UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN MARCOS

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(URETAGE UTERINOTESIS

PRESENTADA ANTE LA FACULTAD BE MEDICINAPARA OPTAR EL GRADO DE DOCTOR

EN DICHA FACULTAD

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WENCESLAO P. MOLINA.

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UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN MARCOS

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(IÍrETAGE UTERINO

TESISPRESENTADA ANTE LA FACULTAD DE MEDICINA

PARA OPTAR EL GRADO DE DOCTOREN DICHA FACULTAD

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WENCESLAO P. MOLINA.\v V

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10-18Q6

/Señal Decano..\s

(oatediáticO'b:

a marcha de las Ciencias Experi-mentales en las postrimerías denuestro siglo, ha llegado á sertan rápidamente progresiva, quela capacidad individual del fa-cultativo por poderosa que sea,

no basta para abarcar en toda su amplitud yprofundidad la Ciencia de la Naturaleza; portanto, hoy la Ciencia Universal está ya casiproscrita, y los especialistas constituyen loscampeones seguros del adelanto científico.

Pastenr, Koch y Bérhing descorrieron elvelo de importantes verdades y últimamente

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• cRoentgen, astro de primera magnitud, instantá-neamente aparecido en el horizonte científico, haproyectado tal intensidad de luz, que en brevetiempo las más secretas células del organismoanimal serán visitadas por el rayo misteriosoque presidirá, de una manera segura é inequí-voca al bisturí del Cirujano.

La Ginecología es una de las especialida-des de la Medicina moderna y que indudable-mente aprovechará con ventaja de estos nue-vos rumbos pues, si solo con el auxilio de laantisepsia ha podido sorprender los proce-sos patológicos que silenciosamente des-truían el organismo, y ha ejecutado opera-ciones hasta hace poco impracticables;—¿Noes cierto que hay derecho para acariciar lasmás halagüeñas esperanzas en el porvenir^

Por mi parte, durante mi último internadoen el servicio del doctor Néstor Corpancho, hetenido ocasión de admirar tales progresos yobservar de cerca los casos clínicos que acom-paño.

Por hoy, he creído conveniente hacer girareste modesto trabajo sobre el curetage uterinocuya utilidad viene imponiéndose de una ma-nera necesaria.

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Estudiar su técnica, sus indicaciones,lor terapéutico etc. y desvanecer los temoresque este procedimiento inspira, es el objeto deeste ensayo, que someto á vuestro ilustradocriterio, para optar el grado de Doctor en Me-dicina, que si me lo otorgáis me servirá de no-ble estímulo en las luchas profesionales, y seráal mismo tiempo la distinción más honrosa queobligará mi gratitud hacia vosotros, mis respe-tados maestros.

I

El curetage ó raspado del útero ideado porRecamier en 1846, es la reforma más radical enla Terapéutica Quirúrgica de los órganos geni-tales de la mujer.

Numerosos partidarios lo han defendido: Lis-franc, Malgaigne, Nelaton etc.; y llegaron ávulgarizarlo de tal modo que han pretendidocurar todas las afecciones uterinas por este

medio.Mas; el abuso del procedimiento, por una

parte, y la falta de nociones claras y exactassobre los métodos antisépticos, por otra; oca-sionaron frecuentes insucesos, al extremo queuna reacción en sentido contrario echó por tie-rra un tratamiento tan racional.

Braun y Scanzoni en Alemania, Becquerel yAran en Francia, lo condenaron como una ope-ración « bárbara, irracional y cruel.)) Polaillon

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cdecía: «el descenso del útero es perjudicial á laintegridad de los anexos, la cloroformización esun recurso muy serio para la escasa importan-cia y gran frecuencia con que se practica la ope-ración, las hemorragias que provoca tienen mu-cha trascendencia y más en mujeres anémicas;son frecuentes las recidivas, etc.»

Pero, desde que Lister en Inglaterra y Pas-teur en Francia pusieron los cimientos de lamoderna antisepcia los peligros de la infeccióndesaparecieron y el raspado del útero recobrósu verdadero puesto.

Sin embargo; su valor terapéutico no estáaún bien definido, y entre nosotros el temor delos peligros operatorios hace que no se le détoda la aplicación de que es susceptible, espe-cialmente en los casos de septicemia puerpe-ral y retención de restos placentarios.

El raspado del útero es una operación con-servatriz que consiste en la extirpación de lamucosa uterina (alterada por lesiones patoló-gicas) por medio de envetas ó cucharillas, ytiene por fin restituir á este órgano no sólo suintegridad anatómica sino también la funcional,papel por demás elevado de la moderna Gine-cología.

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Un autor, hablando del raspado«es el gran oaliativo del dolor y de la hemorra-gia en el cáncer del útero, soberano recursoen los abortos con retención placentaria, pre-cioso remedio en algunas variedades de infec-ción puerperal, gran auxiliar en el tratamien-to de las salpingitis crónicas, sedante poderosodel dolor en algunos casos de flexión y versio-nes ligeras, indispensable en la terapéutica demuchas afecciones del parametrio, única solu-ción incontrovertible en todos los terminismosmorbosos del endometrio, desde el simple ca-tarro de la mucosa hasta la endometritis hiper-trófica y la fungosa ó hemorrágica contra lasque se estrellaban siempre los mejores prác-ticos ...»

El raspado del útero puede ser: explorador:una pequeña porción de la mucosa uterina lle-vada al microscopio resolverá el diagnósticodudoso en muchos casos; modificador,

del quevoy á ocuparme especialmente; destructor, em-pleado en los neoplasmas.

Dos son las bases fundamentales del buenéxito de la operación: diagnóstico preciso y téc-nica minuciosa.

II

Técnica del paspado "UterinoTintes de la Qperación

lo Anestesia. —La cloroformización tan com-batida por los enemigos del raspado uterino, sibien tiene sus peligros y dá mucho aparato ála operación, es un auxiliar inapreciable quedebe emplearse en las personas nerviosas es-pecialmente y en los raspados de larga dura-ción, tanto porque suprime el dolor, cuantoporque favorece la relajación muscular, nece-saria para precisar con exactitud el estado delos anexos; y de otra parte asegura el éxito dela operación.

No me ocuparé de la manera de administrar-lo, por ser de uso diario en nuestros hospitales.

c La cocaína, á mi juicio debe emplearse depreferencia: la sencillez en su aplicación y laanestesia completa que hacen desapa-recer los inconvenientes del cloroformo.

Para emplearla, algunos hacen uso de tapo-nes impregnados de una solución de cocaína alio % que los colocan dentro del útero y enlos fondos de saco vaginal; otros, mediante lajeringa de Braun hacen una inyección de co-caína (solución al 20 °/0 ) dejando un algodónen el cuello del útero para impedir el escurri-miento de la solución. (Gossman)

En mi concepto, el mas racional me pareceel siguiente procedimiento: previa dilatacióndel cuello, se practica una inyección de una so-lución de cocaína al 20 0/0 con una jeringa de5 cc. de capacidad; para esto, se coloca la cá-nula en la mucosa uterina rodeada de algodónhidrófilo en su parte media, se inyecta de cen-tímetro en centímetro cúbico; concluidos los5 cc. se deja la aguja en la mucosa y se cargade nuevo la jeringa. La anestesia es completay permite practicar el raspado en quince minu-tos.

2o Desinfección del canal genital.—El exa-men bacteriológico ha demostrado que existen

microbios en el canal genital, excepto en el cue-llo del útero. Los estudios de Strao-noff sonO

muy interesantes y se pueden reasumir así:cinco horas después del nacimiento existen mi-crorganismos en el mucus vaginal del 50 0/0de las criaturas; 89 0/0 en las que tienen vein-ticuatro horas de nacidas, y en las adultas exis-ten constantemente.

Se comprende que para esterilizar un terre-no tan favorable para los cultivos (calor y hu-medad, pliegues y fondos de saco) se necesitauna desinfección rigurosa; con este fin se prac-tica durante varios dias, inyecciones vaginalesde sublimado al 1X4000, mañana y noche, pro-curando desplegar con el índice las paredes dela vagina, al mismo tiempo que corre el líquido,y dejando á permanencia tapones de gaza yo-doformada ó yodolada.

El raspado del útero debe practicarse algu-nos dias después de la menstruación para evi-tar su proximidad, y porque según Stragnoff,los microbios aumentan en número antes delas reglas, al punto de encontrarse en el cuello.Esta indicación desaparece en los casos de ur-gencia (raspado puerperal).

La víspera de la operación se administra-

rá un purgante para la vacuidad de los intes-©

tinos.En la mañana se prescribirá un baño tibio,

con escobillonaje del pubis, y un enema de gli-cerina.

En la mesa de operaciones, colocada la pa-ciente en la posición dorso-sacra, sin más ves-tidura que un camisón, se cortarán los pelosdel pubis, se practicará el cateterismo de la ve-jiga, y una inyección vaginal con sublimado aliX4 000

> teniendo cuidado de que no quedenrestos de microrganismos en los fondos de sa-co vaginal; algunos emplean creolina al i o/o[Gossman]; otros, ácido fénico al 2 0/0.

39 Dilatación del cuello uterino-—La dila-tación gradual aconsejada por algunos autores,me parece debe evitarse, tanto por que com-

plica la operación cuanto porque si no se llenandebidamente las indicaciones, es una amenazade infección. Sinembargo, me ocuparé de éllapara afirmar mi opinión.

Se emplean esponjas preparadas, gaza yodo-formada ó tallos de laminaria, siendo esta últi-ma la más empleada.

Previamente desinfectada la vagina, la pa-ciente en la posidpn obstétrica, se dilata las pa-

recles de la vagina, mediante valvas. Se deter-mina la longitud del útero por el histerómetro.Con una pinza de curación se toma el tallo delaminaria, de calibre y longitud conveniente; seintroduce suavemente en la cavidad cervicalhasta que toque el fondo del útero.

Los tallos de laminaria deben ser prepa-rados antisépticamente y conservados en fras-cos cerrados con una solución de éter yodofor-mado al io °/ 0; la longitud del tallo debe serbien precisada, porque si es mayor mortificaráel fondo del útero ó la pared vaginal, si es me-nor al dilatarse dentro del útero será imposi-

ble su extracción.Si el tallo encuentra resistencia á su paso

por la cavidad uterina, no se debe hacer fuer-za, debe esperarse pocos momentos á fin deque la relajación muscular ceda; si continúa elobstáculo, se debe tomar otro de menor cali-bre.

Una vez que haya penetrado, se le fija me-diante un tapón vaginal de gaza yodoformada.

El efecto que produce es variable, según lasresistencias que tengan que vencer; en un cue-llo esclerosado, la dilatación en veinticuatrohoras, es suficiente para el raspado, pero si el

c c •

cuello está degenerado habrá que vencer lasresistencias con laminarias de mayor calibre yen sesiones repetidas. •

Los dolores que experimentan las pacientespor los efectos de la dilatación de la laminariason variables: en unas se producen verdaderoscólicos que hay que combatir por inyeccionesde morfina; en otras es pasagero é insignifi-cante.

Se extrae el tallo de laminaria á las veinti-cuatro horas, para lo que se coloca á la enfer-ma en la posición del especulum; con una pin-za ó los dedos se hacen ligeras tracciones conmovimientos de rotación.

Es indispensable fijarse en las formas quetoma el tallo, pues modela perfectamente la ca-vidad uterina.

Algunas veces la extracción es imposible porel considerable desarrollo de la laminaria den-tro de la cavidad uterina y la extrangulacióndel cuello; en este caso es necesario seccionarlas partes laterales del cuello por medio de ti-jeras.

Su acción lenta y gradual favorecida por elcalor y la humedad de la matriz es una venta-ja que hace de la laminaria un auxiliar impor-

tante; pero, los sufrimientos que ocasiona, elmanual operatorio tan minucioso, la dilatacióninconsciente que determina y el peligro de lievar elementos sépticos, como dije, deben ha-cerlo proscribir.

La dilatación por aparatos metálicos de dosó más ramás tampoco es el mejor procedimien-to. Las bujías de Hegar, además de dar una di-latación á voluntad, tienen la ventaja de poderser aseptizadas de una manera completa. De-ben preferirse las bujías nikeladas.

Para hacer uso de ellas, se toma el númeroinferior, se introduce suavemente en la cavidaddel útero, después de pocos momentos de per-manencia. se reemplaza con rapidez con otrode mayor calibre y así sucesivamente hasta ob-tenerla dilatación que se desee; si el númerosiguiente ofrece resistencias es preferible vol-ver sobre el anterior antes que forzar.

Dilatado el cuello, se hace una inyección alsublimado, antes de proceder á la operación.

49 Instrumentos y objetos de curación.—De-ben preferirse los que se aseptisen con mayorfacilidad, por ejemplo los instrumentos de man-

go metálico y sin ranuras; deben ser esteriliza-dos á la estufa á 140o ó hervidos en una solu-

cióp de carbonato de potasa al 2 7o! pocos mo-mentos antes de la operación se distribuiránpor orden en depósitos que contengan líquidosantisépticos, los que estarán cubiertos con una

gaza hasta el instante preciso en que se tenganecesidad de éllos.

La gaza yodoformada y el algodón esterili-zado deben estar en frascos de boca ancha y en

pedazos convenientes.No debe omitirse el tener á la mano: vaseli-

na mercurial al uno por mil, solución de creo-sota de haya, tintura de yodo, percloruro defierro, agua hirviendo, solución de bicloruro dehidrargirio á diferentes proporciones.

Los irrigadores deben tener tapa. Las cánu-

las nikeladas deben preferirse*La sala de operaciones debe estar libre de

gérmenes infecciosos.

eperación

Ayudantes.—Es suficiente lino; cuando seemplea el cloroformo se necesita por lo menosdos, generalmente se acostumbran tres: unopara la cloroformización, otro para mantener

los instrumentos fijos y el último para ateftd'éral cirujano en los más pequeños detalles; es deimportancia que siempre se encarguen de lamisma ocupación.

Preliminares.—Colocada la paciente en la po-sición dorso-sacra, tan luego como principia elperiodo de relajación si se emplea el clorofor-mo, ó la anestesia si la cocaína, se fijan laspiernas en pedales. El Dr. Néstor Corpanchoha introducido en su servicio la muleta ó bar-ra de Von-Ott que á mi juicio llena mejor las in-dicaciones tanto porque disminuye la longitudde la vagina cuanto porque asegura la inmovi-lidad de la paciente.

Si se ha empleado los tallos de laminaria óalguna otra sustancia para la dilatación del cue-llo se le extrae, como queda indicado.

Se practica el cateterismo vesical, se jabonacon una escobilla por última vez el pubis y laregión ano-vulvar y se determina la longituddel útero por el histerómetro.

Mediante valvas se apartan las paredes va-ginales; el cuello del útero aparece en elfondo; con una pinza de ganchos (tira-bala) óde Musseux si el útero es desgarrable, se letoma del labio anterior á un centímetro del

borde libre, y con tracciones suaves, se le hacedescender en la vagina; una cremallera de queestá provista la pinza permite fijar el útero yque un ayudante la sostiene.—Si tiene adhe-rencia no se debe hacer fuerza para vencerlas.

Algunos como el Profesor Gossman, aconse-jan no hacer descender el útero, á fin de evitarcomplicaciones de los anexos y mas que todolas hemorragias que sobrevienen por dificultadde la circulación de retorno,causada por la com-

presión que hace el útero sobre la pared vagi-nal.

A mi juicio, el descenso del útero debe prac-ticarse siempre; tanto porque evita la mobili-dad del útero, tan peligroso en el raspado,cuanto porque las tan temidas hemorragias ycomplicaciones de los anexos no sobrevienencon la frecuencia con que se las pinta.

En este momento se practica la dilatacióndel cuello por la bujía de Hegar como quedaindicado

Operación misma. —Fijado el útero, se intro-duce con suavidad la cucharilla hasta el fondo,se quitan las valvas para dar mayor amplitudá los movimientos de la cucharilla, se recorrecon la parte cortante, de arriba abajo la cara

anterior, después la posterior, en seguida laslaterales; y por último al nivel de las trompasse procede con mucha precaución.

La fuerza que se debe emplear se adquierecon la práctica.

La sangre que corre con mayor ó menorabundancia no debe preocupar; pues, la exita-ción que sufren las fibras musculares por la ac-ción de la cucharilla, las contraen poderosa-mente y la hemostasis se realiza á los pocos mi-nutos; á veces los movimientos libres de la cu-charilla, condición indispensable del raspado,son imposible por efecto de esta contracción;y hay necesidad para continuar la operación,volver á dilatar el cuello por las bujías deHegar.

Para asegurar el éxito de la operación es ne-cesario recorrer siempre, por segunda vez, lasuperficie de la mucosa con la cucharilla hastapercibir esa sensación especial, y que los auto-res llaman «grito iitermo,» solo así hay certi-dumbre que está libre de volver á infectarsepor restos de tejidos patológicos.

La elección de la cuchanta varía según laclase del raspado que se vá á practicar: en laexplovcitj'iZy basta la cucharilla mas pequeña; en

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la destructora, las medianas y cortantes; en la

puerperal las obtusas; en la ginecológica,

espreferible las rectas, pequeñas y cortantes, tan-to porque es posible recorrer las superficiesmás anfractuosas cuanto porque los movimien-tos son más extensos.

Las formas de las cucharitas varían mucho;no me ocuparé de ellas; solo sí llamaré la aten-ción sobre las irrigatrices que al mismo tiempoque destruyen la mucosa uterina desalojan losdetritus mediante el líquido que conducen; enla práctica tienen el inconveniente de despren-derse con facilidad el tubo de jebe que va uni-do á un extremo, y si está muy asegurado de-manda tiempo para cambiar la cucharita porotra según las necesidades de la operación; ade-más el tubo de jebe mencionado impide el libremovimiento de la cucharita.

Terminado el raspado, se practica una inyec-ción intra-uterina de sublimado al uno por cua-tro mil con la sonda de doble corriente, hastaque el líquido de retorno salga claro y se eli-minen los detritus que pueden ser causa denuevas infecciones.

Escobiiionage. —Con sustancias más ó ménosduras y regularmente con una escobilla cilin-

drica de pelos rígidos [Doleris] se recorre lasuperficie dei útero, después del raspado, paracompletar la acción de las cucharitas; su efica-cia es mayor por las sustancias causticas de quese les impregna.

El escobillonage es reemplazado por inyec-ciones de líquidos antisépticos y ligeramentecáusticos practicados con la jeringa de Braun.Creo de importancia el empleo de estas inyec-ciones.

Lavado intra-uterino. —Desde Hipócrates sehan usado las inyecciones para combatir lasmetritis; y á pesar de su antigüedad encuentraopositores como Depaul, Gosselen, OIdham,Thomas.—Han querido atribuirle los doloresque algunas veces coinciden con las inyeccio-nes; algo más, aseguran que las complicacionesde los anexos que sobrevienen en las metritisson ocasionadas por el pasaje del líquido enlas trompas; algunos de nuestros facultativoscreen en la facilidad con que las inyeccionespasan del útero á las trompas y con no ménosfacilidad explican la peritonitis, pelvi-celulitisetc., como consecuencia de las inyecciones, sinpensar en la deficiencia ó lo tardío del trata-miento.

C pSin discutir este punto, basta fijarse en la

disposición anatómica de las trompas y la ac-ción fisiológica de las fibras musculares paraconvencerse de la impermeabilidad de las trom-pas. Además, se han hecho experiencias sobrecadáveres, y á pesar de faltar la acción de losmúsculos no han podido conseguir el pasaje delos líquidos del útero al canal de las trompassino en pocos casos.

Después de la inyección de algún líquidocaústico ó antiséptico, por ejemplo la tintura deyodo ó creosota de haya etc. se hace un lavadointra-uterino de bicloruro de mercurio al1X4000, con el auxilio de la sonda de doblecorriente á fin de eliminar el exceso de caústico.

nrenage del ulero. —Se practica con tubos decaucho de 2 mm. de espesor por término me-dio [BonnaireJ, hilos de vidrio [Schwarz], ta-llos de aluminio [Lefour], crines de caballo[Cheron], gaza yodoformada [Landau] más ge-neralmente empleada porque al mismo tiempoque es hemostática es antiséptica.

Terminado el drenage, se ponen taponesde gaza yodoformada, teniendo cuidado que nocomprima la vejiga ni el recto.

£)es£>ués de la Qperaeión.

Curación.—Colocada la enferma en su lechodebe guardar reposo; si se ha empleado cloro-formo se prescribe dieta por veinte y cuatro

horas para evitar los vómitos.La primera curación se hace después de dos

dias; las siguientes cada cinco, salvo que las se-creciones sean abundantes ó la temperaturaascienda de la normal.

Después de quince dias se suprimirán los ta-pones pero nunca antes; pues, Cual barrerasinexpugnables, impiden el acceso de los micro-bios á la superficie todavía cruenta del endo-metrio; solo después de esta época se permiti-rá á la paciente hacerse las inyecciones; antesdebe encargársele á un práctico.

Hecha la operación y las curaciones, con lasprescripciones que dejo anotadas, no hay peli-gro que temer.

Hay cirujanos que practican el raspado delútero en su gabinetes, y las pacientes continúaná los pocos dias en sus ocupaciones ordinarias;

los peligros de semejante conducta que resal-tan á primera vista deben evitarse siempre.

Las relaciones conyugales pueden ser causade nuevas infecciones y deben prohibirse á laoperada por seis semanas, época en que la mu-cosa se ha regenerado completamente.

III

'Valor Terapéutico del IRaspa*do del ditero

Estudiaré las diferentes enfermedades en quese puede emplear y sus efectos.

lo Septicemia puerperal y retención de restosplacentarios—Puesto en práctica por el profe-sor Rivier da brillantes resultados.

Su aplicación debe ser rápida y precisa;-puesto que el endometrio es el punto de parti-da de la infección que se inicia, destruirla en suorigen es lo mas práctico.

Pueden ocurrir varios casos:19 El cuello se estrecha, el cordón se rom-

pe, el útero no se contrae yá, los sintomas deinfección se inician; la indicación del raspadoes formal.

Esperar beneficio de las inyecciones intra-uterinas de las que se hace tanto uso, es per-der tiempo, es prolongar una espectativa pordemás angustiosa que debilita día á día á la en-ferma; en el caso de insuceso la responsabili-dad es ineludible.

La perforación del útero en este caso, yal que tanto horror se le tiene, es muy raro y encaso de que se realice acusará la torpeza del ci-rujano; un poco de ejercicio en el manejo de lacucharita y una rigurosa antisepcia permitirásalvar al 99 °/0 de las víctimas que actualmen-te sucumben de septicemia por restos placen-tarios, ya por falta de práctica, ya por incuriapara ceder el puesto á los especialistas.

Se refiere que Recamier, fundador del raspa-do uterino, y que ha practicado un gran núme-ro de operaciones, cuenta con dos casos deperforación. En el hospital de Santa Ana, des-de que se ha introducido este procedimiento,ha tenido lugar un sólo caso que tuve ocasiónde presenciar y que como interno del departa-mento de cirujía practiqué la necropsia, cuyoresultado consigno en la observación núm. 5.

20 Quedan restos de placenta ó membra-nas.

La indicación es la misma que en el caso an-terior y los resultados igualmente brillantes.

3.0 La infección es producida por microrga-O

nismos llevados del exterior; la conducta quedebe seguirse varía según el período de la in-fección; en los casos lijeros ó cuando se iniciedebe esperarse de las inyecciones intra-uteri-nas que en muchos casos dan buenos resulta-dos; pero si á pesar de este tratamiento lossíntomas persisten por cuarenta y ocho horasse debe proceder al raspado; cosa notable, álas pocas horas después déla operación la tem-peratura baja, el dolor desaparece y el bienes-tar se manifiesta. En las observaciones núme-ros 2 y 5 que acompaño se puede ver lareacción favorable que dejo anotada.

Entre nosotros, como he dicho, ya por la re-sistencia de las familias para las operaciones

,

ya por temor á la perforación del útero porparte de los facultativos, no está en la prácticacivil definitivamente establecido un tratamien-to tan científico y de tan buenos resultados.

Cuando la infección ha franqueado los lími-tes del endometrío, el éxito del raspado no estan inmediato como en los casos anteriores; siel foco principal reside en el útero, el raspado

destruirá la fuente; pero si la complicación delos anexos ha adquirido su autonomía, la ope-ración elimina los elementos sépticos del úteroy deja subsistentes los de los anexos que ame-nazan constantemente reinfectar el endome-trio.

Si las complicaciones han avanzado sobre elperitoneo y el tejido celular que rodea el úte-ro, el raspado está contraindicado. Sin em-bargo, se citan casos desesperados en que laintervención por las cucharillas ha dado éxitofavorable. Desde luego, para aplicarlo en estascondiciones se debe proceder con todas las re-servas: á los interesados se les debe hacer verque el procedimiento que se emplea es el últi-mo recurso y por consiguiente el éxito du-doso.

En el raspado puerperal no es necesario niel cloroformo, ni la dilatación prévia, salvo loscasos en que el cuello se ha estrechado; los cui-dados antisépticos deben ser rigurosos.

2.° Hemorragia uterina.—Según la natura-leza de los procesos patológicos de los cualesla hemorragia es un síntoma, será el éxito delraspado.

(a) Metritis.—Si es fungosa y sangrante, la

4indicación es precisa; el punto de partida de1 as hemorragias es la mucosa; destruirla es lomás racional.

Las observaciones números i y 3 de éxitosatisfactorio y otras muchas cuyos datos no hepodido recoger, hablan con elocuencia de lasventajas del raspado en este caso.

En la metritis aguda, si la inflamación se lo-caliza en la mucosa del cuerpo, el raspado da-rá resultado diferente del caso en que se localiceen el cuello; la Anatomía y Fisiología explicanracionalmente esta diferencia.

Así: la mucosa del cuerpo, pobre en glándu-las y rica en vasos, cuando llega á inflamarsees blanda, tomentosa y sangrante; en el cue-llo dominan los utrículos en racimo, es menosvascular y muy accidentada. La cucharita en laprimera desprenderá fácilmente y conjugará lainflamación; en la segunda no podrá penetraren las anfractuosidades ni destruirá las lesio-nes que son más profundas; será insuficiente.

De aquí, en la endoinetritis aguda del cuerpose intervendrá con la cucharita; en la del cuellose practicará la ablación de la mucosa por elbisturí (operación de Schroeder).

En el caso de que el cuerpo y el cuello es-

tea inflamados á ia vez, el raspeado surtirá sus

efectos por una parte y dejará restos patológi-cos por otra, que volverán á infectar el todo;en este caso el raspado se deberá practicar an-

tes que la operación de Schroeder.Se ha empleado en el tratamiento de las me-

tritis numerosos procedimientos; para hacer re-saltar las ventajas del raspado voy á ocuparmede ellos á grandes rasgos.

Prescindiré del tratamiento general quesiempre debe acompañar al raspado del úterocomo á los demás tratamientos locales, segúncada caso particular.

Con el objeto de modificar la mucosa uteri-na se ha empleado: cáusticos sólidos,

nitrato deplata (Pajot), cloruro de zinc (Dumontpelier),lápices medicamentosos; cáusticos líquidos: ni-trato ácido mercúrico (Richet), ácido nítricoanhidro, tintura de yodo, percloruro de fierro,solución de cloruro de zinc (Rheinstoeedter),glicerina creosotada. También se ha empleadoel fierro rojo, termocauterio, galvanocauterio(Spiegelberg), etc.

Las principales consecuencias de este trata-miento son: i.° Destrucción de la mucosa ute-rina por cáusticos, que ya son muy fuertes y

su acción profunda; ó ya muy débiles y su ac-ción superficial. 2. 0 Pérdida de la función dela mucosa, esterilidad, por formación de tejidofibroso y hemorragias graves por la caída delas escaras que son más ó menos profundas.3.0 atresia y aún obliteración del cuello y delos orificios de las trompas por el tejido cica-tricial que reemplaza á la caída de las escaras..

49 supresión de las reglas por más ó menostiempo y cuando vuelven son muy dolorosas;y en caso de atresia del cuello, hematometriay dilatación de las trompas. 5. 0 algunas vecesperforación del lado del peritoneo. 6.° infec-ción por los detritus que se acumulan en la ca-vidad uterina y que á medida que se estrechael cuello se eliminan con dificultad.

Antiguamente se usaban sanguijuelas aplica-das al cuello del útero y en el hipogastrio; la difi-cultad de su aplicación, y de otra parte, la es-poliación á enfermas más ó menos agotadas,las he hecho proscribir.

También se han empleado baños tibios, ca-taplasmas en el vientre, lavativas emolientes,inyecciones vaginales calientes y narcóticas,inyecciones astringentes, de alumbre, acetatode plomo etc.; cataplasmas vaginales (Cru-

veilhier y Amu&at), pomadas y sustancias me-

dicamentosas aplicadas en el cuello por mediode porta-tópíco'S,

Sin hacer mucho hincapié, se comprende quelos resultados de estos tratamientos tenían queser estériles; por eso, Scanzoni, hace quinceaños, decía hablando de las metritis: «son deuna excesiva rareza los casos de curación radi-cal.»

(b) Fibra-miomas—Los resultados del ras-pado, si bien no son radicales son de lo mássatisfactorio: el volumen del fibroma disminuye,el útero se retrae, las hemorragias se detienenpara ser reemplazadas por reglas normales, losdolores desaparecen.

Si las metrorragias son muy abundantes, laindicación del raspado es formal y mucho mássi el estado de postración y anemia amenazanla vida de la enferma; esta intervención en casode que no produzca todos sus beneficios, per-mite operaciones radicales, laparotomía porejemplo, conjurando las hemorragias tan peli-grosas. Por otra parte, cuando la menopausiano es lejana, salva á las enfermas de la extirpa-ción de su útero, atrofiando el fibroma en cadaraspado que se repite. .

(c) Cáncer. —Sabemos que las hemorragiasocasionadas per esta enfermedad, así como lapérdida de líquidos albuminoideos, son de lomás mortificante para las enfermas que diaria-mente van perdiendo sus fuerzas.

La indicación del raspado varía según la for-ma y extensión de las lesiones.

* Fungosidades del cuello. —Cuando por laextensión que ha tomado el cáncer, no es posi-ble la amputación del cuello, el raspado está in-dicado; pero, si ha comprometido los órganosvecinos y hay peligro de perforar el peritoneo, lacontraindicación es también formal; sin embar-go, en este caso, cuando el objeto es detenerlas hemorragias muy abundantes sin pretenderdestruir las fungosidades hasta los límites deltejido sano, es posible intervenir con las cucha-ritas, como medio paliativo muy superior á lascauterizaciones que á la caída de las escaras

produce hemorragias más abundantes.La intervención por las cucharitas debe ser

rápida para evitar pérdida del líquido sanguí-neo; el campo operatorio debe estar suficiente-mente alumbrado; las cucharitas que se empleeson las cortantes de tamaño mediano y fuertes;

deben dirigirse paralelamente á la superficie delcuello para evitar perforarla.

Al destruir las vegetaciones, llega un mo-mento en que se siente una capa resistente; porfalta de práctica en estas operaciones es posi-ble tomarla por tejido normal y dar la opera-ción por concluida; siendo así que esta capa esla que sostiene las vegetaciones y que hay quedestruirla hasta llegar sobre las fibras muscula-res. Pero antes, es necesario hacer una inyecciónantiséptica, secar la superficie cruenta con ta-pones de algodón y darse cuenta exacta delestado de la operación. Si aun quedan vegeta-ciones, se vuelve á introducir la cucharita perode menor tamaño que la primera, para destruirestas y también la capa resistente. La presen-cia del tejido normal se revela por un ruidoespecial y una resistencia casi absoluta á losgolpes de la cuchara y que solo con la prácti-ca se llega á reconocerla.

Terminada la operación quedan pequeñoscolgajos que no han podido ser destruidos porla cucharita; con una pinza y una tijera largase les secciona de su base. Las inyecciones an-tisépticas, drenage del útero, tapones vaginales,como en los casos anteriores.

b) Ulceraciones del cuello. —La intervención •

es más delicada, por la posibilidad de perforarel cuello y llegar á la cavidad peritoneal.

Las cucharitaS que se emplean deben ser pe-queñas, dirigidas paralelamente á la superficiedel cuello á pequeños golpes hasta llegar á te-jidos sanos,

Para terminar se debe cauterizar ya por eltermo-cauterio ó el cloruro de zinc, ya con lacreosota ó tintura de yodo procurando evitarsufran las paredes vaginales.

a Cáncer de la mucosa del cuerpo y del cuellodel útero.— Como el neoplasma de predilecciónque se desarrolla en la mucosa uterina es elsarcoma de evolución lenta, es posible el ras-pado durante este tiempo con éxito favora-ble.

Pero, cuando ha ganado en extensión y pro-fundidad, los resultados serán cada vez menosfelices. Sinembargo, como tratamiento paliativopodrá aplicarse siempre.

Después del raspado se ha empleado las in-yecciones de alcohol con éxito satisfactorio, es-pecialmente en el cáncer del cuello.

Muchas veces la intervención por las cucha-ritas provoca recidivas de mayor malignidad, el

criterio del cirujano resolverá un problema enque faltan los signos patognomónicos,

e) Resumen. — i 9 Las formas vegetantes yhemorrágicas del cáncer son las mas favorablespara la intervención por las cucharitas. 2 9 Lasupresión de las hemorragias, del ícor cance-roso y del dolor, son beneficios que levantan elestado moral de las pacientes y suprimen lascausas de debilitamiento progresivo. 39 La in-tervención con Jas cucharitas, en el cáncer noes radical, su fin es aliviar por mas ó menostiempo. 49 El auxiliar de la antisépcia hace de-saparecer todo peligro de infección; su empleodebe ser riguroso.

3o Lesiones inflamatorias ele los anexos. —Sila inflamación se ha propagado del endornetrioy está sostenida por la de esta, el raspado seráeficaz, pues destruirá el foco principal; pero siha adquirido su autonomía no dará resultadofavorable.

Si la inflamación es independiente de la mu-cosa uterina, la intervención es muy delicada:Pozzi aconseja el raspado en las primeras facesde la salpingitis\ Robert—Bell afirma que enla inflamación de los anexos le ha dado buenosresultados; Biskallah y Finkelstein dicen, «las

salpingo-oforitis crónicas mejoran notablemen*te, el tumor disminuye, el dolor desaparece, elestado subjetivo de la enfermedad se levanta»Trelat aplica con éxito á las ovaro—salpíngitis.

Creo que el raspado en las inflamaciones delos anexos es un tratamiento de poca impor-tancia; debiendo preferirse la dilatación prolon-gada del cuello, seguido del drenage del úteropor el método de Landau.

49 Esterilidad.—Los opositores del raspadouterino creen que ocasione la esterilidad,precisamente su papel principal es destruir lamucosa alterada por procesos patológicos, pa-ra reemplazarla por otra igual á la normal; loshechos hablan con elocuencia; gracias al raspado uterino el endometrio recibe, permítasemela comparación, el abono que ha de fertilizarun terreno hasta entonces estéril; gracias alraspado muchos matrimonios que habían perdi-do la esperanza de descendencia han visto rea-

lizadas sus ambiciones.Estudiadas á grandes rasgos las enfermeda-

des en que se puede emplear el raspado uterinoy sus efectos se vé que sus límites están biendefinidos; pretender curar por este procedi-miento las diferentes y variadas afecciones del

40

es querer convertirlo en panacea vulgar;proscribirlo en los casos de urgencia, como en

la retención de restos placentarios, es renun-ciar á un tratamiento radical. El mérito del ci-rujano esta en saberlo utilizar; ya como mediode curación definitiva, ya como en un auxiliarde otros tratamientos, ó en fin como un mediopaliativo.

Antes de concluir, voy á desvanecer algunasde las principales acusaciones que se han hechoal raspado uterino. Sus peligros han desapare-cido con el auxilio de la antisepcia; á pesar detodo se le acusa;

lo de perforación del útero; muy raro desdeluego, cuando se realiza acusa la impericia delcirujano, pero no contra la bondad del procedi-miento; con un diagnóstico preciso de la natu-raleza de la lesión, con una dilatación ámpliadel cuello, el útero fijo, y la cucharita en manosde un buen práctico es así imposible este peli-gro.

De otra parte, con los progresos de la anti-sepcia, la perforación del útero no tiene los emi-nentes peligros de hace pocos años; se citan ca .

sos en los que se ha perforado el útero segui-

do de éxito. De modo que en un medio*arrti-séptico, la perforación del útero es inocua.

2a de hemorragias uterinas; precisamente elfin del raspado es suprimir este síntoma, y se

comprende que contrayendo las fibras muscu-lares por la acción de las cucharita, la hemosta-sis se realice.

En algunos casos, al principio de la opera-ción, la pérdida de sangre es mas ó menos

abundante; para cohibirla basta acelerar el ras-pado, á fin de destruir la mucosa sangrienta yprovocar la contracción del útero; á facultati-vos poco prácticos pueden alarmarlos estas he-morragias.o

Como consecuencia del raspado, tampoco es

posible este peligro; de una parte las inyeccio-nes de líquidos cáusticos ó calientes, de otrael taponamiento con la gaza, hacen imposibleesta complicación.

3o Jltresia del cuello. —La cicatrización des-

pués del raspado se realiza sin supuración ycon ausencia de yemas carnosas; de aquí la im-posibilidad de estrechez del cuello.

4o inflamatorios.—El empleo de

L a itisepcia evita todos los peligros de esta na-

turaleza; si se realiza debe acusa/se á la faltade precauciones. c

5o Esterilidad.—El fin del raspado es la re-

novación de una mucosa patológica por otra

normal; acusarla de este peligro equivaldría ácondenar la antisepcia como causa de infección.

Un procedimiento sin complicaciones y confines tan elevados es el mayor beneficio para lahumanidad doliente.

l\lConclusiones

io El raspado uterino es inocuo.20 La antisepcia es su base fundamental: de-

be aplicarse con todo rigor, como en las opera-ciones más serias.

39 Un diagnóstico preciso es condición in-dispensable.

40 La Anestesia cocaínica debe preferirse;salvo ciertos casos.

59 La dilatación del cuello debe*ser amplia;de tal modo que permita todos los movimien-tos á la cucharita.

69 La dilatación gradual debe proscribirse.79 El éxito de la operación varía según el

objeto que se persiga; asi, es incomparable en

las endometritis hemorrágicas, en los casos deretención placentaria; es platiativc del cáncer.

8o Los cuidados después de la operación de-ben ser observados minuciosamente.

99 El raspado debe limitarse antes que con-

vertirse en panacea.

VCasos Clínicos

1° Emilia Jftiranda, de veinticinco a ños deedad, casada, natural de Lima; ingresó el 12

de Junio de 1894 á la sala de San Pedro delHospital de Sta. Ana, y ocupó la cama N.° 5:

A consecuencia de un aborto, hace dos años,le sobrevino metrorragias abundantes.—Hacendos meses, tuvo un parto de término; á lospocos dias, fiebres que le duraron veinte dias.

Estado actual. — En el hipogastrio siente do-lores agudos que aumentan por la presión y eltacto; el cuello del útero es blando y caliente,al especulum se observa que está rojo y grue-so; tiene leucorrea abundante.

Desde el día de su ingreso hasta el 24 del

c cpresente mes, se le prescribió un tratamientoantiflogístico; en esta fecha se practicó el raspadodel útero.—Las curaciones se hicieron confor-me se indica en el cuerpo de esta tésis. —El 27de Julio se le dió de alta.

Esta enferma volvió el 8 de Agosto en el es-

tado más desesperante por los dolores que lahacían sufrir.—El útero estaba aumentado devolumen, el cuello grueso, la vagina caliente,la menor presión la exasperaba.

Investigada la causa de su recidiva, se des-cubrió, que á su salida del hospital tuvo rela-ciones con su marido enfermo de blenorragia.Este caso confirma que después del raspadose debe prohibir por seis semanas, como que-da indicado, las relaciones conyugales.

2o Clotilde Espinoza,

soltera, de dieciochoaños de edad, multípara, ingresó el 4 de no-

viembre de 1894 á la Sala de San Pedro No 25-E1 30 de octubre cayó de una azotea; á los

pocos minutos tuvo una metrorragia abundan-te; á los tres días, fiebre, calofríos repetidos,sudores copiosos. El día de su ingreso tenía40o de temperatura, pulso frecuente, cara gri-

pal, dolores en el hipogastrio que se exasperaná la palpación; al tacto, se siente un pequeñotumor blando, que hace hernia en el cuello delútero; secreciones sanguinolentas, abundantesy de mal olor.

El 5 de noviembre se practicó el raspado delútero, eliminándose la placenta á pequeñasporciones. En la tarde de este día disminuyóel dolor notablemente, la temperatura bajó ála normal y las secreciones desaparecieron.El 5 de diciembre se le dió de alta en las mejo-res condiciones.

3o Juana Bruna, de veinticinco años de edad,soltera, multípara, ingresó á la sala de San Pe-dro N 9 7, el 11 de Agosto de 1894.

Hace once días que tiene metrorragias, áconsecuencia de haber caído de dos metros dealtura; anemia profunda, pulso pequeño y de-presible; al tacto se siente cuello largo, dirigidohacia atrás y doloroso; á la palpación útero au-

mentado de volumen y doloroso.El 22 de Agosto, se practicó el raspado del

útero. El 31 de Setiembre salió curada.4o jr. Jl\ de 27 años de edad, zamba, primí-

: B 1

para, ingresó á la sala de San Miguel 29,

el 14 de Octubre de 1894.A consecuencia de un parto normal, hace

quince días, tiene metrorragias, dolores en elvientre y leucorrea. —El 20 de Octubre se prac-ticó el raspado, pero con tal desgracia que álos pocos minutos de principiada la operacióndió un grito la paciente y cayó en síncope; se

suspendió la operación y después de pocos mo-mentos se consiguió reanimar á la enferma ytrasladarla á su lecho.

A las 5 p. m. de ese dia falleció.—A la ne-

cropsia se comprobó que la cucharilla había pe-netrado en la cavidad peritoneal al nivel delorificio de la trompa derecha.

5o .Haría Rosa Canelos, de 36 años de edadmultípara, soltera, ingresó el 12 de Julio de1896 á la cama No 26 de la sala de San Pedro.

Tuvo dos abortos en épocas anteriores.—El2 de Julio del presente año, después de un ac-ceso de cólera, abortó un feto de cuatro me-ses; dos días después continuaron los dolores yaboitó un segundo feto.—Metrorragias conse-

cutivas, fiebre alta, calofríos repetidos, doloresen el vientre

El 14 de Julio se practicó el raspado del úte-ro con eliminación de restos de placenta en des-composición.— El 16 bajó la temperatura, lashemorragias se cohibieron.—El 20 de Agostosalió curada.

60 jr. jv. de 40 años de edad, casada multí-para, robusta, dismenorreica.

Tiene dolores hipogástricos y lumbares, leu-correa y estenosis del cuello.—El doctor Mattoacompañado de los doctores Velázquez y Tor-res deben practicar la amputación del cuellodel útero; mas, al ver que franqueaba libremen-te la bujía de Hegar N9 2 por la cavidad cervi-cal continuaron dilatando el cuello y practica-ron el raspado el 12 de Julio de 1896. A la fe-cha la enferma debe estar curada.

El Dr. Matto emplea para el raspado la cu-

charita de Auvard modificada, y para dilatar lavagina la valva de Edevold.

lo jr. jw\ —casada, multípara.En los primeros días de Setiembre del pre-

sente año, después de un parto le sobrevino

rsepticemia puerperal. El 5 del mismo mes, losDoctores N. Corpancho y Castro practicaron elraspado; al día siguiente bajó 1? temperatura ydisminuyeron los dolores; hoy esta curada.

Los cinco primeros casos he recordado de micartera de Interno de los Hospitales, los dos úl-timos son recogidos posteriormente en la prác-tica civil de los Doctores Matto y Corpancho;en muchos otros casos he visto practicar el ras-

pado del útero con buen éxito en el consulto-rio del Doctor Carvallo, y en el Hospita Ita-liano; por falta de datos completos no los con-

signo en esta tesis.Lima, Setiembre 28 de 1896.

6W. 3, oíTlolina,; t.

V.° B.°,

’Vílzz.

CuestionarioPARA EL GRADO DE DOCTOR

MÉDICO Y CIRUJANO

I¡). \üences lao 7- Molina.

«Inatomía Descriptiva— Tejido erectilen los órganoserectiles..

Física Jfíédica é Higiene. Profiláxis del cólera.Química JJIédica Indoxil—Sulfato sódico de

la orina, su trasforma-ción en indigo y su sig-nificación patológica.

Historia .Vatural .11é-dica Coleópteros empleados en

Medicina.«Inatomía General y

Patológica Tejido cartilaginoso y Con-droma.

Farmacia Causas de la fermentacióndel jarabe de polígala.

Fisiología General y hu-mana . Centros de la médula oblon-

gada.Patología General . . . Perturbaciones de la motili-

dad (parálisis)

Vacfxriología y Técnica.Microscópica ....Estreptococus en la fiebre

puerperal.Nosografía Médica ,

. Fiebre tifoidea.Nosografía Quirúrgica Patogenia déi Tétano.Terapéutica y Materia

Médica Yodoforrao.Oftalmología y Clínica

oftalmológica . . . Conjuntivitis flictenular.Jtnatomía Topográñca

y Medicina Opera-toria • Región perineal.—Métodos

operatorios para la tallaperineal.

Obstetricia y enferme-dades puerperales. . Patogenia de la albuminuria

gravídica.Medicina legal y Toxi-

cología Envenenamiento por el cia-nurio de potasio.

Clínica Quirúrgica . . . (Hospt. 2 de Mayo) Trau-matismos de la Laringe.

Id. Id. . . . (Hospt. de Sta. Ana) Raspa-do en las enfermedadesde los huesos.

Id. Médica (Hospt. 2 de Mayo) Hemo-globinuria.

Id. Id (Hospt. de Sta. Ana) Reu-matismo articular agudo.

Id. Obstetrical . . . Causas de las presentacionespelvianas.

Lima, á 27 de Octubre de 1896.EL SECRETARIO

¿m. J§,Vo Bo