El Impacto Jurídico del Expediente Clínico
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Dr. Juan JosDr. Juan Jos éé MazMazóón Ramn Ram íírezrez18 de abril de 200918 de abril de 2009
El Impacto Jurídico del Expediente Clínico
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Norma Oficial Mexicana-168-SSA1-1998Del Expediente Clínico*
• Instrumento para la regularización del expediente clínico.
• Orienta el desarrollo de una cultura de la calidad.
• Permite los usos: médico, jurídico, de enseñanza, investigación, evaluación, administrativo y estadístico.
* Modificada en agosto de 2003.
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Establecer los criterios científicos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso y archivo del e xpediente clínico.
Objetivo:
Es de observancia general en el territorio nacional y sus disposiciones son obligatorias para los prestadores de servicios de a tención médica de los sectores público, social y privado, incluidos los c onsultorios.
Campo de aplicación:
Norma Oficial Mexicana-168-SSA1-1998Del Expediente Clínico*
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El Expediente Clínico
“ Conjunto de documentos escritos, gráficos e imagenológicos o de cualquier otra índole, en los cuales el personal de salud, deberá hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervención, con arreglo a las disposiciones sanitarias”
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El Expediente Clínico
Generalidades
1.- Establecimiento, institución o razón y denominac ión social del propietario o concesionario.
2.- Nombre completo del paciente, edad, sexo y en su caso número de cama o expediente.
3.- Las notas y reportes:
• Datos del paciente, número de cama o expediente.
• Fecha, hora, nombre completo y firma de quien lo el abora.
• Lenguaje técnico médico, sin abreviaturas, con letr a legible, sin enmendaduras ni tachadura y en buen estado.
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El Expediente Clínico
Generalidades
4.- Se permite el empleo de medios electrónicos, mag néticos, electromagnéticos, ópticos, magnetoópticos o de cua lquier otra tecnología, en su integración … (modificación agosto de 2003).
5.- Las instituciones pueden establecer formatos par a el expediente clínico, tomando como mínimo los requisitos establecidos en la Norma Oficial Mexicana.
6.- El expediente odontológico y los registros de tr ansfusión sanguínea, observarán además las normas oficiales correspondie ntes.
7.- Además de los documentos obligatorios se podrá co ntar con: cubierta o carpeta, identificación del riego del tabaquismo, h oja frontal, de revisión, trabajo social, dietologia, ficha laboral y los que se consideren necesarios.
8.- En caso de que medie un contrato suscrito por la s partes, deberá existir una copia en el expediente.
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El Expediente Clínico
Generalidades
9.- El expediente clínico se integraráatendiendo a los servicios prestados:
• Consulta externa (general y especializada).
• Urgencias
• Hospitalización
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El Expediente en consulta externaDeberá contar con:
1.- Historia Clínica.
2.- Nota de evolución.
3.- Nota de interconsulta.
4.- Nota de referencia/traslado.
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El Expediente Clínico
Además de la historia clínica y de las notas señaladas, el expediente clínico deberá contener información específica de acuerdo con los servicios prestados de:
- urgencias
- hospitalización
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La Historia Clínica
• La historia clínica empezó con Hipócrates, cuando la medicina dejóde ser empírica y mágica para convertirse en científica y experimental.
• En el Corpus Hipocraticum, están los libros de Epidemias I y II en los que aparecen resumidas 42 historias clínicas.
Hipócrates de Cos (siglo V a. C. - siglo IV a. C.,)
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La Historia Clínica
• La historia clínica, es el arte central de la atención del paciente.
• Sin una historia clínica cuidadosa, sin conocer la historia del paciente (lo que pasó con él, sus circunstancias y su personalidad únicas), la practica de la medicina deja de ser un arte o una ciencia.
• La historia clínica cuenta la reacción que tiene un ser humano único con esos síntomas y el impacto en la mente y la vida del paciente, su familia y sus esperanzas.
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La Historia Clínica
El clínico debe estar familiarizado con los princip ios fundamentales del método científico y debe aplicarlos con el rigor que otros hombres de ciencia, pero con una diferencia esencial: la diferencia que surge de l hecho de que cada uno de los actos del médico tiene una dimensión moral y forma parte, por ello, no solo del ámbito de la ciencia sino del de la ética.
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La Historia Clínica
“La elaboración de la historia clínica es la piedra de toque de la capacidad, de los conocimientos y de la experiencia del médico, la causa primaria de errores en medicina es el interrogatorio o la exploración física incompletos”
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La Historia Clínica
1.- Interrogatorio
2.- Exploración física
3.- Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros.
4.- Terapéutica empleada y resultados obtenidos.
5.- Diagnósticos o problemas clínicos.
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Interrogatorio
1.- Identificación.
2.- Antecedentes heredo familiares.
3.- Antecedentes personales patológicos y no patológicos.
4.- Padecimiento actual
5.- Interrogatorio por aparatos y sistemas.
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Exploración física
1.- Habitus exterior
2.- signos vitales
3.- Cabeza
4.- Cuello
5.- Tórax
6.- Abdomen
7.- Miembros
8.- Genitales
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• Urgencias:
Deberá elaborarlas el médico cada vez que proporcion a atención, al paciente. Las interconsultas deberán quedar por esc rito.
• Hospitalización (médicos, cirujano, anestesiólogos… ):
Deberá elaborarla el médico que otorga la atención c uando menos una vez al día, de acuerdo con el estado clínico del pa ciente.
El expediente clínico
Notas según los servicios prestados
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El expediente clínico
Reportes del personal profesional, técnico y auxilia r
• Hoja de enfermería.
• Otros documentos:
- Carta de consentimiento bajo información.- Hoja de egreso voluntario- Hoja de notificación al Ministerio Público.- Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epi demiológica- Notas de defunción y de muerte fetal
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La Historia Clínica
• El diagnóstico clínico es la piedra angular de la medicina y el recurso más valioso para conocer con precisión una enfermedad; en consecuencia, un diagnóstico correcto es el único camino para instituir un tratamiento efectivo.
• El médico por encima de su erudición, es poseedor de dos tesoros indispensables: normas correctas de acción médica y una rica experiencia.
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Establecer los criterios científicos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso y archivo del e xpediente clínico.
Objetivo:
Norma Oficial Mexicana-168-SSA1-1998Del Expediente Clínico*
![Page 22: El Impacto Jurídico del Expediente Clínico](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042607/5562b953d8b42a595e8b4885/html5/thumbnails/22.jpg)
• Los prestadores de servicios médicos de carácter pú blico, social y privado están obligados a integrar y conservar el expedient e clínico.
• Los establecimientos, serán solidariamente responsa bles, respecto al cumplimiento de esta obligación …. Independiente de la forma en que fuere contratado dicho personal.
Impacto Jurídico
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• Los expedientes clínicos son propiedad de la instit ución y del prestador de servicios médicos.
• Deberán conservarse por un mínimo de cinco años.
• El médico y otros profesionales o personal técnico y auxiliar en la atención del paciente, tendrán la obligación de cum plir los lineamientos de la Norma Oficial Mexicana del Expediente Clínico .
Impacto Jurídico
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• Los prestadores de servicios otorgarán información verbal y el resumen clínico que deberá solicitarse por escrito, especifi cándose el motivo de la solicitud, por el paciente, familiar, tutor, repres entante jurídico o autoridad competente.
• Son autoridades competentes para solicitar los expe dientes clínicos: autoridad judicial, órganos de procuración de justi cia y autoridades sanitarias.
Impacto Jurídico
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• La información contenida en el expediente clínico s erá manejada con discreción y confidencialidad, atendiendo a los pri ncipios científicos y éticos orientan la practica clínica.
• Solo podrá ser dada a conocer a terceros mediante or den de las autoridades judiciales, administrativas, sanitarias o a las comisiones Nacional y Estatales de Arbitraje Médico existentes para ejercicio de sus atribuciones.
Impacto Jurídico
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Desde el ángulo jurídico es un instrumento probator io que tiene por objeto acreditar la atención médica a un paciente.
Impacto Jurídico
![Page 27: El Impacto Jurídico del Expediente Clínico](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042607/5562b953d8b42a595e8b4885/html5/thumbnails/27.jpg)
Desde el ángulo procesal es una prueba:
• Documental
• Preconstituida
• Científica.
Impacto Jurídico
![Page 28: El Impacto Jurídico del Expediente Clínico](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042607/5562b953d8b42a595e8b4885/html5/thumbnails/28.jpg)
Conclusión
• Ser médico da excelentes y continuas oportunidades de humildad, de vencer la tentación de la vanidad.
• Somos siempre, tarde o temprano, los vencidos en la lucha contra la muerte. No se debe luchar ciegamente contra ella. Es parte natural de la vida, su complemento y su razón de ser.
• Procuremos dar a los pacientes no tanto “más años d e vida, si no más vida a sus años”.
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Conclusión
• La diferencia entre un médico bueno y su profano es muy pequeña.
• La diferencia entre un médico bueno y un médico mal o es enorme.
• Aparente paradoja sino se recuerda el enorme daño q ue puede hacer, que suele hacer, el médico malo.