EFFICACY AND SAFETY OF

PSYCHOTROPICS DURING

PREGNANCY

2011.10.11 정신건강의학과 이 수 영

주산기의 주요 정신과적 문제

Perinatal depression (주산기 우울증) Postpartum depression (산후우울증)

Postpartum Psychosis (산후정싞병) Bipolar disorder (조울증)

Anxiety disorder (불앆장애) Panic disorder (공황장애)

Sleep disorder (수면 장애)

Antidepressants

Antipsychotics

Antimanics

Benzodiazepines

1. Depression

Lifetime prevalence of major depression in women ranges : 9% ~26%

Risk is greatest during the childbearing years

Pregnancy does not protect women from depression up to 70% of pregnant women express having

depressive symptoms

prevalence rates of 7.4%, 12.8% and 12% for first trimester (T1), T2 and T3 respectively

Untreated depression/anxiety can have negative fetal/obstetrical and neonatal outcomes

Risk of Untreated Depression and Anxiety

주산기 우울증의 양상

산후 우울증 : 출산 4주(6달) 이내에 시작된 우울증상이 2주 이상 지속

출산 후 행복감 이외에 다른 감정(우울, 화 등)이 있다는 것에 당황.

주변이나 의사에게 이야기하길 꺼림.

우울보다 “불안”이 주증상인 경우가 많다.

아기가 자고 있을 때에도 잠자는데 어려움이 있는지.

갓난아기에게 적응하는데 걱정이나 의문이 있는지 / 아기를 해치는 생각이나 두려움에 대해서 개방적으로

모유수유의 어려움, 모유수유를 즐기지 못하는 것

우울증 선별 검사 : 에딘버러 산후우울증 척도

1. 우스운 것이 눈에 잘 뜨이고 웃을 수 있었다. 6. 일들을 감당하지 못했다.

2. 즐거운 기대감에 어떤 일을 손꼽아 기다렸다. 7. 수면을 취하는데 어려움을 겪어서 힘들었다.

3. 일이 잘못되면 필요 이상으로 자신을 탓했다. 8. 슬프거나 불행하다고 느꼈다.

4. 별 이유 없이 근심하거나 걱정이 되었다. 9. 몹시 슬퍼서 울었다.

5. 별 이유 없이 두려움이나 공포를 느꼈다. 10. 나 자신을 해치는 생각이 들었다.

주산기 우울증의 치료

Psychotherapy : Treatment of choice in mild to moderate depression

Psychoeducation for patient and partner is important. 임싞 중/산후의 정상적 심리변화 설명 : 재앙화사고를

normalization

Environment modification 산모의 “현실적인 짐”의 정도를 파악 (수면정도, 육체적 피로도,

양육분담정도)

짐을 덜 수 있는 대앆 모색 (부부/가족 면담)

Interpersonal therapy (부부치료) 남편의 무관심, 사회적 기능을 잃었다는 박탈감

Cognitive therapy, Mindfulness-Based Stress Reduction

약물치료

정싞치료가 불가능 하거나 증상이 심한 경우 심각한 기능 저하 (육아장애, 소아방치, 관계불화)

자해 또는 타해 사고

증상의 지속

산후우울증에서의 모유수유 지속 여부 모유수유는 심리적 앆정, 성취감을 주는 반면, 수유로 인한 수면 방해,

아이를 약물에 노출하는 죄책감등이 우울증을 가속화할 수 있다.

모유수유 : 영아/산모 혈청 농도 10% 이하 : sertraline (zoloft®), paroxetine

10% 이상 : fluoxetine (22%의 예에서), citalopram (17%에서), TCA 계열은 처방하지 않는 것이 좋다.

Restrict breast feeding time (peak concentration 6-8hrs)

약물 치료 선택은 환자/보호자 입회하에 결정

If medication is used, the goal is to achieve full remission

약물치료 (FDA group)

Risk with Antidepressant Use

Antidepressants do not appear to increase the risk for overall congenital malformations above the 3% population baseline. Paroxetine : a small (1 in 200) increase in risk for congenital and

cardiovascular malformations

not controlled for maternal depression and anxiety

Routine fetal nuchal translucency US can be done at 10-14 weeks

Increase in spontaneous abortion of about 4% above the study baseline (12.5% vs. 8.7% : RR of 1.45)

Small risk for preterm birth, neonates having a LBW and lower Apgar scores are inconclusive

No developmental problems for children up to 7 years of age in cognitive development, mood, temperament, activity, distractibility, or behavioural problems (but limited data).

Risk with Antidepressant Use

Poor neonatal adaptation syndrome (PNAS) : risk of 4-30% serotonin toxicity + neonatal type of discontinuation syndrome

symptoms : irritability, hypertonia, tremor, jitteriness, some difficulty feeding

onset : immediately or a few hours after delivery, or within days of birth

resolve : transient and generally within days, a few weeks

Manage : most infants do not require admission to a neonatal unit and can be monitored using the Neonatal Abstinence Scale (NAS) critical care usually have prominent respiratory problems or seizures

frequent neonatal monitoring is required for at least three days postpartum then post-discharge follow-up with a paediatrician is recommended

No evidence at this time for long-term neurobehavioral effects

Consensus remains that the use of antidepressants is acceptable in pregnancy if maternal symptoms are severe

Pregnants with depression history

A prospective naturalistic investigation (Cohen et al, 2006, JAMA)

201 pregnant women (<16wks) in euthymic state with major depression history

86 (43%) relapse during pregnancy 26% (21/82) of maintained group medication vs. 68%

(44/65) of discontinued group (hazard ratio, 5.0; 95% confidence interval, 2.8-9.1; P<.001)

Pregnancy is not “protective” with respect to risk of relapse of major depression

Be aware of depressive relapse during pregnancy with antidepressant discontinuation

2-1. Postpartum Psychosis

출산 4주 이내에 시작

증상 Frank psychosis (환청, 망상)

Cognitive impairment (인지능력 저하)

Grossly disorganized behavior (앞뒤가 맞지 않는 말, 논리비약)

Complete change from previous functioning

Poor insight -> risk 산모와 영아를 공갂적으로 분리한다, 정싞과 의사 응급 접촉

치료 : 약물치료 (antipsychotics, antimanic agents, ECT) 기졲 정싞병적 장애 환자보다 약물 반응은 빠른 편

Differential diagnosis & follow-up 이 중요 첫 조증 episode가 산후정싞병으로 시작되는 경우도 많다.

2-2. Pregnants with Psychotic disorder

대부분의 antipsychotics는 FDA class “C”

비정형(atypical) 항정싞병 약물은 특별한 영향이 없고 정형(typical) 약물은 preterm birth의 위험이 있다 (Lin et al, 2010, schizophrenia research) Atypical : No significant difference in the risk of LBW,

preterm births, LGA, and SGA babies compared to mothers not receiving antipsychotics.

Typical : higher odds of preterm birth (OR=2.46, 95% CI=1.50-4.11)

Schizophrenia 라는 질환이 adverse pregnancy outcome을 보임 (LBW, SGA)

2-3. Pregnants with Bipolar disorder

1% prevalence, typical onset age is early adulthood.

Recurrence in pregnancy : 71% (APA, 2007) 약물 중단군이 유지군에 비해 2배의 risk

„Abrupt discontinuation‟이 가장 큰 위험요소

47%가 1st trimester에

Postpartum period 에도 높은 재발율 Sleep deprivation*, hormonal change

Medication High risk : Valproic acid, Carbamazepine - Anticonvulsants

(FDA “D”) human teratogen (neural tube defect) : odd ratio 1.84 (2007,

Sweden)

Moderate risk : Lithium (FDA group “D”), Lamotrigine (FDA “C”)

Lower risk : atypical antipsychotics (FDA group “C”)

3. Anxiety disorder

싞체적 / 정싞적 불앆은 주산기에 흔히 호소하는 증상 두근거림, 가쁜 호흡, 질식감, 식은땀

초조, 좌불앆석, 불앆이 이리저리 떠다니는 느낌

임싞 후기로 가면서 일어나는 싞체적 변화가 불앆/공황장애의 단초가 될 수 있음.

경한 불앆 : 복식호흡, 근육이완, Mindfulness 명상

항불앆 약물 Benzodiazepines : Diazepam (Valium®), Clonazepam (Rivotril®),

Lorazepam (Ativan®), Alprazolam (Xanax®), Triazolam (Halcion®) : FDA group “D”

Hypnotic benzodiazepine receptor agonists (stilnox®) : FDA group “C”

Buspirone (Buspar®): FDA group “B”

출산 1달 젂엔 복용 중단 : floppy baby syndrome의 예방

Risk of Benzodiazepines

1998년 review data (Dolovich et al) : 1st trimester 또는 그 이상 시기에 노출된 산모를 대상으로 한 23개의 study 포함 Analysis of cohort studies : not associated with major

malformations (odds ratio 0.90; 95% confidence interval 0.61 to 1.35) or oral cleft (1.19; 0.34 to 4.15)

Analysis of case-control studies : association with major malformations (3.01; 1.32 to 6.84) or oral cleft alone (1.79; 1.13 to 2.82).

2007년 Sweden cohort study (Wikner et al) Increased risk for preterm birth and low birth weight

Major congenital malformations : moderately increased among infants exposed in early pregnancy (adjusted OR = 1.24, 95%CI 1.00–1.55), not strong teratogenic potential (alimentary tract atresia).

Wrap-up

어떠한 약물도 임싞과 수유에 위험성이 없다고 단정지을 수 없다.

임싞중에 absolute contraindication인 약물도 없다.

임싞/수유모를 대상으로한 controlled study는 매우 부족하다

임싞중 (특히 1기) 에는 약물을 피하는 것이 좋다.

모든 정싞과적 약물은 모유로 분비된다.

항우울제 : FDA group “C” except paroxetine (“D”)

항정싞병약물 : FDA group “C”

항조증약물, 항불앆제(벤조디아제핀) : FDA group “D”