21日看管会誌　Vol. 13, No. 2, 2009

The Journal of the Japan Academy of Nursing Administration and Policies Vol. 13, No. 2, PP 21-30, 2009

原著

患者中心のケア提供を実行する看護師のリーダーシップ役割に関する指標と評価

Assessment and Evaluation of Leadership Role of a Staff Nurse Who Effects Patient-Centered Care

大場みゆきMiyuki Oba

Key words : patient-centered, care, leadership role, nurse, evaluation

キーワード : 患者中心，ケア，リーダーシップ役割，看護師，評価

AbstractThe focus of this study is the development of a “Self-Assessment Inventory of Leadership role for

staff nurses” (SAIL), and appreciation of a staff nurse’s leadership practice by the statistical examination. Leadership role means a process whereby a person who is a nurse as advocator effects the actions of others (patient/ family, team members) at the direct care to provide patient-centered care.

Sixty-two questions were presented to 275 nurses, with responses given on a 5-point Likert scale. Of the 275 respondents, 82.9 ％ yielded valid responses. After an item analysis of responses, 51 items were selected, for further analysis using the maximum-likelihood method (with promax rotations). The result yielded five factors for 20 items. The first factor (=F) was labeled as “The sharing of a common goal with patients”; the second F as “Self-realization of the importance of relationship building with the patient”; the third F as “Providing flexible care services”; the fourth F as “Interdisciplinary collaboration”; and the fifth F as “Sense of professionalism and willingness to provide the best possible care.” The accumulated contribution rate was 52.16%.

The reliability of the SAIL was confirmed from the split-half and subscales of 0.73- 0.83, as the Cronbach alpha coefficient showed 0.90 and the Spearman-Brown coefficient was 0.83. The construct validity was confirmed, as the relation between the five factors nearly matched the suppositional leadership categories. The criterion-related validity was also confirmed as the correlation coefficient between the SAIL and Johnson’s Inventory of leadership practices showed a strong relation (r=0.81(p<0.01)). The content validity was confirmed by clinical nurse and nursing teacher views of the SAIL. The discriminate validity was confirmed as well, as the nursing performance abilities of nurses in the SAIL was distinctive.

The score of the SAIL indicates that leadership role of the nurse is not sufficient for the patient/ family and improvement is required in a clinical situation. It seems, therefore, that future investigation should focus on training and strategy for leadership role of the nurse.

要　　旨

本研究の目的は，患者中心のケアを推進する看護リーダーシップ実践の診断指標（SAIL）を，統計的な検証を経て開発し，スタッフの実践を評価することである．直接的ケア場面における看護リーダーシップとは「看護師が直接的なケア場面で，患者中心のケアをめざし，患者の擁護者として関係者（患者・家族・医療チーム）に与える影響過程」とする．本調査は 62 項目（5 件法）の原案を用いて看護師 275 名に実施し，有効回答率 82.9％であった．まず項目分析で 51 項目を選択し，因子分析（最尤法，プロマックス回転）を行った．その結果 20 項目 5

受付日：2009 年 6 月 5 日　　受理日：2009 年 8 月 17 日石川県立看護大学　Ishikawa Prefectural Nursing University

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Ⅰ．はじめに

患者中心の医療の提供は，臨床での重要な課題であり，看護師個々の実践が医療チーム全体に及ぼす影響は大きい．看護師は患者中心のケアを提供するという看護観の下，個別性に合わせて看護計画を立案し，医療チームの中で患者の擁護者としてのリーダー役割を果たしていく（Anderson, 1999（図 1）；Yura, et al., 1976a）．看護師には，看護チームのリーダー役割と共に，患者を擁護する専門職ケア提供者として，リーダーシップを発揮することが求められ

る（DoH, 2005；NHS, 2002；NMC, 2005）．看護リーダーシップは，資格を有する看護師としての人が，目標を設定し達成する（患者・家族を中心とした）他者の行動をもたらすところの過程として定義される（Yura, et al., 1976b）．さらに看護職のリーダーシップ能力は，看護師―患者関係を基盤として初心者レベルの新卒者から継続的に開発され，経験や教育を重ねて複数の専門分野間から医療政策活動へと範囲が広がり複雑となる（Fagin, 2000）．臨床における看護実践の最良のリーダーシップは，患者 ･ 家族の心配を理解し望む方向へと支援していくことで

因子が採択され，第Ⅰ因子“ケア目標の共有”，第Ⅱ因子“関係性の意識化”，第Ⅲ因子“柔軟なケア提供”，第Ⅳ因子“多職種との連携”，第Ⅴ因子“専門職としての認識”と命名した．累積寄与率は 52.16％であった．

SAIL の信頼性は，Cronbach のα係数 0.90，下位尺度の α ＝ .73 ～ .83 より確認した．構成概念妥当性は，因子分析で抽出された因子が原案の内容区分とほぼ対応したこと，基準関連妥当性はカンファレンスでのリーダーシップ実践との強い相関（ｒ＝ 0.81），内容妥当性は実践看護師および看護教員から項目，尺度名の支持を得たことで確認した．弁別妥当性は，6-DS 改訂版（6-Dimenstion Scale of Nursing Performance）を用いた看護実践能力の判別が可能であったことから確認した．また SAIL の尺度得点から，ケア場面でのリーダーシップ実践は十分とはいえず，リーダーシップ育成の必要性が示唆された．

図 1　看護のリーダーシップ育成に不可欠な進路（クリティカルパス）

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ある（Benner, 1999）．すでに看護チームのリーダー役割に関する教育，

研究は数多く行われているが，直接的なケア場面でのリーダーシップ役割に関しては，患者からみた行動に着目した研究（吉田，1994; 吉田ら ,1995）にとどまり，十分に明らかにされてはいない．

また看護リーダーシップは，管理での重要性に加え，ベッドサイドのケア改善に重要であり（Bass & Avolio, 1990；Cook, 1999；Malone, 2004），看護過程を推進する力のひとつとされている（White, 1980；Kron & Grey, 1987）．ケア改善は，看護管理者にとっては組織レベル，スタッフ看護師には病棟でのより良いケア提供に向けた専門職としての任務である．患者中心の個別的な医療について Manthey

（2002）は，「看護師がその実現に向けて実践するには現状を変えていくという決意が必要である」と指摘している．ケア場面でリーダーシップ役割を認識し，変化の必要性を理解し，決意するための最初のステップは，現状が患者中心の専門職看護実践となっているかを振り返り評価することであり，評価の指標は重要なツールである．看護管理者にとっては，人材育成と管理の面から適切な評価が必要となる．

本研究は，病院スタッフのリーダーシップ役割に焦点をあて，直接的なケアでの看護師―患者関係を基盤とする看護リーダーシップ実践を向上させるための的確な指標を開発することを目的とした．ケア場面でのリーダーシップ役割の評価は，患者主体の医療の実現に貢献するひとつの方策として，現状の看護実践の改善に寄与することが期待できる．

Ⅱ．研究目的

１）患者中心のケアを推進する看護リーダーシップ実践の診断指標を開発する．

２）開発した指標を統計的に検証する．３）病棟におけるスタッフ看護師のリーダーシップ

実践を指標で評価する．

Ⅲ．用語の定義と概念モデル

看護職のリーダーシップ役割：患者中心のケアを提供するため，看護倫理に基づき，率先して関係す

るステークホルダーに働きかける役目．ステークホルダーは「意思決定に関与しているか，その活動の実施（あるいは不実施）に影響を受ける個人または団体」（水村 ,2004）を意味する．

直接的ケア場面における看護リーダーシップ：看護師が直接的なケア場面で，患者中心のケアをめざし，患者の擁護者として関係者（患者・家族・医療チーム）に与える影響過程．看護実践の第一線スタッフに求められる，非管理的役割をさす．

Ⅳ．研究方法

１．研究デザイン直接的ケア場面で，看護師が発揮するリーダー

シップ評価の原案を作成し，質問紙調査により信頼性・妥当性を検証する．まず既成の英語版リーダーシップ実践リストを骨子とした試案を作成，内容妥当性を研究者と検討する．同時に，内容妥当性と文章表現について臨床経験を有す看護師・看護教員と検討し，双方の修正案より原案を作成する．次に，原案による 4 段階の調査，1）信頼性確認への予備調査，2）信頼性・構成概念妥当性検証への本調査，3）基準関連妥当性検証への再調査，4）内容・弁別妥当性検証への追調査，で実施していく．対象施設は，各地域住民のニードに対応する医療提供をより求められる公的総合病院とし，段階的調査により指標の有用性を高めると共に対象者への負担軽減を図る．

２．調査対象および期間調査協力が得られたのは，4 段階合わせて 10 施設，

すべて地域医療の中核を担う公立ないし公立に準ずる総合病院である．各施設の調査状況を表 1に示した．

１）信頼性確認への予備調査：A 病院で直接的な患者ケアを主な業務とし，リーダーシップの理解を深めていると考えられる，臨床経験満 3 年以上の看護師 70 名，調査期間：2002 年 6 月 20 日～ 7 月 9 日．

２）信頼性・構成概念妥当性検証への本調査：3施設（B/C/D 病院）の看護師 275 名，2002 年 7 月25 日～ 8 月 22 日．

３）基準関連妥当性検証への再調査：E 病院の看護師 65 名，2004 年 9 月．

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４）内容妥当性，弁別妥当性検証への追調査：（1） 看護教員・病院または病棟管理者 15 名，2005

年 8 ～ 10 月．（2） ５施設（F/G/H/I/J 病院）の看護師 250 名，

2005 年 12 月 13 日～ 2006 年 1 月 10 日．　

３．指標の原案作成欧米の看護リーダーシップ研究は，初期に概念モ

デルとしての看護リーダーシップ過程すなわち「決定された（看護）目標が，コミュニケーションを通した４つの構成要素：決定する・（密接に）関わる・影響を与える・助長する，を経て達成される過程」モデル（Yura ,et al., 1976b）から，過去の研究成果の集大成として考案された効果的リーダーシップの６構成要素モデル：専門知識・自己認識・コミュニケーション・エネルギー・目標・実践の 6 要素（Tappen, 2001）に至るまで，その多くがスタッフレベルから管理・指導者レベルまでの実践を統合して提示している．そのため，組織の管理者レベルに対する評価と比べ，スタッフを含めた幅広いレベルの評価は日本人にとっては抽象的でイメージしにくく，統計的な検証は行われていない．またリーダーシップが，チームのリーダー役割や管理との関連で強調されることの多い日本の状況において（山内，1998），意識調査等による概念の抽出は困難な面があると考えられた．そこで，研究成果の集大成として考案された Tappen モデル（2001）の評価リス ト‘The Leadership Effectiveness Checklist’63項目を骨子とし，その他の文献および評価リスト

（DeSimone, 1996；Licata, 1983；Sears & Wilson；

1996；Taylor, et al.,1994；Tomey, 2000）を参考としながら，看護師―患者関係を主軸とする直接的なケア場面に焦点化し，原案を作成した．ケア場面のリーダーシップは，６区分：専門知識・自己認識・コミュニケーション・連携・目標・実践とした．

これまでの欧米の研究成果を基本として作成した原案は，リーダーシップ研究に携わる教育学，看護学，心理学の大学教員各１名と研究者とで検討し，臨床現場を鑑みて修正した．その後，看護師長経験者，主任看護師，看護教員等 5 名に，内容の妥当性や文章表現，質問への回答時間等について検討を依頼し，測定内容の妥当性を確認し，質問の記述を一部修正した．最終的に，上記６区分の総計 62 項目を原案とした．６区分ごとの各項目はランダムに並び替え，回答はリカート 5 件法，1 ～ 5：1 ＝全くない又はしていない，2 ＝少しある又はしている，3＝まあまあある又はしている，4 ＝かなりある又はしている，5 ＝常にあるいは十分ある又はしている，とした．

４．質問紙の構成質問紙は，リーダーシップ指標の原案，個人属

性，リーダーシップ行動評価表，看護実践能力尺度（6-Dimenstion Scale of Nursing Performance: 6-DS改訂版）の内容を各調査により構成を変えた．リーダーシップ行動評価表（Johnson&Johnson, 1975）は，カンファレンスでのリーダーシップ実践を PM機能別 20 項目（P: Performance 目標達成機能 , M: Maintenance 集団維持機能）に「全然しない」～「いつもする」5 段階，1 ～ 5 点で評定する．各スタッ

450 70 67 59695 105 95 91616 105 104 89

1264 65 53 48265 65 60 54596 64 47 41601 44 20 17556 24 6 5453 38 35 32732 80 59 45

10 660 546 82.7 481 72.9

表 1　対象施設の概要と調査状況

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フのリーダーシップ実践は，ケア場面にも関連していると推察され，基準関連妥当性検証に用いる．6-DS 改訂版は，Schwirian（1978）が開発した 6-DSを松山ら（1997）が改良し，看護実践能力を６領域（対人関係・計画 / 評価・教育 / 協調・クリティカルケア・チームのリーダーシップ・専門職発達）に亘り，

「わからない」～「よくできる」5 段階，0 ～ 4 点で評定する．直接的ケア場面でのリーダーシップは，患者の情報やケアの効果など看護実践に反映される

（KFSH & RC, 2004）ことから，6-DS 改訂版を弁別妥当性検証に用いる．

５．倫理的配慮調査用紙は，対象の負担が少ない記入方法や回答

時間等を考慮し作成した．調査委託の際には，看護部統括者へ目的を告げて了解を得た後に質問紙を提示，実施する了承を得た．さらに，看護師個人には管理者からの説明，質問紙への説明文添付により，目的やプライバシー保護を明記，回答は匿名として回収は専用容器を用い，任意の回答が守られるようにした．各調査は，所属機関の倫理委員会の承認を得て実施した．

６．分析方法データの分析には，SPSS14.0J for windows を使

用する．１）項目分析記述統計を行い，分布の著しい偏りの有無を確認

する．本調査では，I-T 相関で 0.4 を基準とし，測定内容と関連が低いと考えられる項目の削除，項目間の相関を確認し，類似項目の精選を行う．また，尖度と歪度より正規分布からの偏りを確認して大きなもの，Ｇ - Ｐ分析で群間差が顕著でない項目は除外する．

２）因子の抽出リーダーシップ各要素は関連していると推測され

るため，最尤法，プロマックス回転を用いて因子分析する．項目の選択では因子負荷量 0.35 を基準値とし，複数の因子に負荷の高いまたは共通性の低いものは除外する．因子数は，初期の固有値や累積寄与率を踏まえて決定する．採択後の因子は，Kolmogorov-Smirnov 検定で正規分布を確認する．

３）信頼性の検討指標の信頼性は全体および因子分析で抽出する下

位尺度 Cronbach のα係数で確認する．４）妥当性の検討構成概念妥当性は，因子分析で抽出する因子構造

から確認する．さらに既知グループ法として，「患者・家族および医療チームとの共働の能力」には年齢差がある（上野ら , 2001）ことから，35 歳以下と 36歳以上との比較で検討する．基準関連妥当性は，リーダーシップ行動評価表の得点との相関で検討する．内容妥当性は，抽出された因子について，ケア場面に即する有用性を下位尺度名も含めて検討する．弁別妥当性は，6-DS 改訂版得点と併せて判別分析を行い検討する．

Ⅴ．結　果

１．対象者の属性１） 予 備 調 査： 質 問 紙 の 回 収 数 67（ 回 収 率

95.7％），有効数 59（回答率 84.3％）．対象の平均年齢は 35.1 歳（SD 10.01），経験年数の平均 11.5 年（SD 11.50），職位はスタッフ 83.6％，教育課程で専門学校（2 年・3 年）49.2％，短大 23.9％であった．

２） 本調査：回収数 252（91.6％），有効数 228（82.9％），性別では女性 226 名，男性 2 名．平均年 齢 30.7 歳（SD9.03）， 経 験 の 平 均 8.7 年（0.3 ～32,SD 8.25），職位はスタッフ 74.4%，主任 14.7%，その他 2.9%．教育課程では，専門学校 71.8％，短大16.8％であった．

３） 再 調 査： 回 収 数 60（92.3 ％）， 有 効 数 54（83.1％）．平均年齢 32.3 歳（SD 9.63），経験の平均 8.8年（SD 7.35），職位はスタッフ 68.5％，教育課程では専門学校 88.9％であった．

４） 追調査：内容妥当性の調査対象の職位は，看護教員 3，病院管理職 2，病棟管理者 10（計 15）であった．弁別妥当性の調査回収数 167（66.8％），有効数 140（56.0％），平均年齢 33.3 歳（SD 7.94），経験の平均 11.8 年（SD 7.74），スタッフ 82.5％，専門学校 84.8％であった．

２．指標の作成１）項目分析予 備 調 査 で は，62 項 目 全 体 の 平 均 201.2（SD

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27.1）， 各 項 目 の 平 均 3.25（0.55 ～ 1.09）， 分 布の偏りや無回答の多い項目はなかった．全体のCronbach のα係数 0.96，内的整合性についての信頼性がほぼ確認された．

本 調 査 で は，62 項 目 全 体 の 平 均 は 194.9（SD 29.3），各項目の平均 3.13（0.65 ～ 1.15）．各項目について，I-T 相関 0.4 未満を基準に検討し 6 項目を削除，項目間に強い相関のみられた 7 項目を検討して 4 項目を除外した．分布の偏りから尖度 1.0 以上の 1 項目を削除，この項目以外の尖度－ 0.79 ～ 0.54，歪度－ 0.58 ～ 0.84 であった．以上で削除した 11 項目を除き，51 項目をＧ - Ｐ分析した結果，全項目に有意差がみられた．

２）因子の抽出選択した 51 項目を，因子分析（最尤法，プロマッ

クス回転）した．負荷量 0.35 を基準として複数の因子に大きい項目を除外，因子の解釈可能性を考慮して分析を重ねた結果，21 項目が選出された．21 項目の試案を内容妥当性から検討し，簡便性を高める分析から最終的に 5 因子 20 項目を採択した．初期の固有値 1.16，累積寄与率 52.16％，Kolmogorov-Smirnov 検定による Z 値 1.02（ｐ＝ 0.25）であった．正規分布を確認し，5 因子間の正の相関から指標とみなせると判断し，ケア場面の看護リーダーシ ッ プ 実 践 指 標（Self-Assessment Inventory of Leadership role for staff nurses；以後 SAIL とする）とした．結果は，表 2にまとめた．内容妥当性検証での意見を踏まえ，下位尺度名は修正を加えて最終的に命名した．

第Ⅰ因子は 6 項目，患者と看護師との情報の共有に関する項目で“ケア目標の共有”と命名した．第Ⅱ因子は 4 項目，看護師としての意識と患者への共感に関する項目で“関係性の意識化”とし，第Ⅲ因子は 4 項目，ケア実践の知識や技術に関する項目で“柔軟なケア提供”と命名した．第Ⅳ因子は 3 項目，ケアに必要な他職種との調整に関する項目で“多職種との連携”とし，第Ⅴ因子は 3 項目，専門職としてのあり方に関する項目で“専門職としての認識”と命名した．第Ⅱ因子の“意識化”は，状況を変えようとする意識に目覚めることの意味（Freire, 1970）を含め，リーダー役割を果たす覚悟を表すことを意図した．

３）信頼性全体の Cronbach のα係数 0.898，下位尺度にお

いては第Ⅰ因子α＝ .831，第Ⅱ因子α＝ .732，第Ⅲ因子α＝ .805，第Ⅳ因子α＝ .732，第Ⅴ因子 α＝ .759 であった．

４）妥当性（１）構成概念妥当性因子分析では，5 因子（ケア目標の共有・関係性

の意識化・柔軟なケア提供・多職種との連携・専門職としての認識）が抽出された．既知グループ法として，2 グループの SAIL 平均値は，36 歳未満63.73（SD 9.76），36 歳以上 72.61（SD 9.02）で，グループ間にｔ - 検定で有意差（p<.01）がみられた．（２）基準関連妥当性SAIL とリーダーシップ行動評価表の得点間には，

尺度全体でｒ＝ 0.811（p<.01），PM 項目別で P 項目ｒ＝ 0.749，Ｍ項目ｒ＝ 0.807（各 p<.01），いずれも強い相関がみられた．（３）内容妥当性作成した指標の試案 21 項目を，対象者 15 名に提

示して 12 名から支持，3 名から下位尺度名と項目の冗長性について指摘があった．そこで項目を再検討して因子分析を行い，1 項目を除いた 20 項目とした．下位尺度名は一部を修正し，指摘のあった 3 名に再度提示して，すべてから支持を得た．　（４）弁別妥当性6-DS 改訂版の合計得点を，平均値 109.25（SD

17.02）で上位，下位の 2 群に区分し，合計および下位尺度の得点に一要因の分散分析を行った．結果をまとめたものが表 3で，各得点のすべてに有意差があり，判別分析の的中率は 63.7％であった．

３．実践能力とケア場面のリーダーシップSAIL 平均得点は 62.35（SD 9.93），下位尺度では

“ケア目標の共有”6 項目 17.50（SD 3.89），“関係性の意識化”4 項目 14.34（SD 2.22），“柔軟なケア提供”4 項目 12.50（SD 2.70），“多職種との連携”3 項目 7.58

（SD 2.32），“専門職としての認識”3 項目 10.41（SD 1.97）であった．リーダーシップと実践能力との関連を探索するため，SAIL と 6-DS 改訂版の得点を用いてクラスタ分析（グループ内平均連結法，n=135）を行った結果，3 群のクラスタが出された．3 群にはχ 2 検定で人数比率の偏りに有意差（p<.05）がみ

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られ，さらに一元配置の分散分析，多重比較（Tukey, HSD 法）を行った．その結果 SAIL の 1・3 群間以外の群間には，すべて有意差（p<.05）がみられた．3 群における SAIL と 6-DS 改訂版尺度得点の分布を図 2に示した．1 群（n=71）はリーダーシップ，実践能力ともに全体の平均に近く，2 群（n=55）はリーダーシップが低く実践能力は高く，3 群（n=9）はリーダーシップがほぼ平均で実践能力は低かった．

Ⅵ．考　察

１．直接的ケア場面における看護リーダーシップの構造

第Ⅰ因子“ケア目標の共有”は，看護介入のゴールを患者と看護師がどの程度一緒に設定できているかに関する内容である．患者がゴール設定に参加することで，患者の満足度は高まり，必要な援助が効

.83141. 0.85 -0.20 0.04 -0.07 0.09 0.6032. 0.65 0.13 0.03 0.00 -0.10 0.5148. 0.63 -0.05 -0.07 0.06 -0.01 0.35

56. 0.57 0.22 0.04 -0.03 -0.05 0.52

57. 0.56 0.15 0.13 -0.04 0.04 0.5649. 0.46 0.25 -0.18 0.16 0.05 0.43

.73231. -0.06 0.70 0.04 -0.04 -0.06 0.4350. -0.02 0.65 -0.02 0.00 0.11 0.4638. 0.01 0.58 0.15 -0.03 0.02 0.46

51. 0.19 0.53 -0.19 0.10 0.01 0.38

.80509. 0.08 -0.25 0.92 0.04 0.02 0.7710. -0.18 0.14 0.79 0.09 -0.07 0.6533. 0.16 0.28 0.51 -0.06 -0.11 0.5506. 0.01 0.23 0.42 -0.04 0.09 0.38

.73223. -0.13 0.11 0.01 0.75 -0.03 0.55

24. 0.28 -0.19 0.03 0.67 -0.06 0.55

03. -0.05 0.04 0.08 0.60 0.04 0.43

.75905. -0.13 0.02 -0.03 0.07 0.93 0.8139. 0.17 0.01 -0.04 -0.15 0.70 0.5504. 0.08 0.04 0.29 0.12 0.38 0.50

6.47 1.16 1.20 0.86 0.7432.36 5.77 5.99 4.32 3.7132.36 38.14 44.13 48.45 52.16

1.00

156.76 100 .0001

表 2　SAIL 20 項目の因子分析の結果（最尤法－プロマックス回転）

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果的に実施できる．因子分析から，スタッフ看護師のリーダーシップ役割として，主要な要素であることが示唆された．患者中心の専門職看護実践では，ケアリング・擁護・共同・安全・患者にとっての最善の探索が重視される（Manthey,2002）．抽出された因子を，この５つの視点から考えると，ケア目標を設定し共有していく過程は，患者にとっての最善の探索と言える．第Ⅱ因子“関係性の意識化”は，看護師 - 患者関係における相互作用が，患者を中心としたものであるかを問う内容である．自己と患者との立場を踏まえながら沿う関わりはケアリングであり，これを基本とすることで患者にとっての最善の探索が可能となる．第Ⅲ因子“柔軟なケア提供”は，

場面に応じて柔軟に的確な援助を行うという内容だが，柔軟な対応にはケア場面全体を見渡せる広い視野と判断力が必要であり，第Ⅲ因子は安全の視点に結びつく．第Ⅳ因子“多職種との連携”は，ケアを提供する際の，医療者側の対応を問う内容である．患者を中心として考えれば，医療者は対等に共同することが不可欠であり，共同の視点に基づく看護師の行動と解釈できる．第Ⅴ因子“専門職としての認識”は，看護師のアイディンティを問う内容であり，倫理観につながるものと考える．臨床で常に，課せられた業務や治療などさまざまな要因に引き込まれることなく患者を中心に実践するには，高い倫理観を含む明確なアイディンティを必要とする．それが具体的には，患者を擁護した行動として表現されるのであり，専門職として現状を解決していく決意の原点と考えることができる．また看護の理念と専門職としての自律的行動との関連でみると，『患者との協働によるケアの共有』理念は『看護の本質に基づいた業務改善』行動につながり（寺澤 ,2000），“ケア目標の共有”を第Ⅰ因子とする SAIL の因子構造は，リーダーシップの実践がケア提供の変化を伴うことを示している．

因子間の相関からみると，第Ⅰ因子“ケア目標の共有”とⅡ～Ⅴ因子，第Ⅱ因子“関係性の意識化”とⅠ・Ⅲ・Ⅴ因子，第Ⅳ因子“多職種との連携”とⅠ・Ⅲ因子間に中程度の相関がみられ，SAIL はケア目標に向かう看護師の行動が，目標達成と対人関係の二側面を支柱とした構造であることを示している．

リーダーシップ実践が看護過程を促進するという面から考えると，第Ⅰ因子“ケア目標の共有”は主

120

140

80

100

40

60

201 2 3

図 2　クラスタ分析による ３群の SAIL と 6‐DS 改訂版尺度得点の分布

83 5718.673.53

16.603.10 3.60 0.10 -0.04

14.512.37

12.972.24 3.87 1.38 1.21

13.302.35

12.211.77 3.00 1.54 1.66

8.552.07

7.572.06 2.78 0.50 0.46

10.361.98

9.321.81 3.18 0.85 0.77

65.249.50

58.688.36 4.15

63.70.001 0.01

表 3　看護実践能力 上位・下位群における判別分析の結果

29日看管会誌　Vol. 13, No. 2, 2009

にアセスメントから計画までのステップに対応し，同時に評価の視点ともなる．第Ⅱ因子はケア提供における基盤としての対人関係を示し，第Ⅲ因子と第Ⅳ因子は実施のステップ，第Ⅴ因子“専門職としての認識”は看護診断を行う看護師の認知技能に関わり，主に診断のステップに対応する．SAIL は，看護過程を展開する看護師の対応を諸要素とし，ケア場面のリーダーシップが患者の情報やケアの効果などに反映され（KFSH & RC, 2004），看護師の患者への関わり方であるとする指摘と一致している

（DoH, 2005）．

２．SAIL の信頼性と妥当性信頼性について，SAIL の尺度全体と下位尺度の

α係数は 0.7 以上で，内的整合性が高いことが示された．また下位尺度間は中程度の相関であり，比較的独立性のある側面を測定し，ほとんど重複がないことが示唆される．

構成概念妥当性について，因子分析で抽出された5 因子は，指標の原案とした 6 内容区分の内の 5 つと概ね一致し，1 区分「実践」は内容から因子Ⅱ・Ⅲに統合されていると考えられた．さらに 5 因子は，情報交換，ケア提供，連携，専門職の意識および患者との関係性を主軸として，看護過程の各ステップに対応する患者中心の実践を示すと共に，先行研究の既知グループ間に，SAIL 得点の有意差がみられたことから，確認できたと考える．

基準関連妥当性は，SAIL とリーダーシップ行動評価表との強い相関から，支持されたと考える．内容妥当性は，看護実践者 15 名の内 12 名が，残る 3名は修正後に，SAIL の項目および下位尺度名を支持したことから確認できたと考える．弁別妥当性は，6-DS 改訂版得点による看護実践能力の判別的中率 約 60％，6-DS 改訂版得点の上位・下位群で SAILの下位尺度得点すべてに有意差があったことから，確認できたと考える．

以上より SAIL は，ケア場面に関する看護リーダーシップを測定できる尺度として，信頼性・妥当性が確認されたと考える．項目数も 20 項目と負担が少なく，看護師のリーダーシップ役割について振り返る指標として，有用性が高いと思われる．

評価の精度を高めるためには，自己評価に加えて同僚や管理者による他者評価を実施する，公的な総

合病院以外の多様な場のデータを収集し，対象数を増やした検証を重ねていくことが必要である．

３．実践能力とケア場面のリーダーシップ下位尺度の得点をみると，“ケア目標の共有” “多

職種との連携”は低く，“関係性の意識化” “専門職としての認識”は高かった．これは看護師が患者との関係を大切にしながらも，ケアに関する情報提供など，患者を中心とするための関係者への働きかけが十分ではない現状を示唆している．さらに SAIL全体と実践能力からは，看護師の半数が２つの側面で一致している一方で，約 4 割は実践能力が高いにも関わらずリーダーシップの発揮が少ないことが示唆された．

岡谷（1995）は信頼の概念のひとつとして『見通し』を挙げているが，患者がケア目標を理解し援助者と共有して目標を達成するには，看護師が働きかけることによって患者に病気に立ち向う勇気や見通しを生むことが必要である．それは同時に，ケアを受ける中での変化に気づかせ，看護の成果を患者自身が実感し，看護師への信頼が築かれることにつながる．こうした一連のプロセスが患者中心の看護実践にとって重要であり，看護に本質的なリーダーシップの発揮（鎌田，1994）と考える．今回の結果から，スタッフ看護師のリーダーシップ役割は十分と言えず，臨床での改善が必要であることが示唆された．

SAIL による評価は，各領域固有の役割には言及できないが，自己のケア提供を広く患者中心の視点から振り返り，スタッフがリーダーシップ役割への意識を高めるために活用できる．ここでは，リーダーシップと看護師の属性などの関連要因との詳細を検討するまでに至らなかったため，今後これらを明らかにし，教育へ反映させることによって看護師の能力育成を図っていくことが，求められる課題となろう．

Ⅶ．結論

患者中心のケアを推進する看護リーダーシップ実践の診断指標として，SAIL は信頼性・妥当性が確認され，リーダーシップ役割について振り返る尺度として活用できる．またスタッフのリーダーシップ役割では“ケア目標の共有”が主要な要素として示

30 日看管会誌　Vol. 13, No. 2, 2009

唆され，病棟のリーダーシップ実践は十分とはいえず，リーダーシップ育成の必要性が示唆された．

おわりに臨床現場では，在院期間が短縮するなど患者への

関わりに制限が多い状況が増えている．今回の一連の調査に対する期待と協力は，臨床現場の課題との表裏一体であると感じられる．しかしケア提供に関するリーダーシップは，こうした状況であるからこそ意識し，とくに慢性疾患を対象とした長期医療の場において重要となると思われる．看護管理者にはスタッフを育成する教育方法の工夫，看護師には日々の実践を振り返って原点を見失わない努力が求められるのであり，本稿がその一助になれば幸いである．

謝辞：今回の調査に際し，多くの施設の看護管理者お

よびスタッフの皆さまに深い理解とご協力をいただいた

ことを，心から感謝申し上げます．またご助言下さった

関係者の方々，とくに広島国際大学 小笠原知枝教授に丁

寧なご指導をいただいたことを深く感謝致します．なお

本研究の一部は，科研費（17592231）の助成を受けたも

のである．

■引用文献

Andersen, C. A.(1999) Nursing student to Nursing Leader; The Critical Path to Leadership Development : 12, Delmar Publishers Inc, New　York.

Bass, B. M. & Avolio ,B. J.(1990) Transformational leadership development ：Manual for the Multifactor Leadership Questionnaire. Consulting Psychologists Pr California.

Benner, P.(1999) ／井上智子監訳 (2005) ベナー 看護ケアの臨床知 行動しつつ考えること： 701-702，医学書院，東京．

Cook, M. J.(1999) Improving care requires leadership in nursing: Nurse Education Today, 19 (4), 306-312.

DeSimone ,B. B.(1996) Transforming curriculum for a nursing leadership course: a collaborative approach, 12 (2), 111-118.

Department of Health: DoH(2005) Leadership at the Point of Care Participant Guide: NHS Modernisation Agency, UK.

Fagin, C.(2000) ／竹花富子訳 (2002) フェイガン リーダーシップ論： 164-175，日本看護協会出版会，東京．

Freire, P.(1970) ／小沢有作，楠原彰，柿沼秀雄，他訳 (1979) 被抑圧者の教育学： 15-62，亜紀書房，東京．

Johnson, D.W. & Johnson, F.P.(1975) Joining Together, Group Theory and Group Skills： 18, Prentice-Hall, USA.

鎌田ケイ子 (1994) 看護とリーダーシップ： 日本看護研究学会雑誌，17 (2)，49- 50．

King Faisal Specialist Hospital and Research Centre: KFSH & RC (2004) Nursing Affairs; Nursing Practice model;

Leadership, Retrieved December 15, 2004, from http://www.kfshrc.edu.sa/

Kron, T. & Gray, A.(1987) ／都留伸子 (1989) 患者ケアのマネジメント：第 6 版， 183，ＨＢＪ出版局，東京．

Licata, J. W.(1983) Leadership in school administration- what constitutes performance Legitimacy? : NASSP Bulletin, 67, 93-101.

Manthey, M.(2002) The Practice of Primary Nursing : Relationship-based, Resource Driven Care-US-, 2nd ed., Minneapolis , Creative Healthcare Management.

Malone, B.(2004) Appropriate leadership and education are the key to transforming healthcare and the patient experience： NT research, 9 (1), 5-6.

松山洋子，山口瑞穂子，込山和子 (1997) 卒業生の臨床看護実践能力－自己評価と他者評価の比較から－： 順天堂医療短期大学紀要，8，1-12．

水村典弘 (2004) 現代企業とステークホルダー―ステークホルダー型企業モデルの新構想： 文眞堂，東京．

National Health Service: NHS(2002) Improvement Leaders’ Guide : General Improvement Skills, Involving Patients and carers: 11, NHS Modernisation Agency, UK.

Nursing & Midwifery Council: NMC(2005) Standards of proficiency for pre-registration nursing education: 34,standards, 02. 04, UK.

岡谷恵子 (1995) 看護ケアの質の評価に関する研究 看護婦－患者関係における信頼を測定する質問紙の開発 信頼の構成概念と質問紙の項目の作成： 看護研究，28 (4) ，29-39．

Schwirian, P.M.(1978) Evaluating the Performance of Nurses: A Multidimensional Approach: Nursing Research, 27 (6), 347-351.

Sears, L. E. & Wilson, C. S.(1996) Leadership Experience in Gerontological Nursing For Associate Degree Students in Long-term Care: Geriatric Nursing, 17 (3), 128-133.

Tappen, R. M. (2001) Nursing Leadership and Management: Concept and Practice, 4th, 7, F.A. Davis Company, Philadelphia. 　　

Taylor, D. E., Barrick C. B., & Harrell F. H.(1994) Preparing Students for Heath Care Reform:　An Innovative Approach for Teaching Leadership/Management: Journal of Nursing Education, 33 (5), 230-232.

Tomey, A. M.(2000) Guide to Nursing Management and Leadership ： 6th ed, .146, Mosby, St. Louis.

寺澤明子 (2000) 臨床看護婦の看護の理念と専門職としての自律的行動： 日本看護学会誌，9 (1)，31-39．

上野貴子，内藤理英，出口昌子，他 (2001) 経験３年目以上の看護婦・看護士の臨床実践能力の特徴　第２報－年齢階級別にみた臨床実践能力の比較－： 日看管会誌，5 (2) ，64-70．

White, R. M. ／江本愛子訳 (1980) 継続教育の視点から見た看護者のリーダーシップ－１： 看護展望，5 (4)，361-368．

山内京子 (1998) 学会発表にみるリーダーシップに関する研究の傾向： 看護実践の科学，23 (6)，55-59．

吉田道雄 (1994) 病院における患者に対する看護婦の行動分析： 熊本大学教育学部紀要，人文科学，43，339-345．

吉田道雄，内川洋子，成田栄子 (1995) 看護場面における看護婦のリーダーシップ行動測定尺度作成の試み (1)： 日本看護研究学会雑誌，18 (4)，7-16

Yura, H., Ozimek, D. & Walsh, M.(1976a) Nursing Leadership: Theory & Process: 8, Appleton-Century-Crofts, New York.

Yura, H., Ozimek, D. & Walsh, M.(1976b) Nursing Leadership: Theory & Process: 93-98, Appleton-Century-Crofts, New York.