Laporan Kasus

EFUSI PLEURA

Disusun Oleh:

Rizqina Putri

1408465586

Pembimbing:

dr. Azizman Saad Sp.P (K)

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN PULMONOLOGI DAN

KEDOKTERAN RESPIRASI RSUD ARIFIN ACHMAD

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS RIAU

PEKANBARU

2015

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang

Efusi pleura merupakan suatu keadaan terdapatnya akumulasi cairan

pleura dalam jumlah yang berlebihan didalam rongga pleura, yang disebabkan

oleh ketidakseimbangan antara pembentukan dan pengeluaran cairan pleura.1Pada

keadaan normal rongga pleura hanya mengandung cairan sebanyak 10-20 ml.2

Efusi pleura dibedakan menjadi eksudat dan transudat berdasarkan penyebabnya

dan dapat terjadi sebagai komplikasi dari berbagai penyakit.3Berdasarkan catatan

medik RS Kariadi Semarang jumlah prevalensi penderida efusi pleura semakin

bertambah setiap tahunnya.1 Penyebab efusi pleura terbanyak dalam penelitian ini

adalah keganasan. Penelitian yang pernah dilakukan di rumah sakitPersahabatan,

dari 229 kasus efusi pleura pada bulanJuli 1994-Juni 1997, keganasan merupakan

penyebabutama diikuti oleh tuberkulosis, empiema toraks dankelainan ekstra

pulmoner.3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi pleura

Pleura adalah lapisan yang melapisi parenkim paru, mediastinum,

diafragma dan iga. Pleura ini mempunyai dua lapisan yakni parietal dan viseral.

Lapisan viseral melapisi parenkim paru yang berhubungan dengan lapisan dada,

diafragma dan mediastinum dan juga dengan lapisan interlobaris.Pleura viseralis

ini berinvaginasi mengikuti fisura yang membagi setiap lobus paru. Pleura

parietalis melapisi rongga torak. Diantara pleura parietalis dan pleura viseralis

terdapat ruang yang disebut “rongga“ pleura. Pada rongga pleura terdapat cairan

pleura seperti lapisan film karena jumlahnya sangat sedikit yang hanya berfungsi

untuk memisahkan pleura viseralis dengan pleura parietalis.4

Berbeda dengan pleura parietalis yang sangat sensitif, pleura viseralis

tidak dapat merasakan rasa sakit. Rasa sakit yang berasal dari pleura akan terasa

sampai ke dinding dada tepat di tempat lesi pleura.4

Gambar 2.1 Anatomi pleura dan Efusi Pleura

3

2.2 Definisi

Efusi pleura adalah akumulasi cairan abnormal atau penimbunan cairan

yang berlebihan dalam rongga pleura dapat berupa transudat maupun eksudat.

2.3 Patogenesis

Pada orang normal, cairan di rongga pleura sebanyak 1 – 20 ml. cairan di

rongga pleura jumlahnya tetap karena ada keseimbangan antara produksi oleh

pleura parietalis dan absorbsi oleh pleura viseralis. Keadaan ini dapat

dipertahankan karena adanya keseimbangan antara tekanan hidrostatis pleura

parietalis.5

Akumulasi cairan pleura dapat terjadi apabila:

- Tekanan osmotik koloid menurun dalam darah, misalnya pada

hipoalbuminemia.

- Terjadi peningkatan :

a. Permeabilitas kapiler ( keradangan, neoplasma )

b. Tekanan hidrostatis di pembuluh darah ke jantung / v. pulmonalis (

kegagalan jantung kiri )

c. Tekanan negatif intrapleura ( atelektasis ).

2.4 Etiologi

Berdasarkan jenis cairan yang terbentuk, cairan pleura dapat dibagi

menjadi transudat, eksudat dan hemoragis.4,5

1. Transudat terjadi akibat terganggunya keseimbangan tekanan hidrostatik

dengan tekanan osmotik koloid. Misalnya pada gagal jantung kongestif,

sirosis hepatis dan asites, hipoalbuminemia, sindroma nefrotik,

glomerulonefrtis akut.

2. Eksudat terjadi karena peningkatan permeabilitas membran kapiler.

Misalnya disebabkan oleh proses peradangan akibat infeksi, infark paru,

bendungan pada pembuluh limfe dan keganasan.

3. Efusi hemoragis dapat disebabkan oleh: Tumor, trauma, infark paru,

tuberkulosis.

a. Neoplasma

Neoplasma penyebab efusi pleura meliputi karsinoma bronkogenik. Dalam

keadaan ini, jumlah leukosit biasanya > 2500/ml, sebagian terdiri dari limfosit, sel

maligna. Tumor metastatik biasanya berasal dari karsinoma mammae, lebih sering

bilateral jika dibandingkan dengan karsinoma bronkogenik akibat penyumbatan

pembuluh limfe atau penyebaran ke pleura.6

b. Infeksi

Infeksi merupakan penyebab efusi pleura eksudatif. Mikroorganisme

penyebabnya dapat berupa bakteri atau virus. Efusi pleura yang eksudatif yang

mengandung mikroorganisme dalam jumlah banyak beserta dengan nanah disebut

empiema.Pneumonia yang disebabkan oleh virus atau mikoplasma kadang-kadang

menyebabkan terjadinya efusi pleura.6

Efusi pleura karena tuberkulosis paru (pasca primer) merupakan suatu

reaksi hipersensitivitas yang terjadi kemudian (delayed hypersensitivity reaction).

Efusi pleura ini selalu bersifat unilateral, tampak seperti transudat, tetapi jika

diperiksa terbukti berupa eksudat dengan kadar glukosa rendah, leukosit

berjumlah 1000-2000/mL dengan dominasi limfosit, kadang-kadang ditemukan

sel mesotel (2%) dan sel neutrofil ditemukan pada awal perjalanan penyakit.4

c. Imunologik

Efusi pleura yang penyebabnya imunologi meliputi efusi rematoid, emboli

paru, penyakit rheumatoid sering melibatka pleura. Walaupun secara klinis jarang

ditemukan, tetapi pleura rheumatoid sering bersifat asimptomatis. Gambaran

cairan efusi : kuning – kehijauan, kadang seperi susu, sifatnya aksudat dengan

kadar protein mencapai 7,3 g/100 ml, LDH > 1.000 U/L.4

2.5 Manifestasi klinik

2.5.1 Gejala utama

Gejala-gejala timbul jika cairan bersifat imflamatoris atau jika mekanika

paru terganggu. Gejala yang paling sering timbul adalah sesak, berupa rasa penuh

dalam dada atau dipsneu. Nyeri dapat timbul akibat efusi yang banyak, berupa

nyeri dada pleuritik atau nyeri tumpul.

2.5.2 Pemeriksaan Fisik

Pada inspeksi gerakan dinding dada tertinggal pada sisi yang terkena, vocal

fremitus melemah pada palpasi, pekak pada perkusi dan penurunan bunyi

napaspada auskultasi. Jika terjadi inflamasi, maka dapat terjadi friction

rub.Atelektasis kompresif (kolaps paru parsial) dapat menyebabkan bunyi napas

bronkus.

2.6 Pemeriksaan laboratorium

a. Analisis Cairan Pleura

Cairan pleura secara makroskopik diperiksa warna dan baunya. Transudat

biasanya jernih transparan, berwarna kuning jerami, dan tidak berbau. Cairan

pleura yang berbau busuk dan mengandung nanah biasanya disebabkan oleh

infeksi bakteri anaerob, cairan yang berwarna kemerahan biasanya mengandung

darah, jika berwarna cokelat biasanya amebiasis. Efusi pleura yang mengandung

cukup banyak darah menimbulkan dugaan adanya trauma, keganasan atau emboli

paru.4

b. Pemeriksaan darah rutin

Bila didapatkan :5

Leukosit 25.000 (mm3):empiema

Banyak Netrofil :pneumonia, infark paru, pankreatilis, TB paru

Banyak Limfosit : tuberculosis, limfoma, keganasan.

Eosinofil meningkat : emboli paru, poliatritis nodosa, parasit dan jamur

Eritrosit :mengalami peningkatan 5000-10000/ mm3 cairan

tampak hemorogis, sering dijumpai pada

pankreatitis atau pneumoni. Bila eritrosit >

100000 mm3 menunjukkan infark paru, trauma

dada dan keganasan.

c. Pemeriksaan Biokimia

Secara biokimia efusi pleura terbagi atas transudat dan eksudat yang

perbedaannya dapat dilihat pada tabel berikut :5

Jenis pemeriksaan Transudasi Eksudat

Rivalta -/+ +

Berat jenis < 1,016 >1,016

Protein < 3gr/100cc >3gr/100cc

Rasio protein pleura dengan protein Serum <0,5 >0,5

LDH (lactic dehydrogenase) <200 IU >200 IU

Rasio LDH cairan pleura dengan LDH serum <0,6 >0,6

Leukosit <1000/mm3 >1000/mm3

2.7 Pemeriksaan penunjang

1. Pemeriksaan foto toraks

Pada foto dada posterior anterior (PA) permukaan cairan yang terdapat

dalam rongga pleura akan membentuk bayangan seperti kurva, dengan

permukaan daerah lateral lebih tinggi dari pada bagian medial, tampak

sudut kostofrenikus menumpul. Pada pemeriksaan foto dada posisi lateral

dekubitus, cairan bebas akan mengikuti posisi gravitasi.

2. Bronkoskopi

Pada pasien dengan efusi pleura dan didapatkan ketidaknormalan

gambaran radiografi seperti infiltrat massa atau atelektasis maka

bronkoskopi dapat digunakan untuk mengetahui penyakit parenkim dan

efusi pleuranya.5

2.8 Penatalaksanaan

Penatalaksanaan efusi pleura ditujukan pada pengobatan penyakit dasar dan

pengosongan cairan (torasentesis). Penatalaksanaan efusi pleura harus segera

dilakukan, terapi paliatif setelah diagnosis dapat ditegakkan. Tujuan utama

penatalaksanaan segera ini adalah untuk mengatasi keluhan akibat volume cairan

yang meningkat dan meningkatkan kulitas hidup penderita. Pemasangan water

sealed drainage (WSD) adalah tindakan yang dilakukan untuk mengurangi

keluhan sesak.

Indikasi untuk melakukan torasentesis adalah :

a. Menghilangkan sesak napas yang ditimbulkan oleh akumulasi cairan rongga

pleura.

b. Bila terapi spesifik pada penyakit primer tidak efektif atau gagal.

c. Bila terjadi reakumulasi cairan.

Pengambilan pertama cairan pleura jangan lebih dari 1000 cc, karena

pengambilan cairan pleura dalam waktu singkat dan dalam jumlah banyak dapat

menimbulkan sembab paru yang ditandai dengan batuk dan sesak.

Kerugian:

a. Tindakan torasentesis menyebabkan kehilangan protein yang berada di

dalam cairan pleura.

b.Dapat menimbulkan infeksi di rongga pleura (empiema)

c. Dapat terjadi pneumotoraks

2.8.1 Penatalaksanaan efusi pleura transudat

Cairan biasanya tidak begitu banyak. Terapinya :

a. Bila disebabkan oleh tekanan hidrostatis yang meningkat, pemberian

diuretika dapat menolong.

b.Bila disebabkan oleh tekanan koloid osmotik yang menurun sebaiknya

diberi protein.

c. Bahan sklerosing dapat dipertimbangkan bila ada reakumulasi cairan

berulang dengan tujuan melekatkan pleura viseralis dan parietalis.

2.8.2 Penatalaksanaan pleura eksudat

Efusi parapneumonik

Efusi pleura yang terjadi setelah keradangan paru (pneumonia).

a. Paling sering disebabkan oleh pneumonia

b. Umumnya cairan dapat diresorbsi setelah pemberian terapi yang adekuat

untuk penyakit dasarnya.

c. Bila terjadi empiema, perlu pemasangan kateter toraks dengan WSD

d. Bila terjadi fibrosis, tindakan yang paling mungkin hanya dekortikasi

(yaitu jaringan fibrotik yang menempel pada pleura diambil/ dikupas)

2.8.3 Penatalaksanaan efusi pleura maligna

a. Pengobatan ditujukan pada penyebab utama atau pada penyakit primer

dengan cara radiasi atau kemoterapi.

b. Bila efusi terus berulang, dilakukan pemasangan kateter toraks dengan

WSD.

2.8.4 Pleurodesis

a. Dilakukan pada efusi pleura maligna yang tidak dapat dikontrol atau pada

efusi yang terus menerus terjadi setelah dilakukan torasintesis berulang.

b. Obat-obatan yang dipakai untuk pleurodesis antara lain tetrasiklin HCl

(derivat-derivatnya yang bereaksi dengan asam misalnya : teramisin HCl

doksisiklin HCl), bleomisin, fluoro-urasil dan talk, larutan glukosa 40%.

Bleomisin dan fluoro urasil dapat dipakai pada efusi pleura maligna.

BAB III

ILUSTRASI KASUS

Identitas Pasien

Nama : Tn.HT

Umur : 29 tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Masuk RS : 26 November 2015

Tgl periksa : 27 November 2015

ANAMNESIS ( Autoanamnesis)

Keluhan utama

Sesak napas yang memberat sejak 1 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluhkan sesak napas yang memberat 1 hari SMRS, sesak

napas sudah dirasakan pasien sejak 1 bulan SMRS, sesak dirasakan terus

menerus sepanjang hari dan diperberat ketika beraktivitas. Sesak semakin

terasa apabila pasien tidur dengan posisi telentang, pasien lebih nyaman

tidur dengan posisi bantal ditinggikan serta lebih nyaman kalau tidur

dengan posisi miring ke kanan. Sesak tidak dipengaruhi oleh cuaca,

alergan dan kelelahan.

Pasien mengeluhkan batuk berdahak sejak 3 minggu SMRS, batuk hilang

timbul, batuk berdahak (+), dahak bewarna kuning kental, darah (-). Pasien

juga mengeluhkan apabila batuk maka dada kanan akan terasa nyeri, nyeri

terutama saat manarik napas dalam.

Pasien juga mengeluhkan demam sejak 1 minggu SMRS, demam naik

turun, badan meriang (+), menggigil (+), keringat malam hari (-), nafsu

makan baik, penurunan berat badan disangkal, mual dan muntah (-), BAK

dan BAB tidak ada keluhan

Riwayat Penyakit Dahulu

- Pasien sebelumnya tidak pernah mengeluhkan hal yang sama

- Hipertensi (-)

- DM (-)

- Asma (-)

- Riwayat minum OAT (-)

- Riwayat terkena radang otot (+)

Riwayat Penyakit Keluarga

- Tidak ada keluarga yang mengeluhkan sakit yang sama

- Hipertensi (-)

- Asma (-)

- DM (-)

- TB (-)

Riwayat Pekerjaan, Kebiasaan, dan Sosial Ekonomi

Pasien bekerja sebagai wiraswasta

Pasien merokok (+), selama 20 tahun, 3 s/d 4 bungkus sehari, dan sudah

berhenti 1 bulan yang lalu.

Minum alkohol (-)

PEMERIKSAAN UMUM

Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang

Kesadaran : Komposmentis

Tanda – tanda Vital : Tekanan darah :110/70 mmHg

Nadi : 97 x/menit

Nafas : 29x/menit

Suhu : 38,3 °C

Keadaan gizi : Normoweight ( tinggi badan

167 dan BB 60 kg) IMT 21,71

PEMERIKSAAN FISIK :

KEPALA & LEHER :

Kepala : Konjungtiva anemis (-/-)

Sklera ikterik (-/-)

Pupil bulat isokor, 2 mm/2 mm

Refleks cahaya (+/+)

Leher : Pembesaran KGB (-)

Tidak terdapat peningkatan JVP (5-2 cmH20)

THORAX :

Paru :

Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris kiri dan kanan

Palpasi : Vokal Fremitus melemah pada paru kanan

Perkusi : Lapangan paru kanan bawah redup

Lapangan paru kiri sonor

Auskultasi: Lapangan paru kananvesikuler melemah, wheezing (-),

Ronkhi (+)

Lapangan paru kiri vesikuler (+), wheezing (-), ronkhi

(-)

Jantung :

Inspeksi :Ictus kordis tidak terlihat

Palpasi :Ictus kordis tidak teraba

Perkusi :Batas jantung kanan tidak dapat dinilai

:Batas jantung kiri linea midclavikula sinistra SIK 5

Auskultasi :Bunyi jantung S1, S2 dalam batas normal, murmur(-), gallop(-)

Abdomen :

Inspeksi : Perut datar, venektasi (-), inflamasi (-), striae (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal.

Perkusi : Timpani.

Palpasi : Perut supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium(-)

Ekstremitas :

Akral hangat

CRT < 2 detik

Udem ekstremitas (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG :

Pemeriksaan Darah

Hb 12,1 g/dL

Ht 31,5 %

Leukosit 19.900 /uL

Trombosit 483.000 /uL

Foto toraks

• Foto rontgen thoraks tuhan HT umur 29 tahun

• Foto diambil secara PA

• Tulang intake, clavicula simetris, scapula tidak menutupi paru

• Sudut costofrenikus kanan sulit dinilai, yang kiri lancip

• Diafragma kanan sulit dinilai, diafragma sebelah kiri tidak mendatar

Jantung : CTR tidak dapat dinilai

Tampak gambaran perselubungan homogen pada paru kanan bawah

RESUME

Tn.Ht 29 tahun datang ke IGD RSUD AA dengan keluhan sesak napas

yang memberat sejak 1 hari SMRS, sesak napas sudah dirasakan pasien sejak 1

bulan SMRS, sesak dirasakan terus menerus sepanjang hari dan diperberat ketika

beraktivitas. Sesak semakin terasa apabila pasien tidur dengan posisi telentang,

pasien lebih nyaman tidur dengan posisi bantal ditinggikan serta lebih nyaman

kalau tidur dengan posisi miring ke kanan. Sesak tidak dipengaruhi oleh cuaca,

alergan dan kelelahan.

Pasien mengeluhkan batuk berdahak sejak 3 minggu SMRS, batuk hilang

timbul, batuk berdahak (+), dahak bewarna kuning kental, darah (-). Pasien juga

mengeluhkan apabila batuk maka dada kanan akan terasa nyeri, nyeri terutama

saat manarik napas dalam. Pasien juga mengeluhkan demam sejak 1 minggu

SMRS, demam naik turun, badan meriang (+), menggigil (+), keringat malam hari

(-), nafsu makan baik, penurunan berat badan disangkal, mual dan muntah (-),

BAK dan BAB tidak ada keluhan.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 110/70 mmHg, nadi

97x/I, pernapasan 29x/I dan suhu tubuh 38,3 C. konjungtiva tidak anemis, sclera

tidak ikterik, pembesaran KGB (-), dan tidak terdapat peningkatan JVP. Gerakan

dinding dada simetris kiri dan kanan, vocal fremitus melemah pada lapangan paru

kanan. Lapangan paru kanan bawah redup, vesikuler melemah, ronkhi (+). Pada

rontgen thoraks tampak perselubangan homogen pada paru kanan bawah, jantung

sulit dinilai. Dari pemeriksaan rontgen tampak adanya efusi pleura dextra.

DIAGNOSIS KERJA :

- Efusi Pleura dextra ec Pneumonia

DD TB paru

RENCANA PEMERIKSAAN

Punksi pleura sitologi cairan pleura

Sputum BTA SPS

RENCANA PENATALAKSANAAN

Non Farmakologi:

Bed rest

Diet tinggi kalori tinggi protein

Farmakologi

Pemberian O2 nasal canul 2-3 L

IVFD RL 18 tpm

Injeksi Ceftriaxone 2 x 1 gr

PCT 3 x 500 mg bila demam

Ambroxol 3 x 30 mg

PEMBAHASAN

Pada pasien ini ditegakkan diagnosis efusi pleura dextra ec pneumonia.

Hal ini didasarkan dari hasil anamnesis didapatkan pasien mengeluhkan adanya

sesak napas yang memberat sejak 1 hari SMRS, sesak sudah dirasakan sejak 1

bulan SMRS. Sesak yang dirasakan terus menerus dan semakin memberat.

Apabila sesak pasien tidak dapat tidur telentang dan lebih nyaman tidur dengan

posisi bantal yang ditinggikan serta miring ke sebelah kanan. Sesak tidak

dipengaruhi oleh cuaca, allergen ataupun kelelahan, pasien juga mengeluhkan

batuk yang berdahak > 3 minggu, dahak bewarna kuning, darah (-), apabila batuk

maka timbul nyeri pada dada kanan, terutama saat menarik napas dalam, pasien

juga mengalami demam sejak 1 minggu SMRS, badan meriang (+), keringat pada

malam hari (-), nafsu makan baik, penurunan BB (-).

Pada pemeriksaan fisik paru, inspeksi didapatkan gerakan dinding dada

simetris. Pada palpasi vokal fremitus pada dada kanan melemah dibandingkan

dada kiri, hal ini menandakan adanya cairan yang menghambat pada paru kana.

Pada perkusi dada kiri sonor, dada kanan redup, dan pada auskultasi didapatkan

suara vesikuler menghilang pada paru kanan dan terdapat ronkhi (+/-). Hal ini

juga menunjang adanya cairan dan . Pada pemeriksaan foto thorax PA didapatkan

gambaran perselubungan homogen pada paru kanan bawah. Berdasarkan data di

atas Hal ini menunjang adanya efusi pada paru kanan yang dapat disebabkan

infeksi pada parenkim paru yaitu pnemonia.

Tatalaksana pada pasien ini berupa pemberia O2 nasal canul 2-3 L/menit,

untuk memenuhi kebutuhan oksigen didalam darah, infuse cairan untuk

membantu memenuhi kebutuhan elektrolit, ambroxol sebagai mukolitik, ceftrixon

sebagai antibiotic golongan sefalosporin generasi ke 3, dan paracetamol sebagai

antipiretik dan analgetik. Dan di rencanakan untuk melakukan pungsi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Tobing EMS. Karakteristik Penderita Efusi Pleura di RSUP H. Adam Malik Medan Tahun 2011. Jurnal FK USU. 2013;2(1)

2. Syahruddin E. Efusi Pleura Ganas dan Sistem TNM untuk Staging Kanker Paru Jenis Karsinoma Bukan Sel Kecil (KPKBSK) Versi 7, UICC 2009. J Respir Indo. 2010;3(30)

3. Khairani R, Syahruddin E, Partakusuma LG. Karakteristik Efusi Pleura di Rumah Sakit Persahabatan. J Respir Indo. 2012;3(32)

4. Djojodibroto D, Penyakit Pleura. Dalam: Respirologi. Edisi 2. Jakarta: EGC; 2009

5. Wilson LM. 2006. Penyakit Pernapasan Restriktif. Dalam: Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Price SA, et al. Edisi 6. Jakrta: EGC; hal. 799-800

6. Alsagaff H, Mukty A. Penyakit Pleura. Dalam: Dasar – dasar penyakit paru. Edisi 6. Surabaya: Airlangga University Press;2009.

7. Halim H. 2009. Penyakit-penyakit Pleura. Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Sudoyo AW, et al. Edisi 5, Jilid III. Jakarta: pusat Penerbitan Departemen IPD FKUI; hal.2329-36

8. Ward JPT, et al. At a Glance Sistem Respirasi. 2006. Edisi II. Jakarta: Erlangga; hal. 68-69