聖マリア病院QI項目（2014）

Ⅰ：全体

Ⅰ―1 患者満足度（外来患者）

Ⅰ―2 患者満足度（入院患者）

Ⅰ―3ａ 入院患者の転倒・転落発生率

Ⅰ―3ｂ 入院患者の転倒・転落による損傷発生率（レベル 2以上）

Ⅰ―3ｃ 入院患者の転倒・転落による損傷発生率（レベル 4以上）

Ⅰ―4 褥瘡発生率

Ⅰ―5 解剖率

Ⅰ―6 死亡退院患者率

Ⅰ―7 退院後 6週間以内の救急医療入院率

Ⅰ―8 紹介率

Ⅰ―9 逆紹介率

Ⅱ：救急

Ⅱ―1 年間救急車台数

Ⅱ―2 救急外来受診から入院まで 4時間以内の割合

Ⅱ―3 入院患者における ER滞在時間

Ⅱ―4 心肺停止患者の蘇生率（心拍再開入院率）

Ⅱ―5 救急外来から直接緊急手術になった患者の救急外来受診から手術室搬入までの時間

Ⅱ―6 Door to balloon時間（来院からバルーン拡張までの平均時間）

Ⅱ―7 救急隊要請から病院到着に至るまでの経緯をカルテに記載している割合

Ⅱ―8 救急車・ホットラインの応需率

Ⅲ：周産期

Ⅲ―1 新生児のうち出生児体重が 1500g未満の割合又は 2500g未満の割合

Ⅲ―2 妊娠 37週以上 39週未満で経膣分娩または帝王切開を選択的に行った患者

Ⅲ―3 胎児が 1人でその位置が正常な妊娠で、帝王切開により分娩した未経産婦

Ⅳ：診療・治療

Ⅳ―1 特定術式における手術開始前 1時間以内の予防的抗菌薬投与率

Ⅳ―2 特定術式における術後 24時間（心臓手術は 48時間）以内の予防的抗菌薬投与停止率

Ⅳ―3 肺炎患者における抗菌薬投与前の血液培養実施率

Ⅳ―4 入院中に死亡した急性心筋梗塞の患者

Ⅳ―5 急性心筋梗塞患者における退院時アスピリン投与割合

Ⅳ―6 急性心筋梗塞患者における退院時の ACE阻害剤もしくはアンギオテンシンⅡ受容体阻害剤の投与割合

Ⅳ―7 急性心筋梗塞患者における ACE阻害剤もしくはアンギオテンシンⅡ受容体阻害剤の投与割合

Ⅳ―8 急性心筋梗塞患者における入院後早期アスピリン投与割合

Ⅳ―9 急性心筋梗塞患者における退院時βブロッカー投与割合

Ⅳ―10 急性心筋梗塞患者における退院時スタチン投与割合

（Ⅳ―11 欠番）

Ⅳ―12 脳卒中患者の退院時、抗血小板薬を処方した割合

Ⅳ―13 心房細動を診断された脳卒中患者への退院時の抗凝固薬の処方

Ⅳ―14 脳梗塞における入院後早期リハビリ実施症例の割合

Ⅳ―15 慢性腎臓病に対する ARB・ACEIの処方率

Ⅳ―16 喘息入院患者のうち吸入ステロイドを入院中に処方された割合

Ⅳ―17 入院中にステロイドの経口・静注処方された小児喘息患者の割合

Ⅴ：処置・手術

Ⅴ―1 中心静脈カテーテル挿入術の合併症の発生率（気胸と動脈穿刺）

Ⅴ―2 中心静脈路感染症の発生率

Ⅴ―3 尿道留置カテーテル使用率

Ⅵ：透析

Ⅵ―1 透析患者における貧血管理

Ⅵ―2 透析効率

Ⅶ：画像診断

Ⅶ―1 研修医読影レポートに対するダブルチェック率

Ⅶ―2 放射線治療開始時の同意書取得率

Ⅶ―3 核医学検査終了後、24時間以内の読影レポート提出率

Ⅷ：検査

Ⅷ―1 組織診（手術・生検）・細胞診に要する平均日数（TAT:Turn-around Time）

Ⅷ―2 糖尿病患者の血糖コントロール

Ⅸ：リハビリテーション

Ⅸ―1 入院患者におけるリハビリテーション実施率（急性期）

2014年度 聖マリア病院 QI結果

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カテゴリー：Ⅰ（全体） 指標番号：Ⅰ―1

指標名：患者満足度（外来患者）

分母：アンケートに回答した外来患者数

分子：大変満足・満足と回答した外来患者数

結果

コメント

外来患者さんのご意見数、満足度が微減しています。まだまだ具体的な取り組みが足りていないと考えていま

す。

ハード面で対応できないところをシステムで補うなどＰＤＣＡサイクルを回しながら、取り組む必要があると思い

ます。

今後も更なる改善で患者さんの満足度が上がるよう取り組んでまいります。

79.5％

（524/659）

78.2％

（475/607）

82.7％

（316/382）

81.1％

（214/264）

回収率 91.2％

回収率 98.8％

回収率 81.0％

回収率 72.9％

2014年度 聖マリア病院 QI結果

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カテゴリー：Ⅰ（全体） 指標番号：Ⅰ―2

指標名：患者満足度（入院患者）

分母：アンケートに回答した入院患者数

分子：大変満足・満足と回答した入院患者数

結果

コメント

回収率も上がり、患者さんからのコメント数も増えています。

患者さんからのご意見を改善するシステムができていることも満足度が上がっている要因と思います。

これからも質の向上をめざし、患者さんのご意見を改善につなげるよう努力いたします。

88.8％ （301/339）

87.7％ （328/374）

93.3％ （3131/3356）

95.8％ （5715/5969）

回収率 72.5％

回収率 64.4％

回収率 47.5％

回収率 82.0％

2014年度 聖マリア病院 QI結果

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カテゴリー：Ⅰ（全体） 指標番号：Ⅰ―3ａ

指標名：入院患者の転倒・転落発生率

分母：入院患者の延べ人数

分子：入院患者の転倒・転落発生件数

結果

コメント

転倒・転落をゼロにすることは、非常に困難であり不可能とも言えます。

当院の2014年の転棟・転落の発生件数は、2013年を上回る状況でした。現状を踏まえ、今年度より赤外

線離床センサーを試験的に導入し評価を行っています。約１年間の試験導入後、赤外線離床センサー設置

中の転倒・転落の発生件数はゼロです。この結果に基づき来年度は、本格的な導入を行い、転棟・転落の未

然防止に努めると共に、現場巡回などを行い患者に及ぶ被害を最小限に抑えられるよう取り組んで行きます。

2014年度 聖マリア病院 QI結果

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カテゴリー：Ⅰ（全体） 指標番号：Ⅰ―3ｂ・3ｃ

指標名：入院患者の転倒・転落による損傷発生率（レベル 2以上・レベル 4以上）

分母：入院患者の延べ人数

分子：転倒・転落により受傷した損傷レベル 2以上・損傷レベル 4以上の件数

結果

コメント

転倒・転落をゼロにすることは、非常に困難であり不可能とも言えます。

当院の 2014年の転棟・転落の発生件数は、2013年を上回る状況でした。現状を踏まえ、今年度より赤外

線離床センサーを試験的に導入し評価を行っています。約１年間の試験導入後、赤外線離床センサー設置

中の転倒・転落の発生件数はゼロです。この結果に基づき来年度は、本格的な導入を行い、転棟・転落の未

然防止に努めると共に、現場巡回などを行い患者に及ぶ被害を最小限に抑えられるよう取り組んで行きます。

2014年度 聖マリア病院 QI結果

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カテゴリー：Ⅰ（全体） 指標番号：Ⅰ―4

指標名：褥瘡発生率

分母：入院患者の在院延べ日数

分子：ｄ２以上の新規褥瘡発生患者数

結果

コメント

褥瘡は、患者さんの QOL の低下をきたし、結果的に在院日数の長期化や医療費の増大にもつながります。当

院においては、個々の患者さんの状態に応じて体圧分散寝具の適正な使用と効果的な体位変換の実施、栄

養状態の評価など多職種チームで褥瘡予防対策を実施しています。褥瘡予防対策を実践し、褥瘡発生を防

止していきます。

2014年度 聖マリア病院 QI結果

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カテゴリー：Ⅰ（全体） 指標番号：Ⅰ―5

指標名：解剖率

分母：死亡退院患者数

分子：病理解剖数

除外：緩和ケアおよび救急患者として受け入れた患者が、処置室、手術室等において死亡した場合は除く

結果

コメント

院内で死亡された患者様のうち、病理解剖を施行させていただいた割合（括弧内は病理解剖症例数/死亡

退院患者数）です。以前より「病院の質・医療の質」の指標として重視されてきましたが、近年の画像診断ほ

か各種検査の進歩や精度上昇により、全国的に病理解剖率は激減しています。当院もここ数年の解剖率

（数）は減少し続けてきましたが、昨年度は患者様、ご遺族のご理解と主治医の協力により、やや持ち直しま

した。この傾向を維持できればと願っています。

なお、当院は、臨床研修指定病院，日本内科学会認定教育施設，病理学会研修認定施設に指定・

認定されていますが、認定施設の維持には病理解剖数の確保が必要です。また、研修医や医師の卒後研修

のためにも病理解剖で得られる知見や考察は重要です。

2014年度 聖マリア病院 QI結果

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カテゴリー：Ⅰ（全体） 指標番号：Ⅰ―6

指標名：死亡退院患者率

分母：退院患者数

分子：死亡退院患者数

結果

コメント

毎年、死亡退院患者率は約 0.2％程度減少、死亡退院患者数は 20～30 名程度減少している傾向にあ

ります。診療科ごとの重症度割合、疾病構成等が変化なければ、医療の質が向上しているという評価が出来

るかもしれません。いずれにしろ、複数のデータを組み合わせた検証のための一つの指標ととらえるべきだと考えま

す。

2014年度 聖マリア病院 QI結果

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カテゴリー：Ⅰ（全体） 指標番号：Ⅰ―7

指標名：退院後 6週間以内の救急医療入院率

分母：入院患者数

分子：退院後 6週間以内に緊急入院した患者数

結果

コメント

退院後、予定外の再入院をすることがあり、その背景として、入院時の治療が不十分であったこと等が考えられ

ます。

この指標が、高値を示した場合には、同一疾病での入院であったのか、退院時点で予見可能な状態であった

のか等を診療科別に調査検証する必要があります。

当院の現在の数値は、日本病院会が行っているＤＰＣ調査結果の平均値よりは、低値を示しています。

2014年度 聖マリア病院 QI結果

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カテゴリー：Ⅰ（全体） 指標番号：Ⅰ―8

指標名：紹介率

分母：初診患者数（休日・夜間の初診救急患者は除く）

分子：紹介患者および救急入院患者数

結果

コメント

現在、当院は地域医療支援病院として、患者皆様の身近にある地域の｢かかりつけ医｣(医院・診療所等)

との役割分担に取り組んでいます。症状が軽い場合は、まず｢かかりつけ医｣を受診し、専門的な治療や検査

が必要と判断された場合に大学病院や当院のような地域医療支援病院で受診して頂くことにより、お互いの

長所を活かして連携しながら、患者様の症状に応じた適切な医療を提供し、病気の治療や早期発見に努め

ています。

地域医療機関への積極的な広報や訪問活動により、紹介率は徐々に上昇して、2014 年度は 63.7％と

なりました。今後は地域医療支援病院の承認要件の1つである紹介率65％以上，逆紹介率40％以上の

条件クリアに向けて、紹介率 65％以上を目指します。

2014年度 聖マリア病院 QI結果

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カテゴリー：Ⅰ（全体） 指標番号：Ⅰ―9

指標名：逆紹介率

分母：初診患者数（休日・夜間の初診救急患者は除く）

分子：逆紹介患者数

結果

コメント

逆紹介率は、治療を終え症状が落ち着いた患者さんを継続的な観察等を目的に地域の｢かかりつけ医｣へ

どのくらい紹介しているのかを見る指標です。患者さんの状態に合った医療機関へご紹介する事により、地域完

結型医療を推進し患者さんの負担を軽減した効率的で適切な医療提供に取り組んでいます。

2014 年度は夜間・日祝日等の時間外に受診される患者さんが減った事で、逆紹介患者数が減少しまし

た。

2014年度 聖マリア病院 QI結果

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カテゴリー：Ⅱ（救急） 指標番号：Ⅱ―1

指標名：年間救急車台数

結果

コメント

対前年比で、+351 台の増加で例年通りの 9000 台の大台に復帰しております。初期救急の分散化が、当

初考えていたより進んでいないようです。当科としては9500～10000台を常時維持していくことを目標に努力

して参ります。

カテゴリー：Ⅱ（救急） 指標番号：Ⅱ―2

指標名：救急外来受診から入院まで 4時間以内の割合

分母：救急外来を受診して入院となった患者数

分子：救急外来受診受付から入院までの所要時間が 4時間以内の患者数

結果

コメント

迎えに来る病棟の問題（マンパワー、業務の重複など）、救急外来での問題（フォローアップの検査・画像診

断、多科にまたがりすべての診療・処置が終わるのに時間がかかる、家族の来院に時間を要する、担当科医師

の来室に時間をかかるなど）が複雑に絡んで早期入院を阻害しているものと考えます。

2014年度 聖マリア病院 QI結果

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カテゴリー：Ⅱ（救急） 指標番号：Ⅱ―3

指標名：入院患者における ER滞在時間

分母：救急外来を受診して直接入院となった患者数

分子：救急外来受診受付から入院までの所要時間

結果

コメント

迎えに来る病棟の問題（マンパワー、業務の重複など）、救急外来での問題（フォローアップの検査・画像診

断、多科にまたがりすべての診療・処置が終わるのに時間がかかる、家族の来院に時間を要する、担当科医師

の来室に時間をかかるなど）が複雑に絡んで早期入院を阻害しているものと考えます。

カテゴリー：Ⅱ（救急） 指標番号：Ⅱ―4

指標名：心肺停止患者の蘇生率（心拍再開入院率）

分母：心肺停止状態で搬送された患者数

分子：心拍が再開し、入院加療に至った患者数

結果

コメント

常々、医師、スタッフの蘇生に関する、スキルアップは図っておりますが、CPA 例の年齢、原因、バイスタンダー

CPR の有無など ROSC 後に入院まで至る患者数に大きく関与する因子は複数存在します。このため、もっと

長い期間で評価する必要があると考えます。

2014年度 聖マリア病院 QI結果

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カテゴリー：Ⅱ（救急） 指標番号：Ⅱ―5

指標名：救急外来から直接緊急手術になった患者の救急外来受診から手術室搬入までの時間

分母：救急外来受診にて手術になった患者数

分子：来院受付時間から手術室搬入までの延べ時間

結果

コメント

緊急手術までに時間を要するのは、来院・受付・診察・インフォームドコンセント・手術室準備・手術室搬入ま

での時間です。これらにかかる時間によって、病院の救急医療にかかる迅速性を測ることができます。

手術室の混雑状況、麻酔科のマンパワーの問題、画像検査の混雑の状態、家族の来院までの時間など予測

不能な因子も多々あるため、可能な点から着手していきます。

2014年度 聖マリア病院 QI結果

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カテゴリー：Ⅱ（救急） 指標番号：Ⅱ―6

指標名：Door to balloon時間（来院からバルーン拡張までの平均時間）

分母：急性心筋梗塞で緊急に PCI（経皮的冠動脈形成術）を施行した患者数

分子：急性心筋梗塞で病院到着から PCI（経皮的冠動脈形成術）までの延べ時間

結果

コメント

急性心筋梗塞は、来院からバルーンやステントを用いた PCI を施行し再灌流するまでの時間を迅速に行うこと

が重要です。2011年度、2012年度の Door to balloon時間は、ST上昇型・非上昇型，不安定狭心

症の症例など含んだ数字であり非常に長い時間になっています。2013 年度からは、発症後早期に再灌流法

を行う必要がある有症状の ST 上昇型急性心筋梗塞症（STEMI）の症例に限定した Door to balloon

時間の統計としています。当院では歩いてこられる患者さん、重症の患者さんの症例数が比較的多いため、他

院より若干長めになる傾向があると思います。STEMI の治療は医師、看護師、メディカルスタッフのチームで行

われます。今後もチーム一丸となり、Door to balloon時間のさらなる短縮に向け努力してまいります。

2014年度 聖マリア病院 QI結果

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カテゴリー：Ⅱ（救急） 指標番号：Ⅱ―7

指標名：救急隊要請から病院到着に至るまでの経緯を診療録に記載している割合

分母：救急車による搬入患者数

分子：一連の記録を診療録に記載されている患者数

結果

コメント

100%であることが、当然のことです。今後もスタッフ教育を継続し、100％の実績を維持して行きたいと思いま

す。

カテゴリー：Ⅱ（救急） 指標番号：Ⅱ―8

指標名：救急車・ホットラインの応需率

分母：救急車受け入れ要請件数（救急車で来院した患者数および受入拒否患者数）

分子：救急車で来院した患者数

結果

コメント

これだけの救急車を受け入れて、不応需率が1%未満であれば及第点と考えますが、限りなく0へと近づけるよ

う努力して参ります。

2014年度 聖マリア病院 QI結果

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カテゴリー：Ⅲ（周産期） 指標番号：Ⅲ―1

指標名：新生児のうち出生児体重が 1500g未満の割合又は 2500g未満の割合

分母：新生児数

分子：出生時体重が 1500g未満の産児数または 2500g未満の産児数

結果

コメント

低出生体重児には早産を原因とするものと胎児発育不全に伴うものが多く含まれています。

現在、日本の統計でも1985年頃より2005年にかけて低出生体重児の比率は増加しており、ここ数年は約

9.6%前後と推定されています。

これは、高年妊娠の増加や不妊治療に伴う多胎妊娠の増加、帝王切開分娩や誘発分娩などの医療介入に

伴う低出生体重児の生存率の増加などが挙げられます。

総合周産期センターである当科では、筑後地域を中心とした紹介率も高いため低出生体重児の比率が高く

なっています。

2014年度 聖マリア病院 QI結果

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カテゴリー：Ⅲ（周産期） 指標番号：Ⅲ―2

指標名：妊娠 37週以上 39週未満で経膣分娩または帝王切開を選択的に行った患者

分母：全出産件数

分子：妊娠 37週以上 39週未満で経膣分娩または帝王切開の件数

結果

コメント

2013年度と大きな変化は認めませんでした。

選択的(予定)帝王切開術は 38 週に行うことが多数であり、帝王切開率が高いようにも見えますが、分娩予

定日は 40 週 0 日であり、39 週以降に経腟分娩は多く認めます。この時期の経腟分娩の多くは、誘発分娩

に伴うものが含まれていると考えられます。

2014年度 聖マリア病院 QI結果

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カテゴリー：Ⅲ（周産期） 指標番号：Ⅲ―3

指標名：胎児が 1人でその位置が正常な妊娠で、帝王切開により分娩した未経産婦

分母：全出産件数

分子：胎児が 1人でその位置が正常な妊娠で、帝王切開により分娩した未経産婦数

結果

コメント

初産婦が帝王切開によって出産する割合は、年齢の分布、合併症の頻度、不妊治療後の頻度や、妊婦およ

び医師の動向を含む社会的見識によって大きく影響されます。当院の周産期医療に取り組む姿勢も評価でき

ると考えます。

2014年度 聖マリア病院 QI結果

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カテゴリー：Ⅳ（診療・治療） 指標番号：Ⅳ―1

指標名：特定術式における手術開始前 1時間以内の予防的抗菌薬投与率

分母：特定術式の手術件数

分子：手術開始前 1時間以内に予防的抗菌薬が投与開始された手術件数

結果

コメント

予防的抗菌薬投与の目的は手術部位感染を予防することであります。当院では 96％台と昨年とほぼ同程

度です。

タイムアウト時に抗菌薬投与の有無を確認して手術を開始していますが、執刀時までに投与できていないケー

スの要因分析を進めています。

2014年度 聖マリア病院 QI結果

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カテゴリー：Ⅳ（診療・治療） 指標番号：Ⅳ―2

指標名：特定術式における術後 24時間（心臓手術は 48時間）以内の予防的抗菌薬投与停止率

分母：特定術式の手術件数

分子：術後 24時間以内に予防的抗菌薬投与が停止された手術件数

結果

コメント

2013 年と比して予防的抗菌薬投与の停止率は低下しています。抗菌薬の投与は患者のリスクに応じて 24

時間以上継続することもあります。もちろんリスクがない患者では不必要な投与は慎まなければなりませんが、

パスの見直しなどで必要以上の期間、抗菌薬が投与されないようにするなどの見直しが必要です。

2014年度 聖マリア病院 QI結果

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カテゴリー：Ⅳ（診療・治療） 指標番号：Ⅳ―3

指標名：肺炎患者における抗菌薬投与前の血液培養実施率

分母：肺炎で入院した抗菌薬投与患者数

分子：抗菌薬投与前の血液培養を実施した入院患者数（入院当日検査を含む）

結果

コメント

肺炎患者さんの血液培養から細菌が検出されれば、その細菌が肺炎の起因菌である可能性は高く血液培養

は起因菌検索に重要な検査法です。しかし、血液培養の結果が判明するまでは数日を要するため、血液培

養の結果が判明する前に起因菌を推定して抗菌薬を選択することになります。血液培養を実施するタイミング

の一つに抗菌薬投与前という項目があり、抗菌薬投与後の血液培養では起因菌が検出できない可能性があ

ります。

カテゴリー：Ⅳ（診療・治療） 指標番号：Ⅳ―4

指標名：入院中に死亡した急性心筋梗塞の患者

分母：PCI実施患者数

分子：24時間以内の院内死亡患者数

結果

コメント

当院では、急性心筋梗塞の患者さんに対して可能な限り早いタイミングで PCI を行っています。その際、必要

があれば補助循環装置などを遅滞なく使用するようにしています。このような努力が心筋梗塞の患者さんの予

後を改善しているのであろうと考えます。

2014年度 聖マリア病院 QI結果

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カテゴリー：Ⅳ（診療・治療） 指標番号：Ⅳ―5

指標名：急性心筋梗塞患者における退院時アスピリン投与割合

分母：急性心筋梗塞で入院した症例数

分子：分母のうち、退院時にアスピリンが投与された症例数

結果

コメント

心筋梗塞の患者さんに再発予防のために必要な薬です。当院では再発予防のために以前よりほとんどの心筋

梗塞の患者さんに処方を行っています。ただし、新しい抗血小板剤もでているため、この指標の重要性は少し

変わっていくかも知れません。

カテゴリー：Ⅳ（診療・治療） 指標番号：Ⅳ―6

指標名：急性心筋梗塞患者における退院時の ACE 阻害剤もしくはアンギオテンシンⅡ受容体阻害剤の投

与割合

分母：急性心筋梗塞で入院した症例数

分子：分母のうち、退院時に ACE阻害剤もしくはアンギオテンシンⅡ受容体阻害剤が投与された症例数

結果

コメント

心筋梗塞に合併した心不全の予後を改善するために、また動脈硬化の進展を少しでも遅くするために必要な

薬です。高血圧ガイドラインのなかでも心筋梗塞合併の高血圧の第一選択薬にあげられています。非常に高

率に投与されており今後も高い投与率を維持して行こうと考えています。

2014年度 聖マリア病院 QI結果

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カテゴリー：Ⅳ（診療・治療） 指標番号：Ⅳ―7

指標名：急性心筋梗塞患者における ACE阻害剤もしくはアンギオテンシンⅡ受容体阻害剤の投与割合

分母：急性心筋梗塞で入院した症例数

分子：分母のうち、ACE阻害剤もしくはアンギオテンシンⅡ受容体阻害剤が投与された症例数

結果

コメント

心筋梗塞に合併した心不全の予後を改善するために、また動脈硬化の進展を少しでも遅くするために必要な

薬です。高血圧ガイドラインのなかでも心筋梗塞合併の高血圧の第一選択薬にあげられています。非常に高

率に投与されており今後も高い投与率を維持して行こうと考えています。

カテゴリー：Ⅳ（診療・治療） 指標番号：Ⅳ―8

指標名：急性心筋梗塞患者における入院後早期アスピリン投与割合

分母：急性心筋梗塞で入院した症例数

分子：分母のうち、入院後二日以内にアスピリンが投与された症例数

結果

コメント

急性心筋梗塞の再発予防のために必要な薬です。本来は 100%でないといけない薬でしたが最近は他の抗

血小板剤を使用するケースも出て来ています。また、出血の合併症のために使用できない患者さんも当院では

多いためこの程度の数値になっていると思われます。

2014年度 聖マリア病院 QI結果

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カテゴリー：Ⅳ（診療・治療） 指標番号：Ⅳ―9

指標名：急性心筋梗塞患者における退院時βブロッカー投与割合

分母：急性心筋梗塞で入院した症例数

分子：分母のうち、退院時にβブロッカーが投与された症例数

結果

コメント

心筋梗塞の再発予防や予後改善、また合併する心不全の治療の為に必要な薬です。この薬は日本では処

方率が低いと問題になっていますが当院では以前より高い数値が続いています。

カテゴリー：Ⅳ（診療・治療） 指標番号：Ⅳ―10

指標名：急性心筋梗塞患者における退院時スタチン投与割合

分母：急性心筋梗塞で入院した症例数

分子：分母のうち、退院時にスタチンが投与された症例数

結果

コメント

心筋梗塞の予後改善に必須の薬です。また、PCI をおこなった患者の動脈硬化の進展抑制に必要です。以

前より高い数値が続いていますが今後も続けて行きたいと思います。

2014年度 聖マリア病院 QI結果

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カテゴリー：Ⅳ（診療・治療） 指標番号：Ⅳ―12

指標名：脳卒中患者の退院時、抗血小板薬を処方した割合

分母：脳梗塞か TIA と診断された 18歳以上の入院患者数

分子：分母のうち、退院時に抗血小板薬を処方された患者数

結果

コメント

脳梗塞か TIA（虚血性脳卒中）では、再発予防のためにも長期的に抗血栓療法が行われます。動脈硬化

を背景に発症するタイプでは、抗血小板薬が多く用いられます。

カテゴリー：Ⅳ（診療・治療） 指標番号：Ⅳ―13

指標名：心房細動を診断された脳卒中患者への退院時の抗凝固薬の処方割合

分母：脳梗塞か TIA と診断され、かつ心房細動と診断された 18歳以上の入院患者数

分子：分母のうち、退院時に抗凝固薬を処方された患者数

結果

コメント

脳梗塞か TIA（虚血性脳卒中）では、再発予防のためにも長期的に抗血栓療法が行われます。不整脈な

どが原因でできた心臓内血栓が原因のタイプでは、抗凝固薬が用いられます。

2014年度 聖マリア病院 QI結果

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カテゴリー：Ⅳ（診療・治療） 指標番号：Ⅳ―14

指標名：脳梗塞における入院後早期リハビリ実施症例の割合

分母：脳梗塞で入院した症例数

分子：分母のうち、入院後早期（3日以内）に脳血管リハビリテーションが行われた症例数

結果

コメント

脳梗塞を含む脳卒中では、機能回復、後遺症の軽減を目的とした、急性期リハビリテーションを行います。非

常に重篤な方でも数日～１週間以内にベッドサイドでのリハビリを開始します。

2014年度 聖マリア病院 QI結果

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カテゴリー：Ⅳ（診療・治療） 指標番号：Ⅳ―15

指標名：慢性腎臓病に対する ARB・ACEI の処方率

分母：GFR値 60以下の患者数

分子：分母のうち、ACEI・ARB が処方された患者数

結果

コメント

ACEI や ARB など RAS 阻害薬は進行性の腎不全に対する薬剤として脚光をあび、その使用率は腎専門医

がどの程度その診療に主導権を持ってかかわっているかの指標となっていると考えられてきました。それは今も変

わらないのですが、近年、蛋白尿の軽微な慢性腎臓病患者への RAS 阻害薬はその明確な効果を示すことが

できないと言われています。そのため、処方意欲がやや減少する可能性はあると考えます。今回の結果は、極

端に処方が減っているようにみえますが、かなり母数が増えていることもあり調査対象がやや広がった可能性があ

ります。

2014年度 聖マリア病院 QI結果

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カテゴリー：Ⅳ（診療・治療） 指標番号：Ⅳ―16

指標名：喘息入院患者のうち吸入ステロイドを入院中に処方された割合

分母：5歳以上の喘息患者のうち、喘息に関連した原因で入院した患者数

分子：分母のうち、入院中に吸入抗炎症剤の処方を受けた患者数

結果

コメント

分母が 5 歳以上の喘息患者が対象とされていますが、小児科の入院患者さんを含めた場合は吸入ステロイド

の処方がなされないケースも多いと考えられるため、データが低く出る可能性が高いです。当科では、ほぼすべて

の症例で吸入ステロイドが処方されています。

カテゴリー：Ⅳ（診療・治療） 指標番号：Ⅳ―17

指標名：入院中にステロイドの経口・静注処方された小児喘息患者の割合

分母：2歳～15歳の喘息患者のうち、喘息に関連した原因で入院した症例数

分子：分母のうち、入院中に全身ステロイドを処方された症例数

結果

コメント

喘息関連で当院に入院するのは、

① 開業医より吸入でも治療効果が乏しかった紹介患児

② 救急外来にて努力呼吸に伴う酸素化不良を認めている患児 etc

喘息発作：急性期のケースです。 発作程度は、重症度：中発作以上が入院適応と考え、ほぼステロイド

投与が必要となります。ステロイドを使用していないケースは、主に教育目的での入院と考えます。

2014年度 聖マリア病院 QI結果

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カテゴリー：Ⅴ（処置・手術） 指標番号：Ⅴ―1

指標名：中心静脈カテーテル挿入術の合併症（気胸と動脈穿刺）の発生率

分母：中心静脈カテーテル挿入件数

分子：重篤な合併症の発生件数

結果

コメント

CV カテーテル挿入による重大な合併症は発生しておりません。

すべての合併症を収集できている状況ではありませんので、今後は合併症の検知法を考える必要があります。

カテゴリー：Ⅴ（処置・手術） 指標番号：Ⅴ―2

指標名：中心静脈路感染症の発生率

分母：中心静脈カテーテル挿入患者数

分子：敗血症患者数

結果

コメント

今年度も順調に CV カテーテル関連の敗血症発生率を減少できました。適正なカテーテル管理の順守率が向

上した結果と判断します。

分母を減らすための NST活動と現場医師への教育を今後も続行いたします。

分子を減らすための感染管理順守に関しても教育を続行いたします。

2014年度 聖マリア病院 QI結果

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カテゴリー：Ⅴ（処置・手術） 指標番号：Ⅴ―3

指標名：尿道留置カテーテル使用率

分母： 入院のべ患者日数（patient days）

分子： 分母のうち、尿道留置カテーテルが挿入されている患者日数（device days）

結果

コメント

尿道留置カテーテル挿入時のアセスメントを調べる必要があります。

絶対的適応症例なのか、留置日数は適正なのか、これらについて詳細な調査が必要と考えます。

尿道留置カテーテル挿入における適応や抜去基準を作成する必要があるようです。

そのために、尿道留置症例のモニタリング方法を検討します。

カテゴリー：Ⅵ（透析） 指標番号：Ⅵ―1

指標名：透析患者における貧血管理

分母：血液透析患者数

分子：ヘモグロビン検査値が 11g/dL より大きい血液透析患者数

結果

コメント

腎機能が低下すると貧血になります。これは、腎臓から血液を作るためエリスロポエチンというホルモンの一種が

出ており、腎不全になると、この分泌や作用が阻害されます。現在は、このホルモンの代わりをする物質を投与

することにより貧血を改善させることができ、きれいな水で十分な透析をするとその作用は改善します。十分に貧

血が改善してくることで透析患者の日常生活動作は改善し、合併症の予防にもつながると考えられています。

当院では、ヘモグロビン 11g/dLを超えることを目標にしていますが、その比率はこの 3年ほとんど変わりありませ

ん。

2014年度 聖マリア病院 QI結果

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カテゴリー：Ⅵ（透析） 指標番号：Ⅵ―2

指標名：透析効率

分母：血液透析患者数（腹膜透析患者数）

分子：Kt/V の値が 1.2（腹膜透析では 1.7）以上の患者数

結果

コメント

透析療法では、十分な透析が予後の改善につながるとされます。血液透析で KT/V1.2 以上は十分な透析

ができているかという指標です。どうしても極端に体の大きな人や全身状態の悪い人はこの基準を超えることは

できませんが、通常の糧であればこの基準を超えるのは容易です。腹膜透析では KT/V1.7 は、やはり通常超

えるべき目標ですが、腹膜の劣化や、高齢化などのため低効率の透析をよしとして透析を続けている場合もあ

ります。今回の結果はこのことが顕著に出た結果と思います。

※ Kt/V=標準化透析量（体水分の何倍の体液を浄化しているか）

2014年度 聖マリア病院 QI結果

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カテゴリー：Ⅶ（画像診断） 指標番号：Ⅶ―1

指標名：研修医読影レポートに対するダブルチェック率

分母：延べ読影レポート件数

分子：2名以上で読影されたレポート件数

結果

コメント

放射線診断専門医資格取得前の若手放射線科医の読影レポートは放射線科診断専門医がダブルチェック

することにしています。これにより、見落としを減らし、より正確な診断が可能となります。この方式は、研修医に

対しても行っており、良いトレーニングとなっています。

本年度も過去 2年度と同様に 100％達成ができています。

カテゴリー：Ⅶ（画像診断） 指標番号：Ⅶ―2

指標名：放射線治療開始時の同意書取得率

分母：放射線治療実施件数

分子：放射線治療同意・説明書が作成された件数

結果

コメント

放射線に対する恐怖心があり、更にあり得ない事で態々恐怖心を煽られて、恐る恐る放射線治療にお出でに

なる方がほとんどであります。従って、そのあり得ない事を否定する事から説明をし、ご同意を貰わない限り、放

射線治療はできません。

よって、緊急照射の一部を除いて、同意書の取得は必須であります。

2014年度 聖マリア病院 QI結果

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カテゴリー：Ⅶ（画像診断） 指標番号：Ⅶ―3

指標名：核医学検査終了後、24時間以内の読影レポート提出率

分母：核医学検査実施件数

分子：24時間以内に作成された核医学診断レポート件数

結果

コメント

おおむね全例で検査報告書が 24 時間以内に作成されています。ただ、他の検査結果の参照や文献検索・

他医へのコンサルトなどが必要な場合では、一部に逸脱するケースも生じていました。今後も、高精度の報告

書を速やかに作成し、臨床現場に提供することを心掛けていきます。

2014年度 聖マリア病院 QI結果

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カテゴリー：Ⅷ（検査） 指標番号：Ⅷ―1

指標名：手術組織診・生検組織診・細胞診に要する平均日数（TAT:Turn-around Time）

分母：手術組織診・生検組織診・細胞診の診断件数

分子：手術組織診・生検組織診・細胞診の報告に要した日数

結果

コメント

当院の TAT は、「病理細胞診検査室に検体が届いてから、病理診断ないし細胞診断の結果が臨床医に返却（結

果送信）されるまで」を指しています。TATは臨床医や患者様のメリット（早期診断・早期治療）に直結する重要な

評価項目です。病理診断科医師や病理細胞診検査室の臨床検査技師の努力により、現在の TAT データは他施

設に比べても十分迅速な診断が実施できていると考えます。

また、当院の病理組織診断は２名以上の病理専門医による診断確認を行い、細胞診断では複数の細胞検査士に

よる相互確認と必要に応じて細胞診専門医による診断確認を行うことにより、正確な診断を行うよう心掛けていま

す。複数の診断者による確認を十分に行っているため、これ以上の迅速化は難しいと考えます。

今後も、この結果が維持できるように監視して行きたいと考えています。

2014年度 聖マリア病院 QI結果

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カテゴリー：Ⅷ（検査） 指標番号：Ⅷ―2

指標名：糖尿病患者の血糖コントロール

分母：糖尿病の薬物治療を施行されている外来患者数

分子：HbA1（NGSP）の最終値が 7.0％未満の外来患者数

結果

コメント

当科が地域の専門機関で、1型(10%)・インスリン依存性の2型・その他の糖尿病などインスリン治療でもコン

トロールの難しい患者を担当しています。また、高齢者や透析中や循環器疾患・脳血管疾患・重症下肢虚血

や認知症・精神疾患などを併発しHbA1cの目標を7.5-8.5%に設定して治療に当たる必要のある患者もお

られます。これらの方々の HbA1c は 7%を超えています。また、病診連携で比較的コントロールの良い方や治

療法がシンプルな方はかかりつけ医先生へお願いしています。よって、HbA1c が 7%未満の比率は 40%強に

なると思われます。年次推移で増加傾向にある理由は、単剤では低血糖の可能性がないインクレチン関連薬

や低血糖の頻度が低い持効型インスリン製剤の影響があると思われます。

2014年度 聖マリア病院 QI結果

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カテゴリー：Ⅸ（リハビリテーション） 指標番号：Ⅸ―1

指標名：入院患者におけるリハビリテーション実施率（急性期）

分母：新規入院患者数

分子：リハビリテーション実施患者数

結果

コメント

急性期各診療科の理解により入院患者におけるリハビリ実施率は高くなってきましたが、まだ必要な人に依頼

が出ていなかったり、遅かったり、必要でなくてもルーティーンで出ていたりもあるようです。一方で福岡県内では

国保・高齢者を対象として廃用や摂食のリハビリの査定率の高さが問題となっています。まずは介入して、患者

を評価し、指導を行って病棟スタッフで対応できる患者とリハビリスタッフの介入が必要な患者との選別をしっかり

としていく必要が出てきたと思います。病棟との連携と病棟スタッフへの教育が大事だと考えます。