Egy interdiszciplináris betegség:

a COPD

Böszörményi Nagy György

Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézet, Budapest

Balatonfüred 2008. szeptember 20.

krónikus obstruktiv tüdőbetegség

chronic obstructive pulmonary disease

COPD

COPD

(idült, obstruktiv hörghurut és tüdőtágulás)

A tüdő dinamikus túltágulása a kilégzési

hörgőszűkület következtében

A COPD prevalenciája a felnőtt lakosságban

4 – 11%

Halbert RJ és mtsai: Chest 2003: 123: 1684-1692.

Magyarországon a tüdőgondozók nyilvántartásában

szereplő betegszám 110 000

(a becsült betegszám 4 -500 000)

az Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézet évkönyve (2008)

ismétlődő bronchiális infekciók légúti obstrukció

(„the British hypothesis”)

Fletcher CM: Am Rev Resp Dis 1959: 80: 483-494

The natural history of chronic bronchitis and emphysemaFletcher Ch, Peto R, Tinker C, Speizer FE

Oxford University Press 1976.

Az egészséges és a prediszponált dohányzó csoport

öregedéssel összefüggő légúti funkcióvesztése, valamint a

dohányzás felfüggesztésének hatása

Fletcher C, Peto R: BMJ 1977:i: 1645

rendszeresen dohányzók,akik érzékenyek a

dohányfüstre

Lung Health StudyAnthonisen NR és mtsai. JAMA 1994:272: 1497:1505.

ipratropium bromid tartósan nem-dohányzók

folyamatosan dohányzók

tünetek

spirometria

vérgáz-értékek

mellkas-rtg

köhögés, köpetürités effort nyugalmi

dyspnoe dyspnoe

normális határérték enyhe középsúlyos súlyos

normális hypoxémia

normális hiperinfláció

életkor/év 35 40 45 50 55

Lung Health StudyJAMA 1994: 272: 1497-1505.

légúti obstrukció

1./ dohányzás !

2./ szegénység

- alacsony születési súly alacsony

tüdőfunkció (- 400 ml FEV1 )

- gyermekkori légúti fertőzések

- gáztüzelés

- étkezési szokások

- munkahelyi inhalációs expozició

- COPD szociális/gazdasági „lejtő”

- ………………………………..

?

A dohányzók 10-15%-ánál fokozott légúti

gyulladásos válasz

COPD

A korai halálozást meghatározó tényezőkMcGinnis J és mtsai: Health Aff (Millwood) 2002: 21: 78-93

orvosi ellátás

káros környezeti hatások

szociális helyzet

szenvedélybetegségek

genetikus prediszpozíció

A COPD kórfejlődése

idő (életkor)

súly

oság

rokkantság

kórtani változások

patológiai eltérések

biokémiai és cellulárisváltozások

panaszok

halál

dyspnoeexacerbációk

COPD - etiológia

oxidativ szövetkárosodás

proteázok okozta szövetpusztulás

krónikus, neutrofil bronchiolitisz

A krónikus dohányfüst-expozició okozta gyulladás

krónikus obstruktiv tüdőbetegségben (COPD)Chung KF és Adcock IM után (Eur Respir J 2008: 31: 1334-1356)

cigarettafüstszilárd, gáznemű

szennyezés a környezeti levegőben

epithelium

dendritikussejt

B-sejt eozinofil

neutrofil

fibroblasztproliferáció

gyulladás/remodelling

fokozott nyáktermelés

légúti obstrukció

szisztémás gyulladásbronchiális simaizom

makrofág

baktériumok

neurofil apoptozis

elégtelenapoptozis

makrofág

gyulladásfokozó hatásokvirusok

oxidativ stresszgenetikus tényezők

neutrofil elasztáz

Lung Health StudyAnthonisen N.R. és mtsai. JAMA 1994: 272: 1497-1505.

a COPD súlyos

eseteiben a dohányzás

felfüggesztésének

hatása szerény

(15 csomag/év után ?)

tartósan nem-dohányzók

folyamatosan dohányzók

A FEV1 életkorral összefüggő csökkenése „érzékeny”

és „nem-érzékeny” dohányzók csoportjaibanFletcher C, Peto R, Tinker C és Speizer FE (1976)

dohányosok, akiknél nem fejlődik ki COPD

COPD

életkor (évek)

FEV

1

(a 2

5 é

ves k

orb

an m

ért

ért

ék %

-ában) veleszületett

immunválasz

remodelling

adaptiv

immunválasz

autoantigén ?

mély légúti

bakteriális

kolonizáció ?

A COPD „társbetegségei”

• izompusztulás (cachexia) Schols AM és mtsai 1988,

Celli BR és mtsai 2004)

• diabetes Rana JS és mtsai 2004

• atherosclerosis Paj JK és mtsai 2004

• koszorúér-betegség Anthonisen N és mtsai 2002

• osteoporosis McEnvoy CE és mtsai 1998, Bolton CE és mtsai 2004

• peptikus fekélybetegség Arora OP és mtsai 1998,

Roussos A és mtsai 2005

A halálozásért felelős fő okok COPD-ben

Mannino DM és mtsai.: Thorax 2003: 58: 388-93.

0% 20% 40% 60% 80% 100%

súlyos COPD

mérsékeltensúlyos COPD

normálislégúti funkció

COPD ASCVD* tüdőrák pneum/inf egyéb

* arteriosclerotic cardiovascular disease

A halálokok a három éven át megfigyelt COPD-s csoportban, a

flutikazonnal/salmeterollal kezelt ágban (TORCH vizsgálat)

Calverley PMA, Anderson JA, Celli B és mtsai. N Engl J Med 2007: 356: 775-89.

Az össz-halálozás és a C-reaktiv protein-szint összefüggése

enyhe-középsúlyos COPD-csoportban

(n: 4803, Lung Health Study)Man SFP és mtsai Thorax 2006: 61: 849-853.

A szisztémás gyulladás jelenlétének

laboratóriumi bizonyítékai COPD-ben*

• leukocytosis

• a CRP súlyosságfüggő emelkedése**

• fibrinogénszint emelkedése

• TNF-α szint emelkedése

• alultáplált COPD-s betegekben a TNF-α (cachectin) szint

szignifikánsan magasabb, mint normál súlyú betegekben vagy

egészséges kontrollokban.

• A CRP szint emelkedése összefügg a rossz prognózissal***.

* Gan és mtsai. Thorax, 2004.** Vestbo és mtsai AJRCCM, 2005.***Dahl, 2007.

A COPD-t jellemző romló tüdőfunkció az akut exacerbációk,

a kardiovaszkuláris szövődmények és mortalitás magas

kockázatát jelenti

10 % FEV1-csökkenés

az akut exacerbációk száma 30%-al,

az össz-mortalitás 14%-al,

a kardiovaszkuláris mortalitás 28%-al,

a nem-fatális kimenetelű anginák száma 20%-al emelkedik

Sin és Man 2005

A gyulladás központi szerepe a COPD és

társbetegségei kialakulásábanFabbri LM, Luppi F, Beghé B és Rabe KF: Eur Respir J 2008. 31: 204-212.

„chronic systemic inflammatory syndrome”

Sziv és Érrendszeri Nemzeti Program (2007)

• dohányzás• alkoholfogyasztás• mozgásszegénység• nem megfelelő táplálkozás• krónikus stressz• kissúju újszülött

érelmeszesedés

stroke

magas vérnyomás

zsiranyagcsere betegség

cukorbetegség

elhizás

COPD ?

perifériás érbetegség

veselégtelenség

koszorúér-betegség

szivelégtelenség

gyógyszeres kezelés ?

Az össz-halálozás változása placebo és

flutikazon/salmeterol hatására a harmadik év végénCalverley PMA, Anderson JA, Celli B és mtsai: N Engl J Med 2007: 356: 775-789.

15241533

14641487

13991426

1293 Plc1339 SFC

élők

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156

a halálig eltelt idő (hetek)

a halál valószinűsége(%)

FSC 12.6%

placebo 15.2%

HR 0.825, p=0.052

17.5% kockázat-csökkenés

2.6% abszolút-csökkenés

±SE

Az Inhaled Steroid Effects Evaluation in COPD (ISEEC-2005)

és a Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S-1994)

eredményeinek összehasonlitásaStrandberg TE, Pyolara K, Cook TJ és mtsai: Lancet 2004: 364: 771-77.

Sin DD, Wu L, Anderson JA és mtsai : Thorax 2005: 60: 992-997.

FEV1 (ml)1350

1300

1250

1200

1150

1100

0 24 48 72 96 120 156

idő (hetek)

–39 ml/év

–42 ml/év

–55 ml/év

–42 ml/év

kontroll

SAL

FP

Seretide

A Seretide szignifikánsan csökkenti a légzésfunkció romlását kontroll-hoz viszonyítva (39 ml/év vs 55 ml/év, a különbség 16 ml/év p<0,001)

A farmakoterápia hatása a tüdőfunkció csökkenésének

sebességére krónikus obstruktiv tüdőbetegségben (TORCH)Celli BR, Thomas NE, Anderson JA és mtsai: Am J Respir Crit Care Med 2008: 178: 332-338.

COPD – farmakoterápia

tüneti

+

a kórfejlődést befolyásoló,

megelőző kezelés

(TORCH, UPLIFT vizsgálatok)