcalinos (sosa cáustica o hidróxido de sodio).

Los restos tóxicos pueden persistir en la orina, saliva y heces de los pacientes durante un período de dos a siete días, por lo que se requiere diluir las excretas mediante doble flujo de agua en los inodoros y evitar cualquier contacto accidental.

 

                         

6. Disposición final

Relleno SanitarioLos desechos generales o comunes pueden ser depositados sin ningún riesgo en los rellenos sanitarios de la ciudad. Lo mismo sucede con los desechos infecciosos que ya han sido tratados mediante los métodos antes indicados (Ver Capítulo 5.1). Debe tomarse la precaución de aislarlos en el almacenamiento terciario para evitar el contacto con desechos o ambientes infecciosos y su posible recontaminación.

Los desechos peligrosos: infecciosos y especiales, no tratados, requieren de una celda especial en los rellenos. Algunos microorganismos pueden sobrevivir e incluso multiplicarse durante meses en estas celdas, por lo que se exigen controles estrictos.

Los residuos generados en el proceso de incineración contienen metales y sustancias que se consideran como desechos peligrosos y, por tanto, también deber ir a las celdas.

Las celdas especiales deben segúir varias normas:

Impermeabilización segura para evitar contaminación de los suelos cercanos y de las fuentes de agua subterránea.

Cobertura inmediata con capas de tierra de por lo menos 50 cm de espesor, para aislar los desechos.

Evitar el uso de palas mecánicas que puedan romper los recipientes y desparramar los objetos contaminados.

Acceso restringido, solo el personal entrenado debe acercarse a estos sitios y debe usar ropa de protección.

Existe riesgo de contaminación al transportar los desechos desde la institución de salud hasta el relleno sanitario ya que puede existir dispersión de gérmenes, por lo que se recomienda usar vehículos específicos y cerrados para disminuir la posibilidad de exposición.

La recolección externa es realizada por el personal municipal en caso de que los desechos hayan sido tratados. Si no existe tratamiento intrahospitalario, el personal de salud será el responsable de depositar las fundas rojas en los vehículos de recolección respectivos, observando las precauciones de seguridad para evitar derrames y contaminación.

La frecuencia y el horario de la recolección externa deben ser coordinados con las autoridades municipales. El hospital sera responsable de los desechos hasta el momento en que sean retirados. Se debe tomar las precauciones para que el sitio del almacenamiento terciario reúna las condiciones básicas para enfrentar casos de emergencia en los que no exista recolección externa y el tiempo de almacenamiento dure más allá de 24 horas.

6.2 Incineración a cielo abiertoSe prohíbe quemar a cielo abierto cualquier tipo de desechos dentro o fuera de las instituciones de salud, ya que provoca una grave contaminación del ambiente con alto riesgo para el personal de salud y no es un método seguro de tratamiento.

6.3 El relleno sanitario manualEn centros de salud que cuenten con un área periférica suficientemente amplia, dentro de sus límites se podrá construir rellenos sanitarios manuales. Esto especialmente en los casos en que la recoleción y las disposición final de desechos domésticos de la ciudad no reúnan condiciones de seguridad y que la basura sea depositada en ríos, quebradas o botaderos abiertos. Los rellenos son fosas para depositar los desechos infecciosos y especiales, preferentemente luego de que hayan sido sometidos a tratamiento de desinfección o neutralización química. Este relleno se construirá cumpliendo las siguientes condiciones:

Vida útil no inferior a los 5 años. Aislamiento especial, que no permita la entrada de líquidos y a una distancia mayor de

200 metros de cualquier curso hídrico o sistema maestro de abastecimiento de agua potable.

Impermeailización adecuada con fondo de arcilla compactada de 60 centímetros de espesor o membrana plástica de 200 micrómetros en todo el fondo de la celda.

Deberán ser tapados con uan cobertura de tierra de 20 centímetros de espesor luego de cada utilización.

Cobertura final de arcilla de 50 centímetros de espesor. Zona delimitada con cercado perimetral para evitar el ingreso de personal no

autorizado. Señalización adecuada.

Por tanto, para construir un relleno sanitario manual se requieren estudios previos de caracterización del suelo, producción de desechos infecciosos y especiales, levantamiento topográfico y evaluación de impacto ambiental.

Relleno sanitario manual

6.4 CementerioLos restos anátomo-patológicos, como partes del cuerpo humano, pueden ser enterrados en el cementerio local. Por lo general, deben ser sometidos previamente a un tratamiento de desinfección química, utilizando formol. Se requiere coordinar con las autoridades para obtener los permisos respectivos.

6.5 El reciclajeLas instituciones de salud pueden establecer una norma para recolectar materiales potencialmente reciclables, considerando que esta práctica no represente riesgo alguno para las personas que los manipulen ni para las que los convierten en productos útiles. Se debe tomar en cuenta los siguientes puntos:

Los materiales para reciclaje deben ser recolectados al inicio para evitar que entren en contacto con material infeccioso.

Se debe establecer un sitio especial para el almacenamiento de los reciclables que puede ser en el mismo lugar del almacenamiento terciario, pero cumpliendo con normas de aislamiento y seguridad. Los recipientes y los sitios de almacenamiento deben estar claramente señalizados para lo cual se puede usar el símbolo del gráfico 5.

Pueden reciclarse: papel, cartón, plástico, vidrio, metal.    Algunos plásticos no son reciclables, como por ejemplo el PVC o policloruro de vinilo, por lo que se debe evitar la compra de insumos con este tipo de material.

Los residuos alimenticios que se generan en la cocina tienen un alto contenido orgánico por lo que pueden ser convertidos en abono para uso del hospital o pra la venta.

A partir del nitrato de plata de las placas radiográficas se puede obtener este metal, por tanto es conveniente reciclar las radiografías desechadas.

III. Bioseguridad

Las normas de higiene y seguridad permitirán que el personal proteja su salud y desarrolle su labor con eficiencia.

7. Limpieza y uso de desinfectantes

7.1 DesinfectantesExisten tres conceptos diferentes: esterilización, desinfección y limpieza.

La esterilizaciónEs el proceso que elimina a todos los microorganisms, incluyendo esporas. Para determinar la eficiencia de la esterilización, se utilizan indicadores biológicos que son muestras de gérmenes que deberían ser destruidos durante el proceso. Algunos empleos de indicadores pueden verse en la tabla 6.

La desinfecciónEn cambio, permite reducir el número de microorganismos a nivees menos peligrosos, aunque generalemente no elimina las esporas.

La limpieza

Es un proceso de remoción de contaminantes como polvo, grasa, materia orgánica que son los que facilitan la muliplicación de los microorganismos. Es un paso previo y esencial para la desinfección y esterilización. La base fundamental de la higiene del hospital es la limpieza de pisos, paredes, camas, carros, transportadores, material reusable, etc.

El uso de desinfectantes se limita a situaciones en las que se requiere esterilizar equipo, desinfectar secreciones antes de su eliminacion y descontaminar pisos, en caso de derrames. En cada situación debe escogerse el desinfectante adecuado (Ver Tabla 7).

Los equipos y materiales reusables se colocan en un recipiente hondo que contiene el desinfectante y quedan inmersos en él. Una vez cumplido el tiempo mínimo de contacto, se lo elimina por el sistema de alcantarillado luego de una neutralización química. Para escoger el producto adecuado se divide a los equipos en tres clases:. riesgo alto, instrumental que ingresa a tejidos y/o sistema vascular o que puede lesionarlos: endoscopios, sondas, prótesis, agujas, catéteres, instrumental quirúrgico.

                   

        

riesgo medio, instrumental en contacto con piel o mucosas infectadas o que va a ser usado en pacientes inmunodeprimidos: termómetros, sondas, equipos de terapia respiratoria; y

riesgo bajo, estetoscopios e instrumental en contacto con piel sana.

El uso generalizado de desinfectantes en las paredes y pisos de las instituciones de salud no es conveniente porque pueden producir deterioro en los materiales de construcción, ocasionan ranuras, fisuras y huecos, que facilicitan la colonización bacteriana y dificultan la limpieza. Además representa un gasto inútil. El uso de detergentes y cepillos consigue una limpieza adecuada y hace innecesario el uso de desinfectantes.

También está contraindicado fumigar o utilizar desinfectantes en forma de aerosoles en las habitaciones, laboratorios y quirófanos para esterilizar el ambiente, por su poco efecto germicida.

7.2 Normas de protecciónEl personal involucrado en el manejo de desechos sólidos debe cumplir con las siguientes medidas:Conocer el horario de trabajo, responsabillidades y riesgo al que está expuesto.

Protegerse mediante vacunas contra tétanos y hepatitis B. Trabajar con equipo de protección: mandil o terno de 2 piezas, gorro o casco,

mascarilla, guantes,   botas.

No comer, beber, fumar o maquillarse durante el trabajo. En caso de corte o microtraumatismo, lavar la herida con agua y jabón y acudir al

médico de emergencia. Lavar y desinfectar el equipo de protección personal. Tomar un baño de ducha una vez terminada la jornada diaria. Acudir inmediatamente a urgencias en caso de exposición a desechos.

Precauciones para evitar la contaminación

                     4.                                                  5.                     Utilizar gafas y mascarilla cuando  Usar un overol de tela gruesa y                     trabaje con fluidos corporales y    botas impermeables con suela                     gases.                                            reforzada.                     (Laboratorio, diálisis, emergencias,                     incineradores)

La higiene del hospital refleja las actitudes y el comportamiento del personal de salud y de la población. En los lugares en los que la comunidad no tenga prácticas compatibles con los requerimientos higiénicos del hospital, será necesaria una mayor actividad de limpieza y concientización por parte del personal.

Un ambiente limpio disminuye el riesgo de infecciones nosocomiales y por tanto, reduce los costos de tratamiento, generando un ahorro importante para la institución. Este es un aporte invalorable del personal de limpieza.

El lavado de manos es fundamental para evitar las infecciones nosocomiales y debe ser realizado técnicamente por médicos, enfermeras y demás personal en contacto con pacientes.

         

Procedimiento para lavarse las manos

7.3  Normas para el servicio de roperíaLa ropa usada por los pacientes y el personal de salud, las sábanas y los campos quirúrgicos, contienen gran cantida de gérmenes que contaminan tanto los recipientes de almacenamiento y transporte, como el ambiente de la lavandería y pueden persistir incluso en los desechos líquidos del proceso de lavado.

Para evitar esta contaminación es preciso seguir normas de protección que tomen en cuenta además los riesgos asociados al uso de los detergentes y desinfectantes.

El personal encargado del alvado de la ropa debe usar equipo de protección que incluya guantes, mascarilla y delantal.

Las normas de protección son las siguientes:

La ropa sucia debe ser almacenada primariamente, en el mismo sitio de generación. Los recipientes de almacenamiento, contenedores o fundas plásticas deberían ser

impermeables para evitar la fuga de líquidos. Si son recipientes reusables necesitan tener paredes lisas y ser fácilmente lavables. Los materiales utilizados deben ser preferentemente plástico o metal. Las fundas de tela pueden usarse en caso de ropa no contaminada con desechos líquidos.

Cada servicio determinará los horarios y frecuencia para la recolección de la ropa sucia y para la entrega de la ropa limpia.

Cuando existen armarios, preferiblemente se coloca la ropa limpia en la parte superior y la sucia en la parte inferior.

La ropa contaminada debe ser manejada en igual forma que los desechos infecciosos, por tanto irá en funda roja rotulada y se transportará en forma separada.

No debe mezclarse ropa sucia y ropa contaminada. En caso de no separarse, toda la ropa deberá manejarse como contaminada.

Para disminuir el riesgo de contaminación es aconsejable el transporte en recipientes herméticos, que eviten la dispersión de aerosoles infecciones.

La carga en los coches de transporte no puede exceder las 3/4 partes de su capacidad, para evitar derrames.

Los coches deben ser lavados periódicamente, especialmente cuando han transportado ropa contaminada.

Es necesario identificar las áreas contaminadas en la lavandería, como por ejemplo las de recepción y lavado de la ropa infectada, para establecer normas de protección.

El tratamiento de desinfección se realiza mediante detergentes, agua, temperatura y, en ocasiones, productos como el hipoclorito de sodio.

Es necesario secar la ropa lo más rápidamente posible para evitar la mutiplicación bacteriana que se produce en los ambientes húmedos.

8. Accidentes y derrames

8.1 Accidentes con cortopunzantes

Los pinchazos son accidentes comunes que ocurren en los establecimientos de salud y que ocasionan infecciones. La infección puede ocurrir por un microtraumatismo de la piel con agujas hipodérmicas, hojas de bisturí, ampollas rotas, etc., o por la exposición de las heridas previas a instrumental o desechos contaminados.

Las infecciones que pueden ocurrir luego de un pinchazo con una aguja no sólo incluyen Hepatitis B y C y Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida ( HIV/SIDA), sino también infección por Plasmodium vivax y Plasmodium faciparum,  leishmaniasis, tripanosomiasis, toxoplasmosis, infección por criptococo, estreptococo piógeno y estafilococo aúreo. Todas éstas han sido demostradas en trabajadores que están involucrados en el manejo de los desechos y a menudo no son registradas y no están incluidas en las estadísticas oficiales.

Los casos han ocurrido tanto en el personal que utilizó los cortopunzantes, esto es en médicos, enfermeras y técnicos de laboratorio, como en el personal encargado del transporte y la eliminación.

Los factores de riesgo son: la cantidad de material inoculado, la susceptibilidad del huésped, la profundidad del traumatismo y la existencia de lesiones previas en la piel.

Los guantes quirúrgicos garantizan la protección reduciendo la cantidad del material inoculado cuando el pinchazo se efectúa con agujas de sutura, pero no con agujas hipodérmicas. Si desafortunadamente ocurre el accidente, es necesario labar la zona afectada con abundante agua y jabón, aplicar una solución antiséptica y acudir al médico de emergencia.

Un estudio realizado en el país señala que el 87% del personal investigado es una unidad hospitalaria sufrió pinchazos en un mes. Ver gráfico 6 y Capítulo 4.4.

8.2 Manejo de derrames

Los derrames de desechos son situaciones que ponen en riesgo a los pacientes, al personal y a los visitantes, por la posibilidad de contaminación con gérmenes o con productos tóxicos.  El personal de limpieza debe contar con un equipo adecuado y debe seguir los procedimientos descritos a continuación:

Equipo a utilizar

En caso de derrames se requiere:

Gafas protectorasPapel y gasa abasorbentesMascarillasDos pares de guantesDelantal de plásticoDos fundas de plástico rojo y un recipiente de plástico o metalEtiquetas con la leyenda "desechos infecciosos o especiales"Recipiente con detergenteRecipiente con aguaPala y escoba

DesinfectanteNeutralizante químico

Procedimientos

Deben seguirse los siguientes procedimientos:

Usar el equipo de protección recomendado: gafas, delantal, mascarilla y guantes. Recoger los fragmentos de vidrio y los residuos sólidos y colocarlos en un recipiente

cubierto con doble funda roja. Si el derrame es líquido, absorber con papel o gasa, y recolectar en la misma funda

roja. Lavar con gasa y detergente la superficie manchada y a continuación enjuagar

repetidamente con agua, que deberá ser eliminada en el desague. Usar un desinfectante como hipoclorito de sodio al 10%, en caso de derrames de

desechos infecciosos, colocando un volumen superior al del derrame (Ver Tabla 7). Usar neutralizante en el caso de que se trate de un producto químico o un fármaco,

colocando un volumen ligeramente superior al derramado. Lavar la pala y escoba, secarlas y guardarlas. Introducir el material de limpieza utilizado (guantes, delantal y mascarilla) dentro de una

funda impermeable de ropa contaminada. Este material será sometido a un proceso de lavado y desinfección.

Gráfico No. 12: Equipo para limpieza y derrames

Lavarse las manos y colocarse un nuevo par de guantes. Quitarse las gafas y limpiarlas o lavarlas con agua y jabón Etiquetar las fundas para identificar su contenido Reportar el derrame. En caso de que alguna persona haya sufrido exposición, debe

acudir inmediatamente al servicio de emergencia.

IV. Organización del Manejo de Desechos Hospitalarios

La calidad de la atención médica se refleja en el aseo, limpieza y desinfección de la unidad hospitalaria, aspectos que se basan principalmente en un adecuado manejo de los desechos. Para lograr este propósito se debe contar con los siguientes elementos:

Un organismo responsable que funcione permanentemente: el Comité de Manejo de Desechos y un Coordinador del Comité.

Un programa que establezca y oriente las acciones: el Programa Institucional. Un compendio de normas y procedimientos que serán conocidos y aplicados por todo

el personal que labora en la institución, y que tiene que ser actualizado permanentemente: el Manual Institucional.

Un Sistema de coordinación y solución de conflictos Un plan que permita hacer frente a situaciones de emergencia como contaminaciones,

derrames, incendios, etc.: el Plan de Contingencias. Un Programa de control y monitoreo.

A pesar de que los costos generales para el adecuado manejo de los desechos hospitalarios deberían ser bajos, no mayores del 0.25% del presupuesto total del hospital (OMS), estos valores pueden incrementarse por mal manejo de los desechos, y pueden llegar a representar cantidades significativas, difíciles de cubrir con las asignaciones presupuestadas por parte de las autoridades médicas y administrativas.

La organización técnica del manejo facilita la toma de conciencia por parte del personal, la participación amplia de todos los sectores y la captación de los recursos económicos necesarios.

         

9. Comité de Manejo de Desechos

Una vez que las autoridades y técnicos de la institución se encuenres motivados y tomen la decisión de emprender un programa de manejo de desechos se aplicará lo establecido en el Reglamento, es decir se conformará elComité de Manejo de Desechos. Estará dirigido por el Director Médico y sus integrantes serán los/as jefes/as de los servicios y áreas en los que se producen mayor cantidad de desechos infecciosos y especiales.  También se incorporarán los servicios que tengan directa relación con su manejo.

Así, el Comité se conformará con los siguientes miembros:

Director/a Jefe/a de Enfermería Jefe/a de Laboratorio Jefe/a de Centro Quirúrgico Jefe/a  de Terapia Intensiva Jefe/a de Medicina Interna Jefe/a de Servicios Generales/Limpieza Jefe/a de Mantenimiento Administrador/a o Responsable de la Dotación de Suministros Responsable de alimentación, menaje de habitaciones.

Pueden estar representados otros servicios o instancias de acuerdo al nivel de complejidad de establecimiento, como: servicios de Radiodiagnóstico, Laboratorio de Patología, Radio y  Quimioterapia, Dietética, Docencia, Recursos Humanos, Educación para la salud, Estadística, etc.

La constitución del grupo puede reducirse, cuando se trate de establecimientos de menor complejidad.  Sin embargo, es importante que siempre estén representadas las siguientes áreas: Dirección, Suministros, Enfermería, Limpieza y Laboratorio.

En ocasiones, las funciones del Comité pueden ser asumidas por otras instancias como:

El comité de control de infecciones nosocomiales. El comité de higiene y seguridad. El servicio de medicina preventiva, salud ocupacional o epidemiología.

En estos casos se deberá incorporar el personal arriba mencionado, que no conste en la conformación de estos grupos. Siempre debe existir una persona responsable, o Coordinador de Manejo de Desechos, quien dirigirá el programa y velará por el cumplimiento de sus normas y procedimeintos.

Es importante recordar que el manejo adecuado de los desechos generados en la actividad médica, es parte de los programas de bioseguridad, higiene de los trabajadores de la saud, control de las infecciones nososciales y proteción del ambiente, por lo que sus actividades deben guardar estrecha relación y coordinación con las instancias respectivas encargadas de estos programas.

El Comité de Manejo de Desechos acordará inicialmente los siguientes aspectos:

Nombramiento del Coordinador de Manejo de Desechos Frecuencia de las reuniones. Conformación del archivo de informes y actas de reuniones. Mecanismos de coordinación con las autoridades y el personal de la institución.

10. Actividades del Comité

Las actividades que debe realizar el Comité son:

Realizar un Taller de Información y Motivación y un Programa de Capacitación. Establecer un Diagnóstico de la Situación de la unidad de salud. Diseñar el Plan Institucional de manejo de desechos. Elaborar el Manual Institucional. Adoptar un sistema de Coordinación y Solución de conflictos. Establecer el Plan de Contingencias. Diseñar un Programa de Control y Monitoreo.

10.1 Capacitación  Taller de Información y Motivación

Este paso inicial es fundamental para desarrollar todas las actividades que están bajo la responsabilidad del Comité de Desechos.

La ejecución del taller de motivación e información debe incluir a todo el personal que labora en la institución . Dependiendo del número de personas, puede ser dividido en varios eventos más pequeños.

Debe ser un taller participativo en el que se puedan ventilar todas las dudas e inquietudes de los miembros de la institución. Del éxito del Taller dependerá mucho el grado de compromiso y el cumplimiento de las actividades del Programa Institucional.

Al final del Taller el personal debería estar motivado y consciente de la importancia de llevar adelante el proceso y con la seguridad de que es factible realizar un programa de manejo en la insitución. Adicionalmente, tiene que adquirir conocimientos teórico-prácticos básicos pra iniciar el programa: tipos de desechos, formas de separación, identificación y etiquetado de fundas, tipos y situaciones de los locales de almacenamiento en la institución. Los conocimientos adquiridos en el primer taller deberán ser reforados períodicamente.

Programa de capacitación

Los recursos humanos constituyen la base fundamental para el éxito de un programa de gestión de desechos hospitalarios. El compenente humano se complementa con los aspectos organizativos y técnico-operativos.

El equipo hospitalario en la gestión de desechos está intetrado por todos los niveles de personal de la unidad de salud: médicos, enfermeras. tecnólogos, personal de limpieza, etc. Por lo que la capacitación debe estar dirigida a todos ellos.

La formación del equipo se basa en una adecuada selección y capacitación.

Selección. Tomar en cuenta: estado de salud, edad, conocimientos, experiencia, aptitudes físicas y sicológicas.  Para esto se realiza un examen físico y sicológico preocupacional y pruebas de laboratorio que el Comité crea conveniente.

Capacitación. Cada institución de salud debe establecer políticas de capacitación para todo el personal. Los eventos de capacitación deben ser ejecutados y evaluados periódicamente, utilizando técnicas participativas y ayudas audiovisuales: afiches, plegables, folletos, videos, etc.

El contenido general de los programas de capacitación debe contemplar los siguientes aspectos:

Peligros de los desechos hospitalarios. Métodos para prevenir la transmisión de infecciones, relacionadas con el manejo de los

desechos. Cuestiones técnicas sobre separación, almacenamiento, tratamiento, transporte

interno, eliminación final. Procedimientos de seguridad para el manejo de desechos especiales e infecciosos. Técnicas de limpieza. Principios universales para el control de infecciones: lavado de manos, normas de

atención a pacientes en aislamiento. Métodos de desinfección y esterilización. Métodos para enfrentar accidentes y derrames. Mecanismos de coordinación con el resto del personal de salud. Estrategias de motivación y promoción.

10.2 Diagnóstico de la situación

Debe realizarse un estudio sobre la situación de la Unidad de Salud, ya que esta información constituye la base para la elaboración del Programa Institucional, para la adquisición de insumos, la asignación de recursos y para el establecimiento del Programa de Control y Monitoreo.

El diagnóstico debe abarcar cinco puntos:

Generación y composición de los desechos Manejo Recursos Conocimientos y actitudes Mecanismos de control

Generación y composición de los desechosConsiste en conocer el promedio diario de desechos que se genera en la institución por cama ocupada en hositalización y por consultorio o paciente en consulta externa. Estos datos facilitan el cálculo general del número de fundas plásticas desechables que se requieren. Las investigaciones han determinado un promedio de producción de basura que varía entre 2.3 y 4.5 kg/día/cama ocupada.

El promedio general no permite en ocasiones, establecer las necesidades específicas de algunos servicios que generan mayor cantidad de desechos y que en consecuencia, requieren mayor frecuencia de recolección. Por esta razón se debe valorar en forma aislada el promedio de basura producida en áreas críticas como laboratorios, aislamiento, cirugía, cuidados intensivos y otras, pra lo cual el Comité dividirá el Hospital en áreas de estudio.

La investigación se debe realizar recolectado la basura producida en 24 horas. Un estudio completo deberá incluir al menos dos semanas de muestreo, es decir, nos 14 a 15 días, para evitar datos inexactos por las variaciones diarias que suelen ocurrir en los hospitales. Si el estudio se hace en períodos más cortos, como 2 a 3 días, se recomienda realizar controles periódicos.

Las muestras deber ser tomadas en fundas rotuladas, en las que se especifique el área de origen, el tipo de desecho y la fecha de muestreo. El número de fundas dependerá de la cantidad de áreas que en las que se haya dividido el hospital. Deben existir tres fundas por cada área, para recolectar los desechos clasificados en: generales, infecciosos y especiales.

La basura producida en cada área debe ser recolectada independientemente, durante 24 horas.

Al final de la recolección diaria, se procede a pesar las fundas con desechos. Con estos datos, se establece la producción diaria de los tres tipos de desechos, en cada una de las áreas establecidas (Ver anexo 1).

Para obtener el promedio por cama ocupada se divide la producción diaria de hospitalización para el número de pacientes hospitalizadfos en ese día. En el caso de los consultorios se establece el índice: kilogramo/paciente/día; dividiendo la producción diaria de consulta externa para el número de pacientes atendidos en el día. En algunos casos bastará con establecer el índice: kilogramo/ consultorio/ día, para lo cual se divide la producción del área para el número de consultorios (Ver anexo 1).

Para establecer el promedio en el período de muestra, se usan los índices diarios y se divide para el número de días estudiados (Ver anexo 2).

En el Anexo 1 se incluyen dos cuadros que pueden ser utilizados para la consignación de la información diaria, y la obtención de los promedios generales.

Cuando la institución esté interesada en realizar reciclaje y adquirir u optimizar sistemas de tratamiento, se deberá efectuar otros análisis específicos:

Para la incineración: se requiere determinar el valor calorifico de los desechos que se van a incinerar. Permite evaluar la posibilidad de recuperar energía calórica para los calderos o, en caso contrario, la necesidad de combustible que permitan el óptimo funcionamiento del incinerador. El análisis físico y químico es importante para conocer los tipos de plástico y los productos químicos y farmacéuticos que van a ser sometidos a este tratamiento, pues éstos necesitan una temperatura más alta para ser incinerados en condiciones seguras. Además, es importante conocer la cantidad de vidrio, ya que su exceso puede dañar las paredes refractarias del incinerador.

Para tratamiento con microondas: se debe determinar el nivel de humedad de los desechos puesto que las microondas necesitan un nivel de humedad específico, para actuar eficientemente.

Para reciclaje: es importante conocer la composición de la basura general: peso del papel, del plástico (y sus tipos), del vidrio y del material orgánico. Estos datos serán útiles para decidir la conveniencia de incorporar este proceso en el Programa Institucional.

ManejoEl Comité debe conocer la forma en que se están llevando a cabo actualmente las acciones relacionadas con el manejo de desechos. Es especialmente importante investigar:

a) Separación

Se recolectan los tres tipos de desechos en forma separada. Qué áreas del hospital realizan este procedimiento. Procedimientos empleados para aislar los desechos infecciosos, especialmente los

cortopunzan -   tes.

b) Almacenamiento y transporteEl Comité debe saber:

El tipo de número de fundas utilizadas diariamente en cada área y sus costos. La cantidad, distribución y estado de los recipientes. La existencia, localización y condiciones de higiene de los sitios de almacenamiento

temporal y final. El método de transporte. El número y condiciones de funcionamiento e higiene de los carros transportadores. La existencia, localización y condiciones de higiene de los sitios de almacenamiento

temporal y final. El método de transporte. El número y condiciones de funcionamiento e higiene de los carros transportadores. La existencia de prácticas peligross como el trasvase de los desechos, reutilización de

fundas, almacenamiento en el piso o al aire libre. Los horarios y rutas de recolección y transporte. El número de personas asignadas a las tareas de recoleción, transporte y

almacenamiento. Los responsables y el nivel de capacitación de este personal. La disponibilidad y utilización de equipos de protección personal: guantes, mascarillas,

etc. La existencia y modalidd de las prácticas de reciblaje.

c) Tratamiento

La lista de desinfectantes químicos que se usan el hospital. Las hojas de seguridad e información de los desinfectantes. Los controles de calidad de los desinfectantes. Las prácticas de desinfección que tiene el personal. El número de autoclaves, su capacidad y su nivel de funcionamiento. La existencia de incinerador, su localización, nivel de funcionamiento y sistema de

monitoreo. Las prácticas antitécnicas: quema al aire libre, uso de desinfectantes en paredes y

pisos, descarga directa al alcantarillado sin tratamiento.

d) Disposición final

El funcionamiento del servicio de recolección de la ciudad: horarios, frecuencias, tipo de                    recolectores.

Las condiciones del relleno manual. Las condiciones del botadero o relleno sanitario de la ciudad. La existencia de celdas especiales destinadas a desechos peligrosos dentro de los

rellenos. La existencia de un servicio centralizado de tratamiento y disposición final en la ciudad.

Recursos

En el diagnóstico debe constar:

Los recursos económicos Los recursos técnicos.

Normas y regulaciones con las que cuenta la institución y que están relacionadas con limpieza, mantenimiento y manejo de desechos.

Bibliografía sobre el tema que existe en el establecimiento.

Alguna información se desprende directamente del diagnóstico del manejo de los desechos, mientras que otro tiene que obtenerse en los Departamentos Financiero y de Personal.

El Comité elaborará un listado estimativo de los recursos e insumos necesarios para la aplicación del reglamento. Además, conjuntamente con los Jefes de Limpieza y Recursos Humanos analizará la actual distribución de los trabajadores del área, planificará su redistribución y asignación de responsabilidades, dentro del marco del organigrama funcional y necesidades que se planteen.

Por lo general los hospitales no están motivados para aumentar los recursos económicos destinados al manejo de los desechos. Es probable que en las primeras etapas lo importante sea optimizar su uso hasta que la concientización general del personal posibilite un incremento de la asignación del presupuesto.

Conocimientos y actitudes

Un programa de control de desechos es una actividad continua que requiere la participación activa de todo el personal. Es importante contar no sólo con un diagnóstico de los conocimientos técnicos que tiene el personal, sino también sobre sus actitudes y prácticas respecto al tema.

Se identificará la existencia de factores como:

Desconocimiento del peligro. Minimización del riesgo. Valoración baja de las actividades relacionadas con el manejo adecuado de desechos. Temor al fracaso, etc.

Estos datos permiten realizar un programa contínuo de capacitación y motivación.

Mecanismos de control

El Comité debe conocer:

El personal que realiza el control de las labores de limpieza y manejo de desechos. El personal que elabora las normas y reglamentos. El personal encargado de la adquisición y provisión de insumos. Las formas de control y monitoreo establecidas en el hospital. Guías y normas escritas en las que se basen los supervisores para controlar al

personal. Faltas y sanciones que estén establecidas por la institución.

Todos los datos obtenidos en el diagnóstico de la situación deber ser sistematizados para lo cual se puede usar la guía que consta en el anexo 3.

10.3 Programa Institucional

Para elaborar el Programa Institucional, el Comité tomará en cuenta el Reglamento para el Manejo de Desechos en Establecimientos de Salud (anexo 6) y los datos obtenidos en el diagnóstico de la situación.

En el programa se desglosarán los procedimientos técnico-operativos que se señalan en el Reglamento y se establecerán metas. Constará de:

El diseño y aplicación del programa de capacitación y el proceso de educación continua.

Las normas internas que se elaboren y que al final serán parte del manual institucional. La determinación de responsabilidades. La aceptación de un cronograma en el que consten metas progresivas con un sistema

de evaluación y control. Los programas de salud ocupacional, medicina preventiva, programa de

inmunizaciones, y otros, acordes con el manejo de los desechos, para el personal y grupos en riesgo.

Los sistemas de incentivos y sanciones.

Se inicia con un análisis del diagnóstico de la situación para determinar los insumos requeridos y las condiciones a mejorar (Ver anexo 3). Se deben establecer metas anuales que consideran todas las fases de manejo de desechos o las más prioritarias y que puedan incluir metas parciales (Ver anexo 4). Se especifican las actividades, requerimientos, responsables ejecutores y condiciones que son necesarias para conseguir estas metas. El cumplimiento se determina fijando fechas, etapas  y frecuencia de control: mensual, trimestral, semestral, etc. Para este control es indispensable tener indicadores de la ejecución de cada actividad, por ejemplo, para separación de desechos, los indicadores son existencia de recipientes de cortopunzantes y fundas plásticas indentificadas.

La aplicación del programa debe ser lo más participativa posible por lo tanto, para fijar metas e indicadores, debe tomarse en cuenta la opinión de los involucrados en el tema. El programa debe ser aprobado por las autoridades de la institución y presentado al Ministerio de Salud.

10.4 Manual Institucional

Teniendo como base el Reglamento y el Programa Institucional, se elaborará un documento en el que se detallen las técnicas, procedimientos y normas que respondan a la realidad local con detalles específicos de la institución relacionados con cada una de las fases del manejo de los desechos.

generación y separación almacenamiento recolección y transporte tratamiento limpieza y desinfección disposición temporal y final reciclaje responsabilidades bioseguridad

Se lo estructurará progresivamente elaborando normas específicas para cada actividad considerando la opinión y sugerencias del personal involucrando en los diferentes procedimientos y se lo actualizará periódicamente.

10.5 Coordinación y solución de conflictos

El Comité tendrá a su cargo la coordinación de las actividades con todos los servicios y áreas del hospital y con las instituciones, organizaciones y empresas relacionadas con el manejo externo de desechos y con la provisión de materiales.

A través de esta función, se dará a conocer la gestión de desechos del establecimiento, se conseguirá el apoyo necesario, y se integrarán los programas y acciones relacionados.

El Comité deberá afrontar los problemas ocasionados por accidentes o derrames que contaminen el ambiente y pongan en riesgo la salud de los trabajadores y los pobladores.

También  deberá responder a las demandas del Ministerio de Salud sobre actividades y diagnósticos realizados como: cantidad de desechos generados y programa institucional. En caso de infracciones al reglamento que sean penadas por la ley, deberá establecer rápidamente un programa de manejo acorde con las demandas y, en casos graves, deberá publicarlo por la prensa compro-metiéndose a cumplirlo en un período determinado de acuerdo con lo que exige el reglamento. Esto representa una grave falla del Comité por lo que debería analizar los orígenes de este incumplimiento y adoptar los cambios necesarios que eviten su repetición.

Frente a situaciones nuevas, como adquisición de materiales, adopción de otras técnicas de tratamiento y disposición final y en todos los cuestionamientos sobre el modelo de gestión, deberá tomar decisiones con el apoyo del personal técnico relacionado con el tema.

Deberá clasificar todo nuevo desecho que aparezca en la institución según los tipos establecidos en el reglamento y determinará las normas para su manejo.

En cuanto a materiales, tiene que establecer la conveniencia de su adquisición. Por ejemplo, en el caso de las fundas plásticas debe conocer el material, el espesor y realizar pruebas prácticas de resistencia llenando con desechos las 3/4 partes.

Debe establecer el uso de cada tipo de desinfectante para las situaciones comunes y para los casos especiales como: epidemias nosocoiales o regionales. (Ver tabla 7).

Tiene que validar los procesos de desinfección y esterilización y realizar controles de calidad de los desinfectantes.

Ayudará a escoger el método de tratamiento para lo cual requiere recopilar información. Para esto puede utilizar como guía al anexo 5.

10.6  Plan de contingencias

Constituye un plan frente a situaciones de emergencia como: derrames, accidentes laborales, incendios, explosiones, etc.

Deberá contar con un equipo humano responsable y entrenado que provenga de varias áreas y que pueda responder en forma rápida a la contingencia. Los recursos materiales necesarios se manten-drán permanentemente y en sitios fácilmente accesibles.

Los aspectos que debe incluir un Plan de contingencias son:

Procedimientos de limpieza y desinfección, medidas de protección e higiene del personal en caso de derrames y accidentes.

Alternativas para el almacenamiento y tratamiento de los desechos, en caso de fallas en los equipos o en la recolección externa.

Procedimientos para el aislamiento y atención de áreas declaradas en emergencia. Sistema de diagnóstico del accidente para determinar los hechos ocurridos, el desecho

involucrado y la causa. Se incluye el método de almacenamiento de información y el establecimiento, rectificación o ratificación de normas que constan en el manual institucional. En caso de que la norma sea suficiente para evitar nuevos accidentes y la causa sea la impericia se programará la capacitación específica.

Procedimientos para la administración del tratamiento de emergencia, primeros auxilios, lavado de ojos, vendaje, desinfección, etc.

Procedimientos para ser ejecutados con Bomberos o Defensa Civil en el caso de incendios o derrames masivos que afecten a la población.

10.7   Programa de control y monitoreo

El programa de control y monitoreo tiene por función básica establecer un sistema que garantice el cumplimiento de las actividades propuestas en el programa institucional.

Su propósito es:

Comprobar que las medidas propuestas se han realizado. Proporcionar información para verificar los impactos. Comprobar la calidad y oportunidad de las medidas correctoras. Ser una fuente importante de datos para mejorar los programas.

Al elaborar el programa de control y monitoreo es necesario establecer indicadores para cada acti-vidad y determinar si las metas pueden ser subdivididas en metas parciales que estén consideradas en el cronograma del programa institucional. Los indicadores tienen que responder a los objetivos fundamentales del manejo de los desechos.

Se debe identificar además al responsable y a los ejecutores de cada actividad y establecer claramente las fechas y períodos en que se realizará cada control. (Ver anexo 4)

El Comité es el responsable del control y monitoreo, pero podría delegar ocasionalmente esa función a una sola persona.

Anexos

Anexo No.1:  Determinación de la cantidad de desechos generados en un día (muestra de 24 horas)

Institución:

Fecha:

Responsable:

Anexo No. 2:  Determinación del promedio de desechos generados en el período de muestreo (3-15 días)

TIPO DE DESECHO :

Institución:

Fecha:

Responsable:

 

Anexo No. 4:  Programa institucional

Anexo No.5:  Información necesaria para la adquisición de un equipo o sistema de tratamiento.

1. ¿El equipo tiene la capacidad para tratar la cantidad de desechos peligrosos generados en el hospital?  ¿Tiene una capacidad mayor o menor a la requerida?

2. ¿Én qué países ha sido aprobado para el tratamiento de desechos hospitalarios?

3. ¿En algún sitio el funcionamiento del equipo ha violado normas ambientales o de seguridad laboral?

4. ¿Qué nivel de reducción de bacterias, virus y hongos alcanzan? (6 log10- 4 log10) ¿Qué indicador biológico utilizó? (Ver tabla 6)

5. Metodología del tratamiento: calor, microondas, química, etc., y técnicas adicionales necesarias: trituración, aglutinación, etc.

6. ¿Para qué tipo de desecho es útil (ver tabla 4)? ¿Para cuál es más aconsejable?

7. ¿Qué tipo de desechos no puede tratar? (ver tablas 4 y 5)

8. ¿Cuál desecho o componente físico-químico puede alterar al equipo o al sistema?

9. ¿Qué residuos y descargas produce al aire, agua y suelo, que incluyan calor, humo, aerosoles, olor, polvo, vapor, químicos, etc? ¿Con qué proceso se los controla?

10.¿Qué riesgos para la salud y el ambiente pueden existir por los residuos producidos y en caso de falla en los procesos?

11.¿Qué medidas de mitigación son necesarias en caso de accidente?

12.¿Necesitan los residuos del proceso un tratamiento especial o una celda de seguridad en el relleno sanitario?

13.¿Qué destrezas y precauciones son necesarias para el correcto funcionamiento?

14.¿Qué tipo de mantenimiento es necesario? ¿Cuáles piezas deben ser cambiadas y con qué intervalo?

15.¿Qué tipo de desinfectante se usa? Enviar hoja de seguridad, indicaciones y normas técnicas.

16.¿Qué duración tiene cada ciclo de tratamiento?

17.¿Cuánta energía o combustible se necesita en cada ciclo? ¿Qué insumo se usa? Especificar volumenes y costos por cada ciclo.

18.¿Cómo se determina la efectividad de la desinfección o la neutralización química y cada qué tiempo debería realizarse este control?

19.¿Necesita el equipo ser calibrado regularmente?

20.¿Existe un análisis de costo/beneficio que incluya energía, tratamiento de residuos, transporte, etc.?

21.¿Qué beneficios adicionales tiene este sistema para el personal médico y el ambiente?

     Adaptado de: Evaluation of medical waste treatment technology: information request form.

     Nota: La información falsa suministrada puede anular el contrato.

Registro Oficial

Reglamento de "Manejo de Desechos Sólidos en los establecimientos de salud de la República del Ecuador".El Ministerio de Salud PúblicaRegistro Oficial No. 106. Enero, 1997.

Capítulo IDel Ámbito de aplicación

Art. 1.- Son objeto de aplicación del presente Reglamento los Establecimientos de Salud de todo el país: hospitales, clínicas, centros de salud, policlínicos, consultorios, laboratorios clínicos y de patología, locales que trabajan con radiaciones ionizantes y clínicas veterinarias.

Art. 2.- El organismo encargado del control en los campos técnico-normativo, ejecutivo y operacional es el Ministerio de Saud Pública a través de sus respectivas dependencias.

Art. 3.- Es responsabilidad primordial de la administración de los establecimientos de salud en vigilancia del cumplimiento de las normas en las diferentes etapas del manejo de los desechos: separación, almacenamiento, recolección, transporte interno, tratamiento y eliminación final.

Art. 4.- Los directores de los establecimientos de salud, administradores, médicos, enfermeras, odontólogos, tecnólogos, farmacéuticos, auxiliares de servicio, empleados de la administración y toda persona generadora de basura serán responsables del correcto manejo de los desechos hospitalarios, de acuerdo a las normas establecidas en el presente Reglamento.

Art. 5.- Los directores de los establecimientos de salud serán los responsables del cumplimiento de este Reglamento a través del Comité de Manejo de Desechos Hospitalarios, y de otras instancias similares.

Art. 6.- Este Reglamento no limita el derecho de persona alguna de contratar los servicios de terceros para cumplir con un manejo correcto de estos desechos.

Art. 7.- La responsabilidad de los establecimientos de salud, se inicia en la generación y termina en la disposición final. Esta responsabilidad continúa aún cuando estos desechos hayan sido manejados por terceros.

Capítulo IIDe los objetivos

Objetivo general

Art. 8.- Dotar a las instituciones de salud del país, de un documento oficial que dentro de un marco legal, norme el manejo técnico y eficiente de los desechos sólidos para reducir los riesgos para la salud de los trabajadores y pacientes y evitar la contaminación ambiental.

Objetivos específicos

Art.9.- Son objetivos específicos los siguientes:

a.-Definir las responsabilidades de los establecimientos de salud, en relación al manejo de los desechos sólidos.

b.- Establecer normas y procedimientos para las etapas de clasificación y separación en el lugar de origen,      recolección interna, almacenamiento, tratamiento y disposición final de los desechos.

c.- Evitar las lesiones y reducir la incidencia de enfermedades ocasionadas por la exposición a sangre, fuidos      corporales y demás desechos contaminados en los trabajadores del sector salud.

d.-Desarrollar técnicas y métodos de limpieza y desinfección con productos que no afecten el medio ambiente     laboral y disminuyan la contaminación ambiental externa.

e.-Reducir el reciclaje de desechos dentro de los establecimientos de salud.

f.-Establecer y garantizar el funcionamiento del Comité de Manejo de Desechos en cada establecimiento de    salud.

Capítulo IIIDe la clasificación de los desechos

Art. 10.- Para efectos del presente reglamento los desechos producidos en los establecimientos de salud se clasifican en:

a.- Desechos generales o comunes.

b.- Desechos infecciosos

c.- Desechos especiales

a.- Desechos generales.- Son aquellos que no representan un riesgo adicional para la salud humana, animal o el medio ambiente y que no requieren de un manejo especial. Ejemplo: papel, cartón, plástico, desechos de alimentos, etc.

b.- Desechos infecciosos.- Son aquellos que tienen gérmenes patógenos que implican un riesgo inmediato o potencial para la salud humana y que no han recibido un tratamiento previo antes de ser eliminados, incluyen:

b.1 Cultivos de agentes infecciosos y desechos de producción biológica, vacunas vencidas o inutilizadas, cajas de Petri, placas de frotis y todos los instrumentos usados para manipular, mezclar o inocular microorganismos.

b.2 Desechos anátomo-patológicos humanos: órganos, tejidos, partes corporales que han sido extraídos mediante cirugía, autopsia u otro procedimiento médico.

b.3 Sangre y derivados: sangre de pacientes, suero, plasma u otros componentes, insumos usados para administrar sangre, para tomar muestras de laboratorio y pintas de sangre que no han sido utilizadas.

b.4 Objetos cortopunzantes que han sido usados en el cuidado de seres humanos o animales, en la investigación o en laboratorios farmacológicos, tales como hoas de bisturí, hojas de afeitar, catéteres con aguja, agujas hipodérmicas, agujas de sutura, pipetas de Pasteur y otros objetos de vidrio y cortopunzantes desechados, que han estado en contacto con agentes infecciosos o que se han roto.

b.5 Desechos de salas de aislamiento, desechos biológicos y materiales descartables contaminados con sangre, exudados, secreciones de personas que fueron aisladas para proteger a otras de enfermedades infectocontagiosas y residuos de alimentos, provenientes de pacientes en aislamiento.

b.6 Desechos de animales: cadáveres o partes de cuerpo de animales contaminados, o que han estado expuestos a agentes infecciosos en laboratorios de experimentación de productos biológicos y farcéuticos, y en clínicas veterinarias.

c.- Desechos especiales.- Generados en los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento, que po sus características físico químicas, representan un riesgo o peligro potencial para los seres humanos, animales o medio ambiente y son los siguientes:

c.1 Desechos químicos peligrosos: sustancias o productos químicos con características tóxicas, corrosivas, inflamables y/o explosivas.

c.2 Desechos radioactivos: aquellos que contienen uno o varios núclidos que emiten espontáneamente partículas o radiación electromagnética, o que se fusionan espontáneamente. Provienen de laboratorios de análisis químico, servicios de medicina nuclear y radiología.

c.3 Desechos farmacéuticos: medicamentos caducados, residuos, drogas citotóxicas (mutagénicas, teratogénicas), etc.

Capítulo IVDe la generación y separación

Art. 11.- Se establecerán indicadores de generación de los desechos sólidos: Kilogramo por cama de hospitalización ocupadas y por día y kilogramo de desecho sólido por consulta y por día.

Ar. 12.- Los desechos deben ser clasificados y separados inmediatamente después de su generación, en el mismo lugar en el que se origina.

Art. 13.- Los objetos cortopunzantes deberán ser colocados en recipientes a prueba de perforaciones. Podrán usarse equipos específicos de recolección y destrucción de agujas.

Art. 14.- Los desechos líquidos o semilíquidos especiales serán colocados en recipientes resistentes y con tapa hermética.

Art. 15.- Los residuos sólidos de vidrio, papel, cartón, madera, plásticos y otros materiales reciclables de características no patógenas, serán empacados para su comercialización y enviados al área de almacenamiento terciario.

Art. 16 Los desechos infecciosos y especiales serán colocados en funda plástica de color rojo. Algunos serán sometidos a tratamiento en el mismo lugar de origen. Deberán ser manejados con guantes y equipo de protección.

Art. 17.- Los desechos generales irán en funda plástica de color negro.

Art. 18.- Se dispondrá de drenajes apropiados, capaces de asegurar la eliminación efectiva de todos los desechos líquidos, con sifones hidráulicos para evitar inundaciones o emanaciones de olores desagradables.

Art. 19.- Todos los profesionales, técnicos, auxiliares y personal de cada uno de los servicios son responsables de la separación y depósito de los desechos en los recipientes específicos.

Capítulo VDel almacenamiento y de las características de los recipientes

Art. 20.- De acuerdo al nivel de complejidad habrán los siguientes sitios de almacenamiento.

Almacenamiento primario: Es el que se efectúa en el lugar de origen, y representa la primera etapa de un proceso secuencial de operaciones.

Almacenamiento secundario: Es aquel que se lo realiza en pequeños centros de acopio temporales, distribuidos estratégicamente en los pisos o unidades de servicio.

Almacenamiento terciario: Es el acopio de todos los desechos de la institución, que permanecerán temporalmente en un lugar accesible sólo para el personal de los servicios de salud, hasta que sean transportados por el carro recolector del Municipio.

Art. 21.- Todas las áreas de almacenamiento secundario y terciario deberán tener buena iluminación y ventilación, pisos y paredes lisas, instalaciones de agua fría y caliente para llevar a cabo operaciones de limpieza diaria; un desague apropiado apra un drenaje fluido. La puerta deberá permanecer cerrada bajo llave, para garantizar la protección e integridad de los recipientes y el acceso exclusivo del personal autorizado.

Art. 22.- Las áreas de almacenamiento secundario y terciario, contarán cada una con dos recipientes de las características señaladas en el art. 26, uno para desechos generales y otro para desechos infecciosos y especiales.

Art. 23.- Los contenedores para almacenamiento secundario y terciario, no podrán salir de su área excepto el tiempo destinado a limpieza y desinfección.

Art. 24.- Todas las áreas deben contar con suficiente cantidad de recipientes reutilizables para el almacenamiento tanto de los desechos comunes como de los infecciosos. Cumpliránm con las especificaciones técnicas de acuerdo al lugar en que se los ubique.

La capacidad será aproximadamente 30 litros para el almacenamiento primario y 100 litros para el secundario.

En el almacenamiento terciario se usarán recipientes de 500 litros, de acuerdo a las normas que fije el Municipio o la institución recolectora final de los desechos.

Art. 25.- Los recipientes destinados para almacenamiento temporal de desechos radioactivos, deberán ser de color amarillo y de un volumen no superior a 80 litros y con caracterísiticas definidas por la Comisión Ecuatoriana de Energía Atómica.

Art. 26.- Los recipientes desechables (fundas plásticas) deben tener las siguientes características:

a.- Espesor y resistencia: más de 35 micrómetros (0.035 mm) para volúmenes de 30 litros; 60 micrómetros para los de mayor tamaño y en casos especiales se usarán los de 120 micrómetros.

b.- Material: opaco para impedir la visibilidad. Algunos requerirán características especiales debiendo desechárselas conjuntamente con los residuos que contengan.

Art. 27.- Queda prohibida la (re)utilización de fundas de desechos infecciosos y especiales, debiendo desechárselas conjuntamente con los residuos que contengan.

Art. 28.- Los recipientes reutilizables y los desechables deben tener los siguientes colores:

a: Rojo.- Para desechos infecciosos y especiales,

b. Negro.- Para desechos comunes.

c.-Gris.- Para depositar material reciclable: papel, cartón, plástico, vidrio, etc. (opcional).

Deberán estar correctamente rotulados.

Art. 29.- Los recipientes para objetos cortopunzantes serán rígidos, resistentes y de materiales como plástico, metal y excepcionalmente cartón. La abertura de ingreso tiene que evitar la introducción de las manos. Su capacidad no debe exceder los 6 litros. Su rotulación debe ser: Peligro: Objetos cortopunzantes.

Art. 30.- La vajilla descartable, junto con los alimentos sólidos provenientes de pacientes de salas de aislamiento, deberá disponerse en bolsas de plástico, de color rojo, dentro del recipiente del mismo cuarto, por ningún concepto esos desechos regresarán a la cocina.

Capítulo VIDe la recolección y transporte interno

Art. 31.- Se dispone de dos sistemas de recolección interna de los desechos para transportarlos desde las fuentes de generación hasta los sitios de almacenamiento:

a.- Manual.- Para unidades médicas de menor complejidad, tales como: consultorios médicos, odontológicos, laboratorios clínicos, de patología, etc.

b.- Mecánico.- Mediante el uso de carros transportadores de distinto tipo, quen no podrán ser utilizados para otro fin.

Art. 32.- No deben usarse ductos internos para la evacuación de desechos o material contaminado. En caso de existir, deben clausuararse, ya que a través de ellos se pueden diseminar gérmenes patógenos o sustancias tóxicas.

Art. 33.- Se elaborarán un programa de recolección y transporte que incluya rutas, frecuencias y horarios para evitar interferencias con el transporte de alimentos y materiales y  con el resto de actividades de los servicios de salud.

Art. 34.- Los empleados de limpieza serán los encargados de recolectar los desechos, debidamente clasificados y transportados desde los sitios de almacenamiento primario al almacenamiento secundario y posteriormente al terciario.

Este personal será responsable de la limpieza y desinfección de los contenedores.

Art. 35.- Los empleados que transportan los desechos deben comprobar que las fundas desechables están adecuadamente cerradas. Transportará la carga por las rutas establecidas y utilizarán el equipo de protección personal.

Art. 36.- Las instituciones de salud pueden establecer una norma para recolectar materiales potencialemente reciclables, considerando que no representen riesgo alguno para las personas que los manipulen ni para los usuarios.

Art.37.- El personal de limpieza será responsable de mantener los carros transportadores en buenas condiciones y efectuarán la limpieza y desinfección de los mismos.

Capítulo VIIDel tratamiento de los desechos infecciosos

 

Art. 38.- El tratamiento de los desechos infecciosos y especiales deberán ejecutarse en dos niveles: primario y secundario.

Art. 39.- Tratamiento primario.- Se refiere a la inactivación de la carga contaminante bacteriana y/o viral en la fuente generadora. Podrá realizarse a través de los siguientes métodos:

a.- Esterilización (autoclave): Mediante la combinación de calor y presión proporcionada por el vapor de agua, en un tiempo determinado.

b.-Desinfección química: Mediante el contacto de los desechos con productos químicos específicos.

En ocasiones será necesario triturar los desechos para sometermos a un tratamiento posterior o, como en el caso de alimentos, para eliminarlos por el alcantarillado.

Art.40.- Los residuos de alimentos de pacientes de salas de aislamiento, se someterán a inactivación química, para luego ser triturados, incinerados o evacuados por el sistema de alcantarillado.

Art. 41.- Tratamiento secundario.- Se ejecutará en dos niveles: in situ y externo.

a.- In situ, se ejecutará dentro de la institución de salud cuando ésta posea un sistema aprobado de tratamiento (incineración, microondas, vapor), después de concentrar todos los desechos sólidos sujetos a desinfección y antes de ser recolectados por el vehículo municipal. En este caso se podrá suprimir el tratamiento primario siempre que se ejecuten normas técnicas de seguridad en la separación, recolección y transporte.

b.- Externo, se ejecutará fuera de la institución de salud a través de la centralización o subrogación del servicio, mediante los métodos antes señalados.

Art. 42.- Incineración.- Este procedimiento se utilizará, siempre y cuando el incinerador cumpla con las normas técnicas de seguridad para evitar riesgos de salud a pacientes, trabajadores y población en general por la producción de elementos tóxicos y cancerígenos.

Art. 43.- El incinerador no deberá situarse en las inmediaciones de:

-Areas de consumo, preparación y almacenamiento de alimentos.

- Bodegas de ropa limpia, fármacos o equipos médicos.

El hospital llevará un control en el que se registrarán la fecha, hora, material incinerado y combustible consumido.

Los residuos de la incineración, deben ser considerados como desechos peligrosos y por tanto requieren una celda especial en el relleno sanitario.

Capítulo VIIIDel tratamiento de los desechos radiactivos

Art. 44.- Los desechos radioactivos deberán ser sometidos a tratamientos específicos según las normas de la Comisión Ecuatoriana de Energía Atómica, antes de ser dispuestos en rellenos de seguridad y confinamiento.

Art. 45.- Los desechos radioactivos con actividades medias o altas, deberán ser acondicionados en depósitos de decaimiento, hasta que su actividad se encuentre dentro de los límites permitidos para su eliminación. Estos depósitos serán excluidos y tendrán acceso restringido.

Art. 46.- Los artículos contaminados con desechos radioactivos, antes de ser reusados, deberán ser almacenados en contenedores adecuados, debidamente etiquetados, hasta que la contaminación decaiga a niveles aceptables (0.1 microcurie/cm2) (3,7 kilo Bequerelio/cm2).

Art. 47.- Los desechos radiactivos, tales como: papel contaminado, vasos plásticos y materiales similares donde la actividad no exceda de 3.7 kilo Bequerelios por artículo, pueden ser dispuestos en una funda plástica de color negro, como basura común.

Art. 48.- Las agujas hipodérmicas, jeringuillas y puntas de pipetas, descartables, serán almacenadas en un recipiente de plástico duro o de metal con tapa para permitir el decaimiento de cualquier residuo de actividad, previo a su disposición. Una vez que el material decaiga a niveles inferiores a 3,7 Kilo Bequerelios, se procederá a retirar toda etiqueta que indique su condición anterior. Restos de animales usados en investigaciones, que contengan radionucleidos de vida media superior a 125 días, serán tratados con formaldehido (al 2%), colocados en fundas plásticas y luego en recipientes de boca ancha, previo a su disposición final.

Capítulo IXDe la disposición final de los desechos

Art. 49.- Una vez tratados los desechos infecciosos y especiales, serán llevados en los recipientes apropiados, al área de almacenamiento terciario, en donde se hará el acopio temporal, en forma separada de los desechos generales, para permitir la recolección externa. Se prohibe realizar en esta zona actividades de selección para reciclaje.

Art. 50.- Los desechos hospitalarios infecciosos tratados, irán con un rótulo que diga: desechos inactivados, para que sean enterrados en el relleno sanitario de la ciudad.

Art. 51.- Los desechos hospitalarios infecciosos no tratados, tendrán el rótulo: desechos biopeligrosos o infectados. Deberán ser dispuestos en celdas especiales del relleno sanitario o serán entregados para tratamiento secundario externo.

Art. 52.- Mini relleno sanitario.- En caso de no contar con otras posibilidades de disposición final segura, se podrán construir depósitos que reunan todas las condiciones técnicas de rellenos sanitarios, servirán para depositar los desechos infecciosos y especiales previamente tratados.

Art. 53.- Se prohibe quemar cualquier tipo de desechos a cielo abierto dentro o fuera de las instalaciones del establecimiento de salud.

Capítulo XDel comité de manejo de desechos

Art. 54.- En cada establecimiento de salud se organizará el Comité de Manejo de Desechos. Estará conformado, de acuerdo a la complejidad de éste por el Director, los jefes de laboratorios clínicos, departamentales de enfermería, de servicios de limpieza, de los departamentos de clínica y cirugía.

Art. 55.- Las funciones del Comité son:

- Realizar el diagnóstico anual de la situación de los desechos y la bioseguridad.- Planificar, ejecutar y evaluar el Programa de Manejo de Desechos, tomando en cuenta aspectos organizativos y   técnicos y la situación de los recursos humanos y materiales.- Organizar, ejecutar y evaluar el Programa de Salud Ocupacional, investigando accidentes y ausentismo laboral y   desarrollando medidas de protección que incluyan normas, vacunas y equipos.- Evaluar los índices de infecciones nosocomiales.- Coordinar el desarrollo de programas permanentes de capacitación para todo el personal.- Determinar las posibilidades técnicas y las ventajas económicas del reuso y reciclaje de materiales.- Prevenir problemas ambientales y de salud ocasionados por los desechos y desarrollar planes de contingencia   para casos de contaminación ambiental.

Capítulo XIDe las sanciones

Art. 56.- Los funcionarios acreditados por el Ministerio de Salud Pública, sin necesidad de aviso previo podránejecutar las siguientes acciones:

a.- Examinar un establecimiento de salud y observar el manejo de los desechos en las etapas de separación,      almacenamiento, recolección, transporte, tratamiento y disposición final.

b.- Solicitar que se les permita el acceso a los archivos de la institución para presentar cualquier informe o      documentación requerida por el departamento respectivo en el plazo de 72 horas.

c.- Inspeccionar y obtener muestras de cualquier desecho, de aguas subterráneas o superficiales, de lixiviados,     cenizas y de cualquier otro material, que pueda haber sido afectado o que haya entrado en contacto con     basuras de la unidad médica.

Art. 57.- El Ministerio de Salud frente a cualqier violación al presente reglamento enviará una amonestación porescrito y determinará el período para que se tomen medidas correctivas.

Art. 58.- En caso de que un establecimiento (no ejecute las medidas correctivas) se aplicará una multa consistente en 10 salarios mínimos vitales. Además se obligará a pagar una publicación por la prensa en la que consten las irregularidades observadas y el programa de cumplimiento a ser ejecutado.

Art. 59.- El caso de que un establecimiento de salud sea considerado como potencialmente peligroso para la salud humana y el ambiente por el manejo inadecuado de los desechos se otorgará un plazo de 15 días para que se tomen las acciones pertinentes y, si persiste la situación se expedirá una orden de clausura.

Capítulo XDisposiciones generales

Art. 60.- Todos los establecimientos de salud del país deberán presentar, a través de su representante y en el plazo de 180 días contados a partir de la publicación del presente Reglamento en una declaración juramentada a la Dirección Nacional de Medio Ambiente con las caracterísiticas de los desechos generados en dichos establecimientos.

Art. 61.- Todos los materiales reciclables provenientes de los desechos generados dentro de las instituciones de salud, son de su propiedad por lo que el producto de su venta les pertenece y deberá considerarse como un ingreso al presupuesto mensual.

Bibliografía

Para la elaboración de este manual se han tomado datos y normas de las siguientes publicaciones:

Canadian Standards Association: "Guidelines for the management of biomedical waste in Canada", 1992.

CEPIS/OPS: "Manejo de residuos hospitalarios". Lima, 1994.

Coad A: "Managing medical wastes in developing countries. WHO/PEP/RUD/94.1 OMS, Ginebra, 1994.

Congress of the United States, Office of   Technology Assessment: "Issues in Medical Waste Management". Background Paper, Washington, DC. 1988.

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