多器官功能障碍综合征(Multiple Organ Dysfunction Syndrome, MODS)

重症医学科

邓一芸 王 波 尹万红

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提纲

nMODS相关概念

nMODS病理生理及临床特征

nMODS临床诊断标准

nMODS防治原则

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全身炎症反应综合征( systemic inflammatory response syndrome, SIRS)

n 各种感染和非感染因素作用于机体，所导致的一系列全身炎症反应的过程。

n 符合2个或2个以上条件：

n T >38ºC or <36 ºC nHR >90 次/minn RR>20 次/min or PaCO2<32mmHgnWBC>12000/L or <4000/ L , 或未成熟细胞>10%

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SIRS是怎么来的

Oberholzer et al. FASEB J. 15:879-892 (2001)

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脓毒症

n 脓毒症（Sepsis）n由感染引起的SIRS

脓毒症 = 感染 + 全身炎症反应综合征

n严重脓毒症(Severe Sepsis)n脓毒症 伴有器官功能障碍

n 感染性休克（Septic shock）n脓毒症 + 液体复苏难以纠正的低血压

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脓毒症的定义

感染 全身炎症反应综合征

脓毒血症

严重脓毒血症

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脓毒症的发展

非特异性损伤引起的临床反应, 满足 2条标准: •T > 38C or < 36C•HR > 90 bpm•RR > 20 bpm

•WBC > 12,000/mm3 or < 4,000/mm3

or > 10%杆状核

SIRS = systemic inflammatory response syndrome

SIRS及可疑或明确的感染

全身性感染伴器官衰竭 顽固性低血压

SIRS Sepsis Severe Sepsis Septic Shock

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2016年 —— SEPSIS 3.0

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强调器官功能损害：

感染 + 器官功能障碍 = 脓毒症

SOFA≥2

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n 预测Sepsis患者不良预后最有效的指标：呼吸频率

（RR）、格拉斯哥昏迷评分（GCS）、收缩压

（SBP）—— qSOFA（精确预测预后，容易获取）

n Septic Shock患者比Sepsis患者具有更高死亡风险预测指

标：血压、血乳酸水平和液体复苏量，Septic Shock的最新定义就是在Sepsis的基础上出现补液无法纠正的低

血压以及血乳酸水平＞2 mmol/L

n Sepsis定义的修改主要基于三方面考虑：对于Sepsis的认识逐渐深入；在各地研究中更可靠；在临床实践中更

容易实现。最终目标是以生物学指标和病理生理学机制

来定义Sepsis

2016年 —— SEPSIS 3.0

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脓毒症的本质是什么

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多器官功能障碍综合征

n多器官功能障碍综合征（Multiple Organ Dysfunction Syndrome， MODS)是指机体受到严

重感染、创伤、烧伤等打击后，同时或序贯发生

两个或两个以上器官功能障碍以致衰竭的临床综

合征。

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代偿性抗炎反应综合征

n代偿性抗炎反应综合征（Compensatory antiinflammatory response syndrome, CARS）是指

感染或创伤时导致机体免疫功能降低的内源性抗

炎反应。

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流行病学

n ICU患者MODS患病率为32.1%；

n严重脓毒症、大手术、创伤是MODS的主要原发

疾病；

n死亡率与衰竭器官数目密切相关，3个或以上器官

衰竭时死亡率超过70%。

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发病机制

nMODS的发病机制非常复杂，至今尚未完全阐明。

n炎症反应学说

n缺血/再灌注损伤和自由基假说

n肠道细菌/毒素移位学说

n二次打击学说

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炎症反应学说

n机体受到细菌毒素、损伤打击后，不仅释放炎症

介质引起SIRS，同时大量释放内源性抗炎介质，

诱导机体免疫功能损害。

n本质而言，MODS是SIRS/CARS免疫失衡的结果。

n局限性炎症反应阶段

n有限全身炎症反应阶段

n SIRS/CARS失衡阶段

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发病机制

n 感染、创伤等是MODS的促发因素；

n 炎症反应失控，SIRS/CARS失衡是产生MODS的根本机制；

n 组织缺氧、内皮细胞和再灌注损伤、肠道屏障功能破坏和

细菌/毒素移位即是机体炎症反应失控的表现和结果；

n 同时又是进一步促进炎性细胞激活、炎症介质释放和炎症

反应加剧的重要因素；

n 组织缺血和内皮细胞损伤既是肠道毒素移位的基础之一，

又是细菌毒素移位后产生损伤的结果。

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炎症细胞激活炎症介质释放

组织缺血内皮细胞损伤

肠道屏障衰竭毒素/细菌移位

持续的异常炎症反应

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第一次打击休克、创伤、感染、

烧伤 、SAP

严重的SIRS SIRS

原发MODS 第二次打击

休克、感染、缺氧

康复

SIRS

康复继发

MODS

“Dietch”

MODS的二次打击学说

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MODS分类

n原发性MODSn某种明确的损伤直接引起的器官功能障碍，器官功能障碍由损伤本身引起，在损伤早期出现。

n继发性MODSnMODS并非损伤的直接后果，而与SIRS引起的自身性破坏关系密切。

n损伤引起SIRS，而异常的炎症反应继发性造成远隔器官发生功能障碍。

n继发性MODS与原发性损伤之间存在一定的间歇期，易合并感染。

n SIRS – 全身性感染 - MODS连续体

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MODS病理生理

n 肺功能障碍：MODS早期表现;易损器官

n 肾功能障碍：主要由肾缺血和肾中毒所致

n 肝功能障碍：易受损，易忽视

n 胃肠道功能障碍：在MODS发病机制中是不能忽视潜在因

素。胃肠道是MODS的靶器官，同时也是病因的起源部位

n 心功能障碍：多为可逆性，可出现高动力状态，持续高动

力状态则预后不好。

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MODS的临床特征第1阶段 第2阶段 第3阶段 第4阶段

一般情况 正常或轻度烦躁 急性病容，烦躁 一般情况差 濒死感

循环系统 容量需要增加 高动力状态，容量依赖

休克，心输出量下降，水肿

血管活性药物维持血压，水肿、SvO2下降

呼吸系统 轻度呼碱 呼吸急促，呼碱、低氧血症

严重低氧血症，ARDS

高碳酸血症、气压伤

肾脏 少尿，利尿剂反应差

肌酐清除率下降，轻度氮质血症

氮质血症，有血液透析指征

少尿，血透时循环不稳定

胃肠道 胃肠胀气 不能耐受食物 肠梗阻，应激性溃疡

腹泻，缺血性肠炎

肝脏 正常或轻度胆汁淤积

高胆红素血症，PT延长

临床黄疸 转氨酶升高，严重黄疸

代谢 高血糖，胰岛素需要量增加

高分解代谢 代酸，高血糖 骨骼肌萎缩，乳酸酸中毒

CNS 意识模糊 嗜睡 昏迷 昏迷

血液系统 正常或轻度异常 血小板降低，白细胞增多或减少

凝血功能异常 不能纠正的凝血障碍

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MODS诊断

n诊断：

n目前诊断MODS标准没统一

n 主要依据：

1. MODS病因、SIRS

2. 临床症状与体征

3.依据病人的生理、生物化学的测定

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MODS诊断要点

n 急性原发致病因素

n 继发受损器官可在远隔原发伤部位

n 致病因素与发生MODS必须间隔一定时间（>24h）

n 呈序贯性器官受累

n 机体原有器官功能基本健康

n 功能损害是可逆性，发病机制阻断、及时救治器官功能可

望恢复

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Fry-MODS诊断标准系统或器官 诊断标准

循环系统 收缩压低于90mmhg，并持续1h以上，或需要药物支持才能使循环稳定

呼吸系统急性起病，PaO2/FiO2≤200mmHg(无论有无应用PEEP)，X线正位胸片显示双侧肺浸润，PAWP≤18mmHg或无左心房压力升高的证据

肾脏 血肌酐＞177.3umol/l，伴有少尿或多尿，或需要血液净化治疗

胃肠道 上消化道出血，24小时出血量超过400ml，或胃肠蠕动消失不能耐受食物，或出现消化道坏死或穿孔

肝脏 血胆红素＞35umol/l，并伴有转氨酶升高，大于正常值2倍以上，或已出现肝性脑病

代谢 不能为机体提供所需的能量，糖耐量降低，需要用胰岛素，或出现骨骼肌萎缩、无力等表现

中枢神经系统 GCS＜7分

血液系统 血小板＜50x109/l或降低25%，或出现DIC

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Marshall MODS诊断标准器官或系统

器官评分

0 1 2 3 4呼吸系统（PaO2/ FiO2，mmHg）

300 226 ~ 300 151 ~ 225 76 ~ 150 ≤75

肾脏（Cr：μmol/L）

≤100 101 ~ 200 201 ~ 350 351 ~ 500 >500

肝脏（TBIL，μmol/L）

≤20 21 ~ 60 61 ~ 120 121 ~ 240 >240

心血管（PAR：bpm）

≤10.0 10.1 ~ 15.0 15.1 ~ 20.0 20.1 ~ 30.0 >30.0

血液（PLT：×109/L）

>120 81 ~ 120 51 ~ 80 21 ~ 50 ≤20

中枢神经系统（Glasgow评分）

15 13 ~ 14 10 ~ 12 7 ~ 9 ≤6

注：1、PAR（压力调整后心率）＝心率×右心房压（或中心静脉压）/平均动脉压； 2、计算PaO2/ FiO2不考虑是否使用机械通气及机械通气的方式，也不考虑是否应用呼气末 正压（Peep）及Peep的大小； 3、计算血肌酐时，不考虑是否接受透析治疗； 4、GCS对于接受镇静剂或肌松剂的患者，可假定其神经功能正常，除非有意识障碍的证据。

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序贯器官衰竭评分（sequential organ failure assessment, SOFA）

器官系统 变量 0分 1分 2分 3分 4分

呼吸系统 PaO2/FIO2，mmHg ≥400 ＜400 ＜300 ＜200on MV

＜100on MV

血液系统 血小板，109/l ≥150 ＜150 ＜100 ＜50 ＜20

肝脏 胆红素，umol/l ＜20.5

2 0 . 5 -34.1

3 4 . 2 -102.5

1 0 2 . 6 -205.1

＞205.2

心血管系统 MAP，mmHg ≥70 ＜70

多巴胺，mcg/kg/min ≤5 ＞5 ＞15

多巴酚丁胺，mcg/kg/min

任何剂量

肾上腺素/去甲肾上腺素，mcg/kg/min

≤0.1 ＞0.1

中枢神经系统 GCS 15 13-14 10-12 6-9 ＜6

肾脏 肌酐，umol/l尿量，ml/d

＜106 106-176 177-308 309-442＜500

＞442＜200

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临床监测

n呼吸监测

n有创血流动力学监测

n肝肾功能监测

n凝血功能监测

n其他监测措施：胃肠道功能、神经系统、B超等

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诊断MODS需要注意

1. MODS不仅仅只有感染或脓毒症引起，其他损伤性因素如

创伤、缺血缺氧等因素也可导致；

2. MODS不是衰竭器官或功能障碍器官数目的简单相加，虽

然直接的机械损伤可以引起，如“原发性”；

3. 某些传统综合症慢性失代偿，仍至临终也可发生多个器

官衰竭。其发生机制、临床特征、治疗和预后与MODS均有不同。

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MODS治疗原则

n 积极治疗原发病，祛除诱因

n 改善氧代谢，纠正组织缺氧

n 脏器支持治疗

n 代谢支持与调理

n 抗凝治疗

n 免疫调节治疗

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改善氧代谢

n增加氧输送

n CO、Hb、SaO2

n降低氧需求

n体温、镇痛镇静、肌松、控制抽搐、机械通气

n改善内脏器官血流灌注

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脏器支持治疗

n肺：机械通气目前仍是主要的支持方法

n肺保护性通气策略

n保持病人一定程度自主呼吸有其优越性

n应警惕输血所致的肺损伤

n预防VAP、VILI　n警惕气道反应性过高者出现严重支气管痉挛

n液体管理

n ECMO是可供选择的支持呼吸的方法

n俯卧位通气

n药物

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脏器支持治疗

n肾

n重点在于预防急性肾功能衰竭，重视肾损伤的高危因

素；应设法保证足够的肾脏灌注

n应避免医源性因素对肾功能的损害

n积极控制感染

n如已确诊ARF，即应作出相应处理

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脏器支持治疗

n肝

n保持良好的内脏血流，避免或减轻对肝脏的缺血、 缺氧损伤

n避免使用对肝脏有毒性的药物

n维护胃肠道功能

n注意对肝脏的营养支持或保护

n注意对凝血功能的监测和处理

n对肝昏迷，血液净化治疗可能有助

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脏器支持治疗

n循环:n不宜根据孤立的监测数据匆忙作出判断

n合理应用心肌正性肌力药和/或降低后负荷药，对心衰

病人合理应用β-受体阻滞药

n注意心肌保护，尽可能维持心肌氧供与氧耗之间的平

衡。注意对心肌缺血的处理

n注意及早控制心律失常

n注意机械通气对循环的不利影响

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脏器支持治疗

n胃肠和代谢：保持胃肠道屏障功能至关重要

n在代谢亢进或已出现MODS时，高热量往往使病情恶化。

使用“代谢支持”“免疫支持”

n尽可能预防或减轻胃肠道的缺血、缺氧，尽早经胃肠

给予营养。

n无论进行TPN或EN或二者结合，都要预防可能出现的

并发症

n防治应激性溃疡出血

n控制血糖防止低血糖

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脏器支持治疗

n凝血功能：

n治疗原发病

n积极防治休克，纠正酸中毒，改善缺氧

n加强支持治疗

n抗血小板粘聚

n肝素/低分子肝素

n活血化瘀中药

n中枢神经系统：

n防治脑水肿、亚低温、神经营养；高压氧

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参考文献

1. Bone RC, Balk RA, Cerra FB. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest. 1992 Jun;101(6):1644-55.

2. Levy MM, Fink MP, Marshall JC. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med. 2003 Apr; 31(4): 1250-6.

3. Aird WC. The role of the endothelium in severe sepsis and multiple organ dysfunction syndrome. Blood. 2003; 101(10):3765-77.

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The end