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Efficienza gestionaleappropriatezza in sanità
&
Massimo Gallerani, Alfredo PotenaFerrara, 17 - 18 settembre 2009
La scelta del luogo di cura per i pazienti con Polmonite Acquisita in Comunità (CAP)
Scoring System for Prediction Model
+30+20+20+10+10+10 +10
Laboratory findingspH <7.35BUN >10.7 mmol/LSodium <130 mEq/LGlucose >13.9 mmol/LHematocrit <30 percentPO2 <60 mmHg (or O2 sat <90%)Pleural effusion
+20+20+20
+15+10
Physical examination findingsAltered mental statusRespiratory rate 30/minute or more Systolic blood pressure <90 mmHgTemperature <35 degrees C or 40degrees C or morePulse 125/minute or more
+30+20+10+10+10
Comorbid diseasesNeoplastic disease Liver disease Congestive heart failureCerebrovascular diseaseRenal disease
Age (in years)Age - 10 +10
Demographic factors Age: MalesAge: FemalesNursing home resident
PointsPatient Characteristics
Stratification of Risk Score for Prediction Model
71-90 total points
IIILow
> 130 total points
VHigh
91-130 total points
IVModerate
< 70 total points
IILow
ILow
Class Based on AlgorithmRisk
classRisk
• Nel corso degli ultimi 15 anni sono stati definiti i principali fattori di rischio responsabili di un decorso complicato delle CAP
- BTS 1987- ATS 1993- PORT 1997- ATS 2001 (Ewig 1998)
• La loro precoce identificazione orienta sulla gravità dell’episodio e quindi sulla necessità o meno del ricovero ospedaliero.
%
0
10
20
30
40
50
60
2001(N=2,970)
2002(N=2,844)
2003(N=2,719)
2004(N=2,674)
RicoveripotenzialmenteinappropriatiRicoveriappropriatitempestiviricoveri appropriatitardivi
Disease management of Community Acquired Pneumonia
in a Local Health Care Unit in Italy: PPF (Progetto Polmoniti Ferrara).
Elements of the In-Home Treatment Plan*
A safe and secure home environment
• Caregiver education (ie, monitoring and treatment responsibilities)• In-home capability to carry out treatment plan• Antibiotics choice• Oxygenation• Smoking cessation• Hydration• Nutrition• Maintenance of functional capacity (ADL/Instrumental ADL)• Energy conservation• Treatment of ancillary symptoms (eg, cough and pain)• Treatment of coexisting illnesses (eg, diabetes and chronic ventilatory insufficiency)• Professional follow-up• Support services
*ADL activities of daily living.
Chest 2005; 127: 1752-1763.
15,4817752114647Totale
15,5832622093324,670,22008
15,3929951946725,169,32007
15,7830081906225,468,82006
15,0129301952426,067,92005
14,8026721805226,667,02004
16,3828851760926,267,42003
%decessiDecessiTotaleD.S.Media
Ricoveri per polmonite
Regione Emilia Romagna
2003-2008
16,70676404817,001701000Totale
17,5012269715,274,215,032919312,077,32008
18,0812669715,974,413,432720114,175,02007
16,8010864316,272,516,953017713,475,22006
15,6612277916,973,318,182815416,072,32005
15,469863417,174,220,442813716,671,92004
16,7210059815,973,620,292813814,870,92003
%DecessiTotaleD.S.Media%DecessiTotaleD.S.MediaSant'AnnaOspedale del Delta
Ricoveri per polmonite - 2003-2008
Riparti internistici – geriatria -pneumologia
60,0
62,0
64,0
66,0
68,0
70,0
72,0
74,0
76,0
78,0
80,0
Regione Delta Sant'Anna
200320042005200620072008
Età media
Regione ER Osp. Del Delta Sant’Anna
18,822,914,417,217,619,2200819,313,910,115,323,617,5200715,815,09,114,910,614,9200651,927,513,817,326,019,8200511,911,214,016,822,717,5200412,615,710,515,510,915,62003D.S.MediaD.S.MediaD.S.Media
decedutidimessiTotaleDelta
14,212,311,314,214,315,42008
17,713,913,715,417,916,42007
16,413,212,714,016,215,12006
10,410,19,912,910,813,02005
19,415,125,314,424,015,22004
14,611,410,813,412,713,62003
D.S.MediaD.S.MediaD.S.Media
decedutidimessiTotaleSant'Anna
DEGENZA MEDIA
61,1% delle polmoniti sono CAP 24,9% associate a cure sanitarie e il 13,5% sono acquisite in ospedale
Sul piano clinico si sta tentando di migliorare le conoscenze ed il management attraverso la scelta di modelli differenziati. La Regione Emilia Romagna ha finanziato uno studio per confrontare il modello di implementazione di linee guida, sperimentato a Ferrara, o quello basato sulla centralizzazione del momento decisionale per le cure, proposto a Modena. Per entrambi i modelli gli studi preliminari sono stati favorevoli, resta da stabilire tuttavia quale modello (delegato al Medico di Medicina Generale o affidato allo Specialista Pneumologo sia caratterizzato da una migliore appropriatezza di uso delle risorse sanitarie (farmaci, ospedalizzazione) e da un migliore rapporto costo/efficacia.
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Efficienza gestionaleappropriatezza in sanità
&
Il progetto QUADRO
Nell’Azienda USL di Ferrara
Dott. Dario Bonetti
Medico di Famiglia
• PIEMONTE: ASL Cuneo 1, Cuneo 2, Novara, Vercelli, Biella, Torino 5, VCO, Alessandria, Torino 4
• LOMBARDIA: ASL Cremona, Lodi, Milano 1, Milano 2, Brescia, Lecco;
• LIGURIA: ASL 3 Genovese;• VENETO: ULSS Chioggia, Ovest Vicentino, Pieve di
Soligo; Cittadella, Padova, Este, Rovigo;• FVG: Accordo regionale (6 ASS e 2 AO);• EMILIA ROMAGNA: AUSL Ferrara, Piacenza,
Ravenna;• MARCHE: Accordo regionale – 3 Aree Vaste (Pesaro
Urbino, Fermo, Ascoli Piceno);• CAMPANIA: Accordo regionale (Na2, Na3, Na5, Av2,
Sa2);• BASILICATA: ASL Matera 4, Montalbano Jonico,
Potenza 2;• PUGLIA: Accordo regionale;• CALABRIA: ASL Cosenza;• SARDEGNA: ASL Oristano, Lanusei.
Realtà Operative progetto QuADRO(Aggiornamento Marzo 2009)
Obiettivo del Progetto
Sviluppare una metodologia per la gestione appropriata dei percorsi di salute per pazienti affetti da BPCO, attraverso la corretta diagnosi e terapia.Un insieme di semplici indicatori descrive il percorso terapeutico dei pazienti prima e dopo l’inizio del progetto.
identificazione coorte pazienti(database amministrativi)
intervento correttivo (miglioramento)
definizione processo di cura ideale(Linee Guida, PDT)
confronto terapia ideale
vs terapia attuale (autoanalisi, peer review)
ASL(coordina processo)
InformazioneScientifica Collaborativa
Dott. Dario Bonetti Medico di Medicina Generale
…per ciascun paziente:
• Effettuato almeno una spirometria • Definito stadio GOLD• Terapia secondo LG GOLD • Disassuefazione fumo• Vacc. antinfluenzale• Vacc. antipneumococco
Dott. Dario Bonetti Medico di Medicina Generale
Stimoli Fondamentali per il MMG
• Affrontare il Tabagismo• Stimolare diagnosi in fase precoce BPCO• Appropriatezza trattamento farmacologico
(in base allo stadio)
Progetto QUADRO come strumento per il miglioramento dell’appropriatezza
diagnostica e terapeutica attraverso l’auditDott. Dario Bonetti Medico di Medicina
Generale
Stimolare diagnosi in fase precoce BPCO
Pooled prevalence attesa: 8,9%Dott. Dario Bonetti Medico di Medicina Generale
Azienda USL FerraraComitato Tecnico per la
Medicina Generale
Progetto BPCO
Dott. Dario Bonetti Medico di Medicina Generale
• Costituzione Gruppo di lavoro Interaziendale per produzione Documento “Linee Guida specifiche BPCO”-
• Organizzazione incontro seminariale con tutti i MMG per presentare documento “Linee Guida specifiche BPCO”
• Creazione di schede individuali per ogni singolo Medico rappresentative della popolazione assistita con gravi problemi respiratori , mediante l’uso di indicatori quali : consumo farmaci R03 , consumo prestazioni di spirometria, ricoveri per BPCO , codice esenzione per asma ed insufficienza respiratoria
• Individuazione Coordinatori NCP disponibili al percorso di formazione Audit “ Progetto BPCO ”
Dott. Dario Bonetti Medico di Medicina Generale
Schede personalizzate per ogni singolo Medico riportantivalori dei propri assistiti per gli indicatori convenuti :
Nome cognome assistitito ,C.F. ,n° T.S. , data nascitaEsenzione asmaEsenzione IRCSpirometrieDRG ( respiratori )DDD totali farmaci R03BPCO : si/ no ?
VALUTAZIONE: i MMG sono stati invitati ad individuare i pazienti potenzialmente affetti da BPCO sulla base del consumo di farmaci e a confermarne la diagnosi secondo le Linee Guida
Dott. Dario Bonetti Medico di Medicina Generale
CodiceFiscale
TesseraSanitaria Cognome Nome Data
nascita
Esenzione ASMA
007.493
Esenzione Insuf.Resp.
Cronica024.518.81
Spirometrie2007
DRG2007
FarmaciR03
DDD Totali2007
PazienteBPCO
(SI/NO)
SCHEDA DATI “PROGETTO BPCO” Dr. ____________NCP __________
• I Coordinatori hanno informato i Colleghi Medici del NCP che poi hanno ricevuto al domicilio la scheda prestampata “Progetto BPCO ”
• I singoli MMG una volta ricevuta la scheda hanno valutato i propri assistiti secondo le indicazioni L.G. e riconosciuto l’appropriatezza della diagnosi di BPCO compilando con si/no la colonna rispettiva
• In preparazione dell’ AUDIT è stato organizzato un incontro con tutti i Coordinatori di NCP, durante il quale sono stati ripresi tutti concetti del documento L.G. BPCO
• In occasione dell’AUDIT i Coordinatori hanno richiamato i concetti essenziali del documento L.G. BPCO e raccolto le schede compilate dai Colleghi (o li hanno invitati a compilarla, nel caso l’avessero dimenticata); si è discusso a piccoli gruppi sulla appropriatezza delle diagnosi riconosciute e/o proposte
Dott. Dario Bonetti Medico di Medicina Generale
Il coinvolgimento di tutti i MMG dell’Azienda USL di Ferrara nel progetto consente di valutare l’influenza della formazione in AUDIT sulla appropriatezza prescrittiva del singolo Medico
E’ stata costruita una apposita banca dati:
• scheda assistiti per singolo MMG (con gli indicatori specificati)• scheda generale con elenco di tutti i MMG e il rispettivo
valore di spesa ( totale fustelli ) Farmaci R03, DDD totale, spesa media procapite, costo medio DDD
E’ previsto un confronto ed una analisi dei dati che “fotografano” lasituazione PRIMA e DOPO l’intervento AUDIT
Detta analisi sarà proposta ad un successivo AUDIT di tutti i MMG
Dott. Dario Bonetti Medico di Medicina Generale
CODDIAGNOSI DESCRIZIONE_DIAGNOSI
4910 BRONCHITE CRONICA SEMPLICE
4911 BRONCHITE CRONICA MUCOPURULENTA
4918 ALTRE BRONCHITI CRONICHE
4919 BRONCHITE CRONICA NON SPECIFICATA
49120 BRONCHITE CRONICA OSTRUTTIVA,SENZA MENZIONE DI ESACERBAZIONE ACUTA
49121 BRONCHITE CRONICA OSTRUTTIVA, CON RIACUTIZZAZIONE
51881 INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA
51882 ALTRE INSUFFICIENZE POLMONARI, NON CLASSIFICATE ALTROVE
51883 INSUFFICIENZA RESPIRATORIA CRONICA
51884 INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA E CRONICA
ANALIZZATI DRG con seguenti DIAGNOSI:
Anno 2007: n. ricoveri 1.478
n. spirometrie 12.747
Dott. Dario Bonetti Medico di Medicina Generale
R03ACagonisti selettivi dei recettoribeta2-adrenergici
R03AC02 salbutamolo
R03AC03 terbutalina
R03AC04 fenoterolo
R03AC12 salmeterolo
R03AC13 formoterolo
R03AKadrenergici ed altri farm. per disturbiostruttivi vie resp.
R03AK03 fenoterolo ed altri farm. per disturbi ostruttivi vie resp.
R03AK04 salbutamolo ed altri farm. per disturbi ostruttivi vie resp.
R03AK06 salmeterolo ed altri farm. per disturbi ostruttivi vie resp.
R03AK07 formoterolo ed altri farm. per disturbi ostruttivi vie resp.
R03BA glicocorticoidi
R03BA01 beclometasone
R03BA02 budesonide
R03BA03 flunisolide
R03BA05 fluticasone
R03BB anticolinergici
R03BB01 ipratropio bromuro
R03BB02 oxitropio bromuro
R03BB04 tiotropio bromuro
R03DA derivati xantinici
R03DA04 teofillina
R03DA05 aminofillina
R03DA08 bamifillina
R03DA11 doxofillina
ANALIZZATI i seguenti FARMACI R03: