Eğitim Kursu: Prostat Kanseri

Dr. Hakan GEMALMAZ

Adnan Menderes Üniversitesi

Tıp Fakültesi

Üroloji Anabilim Dalı

Üzüntülüyüz

• Terörü lanetliyor ve Şehitlerimizi tekrar

saygıyla anıyoruz…

• Van depreminde yaralılarımıza acil şifalar,

ölenlere Allah’tan rahmet, kalanlara sabır

diliyoruz…

TANI

• Anamnez

• Fizik muayene

– Parmakla rektal muayene (PRM)

• Prostat Spesifik Antijen (PSA)

• Transrektal Ultrasonografi

• Sistematik biyopsi

TANI: Anamnez

• Risk faktörleri

– Aile öyküsü:

• 1. derece akraba 1 x2, 2 x5 – 11

• Herediter 1.derece akraba 3 veya 55 yaş altı 2

– Yaş

– Irk

• Prostat kanserine (PCa) özgü bulgu yok…

• Semptomatik evre: geç tanı

TANI: Fizik muayene

• PRM: Tanı ve evreleme aracı

– 0,2ml< lezyonlar tanımlanabilir

– Periferik zon muayene edilmekte

– Pozitif öngörü değeri %21*

– Tek başına biyopsi endikasyonu

– Lokal evrelemeye katkı

• Lateral sulkus silik olguların %30’u cT2**

• Duyarlılık %52, özgüllük %81***

* Cooner WH. J Urol 1990;143(6):1146-1152

** Schroeder FH J Urol 1975;114(2):257-260

*** Partin AW. J Urol 1993; 150:110

Mutlaka yapılmalı!

TANI: PSA

• Kallikrein ailesinden glikoprotein yapılı

serin proteazı, 34kD

• Prostatik epitelyal hücrelerden salınır

• Organa özgü, kansere değil!

• Semeni likefiye eder

• 1980’lerde kullanıma girdi, darbe yaptı!

– Tanı evreleme, izlem

TANI: PSA

• Klasik sınır 4ng/ml

– 4ng/ml altında %15 PCa ve bunların %15’inde Gleason skoru (GS) ≥7

• Güncel yaklaşım

– PSA üst sınırının 2,5-3ng/ml olarak alınması, optimal kestirim değeri yok…

• 60 yaş altında PSA üst düzeyi 2,5ng/ml

– PCa saptanma oranı%18’den 36’ çıkar

– Özgüllük %98’den 94’e düşer.

Punglia RS: N Engl J Med 2003;349(4):335-342.

* Eau 2011

TANI: PSA

• İdeal bir belirteç değil.

• Özgüllüğü yetersiz…

– Yaşa özgü PSA

– PSA dansitesi (PSAD)

– PSA hızı (PSAH) ve ikileme zamanı (PSAİZ)

– Serbest/Total PSA oranı

TANI: PSA

• Yaşa özgü PSA:

– Genç yaşta düşük sınır ile duyarlılık

– İleri yaşta yüksek sınır ile klinik önemi

olmayan kanserleri saptamayarak özgüllüğü

artırmak

– PSA artışı

• Yaşlanma, bezin büyümesi, ırksal farklılık

TANI: PSA

• PSAD– Normal doku 0,1ng/ml, BPH 0.3ng/ml, PCa ise

3,5ng/ml PSA salgılar*

– Total PSA/prostat volüm oranı• 0,15ng/ml üzeri kanser lehine

• PSA transition zon dansitesi (PSATZD)– Total PSA/Transition zon volüm oranı

• 0.26ng/ml üzeri kanser lehine**

• Dezavantajları– Volüm hesaplanmada ideal yöntem?

– TRUS gereksinimi

– Serbest/Total PSA oranına göre üstünlük yok…

* Stamey TA. N Engl J Med 1987;317(15):909-916

** Djavan B. J Urol 1998;160(2):411-418

TANI: PSA

• PSAH ve PSAİZ

– PSAH: PSA düzeyindeki yıllık mutlak artış • Artışın 0,75ng/ml/yıl olması PCa lehine

– PSAİZ: Zaman içindeki PSA’nın eksponansiyel artışı

• En az 8 psa ölçümü

• Sorunlar:

– PSA dalgalanmaları

• Tanıda PSA’ya üstünlüğü yok

• Daha çok prognostik öneme sahipler

TANI: PSA

• Serbest/Total PSA:

– 4-10ng/ml arasında özgüllüğü artırarak

gereksiz biyopsilerden kaçınmak

• PSA >10ng/ml kullanılmaz

• PSA < 4ng/ml kullanılabilir

– sPSA oda sıcaklılığında stabil değil

• Hemen ölçülmeli veya 4 C’de tutulmalı

– Oranın <%20 olması PCa lehine

• s/t Psa < 0,10 %56 Pca

• s/t Psa > 0,25 %8 Pca

TANI: PRM+PSA

• PRM PSA ppv

• Anormal Herhangi bir % 21

• Herhangi bir Yüksek % 32

• Normal Yüksek % 24

• Anormal Normal % 10

• Anormal Yüksek % 49

Cooner WH. J Urol 1990;143(6):1146-1152

PCA3: Prostat kanser gen 3

• Prostata özgü, non-coding

mRNA

• Normal hücrelerde düşük

düzeyde eksprese

• PSA, prostat volümü, önceki

biyopsi sayısı bağımsız

• Tümör volümü, GS, EKY ile

korele

TANI: TRUS

• PCa eko yapısı

– %60 hipo, %30 izo, %10 hiperekoik

• Biyopside yönlendirici, tanıdaki rolü kısıtlı

– PCa’nin sadece %60’ı görüntülenmekte

• Renkli ve Power doppler US, 3 Boyutlu

US, Elastografi, Kontrastlı US ile doğruluk

arttırılmaya çalışılmakta

• Evrelemede T2-T3 ayrımında yardımcı

Hsu CY. BJU Int 2006;98(5):982-985

Elastografi

• Artmış kanser saptama oranı

• Az sayıda biyopsi

• Morbiditede azalma

• Kompleks ve zaman alıcı

• Kronik prostatite bağlı yanlış (+)

PRM,MRI, B Mod US (-)

GS 3+4

MRI• Negatif prostat biyopsisine rağmen devam

eden kanser şüphesi halinde

– Anterior yerleşimli kanseri ekarte etmek için

• Multiparametrik MRI

TANI: TRUS Biyopsi

• Sekstant biyopsi (1989)

– Lezyona yönelik biyopsilerden

üstün

– Periferik zon yeterli örneklenemez

– Büyük prostatta kor sayısı

yetersiz

– PSA 4–10ng/ml, PRM (-) kanser

saptama oranı %25

– %15–34 oranında kansere tanı

konamamakta

Hodge KK. J Urol. 1989 Jul;142(1):71-4

TANI: TRUS Biyopsi

• 12 kadran biyopsi ile %100

kanser saptandığı varsayılırsa*

– Sekstant biyopsi %78

– 8 kadran biyopsi %92

– 10 kadran biyopsi %96

• 10-12 kadran biyopsi ile PSA

<10ng/ml, PRM (-/+) kanser

saptama oranı %35-50

• En az 10 kor olmalı!

* Presti, JC. J Urol 2003;169(1):125-9

TANI: Tekrar Biyopsiler (TB)

• Persistan veya yükselen PSA

• Şüpheli PRM bulgusu

• ASAP (Atypical Small Acinar Proliferation )– İlk biyopside ASAP varsa TB kanser oranı %40–50

– 3–6 ay içinde biyopsi tekrarlanmalı

– TB sistematik + ASAP saptanan bölgelere yoğunlaşmalı

• HPIN (High-grade prostatic intraepithelial neoplasia)– İlk biyopsi şeması

• Sekstant TB yapılmalı, 10 kor≤ ise gereksiz

– EAU 2011: TB yaygın olması erken TB nedeni?

• 3 odak ve üzerinde saptanıyorsa 2-3 yıl içinde TB (Epstein)

– Biyopsi tekrarına karar verilirse sistematik yapılmalı

TANI: Saturasyon Biyopsileri (SB)

• Endikasyon– İlk 10–12 kor biyopsi negatif iseTB’de

– Aktif izlem yapılan olgular

– Fokal tedavi???

• En az 20 kor

• SB ile PCa yakalama oranı %30–43 ?!?– ilk biyopsi şemasına bağlı

• Transperineal yolla uygulanan SB– Anterior, apikal ve transizyonel zon daha iyi

örneklenmekte

– Kanser saptama oranı transrektale üstün….?• Ek %38 daha fazla kanser

TANI: Transition Zon Biyopsileri

• İlk biyopside gereksiz

– PCa oranı %1-4

• TB de

– PCa oranı %10-15

• Biyopsiler orta hatta, apex ve mid bölgeden alınmalı; iğneler ~2cm ilerletilmeli

Ne zaman durmalı?

• Son biyopsiden sonra yeni kanser

gelişme riski nedir?

EVRELEME VE METASTAZ

DEĞERLENDĠRĠLMESĠ

• Küratif bir girişim

planlandığında

– Özellikle yüksek riskli

olgular

• İzlem - tedavi ve

beklentiler değişecekse

T EVRESİ: PRM

• T1–2 ve T3–4 arasında

ayrım yapmak

• Lokal evrelemeye katkı

– Duyarlılık %52, özgüllük

%81*

– Lateral sulkus silik olguların

%30’u cT2**

* Partin AW. J Urol 1993; 150:110

** Schroeder FH J Urol 1975;114(2):257-260

T EVRESİ: PSA

• Evre yükseldikçe PSA artar

• PSA organa özgü

– BPH dokusundan etkilenmekte

• Final patolojiyi öngörmede tek başına

kullanılması uygun değil

• Preoperatif nomogramlarda değerli bir

parametre (Örn: Partin)

T EVRESİ: TRUS

• T2-T3 tümör ayrımında– Kapsülde düzensizlik-taşma

– Periprostatik yağlı planda tümör

– V. Seminalis tutulumu• Prostat ile arasındaki açının kaybı, nodül, asimetri

• Dezavantajı – Operatör bağımlı

• %50-92 doğru evreleme (3D &CECDUS)

– İç ve dış gözlemci tutarlığında değişkenlik yüksek

– %60 pT3 tümör saptanamıyor!

• PRM+TRUS – T3 ayrımında diğer yöntemlere kıyasla daha üstün

T EVRESİ:

S. Vezikül Biyopsisi

• Rutin değil

• T2a< ve PSA >10ng/ml olan,

• Prostat bazalinde tutulum saptanan

olgularda

T EVRESİ: MRG & BT

• Endorektal sarmal MRG

– EKY ve S.vezikül

tutulumu

• Kontrastlı MRG ve T2

ağrılıklı görüntüleme

• Tutulumu gösterme oranı

– Sırasıyla %33–80 ve

%21–63

• BT ile görüntülenemez

T EVRESİ: MRG

• MR spektroskopik görüntüleme (MRSG)

– Kolin, sitrat, kreatinin ve poliaminlerin nispi

konsantrasyon farkı ile benign/malign ayrımı

• Kanserli dokuda sitrat kolin düzeyi

– EKY hakkında deneyim bağımsız doğru bilgi

– Yüksek GS ile korele

N EVRESİ

• Yapalım

– Küratif tedaviler planlanmışsa

– Özellikle nomogramlar (Örn: Partin tabloları)

ile lenf nod tutulum riski yüksekse

• Yapmayalım

– PSA <20ng/ml, ≤T2a ve GS ≤6 olgularda lenf

nodu tutulum oranı ≤ %10

N EVRESİ: BT & MRG

• Her iki teknik te seçilebilir

– Yeni tanı almış asemp., Psa <20 olguda + bulgu %1

• BT klasik MRG’den daha iyi

– Abdomino-pelvik 1cm≤ lenf nodları baz alındığında

– Duyarlılık %27–75, özgüllük %66-100

• Magnetik demir parçacıklarının kullanıldığı

yüksek çözünürlüklü MRG lenfografi metastatik

lenf nodlarını 1cm> bile olsa saptayabilir:

– Duyarlılık %100, özgüllük %80*

* Bellin MF. Radiology 1998;207(3):799-808

N EVRESİ: Biyopsi ve LND

• Ġnce iğne aspirasyon biyopsi

– Duyarlılığı düşük

– Teknik doğal anatomi nedeniyle zor olabilir

• Cerrahi lenfadenektomi

– Altın standart

– Obturator fossaya sınırlı yapılırsa ~%50 lenf

nod metastazı saptanamaz

N EVRESİ: Biyopsi ve LND

• Sentinel LND

– Sınırlı ve genişletilmiş LND daha iyi ve

güvenilir olduğunu belirten yayınlara

rağmen geniş seriler yok.

M EVRESİ

• PSA >100ng/ml ise metastatik hastalık – Pozitif öngörü değeri %100

– ALP ise %70 olasıklıkla met

• Kemikler en sık metastaza uğrayan organlar– Tc99m-MDP kemik sintigrafisi ALP, ACP ve standart

grafilerinden daha duyarlı

• PSA <20ng/ml ise kemik met nadir– Undifferansiye tümörlerde PSA bağımsız tarama yapılmalı!

• PET veya PET/BT– Aktif metastaz ve iyileşen kemik dokusunun ayrımı (?)

• Diğer organların metastaz taramasında – Bilinen görüntüleme yöntemleri uygunluğuna göre

PATOLOJĠNĠN

DEĞERLENDĠRĠLMESĠ

• Sistematik biyopsi korları

– Ürolog/radyolog

• Korlar parçalanmamalı

– Kurutma kağıdı

• Her korun nereden alındığı

işaretlenerek patolojiye

gönderilmeli

– Patolog

• Her koru ayrı, ayrı

incelenmeli ve rapor etmeli

PATOLOJĠNĠN

DEĞERLENDĠRĠLMESĠ

• Biyopsi örneklerinde:

– Tümörün yeri

– Histolojik tip

– Gleason skoru

– Biyopsi örneğindeki tutulum oranı

– Perinöral, lenfovasküler & EKY

– HPIN

– ASAP

Gleason Skoru

• Yapısal doku

kalıplarına dayanır

– Sitolojik özellikler

değerlendirilmez

• Farklılaşma

derecesine göre

– 1 en iyi 5 en kötü

Gleason Skoru

• En yaygın derece birincil,

• %5 üzeri derece ikincil

• İkincil dereceden daha kötü üçüncül bir

derece varsa ikincil derece kabul edilir

• Birincil ve ikincil dereceler toplanarak GS

elde edilir.

– Skor (3+4), (4+3) gibi belirtilir.

– İğne biyopsilerinde GS 2–4 bildirilmemeli

Tümörün yeri ve yüzdesi

• Bazalde ve apekste bir korda %5’i aşan tutulum EKY lehine

• Tümör % ile EKY arasında güçlü korelasyon– GS≤6 ve biyopside tek

tarafta >%33 tümör olması aynı tarafta sinir koruma kontrendike

• Prognostik bilgi

EKY ve Perinöral invazyon

• EKY – İğne biyopsilerinde nadir

görülür

– pT3 hastalığın açık bir delili

• Perinöral invazyon– EKY ön görebilir, ancak çoklu

analizlerde bağımsız bir faktör değil ve GS, PSA, tümör yüzdesinden etkilenmekte

– Patoloji raporlarında bildirilmeli• Diğer parametreler ışığında

değerlendirilmeli

Lenfovasküler tutulum

• İğne biyopsilerinde

nadir görülür

• RP spesmeninde lenf

nod tutulumu,

biyokimyasal rekürrens

ve uzak met. ile korele

• Tutulum (+) ise olası

riskler akılda olmalı…

HPIN

• Prostat iğne

biyopsilerinde %2,1–

16,5 arasında

rastlanır

• Histolojik alt tiplerinin

kanser saptanma

oranına etkisi yokHPIN-kribriform patern

ASAP

• Karsinoma tanısı

koydurmayan ancak

ileri araştırmayı

gerekli kılan küçük

atipik bezler

• İğne biyopsilerinde

ortalama %5,5’de

saptanır

NOMOGRAMLARIN KULLANIMI

• Prostat kanserinde

– Teşhis süreci

– Prognozun öngörülmesi

– Tedavi seçeneklerinin belirlenmesi

• Komplikasyon, sağkalım ve yaşam kalitesi

• Kanıta dayalı tıbbi verileri kullanan nomogramlar

karar vermeye yardımcı araçlar

– Ekonomik ve medikolegal perspektif

NOMOGRAMLARIN KULLANIMI

• Nomogramlarda önemli olan:– Basitlik

• İş yükünü artırmayan

– Yüksek doğruluk • En az %70–80, ideal %90-100

– Benzer performans • Düşük-yüksek riskli hastalık

– Genel kullanıma uygunluk • Irk, coğrafya vb etkilenmeyen

• Geçerliliği kanıtlanmış

– Önceki öngörü araçlarına üstünlük

RP patolojisini öngörmeye yönelik

nomogramlar

• Preoperatif Partin Tabloları

– En sık kullanılan valide nomogram

– Ayrıntılı patoloji tahmini yapma şansı verir

– Türkiye için validasyon çalışmaları yapılmıştır

• Klinik evre T1-2’de PSA, GS kullanarak

organa sınırlı hastalık; kapsül, v. seminal

ve lenf nodu tutulum oranlarını öngörür.

Partin Tabloları

RP/RTsonrası PSA rekürrensi,

hastalıksız ve genel sağkalımı

öngörmeye yönelik

nomogramlar

Tedavi öncesi verileri kullanan

• Kattan preoperatif nomogramı

– PSA, klinik evre ve GS

• 5 yıllık rekürrens gelişmeme oranını

öngörmeye yardımcı

• Adjuvan tedavi planlanmasına olanak verir

• Doğruluk oranı

– %74 internal, %79 eksternal

Kattan

Tedavi öncesi verileri kullanan

• Kattan eksternal radyoterapi (ERT) sonrası:

– 3 Boyutlu konformal RT ve EBRT alan olgularda

• Klinik evre, PSA, GS, adjuvan HT, RT dozu

– PSA rekürrensi ASTRO kriterlerine göre

• Nadir PSA +2<

• Kattan Brakiterapi sonrası

– ERT benzer

• Her iki nomogram da 5 yıllık rekürrens

gelişmeme oranını öngörmeye yardımcı

Tedavi sonrası verileri kullanan

• Kattan postoperatif nomogramı:

– Preoperatif PSA

– RP patolojisi (GS, kapsül tutulumu, cerrahi

sınır durumu, seminal vezikül tutulumu, lenf

nodlarının durumu)

– Rekürrens gelişmeme oranını öngörmeye

yardımcı

Kattan

PROGNOSTĠK FAKTÖRLER

• Klinik parametreler:

– Yaş: Genç yaşta (<54) RP sonrası prognoz daha iyi.

• Laboratuar parametreleri:

– PSA: ≥10ng/ml

• PSA <10ng/ml ilişki daha çok BPH/prostat hacmi ile

– PSAH:

• Tanı öncesi yılda PSA değişim hızı 2ng/ml mortalite

– PSAİZ:

• Klinik anlamlı/anlamsız PSA ayırmada önemli

• PSAİZ <10 ay ise lokal rekürrens, metastaz ve ölüm riski

PROGNOSTĠK FAKTÖRLER

• Patoloji parametreleri:

– GS: • Bağımsız prognostik faktör

• Klinik davranış ve tedavi cevaplarını,

• RP sonrası rekürrens riskini öngörür

– EKY• Progresyon ve mortalite

– Seminal vezikül invazyonu• Kötü prognostik faktör

• Distal tutulum proksimalden daha kötü

2011

RİSK GRUPLARI

• Temel felsefe

– Takip ve tedavi

yoğunluğu/boyutunu

birey ve ekonomik

perspektif açısından

en uygun hale

getirmek

• D’Amico öncü (1998)

– Orta risk GS 3+4, 4+3

ayrımı yok

Düşük risk T1-2a, GS <6

PSA <10ng/ml

Orta risk T2b, GS = 7

PSA 10-20ng/ml

Yüksek

risk

T2c, GS >8

PSA >20ng/ml

* Klinik evreleme UICC 1992

D’Amico risk sınıflaması

National Comprehensive

Cancer Network• Çok düşük risk

– T1a, GS<6, PSA<10 ng/mL, + kor sayısı<3 ve tümör

≤50%, PSAD <0.15 ng/mL;

• Düşük risk

– T1-T2a, GS 2-6, PSA <10 ng/mL

• Orta risk

– T2b-T2c, GS 7 veya PSA 10-20ng/mL;

• Yüksek risk

– T3a, GS 8-10, ve PSA>20 ng/mL.

Güncel literatürde yüksek risk

parametreleri • Biyopsi GS 8–10

• PSA ≥ 20 ng/ml

• 1992 TNM cT2c veya PSA > 20 ng/ml veya GS ≥ 8

• 1992 TNM cT3

• Preoperatif Nomogram, 10 yıllık PFP ≤ %60

• PSA ≥ 15 ng/ml veya 1992 TNM ≥ cT2b veya GS ≥ 8

• PSA ≥ 20 ng/ml veya 1992 TNM cT3 veya GS ≥ 8

• Preoperatif PSAH > 2 ng/ml/yıl

• Tümör hacmi

• % Pozitif Biyopsi Kor > %66

• % Pozitif Biyopsi Kor ≥ %50

Divrik RT.Üroonkoloji Bülteni 2008;1(1):13-19

Teşekkürler