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EL EQUIPO TERAPUTICO EN LA PRCTICA CLNICA

Ricardo Angelino

Resumen Se considera significativo para la prctica clnica hoy,

reflexionar sobre el diseo y configuracin de un Equipo Interdisciplinario con el objetivo en la Salud Mental.

En su dilucidacin, se explicitan acuerdos bsicos entre sus actores- agentes de estudio, conocimiento y prctica.

Surge as, el Equipo como un grupo de trabajo, con estructura y dinmica complejas. Desafo que se constituye en lo intra, inter y transubjetivo de sus vnculos y acciones. Tambin, la multireferencialidad terica presenta dificultades para el encuadre operativo.

La crisis de la sociedad actual atraviesa a los actores- agentes del Equipo. Como sistema, son miembros diferenciados pero interdependientes. La crisis los problematiza y, a la vez, los impulsa a instancias creadoras.

Yo te interrogo, sal de los caminos, mustrame la cuchara, djame, arquitectura, roer con un palito los estambres de piedra, subir todos los escalones del aire hasta el vaco, rascar la entraa hasta tocar el hombre. Pablo Neruda

I- ACUERDOS BSICOS

Las prcticas de la Psiquiatra y la Psicologa Clnica -y por qu no de otras muchas disciplinas?- en la conformacin de un Equipo Teraputico para la Salud Mental, representan distintos desafos en los planos tericos del conocimiento (Epistemologa) y en el desarrollo de acciones, que a su vez alimentan y replantean conocimientos.

El autor se basa en una experiencia de ms de 30 aos de prctica clnica en los tres sistemas administradores de salud: el privado, el pblico y el de las obras sociales. Incluye tambin el comunitario con el trabajo en asentamientos y barrios precarizados en el Conurbano Bonaerense (2 y 3 cordn).

Desde esta realidad desbordante, se concluy que la alternativa fue y es el abordaje interdisciplinario. Constituir un grupo operativo, integrado por aquellos capaces de efectuar una tarea para el tratamiento de los problemas mentales. Se afirma la necesidad de un trabajo en equipo.

A primera vista, sus actores-agentes de la salud, son los protagonistas. Constituyen una realidad no unvoca. Pertenecen a contextos sociales y culturales determinados y muchas veces contradictorios. Los antes considerados prestadores y beneficiarios, estn atravesados por necesidades y

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urgencias, historicidad e implicancias polticas y valorativas, en una dinmica dialctica de complejidades.

En una sociedad donde la velocidad es la pauta de accin, imperativo de elecciones rpidas en una llamada sociedad de riesgo, Boudrillard expresa claramente que no es que falten significados, sino que sobreabundan. Con esto quiere indicar que es funcional a ste tipo de percepcin u orden de realidad, el naturalizar y anular las diferencias o contradicciones.

Si se consideran dos modelos hegemnicos de poder en Salud Mental, como son las formaciones profesionales en las facultades de Medicina y Psicologa, tan difciles de deconstruir (Derrida), se ver que ambos modelos tienden a simplificar la realidad hasta el extremo de perderla.

Segn Foucault, del Poder Mdico Psiquitrico deriva ese otro Poder de la Psicologa. Y lo que se pierde, entre tanto, es nada ms y nada menos que la persona en situacin. La misma que se constituye en sujeto de sufrimiento. Padecer que se descontextualiza y fragmenta cuando la mirada profesional es slo biolgica o slo psicolgica; o de cualquier prctica que atomice y simplifique.

Pese a la crisis de paradigmas de sta poca, an la Psicologa Clnica aporta modelos conceptuales que desde distintos niveles de comprensin, describen (Ej. Modelo fenomenolgico) y explican (Ej. Modelos dinmicos, profundos) el acontecer psquico.

En la Argentina, despus de la dictadura militar (1976 - 1983), que haba operado un mecanismo de enfrentamiento y fragmentacin de lazos sociales, se manifiesta como resultado, entre otros, una acentuacin sesgada del profesional de la salud.

Ya desde la enseanza universitaria, como otra institucin social, la clave- norma de la competencia constante es internalizada por el estudiante (alumno, etimolgicamente sin luz) - La sociedad prioriza a los sujetos como individuos, nicos y competitivos. Los lugares y roles son acotados y no todos pueden llegar y mantenerse por s mismos.

Esta internalizacin de la norma competitiva, lleva a ver al Otro (profesional, paciente, otro) como un enemigo o contrincante. Hasta dentro de la misma matriz vocacional se da esta conducta. Asimismo, al querer confluir en un grupo, estos factores eclosionan con un individualismo exacerbado, como contradisciplinas, como contraverdades.

La interdisciplina buscada es un hacer y ser en el hacer de la otredad y con el otro.

De all el desafo contrahegemnico. Abrir los conceptos opuestos, para poder resignificarlos en el accionar.

Desde la Psicologa Social, saber y compromiso recuperados en la Argentina postdictatorial, se expresa que no se piensa legtimamente a la persona en situacin, abstrayndola, recortndola o fragmentndola del contexto histrico- social, porque este contexto la configura y determina.

La persona en situacin es complejidad biolgica, interioridad psicolgica y tambin, producto de sus relaciones sociales.

Su primera inclusin es en la familia. Familia que como institucin tiene una posicin mediadora entre el individuo y la sociedad a la que pertenece. La familia es uno de los determinantes principales de la socializacin de la persona, junto con los modelos socioculturales vigentes, transmitidos por los

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medios de comunicacin actuales, que a su vez pueden desplazar los modelos y valores aportados por la propia familia.

Enrique Pichn Rivire introdujo en la Argentina esta concepcin integral: Slo existe el Hombre en situacin1. La persona, en salud o en sufrimiento, como producto social.

Lo transcultural es otra dimensin que, al decir del Dr. Jorge Pellegrini, a riesgo de quedar con las races al aire, no puede dejarse de lado.

La poblacin no es un todo homogneo. La constituyen culturas dismiles.

La tarea para el Equipo Teraputico de Salud Mental (Salud Mental como objetivo), se da en un tiempo, en un aqu y ahora, en un devenir, que tiene historia, que se afirma en un presente y se proyecta entre esperanzas, incertidumbres y conjeturas.

Desde la constante transformacin de la cultura, la Psiquiatra Transhistrica aporta que cada momento histrico produce y condiciona el sufrimiento psquico, con emergentes significativos para cada tiempo histrico determinado.

Una nueva serie complementaria, basada en aportes significativos efectuados por Sigmund Freud, Enrique Pichn Rivire, Charles Nemeroff y otros, permite integrar el enfermar como proceso complejo.

S. Freud introdujo en 1916 el concepto de serie complementaria 2 , dentro del cual se expresan los componentes genticos y constitucionales para cada individuo, as como las experiencias infantiles tempranas, reales o imaginarias, en relacin con las figuras asistenciales primarias, generalmente los padres o quienes ofician de tales, con cadenas que desembocan en la gnesis del enfermar.

E. Pichn Rivire aporta la cualidad emergente del enfermar, signo de una situacin implcita, subyacente, configurada por una particular modalidad de interaccin grupal, la que en ese momento resulta alienizante3.

Frente a las visiones parciales, Ch. Nemeroff actualiza la serie complementaria con la integracin psico-neuro-inmuno-endocrinolgica, presente en la vulnerabilidad de quien padece.

As se aviene, terica operativamente, a una serie que no se sujeta a una lgica esttica. Como la vida misma, es movimiento y cambio. Busca la integracin para iluminar (Karl Jaspers), a veces, la inteleccin mltiple de su sujeto, o mejor, del actor- agente de estudio y prctica. Porque el actor- agente representan la interaccin. Un actor o agente es tal por interactuar con otros. La accin determina al actor quien realiza la accin. Es as como se rompen las distancias estipuladas por las palabras que encierran cosas, dejando a la luz el libre juego del lenguaje, como accin y al sujeto del lenguaje como actor (individual y colectivo).

Nietzsche dice que las verdades se presentan como relmpagos fugaces. Un discurso hegemnico es un haz de luz que enceguece y no permite ver otras cosas.

1 Pichn Rivire, E. Hombre en Pichn Rivire, J y col. Diccionario de trminos y conceptos de Psicologa y Psicologa Social. Buenos Aires, Nueva Visin, 4 Edicin, 1998, pg. 101. 2 Freud, S. Lecciones introductorias al Psicoanlisis, en Lpez Ballesteros y de Torres, L. y Numhauser Tognola, J. Obras completas de S. Freud, T. II. Madrid, Biblioteca Nueva, 3 edicin, 1973, pgs. 2123-2412. 3 Pichn Rivire, E. Enfermedad como cualidad emergente, en Pichn Rivire, J. y col. op. cit.

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Sin perder la distancia operativa, se plantea el compromiso para el Equipo Teraputico, como parte de la realidad donde debe accionar e interaccionar. Todo accionar implica una valoracin y se constituye en material axiolgico. Y cada integrante del equipo trabaja con su propio esquema conceptual referencial operativo y es vlido si cura, entendiendo por cura, aliviar al paciente que padece, sabiendo que nunca hay una restitucin ad integrum, sino que despus del diagnstico operativo o el tratamiento, va a salir modificado y, tal vez, mas sano (Dra. Sara Dubcovsky)4.

El Equipo Teraputico comienza a funcionar desde supuestos bsicos comunes a la interdisciplina. Su accionar est fundado en un acuerdo, donde la persona en situacin es actor-agente de estudio, conocimiento y prctica, tan sujeto de alteridad como aquellos que de l se ocupan y comprometen, en sus dimensiones biolgicas, psicolgicas, sociales, culturales, econmicas, polticas, histricas y axiolgicas, que condicionan recprocamente sus libertades, en un tiempo y lugar determinados.

La Salud, en la cual la Salud Mental est comprendida, se concibe como que el hombre vive entendiendo y luchando ante los conflictos que la interaccin con el mundo fsico, mental y social le imponen, y cuando mediante esa lucha logra resolver los problemas y eliminar sus contradicciones, aunque para ello deba respetar la situacin en la que se encuentra, modificarla o transformarla totalmente5.

La salud es, pues, acordada como la posibilidad de enfrentar situaciones de conflicto, puedan stas resolverse o no.

De las cosas invisibles tienen clara conciencia los dioses; en cuanto a nosotros humanos, solo nos est permitido conjeturar. Alcmen de Crotona, Siglo VI AC.

II- EL EQUIPO INTERDISCIPLINARIO: UN GRUPO. ESTRUCT URA Y DINMICA

El Equipo Teraputico de Salud Mental parte de un desarrollo interdisciplinario. La interdisciplina implica dos tipos de prctica:

1. la de investigacin, y 2. la de constitucin de equipos interdisciplinarios asistenciales. La primera prctica, produce principalmente conocimientos. La segunda, se caracteriza por sus acciones, aunque una y otra se

implican y retroalimentan. Epistemolgicamente, la interdisciplina cuestiona la causalidad lineal.

Trata sobre el enriquecimiento de la comprensin de la realidad a travs de

4 Angelino R. y otros. Un servicio de Psicopatologa en un Hospital Zonal General de Agudos, en el Gran Buenos Aires, III Congreso Argentino de Psicopatologa. Asociacin Argentina de Psicopatologa, Buenos Aires, 1981. 5 Ferrara, F., Acebal E., Paganini J. M. Medicina de la comunidad. Medicina preventiva, Medicina social, medicina administrativa. Buenos Aires, Intermdica, 2 edicin, 1976, pg. 6.

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diferentes aportes y niveles de conocimiento y encare. No acepta la fragmentacin del fenmeno de estudio.

Al definir, al comienzo de este trabajo, el actor-agente de estudio para su investigacin y asistencia, se parti de la necesidad de un comn acuerdo sobre la persona humana y sus dimensiones.

Porque hacer interdisciplina no es, simplemente, ligar disciplinas, sino articularlas.

Liga a un grupo, como el Equipo Teraputico, el compartir un tiempo y un espacio, condicin para el encuentro y la interaccin. Pero es ms importante articular que ligar.

El estar articulado es la condicin de existencia de este tipo particular de grupo, el Equipo Teraputico como tal. Y lo que articula es la mutua representacin interna o grupo interno, un recproco proceso compartido en el que se tienen en mente los unos a los otros integrantes del equipo. Cada uno tiene su lugar en la interioridad del otro. O sea, en el mundo interno, tiene cada cual su lugar psquico. Es el estar inscripto en la interioridad del otro. Hay una internalizacin recproca. Laing dice que esta internalizacin es el pasaje de una modalidad de experiencia a otra modalidad de experiencia. Del individualismo que entraa cada profesin, a la actitud solidaria del nosotros. Recordar a los integrantes de un Equipo Teraputico, fantasear con ellos en una prxima reunin, soarlos, poder jugar el rol del otro. Trasponer lo externo a lo interno.

Para que uno est inscripto en el mundo del otro, debe operarse una secuencia suficientemente intensa de interaccin. As se instituye al Grupo dentro de s.

En la internalizacin, el otro es discernido como diferenciado. En la fusin, modalidad de contacto, no es discernido como objeto diferente.

En el Equipo Teraputico, como grupo de trabajo, se propone una tarea que constituye su finalidad.

All se encuentran personas de disciplinas y saberes distintos, en funcin de necesidades que les plantea una tarea, un hacer para la salud mental.

La tarea- finalidad es uno de los organizadores del grupo. Tarea explcita, conciente, cuyos objetivos pueden ser, como ejemplos,

la atencin de consultorios, supervisar los tratamientos en ateneo clnico o las reuniones peridicas del equipo.

Y una tarea implcita, latente, inconsciente, que provee seguridad, contencin, elaborando las ansiedades de aquellos que se comprometen con la persona que padece, controlando la movilizacin subjetiva de los integrantes del equipo en accin.

El otro organizador del grupo de trabajo es la ya nombrada mutua representacin interna.

Estos principios organizadores internos de la estructura grupal, son elementos que operan como cohesionadores, como determinantes de que exista ese grupo como una unidad mltiple. Es decir, que esa multiplicidad de elementos que constituye el grupo de trabajo tenga una unidad interna.

Los principios organizadores (Tarea - finalidad y Mutua Representacin Interna) son los factores responsables de la coherencia interna, de la articulacin de partes, de la interdependencia de partes que hace que un Equipo o un Grupo Teraputico se constituya como sistema.

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El sistema es una unidad de partes diferenciadas pero interdependientes.

Un Equipo Teraputico de Salud Mental no es slo una suma de profesiones: mdico especializado, enfermero, psiclogo, operador teraputico, trabajador social, psicopedagogo, maestro especial, terapista ocupacional, musicoterapeuta, profesor de actividades fsicas, socilogo, antroplogo, representante barrial, miembros del campo de las artes, etc.

Sumar profesiones no es hacer interdisciplina. Bien expresa Alicia Stolkiner que resulta necesario resaltar lo obvio: un

equipo interdisciplinario es un Grupo6.Y en los grupos interdisciplinarios de asistencia, constituidos por distintas profesiones e integrantes, donde estn representadas variadas profesiones y saberes, pueden incorporarse otros protagonistas que no provienen de niveles acadmicos. Un ejemplo de ello es la inclusin, hace aos, en el Hospital de Carmen de Patagones, en el Servicio de Psicopatologa, de una machi de la etnia mapuche.

El Equipo Teraputico como todo grupo, presenta pues, una estructura y una dinmica. Tiene sus fundamentos y organizadores. Funciona con esquemas terico referenciales y operativos. Y estos esquemas son flexibles y contingentes. Pichn Rivire, como sus discpulos, recalcaron que dichos esquemas eran vigentes, en tanto y en cuanto no aparecieran nuevos conceptos y realidades que los modificaran o enriquecieran. Son pautas de accin que permiten trabajar el aqu y ahora.

La estructura grupal del equipo interdisciplnario, provee mrgenes de maniobra a los actores, quienes mediante su accionar, reformulan cdigos, reglas, representaciones e imaginarios (Castoriadis). La retroalimentacin recproca de la identidad individual y colectiva, se instala en este planteo.

El poder abrir las palabras que representan cosas (Foucault - Derrida), hacen que las identidades sean contingentes y la accin misma posea esta pauta autoreflexiva que la constituye como praxis. As se ve: construccin constante y reflexin, sujeto y estructura en movimiento, estructura estructurante (de la mirada), estructura estructurada (por la mirada). (Bourdieu) Anzieu y Martn, en La dinmica de los grupos pequeos7 recuerdan que a Freud le agradaba decir que el narcisismo del ser humano crea el obstculo ms slido para el progreso de los conocimientos. Despus estos autores concluyen en que la resistencia epistemolgica al concepto de grupo proviene de la resistencia del hombre contemporneo a la vida grupal. La encuesta de la A.F.A.P (Asociacin Francesa para el Aumento de la Productividad) llega a la conclusin siguiente que una encuesta mas amplia debe verificar: Es posible clasificar los diferentes tipos de grupos en un solo continuo cuyos grados seran los siguientes: el individuo, el grupo de los amigos, el equipo de trabajo, las instituciones, la sociedad...8

Un grupo se caracteriza por: 1. Comunicacin directa, cara a cara, entre sus miembros. 2. Prdida relativa de la individualidad de sus integrantes que es

reemplazada por una totalidad que se expresa por el nosotros.

6 Stolkiner, A. La Interdisciplina: entre la Epistemologa y las prcticas, www.campopsi.com.ar/interdisciplina.htm. Mayo 2005. 7 Anzieu, D. Martn, Y. El concepto de Grupo, en La dinmica de los grupos pequeos. Cap. 1, pg. 12. Ficha. 8 Anzieu, D. Martn, Y., op. cit.

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Por qu el grupo tiene significacin en la historia personal de su actor-agente? Porque el ser humano se ha ido constituyendo como sujeto en una trayectoria, en una secuencia ininterrumpida de experiencias grupales. La primeras formas de organizacin social son grupales, sin las cuales no hubiera podido ser posible la subsistencia. Por eso, Robinson Crusoe es una leyenda, o mejor una fantasa. El grupo comienza con la Historia y la Historia comienza con el grupo. La identidad est ligada a situaciones grupales. El grupo aparece a la vez como deseado y temido. Por un lado, como sostn de la identidad de cada uno de sus miembros, que se afianza en la pertenencia grupal. Y por otro lado, el grupo aparece como una fantaseada amenaza a esa misma identidad (ligada a otra contradiccin, que es el deseo y el miedo a la fusin). Porque se vive esto ltimo, como el riesgo de perderse en el grupo, de perder los lmites de la propia individualidad. Y volviendo a Anzieu: Recordemos adems las angustias primitivas (angustia de persecucin, angustia depresiva, angustia de las mutilaciones, temor a la despersonalizacin) que el estudio psicoanaltico de los grupos ha puesto en evidencia: las angustias son el motivo ltimo de la resistencia epistemolgica y prctica de grupo. Otros prejuicios son de orden sociolgico. Se distinguen segn la forma en la que viven los grupos9 Tampoco es sencillo ni fcil para el que practica cualquier disciplina, aceptar que su conocimiento es insuficiente, incompleto para dar cuenta del problema considerado. El juego de lo subjetivo y de lo intersubjetivo son constantes de la dinmica en un equipo interdisciplinario. En cada uno de sus integrantes, en cada profesin, en cada disciplina, en cada saber anida una forma de poder. Y stas van a jugarse a travs de los roles y sus vnculos e interacciones. Los modelos hegemnicos se opondrn como pugna entre poderes. Debe recordarse para ello, los graves conflictos suscitados en los concursos de Jefatura de Servicio de Salud Mental hospitalarios, problemas de leyes, instrumentaciones e incumbencias. Pero sobre todo, de poderes.

3. Normas comunes, grupales, que vienen a reemplazar las normas individuales previas y que configuran un sistema propio de roles.

4. Interaccin relativamente exclusiva entre sus miembros dentro del contexto grupal.

5. Conciencia de pertenencia al grupo. 6. Objetivo compartido.

En el equipo interdisciplinario, deponer actitudes narcisistas, actuar sin

soberbia, con humildad y honestidad, los roles que encumbraron en la historia cada profesin, no son asuntos menores.

9 Anzieu, D. Martn, Y., op. cit., pg. 13. Ficha.

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Los poderes que imaginan y nutren subjetividades se plantean constantemente.

No es, pues, sencillo salir de esa estereotipia de roles inculcados desde el imaginario social y el dictado de cada disciplina.

Tampoco lo es formalizar actitudes para el equipo, reflexionar sobre el mismo y sus acciones, transcribir experiencias, cuestionar resultados, salir de un articulado intuitivo y plasmarlo en una rigurosa conceptualizacin de teora, prctica y resultados. Evaluarlos hasta el replanteo de una ptica de Sistema para la configuracin terica y prctica de un equipo de Trabajo Interdisciplinario.

El encuadre operativo para el Equipo Interdisciplinario comprende: 1. Definir mnimamente una filosofa de encare: Recordar que este

trabajo, en su punto I, se titula Acuerdos Bsicos. Implica una base mnima ideolgica consensuada entre sus participantes, que constituye el marco referencial comn. Son acuerdos y definiciones elementales acerca de lo que los agrupa y preocupa.

2. Recursos Humanos y Materiales: a) Recursos Humanos: Actor-Agente, integrantes del equipo

interdisciplinario para la Salud Mental. Enumeracin de los mismos. Implica nombrar los perfiles profesionales, surgidos de una multireferencialidad terica para necesidades concretas.

b) Recursos Materiales: Lugares, mbitos particulares, medios tcnicos, etc., para las diferentes acciones a desarrollar.

c) Asociacin por participacin: El Equipo no est aislado. Su concepcin intra e intersubjetiva, da paso a lo transubjetivo con la posibilidad de ampliar su campo interaccional. Otros grupos, otras instituciones, se plantean con una metodologa de participacin. Ej.: El Equipo de Salud sale a la comunidad y desarrolla con ella, acciones. Otras instituciones, como las de enseanza, programan conjuntamente.

3. Resultados: En un lapso determinado, se ven los resultados de las acciones emprendidas.

4. Evaluacin: Se evalan los resultados finales del punto anterior, as como la consistencia y viabilidad de cada uno de los puntos de organizacin (Filosofa de encare, Recursos, Asociacin por participacin). De acuerdo con las conclusiones de estas evaluaciones, se ratificarn o rectificarn los aspectos positivos o negativos verificados. Y hasta el mismo tipo de evaluacin puede ser criticado.

Hace pocos das se public en un diario argentino, que un joven

estudioso alemn haba decidido radicarse en este pas, porque era una rareza encontrar una sociedad que viva en permanente crisis.

Este estado de permanente crisis ampla la reflexin intentada sobre la posibilidad de un Equipo Interdisciplinario. Pues, se podra decir que si toda crisis pone frente a un peligro y crea una oportunidad, la resolucin de dicha crisis puede ir en la direccin de la superacin, en tanto a apertura a un nuevo espacio simblico o transicional, o, hacia la sutura, como movimiento empobrecedor y de cierre.

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En el anlisis del Equipo Interdisciplinario tambin intervienen y lo configuran como tal, una suma de microcrisis que se van superando o suturando segn el contexto.

El desafo de la interdisciplina est planteado. Luego se ver si ese otro nuevo paso de la llamada Transdisciplina es posible, ya sea como un momento puntual de la interdisciplina, ya sea como la construccin de un saber- mega- explicativo, superador de la interdisciplina y acceso a una mayor etapa del desarrollo del conocimiento.

Y concluyendo, lo que si es impostergable es pensar en todo esto la figura del hombre, animal de crisis, sujeto de crisis, agente crtico del juego intersubjetivo. Quizs porque sea un animal crtico, y por ende animal psquico y poltico, el hombre debe administrar creativamente las instituciones en crisis. El hombre se especifica por la crisis y se reafirma por su precaria e indefinida resolucin. Solo vive por la creacin de dispositivos contra la crisis que, a su vez, producen crisis posteriores. El hombre crea gracias a la crisis, y su historia transcurre entre crisis y resolucin, entre ruptura y sutura10. Bibliografa - Angelino R. y otros. Abordajes interdisciplinarios: el Servicio de Salud

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10 Angelino, R. Salud Mental, Familia y Sociedad, en Surez Richards, M. (comp.) Psiquiatra en Medicina General. Buenos Aires, Polemos, 2004, pg. 83.

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