Eine Therapiealternative beiEine Therapiealternative bei ... · PDF fileCOPD Lungenhochdruck...
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Klinikum GroßhadernKlinikum Großhadern
Medizinische Klinik und Poliklinik I
Schwerpunkt Pneumologie
- Lungentransplantation -
Eine Therapiealternative beiEine Therapiealternative bei
fortgeschrittenen Lungenerkrankungen ?fortgeschrittenen Lungenerkrankungen ?
D Cl N hDr. Claus Neurohr
D t h L t Kli ik ht d IDeutscher Lungentag – Klinikum rechts der Isar25. September 2009
Lungentransplantation (LTX) in München
1991-2008: n = 367Einzel LTX (SLTX)
40Einzel LTX (SLTX)
Doppel LTX (DLTX)
30Re LTX
20
10
20062005200420032002200120001999199819971996199519941993199219910
2007 2008
Munich Lung Transplant Group (MLTG) 2009
2006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991 2007 2008
Indikationen zur Lungen-Tx - München
Sonstige9%
Sonstige9%
EAA 3%A1AT 5%A1AT
13%
12%CF
29%Sarkoidose
4%
A1AT
Fibrose29%
EAA 4%
4%
41%
COPD35%
COPDLungenhochdruck
9%
41% COPD12%Fibrose
17%
Einzel LTx Doppel LTX
LAM 5%17%
MLTG 2007
Einzel LTx Doppel LTX
Überleben nach Lungtransplantation
nle
ben
Übe
r
Jahre nach Transplantation
Neurohr et al. Transpl Int 20
Jahre nach Transplantation
Vorbereitung zur Lungen Transplantation (LTx)Vorbereitung zur Lungen-Transplantation (LTx)
Eine Listung zur Lungen-Transplantation sollte erfolgen wenn die Lebenserwartung zwar deutlicherfolgen, wenn die Lebenserwartung zwar deutlich
eingeschränkt aber noch größer als die voraussichtliche Wartezeit ist!voraussichtliche Wartezeit ist!
Die Lungen-Transplantation sollte erfolgen, wenn die Lebenserwartung ohne Transplantation kleiner wird g p
als die Lebenserwartung mit Transplantation!
Consensus Report JHLT 2006
- Pulmonale Erkrankung im Endstadium -
“Fenster“ für Lungentransplantationn
zu früh
atie
nten
“Fenster“
des
Pa
stan
d d
zu spät
Zus
Zeit
Transplantationsfenster bei COPD
• FEV < 20% und DLCO < 20%• FEV1 < 20% und DLCO < 20%
oder homogen verteil. Emphysem
• Kohlendioxid pCO2 > 50 mmHg
• progredienter Lungenhochdruck• progredienter Lungenhochdruck
• BODE-Index 7-10
Consensus Report JHLT 2006
Transplantationsfenster bei Idiopathischer Pulmonaler Fibrose (IPF)
• Vorstellung in LTx-Zentrum bei Diagnosestellung
• Listung wenn histologisch oder radiologisch:• Listung wenn histologisch oder radiologisch:
• UIPU
und
• DLCO < 39% oder
• FVC-Verlust > 10% innerhalb von 6 Monaten oder
• SaO2-Abfall < 88% bei 6-Minuten-GehtestConsensus Report JHLT 2006
Transplantationsfenster bei Idiopathischer Pulmonaler Fibrose (IPF)
ÜMedianes Überleben ab Diagnosestellung: 2,5 - 3,5 Jahre
NSIP
IPF (UIP)IPF (UIP)
n. Bjoraker JA, et al. AJRCCM 1998
Transplantationsfenster bei P l l H t iPulmonaler Hypertonie
symptomat. trotz optimalerTherapie progredienteErkrankung NYHA III-IV
6-Min-Gehtest < 350 m
Hämodynamische Parameter– CI < 2 l/min./m2
– RA-Druck > 15 mmHg
Consensus Report JHLT 2006
Transplantationsfenster bei CF/Mukoviszidose
Lebenserwartung < 2-3 J.
p
• Frauen < 20 Jahre • FEV1 < 30%
g
Frauen 20 Jahre
• Infekte (ICU)
FEV1 30%
• PaO2 ≤ 55 mmHg
• Pneumothorax (Lungenriß)
• Hämoptysen (Bluthusten)
• PaCO2 > 50 mmHg
• Lungenhochdruck• Hämoptysen (Bluthusten) • Lungenhochdruck
Consensus Report JHLT 2006
CF-spezifische Probleme bei Lungen-Tx
Beidseitige Lungen-Tx (DLTX) notwendig
Verwachsungen OP schwierig
Malabsorption Dosierung der Immunsuppressiva schwierig
D. mellitus, Lebererkrankung
Patient häufig in schlechtem EZ PEG
Si iti K i i i NNHSinusitis: Keimreservoir in NNH
Problemkeime: Aspergillen Pseudomonas sppProblemkeime: - Aspergillen, Pseudomonas spp.- Burkholderia cepacia
Ziele der Vorbereitung zur Lungen-Tx: g g
• Identifikation von Patienten die von LTx profitierenIdentifikation von Patienten, die von LTx profitieren
• krank genug ?
• begrenzte Lebenserwartung
• Krankheitsspezifische Kriterien erfüllt ?
• gesund genug ?
• überlebt der Patient die Operation ?p
Ausschluß von Kontraindikationen !
Consensus Report JHLT 2006
Absolute Kontraindikationen
• Bösartiger Tumor in den letzten 2-5 Jahren
• schwere Nieren/ Leber oder Herzerkrankung
kti I f kti ß h lb d L• aktive Infektion außerhalb der Lunge
• z. Bsp. Hepatitis B oder C, HIV
• Nikotin-/ Drogen-/Alkohol-Abhängigkeit
• schwere psychatrische Erkrankungen• schwere psychatrische Erkrankungen
• Non-Compliance
• unsichere Medikamenteneinnahme
• unregelmäßige Wiedervorstellungunregelmäßige WiedervorstellungConsensus Report JHLT 2006
Relative Kontraindikationen
• Alter > 65 Jahre
• invasive Beatmungg
• ausgeprägtes Über-oder Untergewicht (18<BMI<30)
• Schwere Osteoporose => Frakturen, Immobilisation
• Diabetes mellitus Magenulkus BluthochdruckDiabetes mellitus, Magenulkus, Bluthochdruck
• Sprachbarriere
• Mangelnde soziale Unterstützung
Consensus Report JHLT 2006
• Stationäre Aufnahme für ca. 10 – 14 Tage
• Durchführung der Vorbereitungsuntersuchungen• Durchführung der Vorbereitungsuntersuchungen
Untersuchungen vor Lungen-TxUntersuchungen vor Lungen-Tx
• Konsile:• Konsile:
• Narkosearzt
• Thoraxchirurgie
• Herzchirurgie
• Urologie bzw. GynäkologieUrologie bzw. Gynäkologie
• Zahnarzt
• HNO
• Psychiatrie• Psychiatrie
Magenspiegelung (Gastroskopie)g p g g ( p )
Röntgen/ Computertomographie (CT)
Spiroergometrie
M i l L i t t tMaximaler Leistungstest
Lungenventilations/ perfusionsszintigraphieLungenventilations/ -perfusionsszintigraphie
Herzultraschall (Echokardiographie)Herzultraschall (Echokardiographie)
Links- und Rechtsherzkatheter
Vorbereitung zur LungentransplantationVorbereitung zur Lungentransplantation
Besprechung in Transplantationskonferenz
Patient ist kein Patient ist ein
geeigneter Kandidat geeigneter Kandidat
• keine Listung zur• aktive Listung (T) zur
• keine Listung zur
LungentransplantationLungentransplantation
• Wartezeit läuft !• Wartezeit läuft !
Wie kommt meine neue Lunge zu mir?
LeidenDatenDaten
Leiden
München SpenderEmpfänger München Spender
T l t ti k di tTransplantationskoordinator
Auswahlkriterien für ein OrganangebotAuswahlkriterien für ein Organangebot
- Blutgruppe
- Größe und Gewicht
- WartezeitWartezeit
Dringlichkeit- Dringlichkeit
Welche Möglichkeiten gibt es, g g ,
wenn es mir immer schlechter geht ?
kti Li t t l ti b T• aktive Listung transplantierbar T
• dringliche Listung URGENT Ug g
• hochdringliche Listung HIGH URGENT HU
Normaler Verlauf nach LTx
Transplantation
I t i t tiIntensivstation
Chirurgische Normalstation
AnschlussheilbehandlungAnschlussheilbehandlung
Pneumologische NachbetreuungPneumologische Nachbetreuung
Standardmedikation nach LTx
• Triple-Immunsuppression
• Prednisolon 5 – 10 mg/die
• Tacrolimus nach SpiegelTacrolimus nach Spiegel
• MMF 2 x 1 g/ die
• Pneumocystis jirovecii-Prophylaxe
• Mo + Do: Cotrim forte ® Mo + Do: Cotrim forte
• Osteoporoseprophylaxe/ -therapie
• Vitamin D + Calcium + ggf. Alendronsäure
• ProtonenpumpenhemmerProtonenpumpenhemmer
Routinenachsorge nach Lungen-TxUntersuchung post LTX 1-3 Monate 3-12 Monate > 12 Monate
Bronchoskopie+BAL+TBB 1x 1x 1x/Jahr
Drug-Monitoring 1x/Woche 1x/1-2Wochen 1x/2Wochen
CMV-PCR 1–2x/Woche 1x/1-2Wochen 1x/1-3Monate
Routinelabor:Niere/Leber/BB 1x/Woche 1x/1-2Wochen 1x/Monat
Lungenfunktion 1x/Woche 1x/2 4Wochen 1x/1 3Monate
6-min.-Gehstrecke 1x 1x 1x/Jahr
Lungenfunktion 1x/Woche 1x/2-4Wochen 1x/1-3Monatetgl. 1x FEV1-Selbstmessung (AM-1)
6 min. Gehstrecke 1x 1x 1x/JahrErgospirometrie 1x 1x 1x/JahrRöntgen-Thorax 1x/Monat 1x/3Monate 1x/6-12Monate
Vent./Perf. Szinti 1x 1x/JahrK h di ht 1 /J h
Thorax-CT (HR) 1x nach klinischer Indikation
Knochendichte 1x/JahrDermatologe 1x/Jahr
… vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit !