日消外会誌 22(12),2804～ 2813,1989年

体外衝撃波胆石破砕療法の基礎的検討

―とくに衝撃波の組織傷害について一

日本大学医学部第 3外科学教室 (指導 :田中 隆 教授)

森 洋 幸

A BASIC STUDY OF THE EXTRACORPOREAL SHOCK

WAVE LITHOTRIPSY FOR CHOLELITHIASIS

―ESPECIALLY IN PATHOMORPHOLOGICAL FINDINGS

OF TISSUE DAMAGE BY SHOCK WAVE―

Hiroyuki MORI

Third Department of Surge呼 ,Nihon University School of Medicine

体外衝撃波結石破砕療法 (extracorpOreal shock wave lithotripsy以下 ESWL)の 諸臓器に対する

影響を,臨 床例およびイスを用いた実験により病理学的に検討した。臨床例で肝被膜下および実質の

出血壊死や胆嚢壁の巣状出血などを認めた症例も少数みられたが,い ずれも軽度の変化であった。ま

た実験では肺 ・肝 ,胆嚢 ・腸管 ・腹壁に対し衝撃波を照射 し,直 後から1か 月までの経時的変化を検

討した。衝撃波の生体への影響は照射直後から始まる出血を主体 とする限局性壊死病変で,特 に肝 ・

胆嚢では24時間後には形態学的にも壊死所見が明らかとなり, 1週 間後には再生 ・線維化 といった治

癒機転に移行する.血 腫形成を認めた例では 1か月後には吸収され治癒機転が完成した。病変の広が

りは圧力分布 と必ず しも一致せず,衆 膜下により広 く認められる傾向があった。密度の境界領域に起

こる出血を主調とする壊死性変化が衝撃波のもたらす組織傷害の特徴と考えられた。

索引用語 t extracorporeal shock、vave lithotripsy,

tissue damage by extracorporeal shock

はじめに

ExtracorpOreal銃 ock、vave lithotripsy (ESWL)

は1980年より西独 ミュンヘン大学において腎結石に対

し臨床応用が開始され1),これまで日本の～ゆをはじめ,

全世界で良好な成績を治めているい 11)。_方,胆 石に

対するESWL療 法は1985年より同施設などで12卜1り,

次いで本邦でも1987年から開始されその効果が注 目さ

れている19.著者 らは1987年6月 から1988年5月 まで

に89Trllの胆裏結石患者 に対 しESWL療 法を施行 し

た1。1の。これまでに ESWLに よる臓器傷害の実体は,

腎を除いては必ずしも十分なる基礎的検討がなされて

いないのが現状である。とくに実際に臨床で使用する

圧力および照射回数を直接臓器に照射 した場合,そ れ

<1989年 9月 19日受理>別 刷請求先 1森 洋 幸〒101 千代田区神田駿河台 1-8-13 日 本大学医

学部第 3外科

galistone, cholelithiasis,

wave lithotripsy

らの組織がどの程度の変化を示すか,あ るいはそれら

の変化がいかなる治癒過程を示すのかなど,不 明な点

も少なくない。一方,ESWL実 施にあたっては,衝 撃

波を胆石のみに照射することは理論的にも不可能で,

胆嚢壁をはじめ肝 ・筋肉 ・肺などの周辺諸臓器にも部

分的にせよ照射が及んでしまうのは,や むを得ないこ

とである。臨床的にも,ESWL施 行後に自血球数,血

中 transaminase,CPKな どの上昇する症例 も時にみ

られる事実から1り,衝 撃波の諸臓器に対する影響を知

ることは臨床上不可欠の知見であると思われる。著者

は,ま ず十分な破砕状態が得られないためやむをえず

手術に至った臨床症例につ き検討を行い,さ らに in

vitroおよび雑種成犬を用いた in vivoの実験により,

衝撃波の生体に及ぼす影響を形態的かつ経時的に検索

した.

1989年12月

I.体 外衝撃波結石破砕装置

1)衝 撃波の特性

衝撃波は音波と同様に物質の圧力変化による縦波で

あるが,一 般の音波や超音波が正弦波形を描 くのに対

し,衝 撃波は単一波形である1り～211衝撃波が音響学的

インピータンスの異なる物質の境界面に達 した場合,

まず圧縮力が作用 し, さらに侵入波 と反射波 との間で

張力が発生する2り～2ゆ.ESWL療 法はこのエネルギー

を利用して体外から結石を破砕 し,除 去を計るもので

ある。

2)装 置

衝撃波の発生様式には圧電式(エダップ社),電 磁変

換方式(シーメンス社),徴 小発波方式(八千代田工業)

などがあるが20,当 施設での使用機器は西独 ドルニエ

社製 GM‐1で,水 中スパーク方式による体外衝撃波結

石破砕装置である。この装置は,温 水槽 (bath tub)・

懸架システム (patient positioning unit)・超音波装置

(ilnaging unit)・操作パネル (eleCtric rack)か ら構

成されてお り,温 水槽に設置された電極 (electrOde)

に16,500Vの電圧をかけ,ス パークさせることにより

衝撃波を発生させる(Fig.1)。これを回転橋円体の反

射板 (F七.2)で 収束させ,約 1,100～1,200barの高エ

ネルギーを生みだし結石を破砕 しようとする方式であ

る。圧力分布は衝撃波発生装置の焦点を中心に照射軸

に沿った橋円形の等圧曲線を示 し,焦 点部は約1,100

barで ,そ の周辺部では急激に圧力が減少することが

わかる(Fig.3).治 療の際は,患 者を上下左右に可動

な懸架システムに腹臥位で固定し, 2方 向からの超音

波誘導下に結石を焦点に一致させ,約 1,800～2,000発

の衝撃波を照射する。

H.対 象 と方法

1)手 術症all

1987年6月 から1988年5月 までに ESWLを 施行 し

たのは21歳から67歳までの胆裏結石症患者89例で,結

石の最大径30mm以 下,結 石の個数 5個 以下,胆 嚢機

能が保たれており,ま た胆裏炎や出血傾向などの合併

症を伴わないものとした。破砕方法は硬膜外麻酔また

は NLA麻 酔下に,患 者を腹臥位で懸架システムに回

定し,脱気水で満たされた温水槽中で,約1,800～2,000

発の衝撃波を照射した。照射後は第 1日 目, 3日 日,

5日 目に超音波検査を行った.超 音波検査は Aloka

SSD‐650,探触子は3.5MHzを 使用 した。ESWLを 施

行した89211のうち十分な破砕効果が得 られず胆嚢輸出

術 を行った ものは 54211あり,い ず れ もESWL後 2

39(2805)

Fig。 l The picture of complete equipment of

Domier lithotripter GA/1‐1.The water bath is set

on the left

Fig. 2 Ellipsoidal reflector and electrode areplaced at the bottom of the waterbath.

～ 7日 目に手術を施行した.こ の うち 4例 は胆嚢近芳

の肝表面に色調変化を認めたので,肝 生検を併せて行

い,病 理組織学的に検討した。

2)実 験方法

1)in vitrOでの血液に対する影響

健康成人 よ り採取 した150mlの 血液 に抗凝 固剤

(EDTA)を 加え, 2つ のゴム袋に入れ,そ の一方.温

水槽内に固定し,中心部に焦点を一致させた後,16,500

Vの 衝撃波を2,000発照射した。その間200発毎に赤血

球数 ・ヘマ トクリット・カリウム ・遊難ヘモグロビン

を測定 し,他 方は対照 とした。

11)in vivoでの臓器に対する影響 (動物実験)

実験動物 としては11.5～22kgの 健康な雑種成犬18

頭を用いた。ベン トパルビタールナ トリウムによる静

脈麻酔下に肝 ・胆嚢 ・肺 ・腸管 ・腹直筋の各臓器に焦

点を合わせ衝撃波を照射した。照射部位は,原 只」とし

40(2806) 体外衝撃波胆石破砕療法の基礎的検討 日消外会誌 22巻 12号

Table I Cases of surgical operation after ESWL.

Fig. 4 Case with surgerya) Change of color is noticeable on the gallbladderwall (Case 2). b) Focal hemorrage and hemorragicnecrosis are seen on the gallbladder wall (Case 2).( x40, HE stain)

分の例では 1週 間以内に消失 した。また,照 射後のエ

コーでは,腹 腔内臓器に血腫などを示唆する画像的異

常所見を認めた例はなかった。5例 の手術症例の うち,

周辺臓器に明らかな病理組織学的変化をみたものは 3

例(Table l)であったが,そ の範囲は最大2cm以 下で,

いずれも軽度の変化であった。肝では被膜下および実

質の出血壊死を主体 とし,胆 嚢では胆襲壁全層におよ

ぶ巣状出血や出血壊死を認め(Fig.4)。さらに胆嚢粘

膜上皮のびらん,漬 瘍形成を伴 う例 もみられた。手術

例では肝 ・胆嚢以外の腹部臓器には肉眼的に異常を認

めたものはなかった。血液検査では,トランスア ミナー

ゼ,CPKの 軽度上昇をみたものは 2例 にすぎず,他 は

いずれも正常値の範囲内であった。

Fig. 3 Distribution of pressure shown in equalpressure lines on the periphery of the shock wavegenerator. The generator is on the right, and thefocus is at the center point of the crossed lines.

て 1頭 につき1臓器 とし,各 臓器 4頭 ずつ照射した。一部の遠隔臓器では, 1頭 で 2か 所の照射を行った。

肺に対 しては1,000～1,800発,ま た他の臓器に対 して

は1,800発を照射 し,各 臓器について,そ れぞれ照射直

後,24時 間後, 1週 間後, 1か 月後に静脈麻酔下に開

胸 ・開腹 し,肉 眼的検索の後,照 射部 ・非照射部を一

部切除し,ホ ルマ リン固定後パラフィン包埋を行い,

HE染 色さらに必要に応 じて Azan染 色・Elastica van

Gieson染 色。鉄染色などを隣接切片に施し,病 理学的

検討を行った。

III.成 績

1)臨 床成績

ESWLを 施行した89例のうち66例 (74.2%)に おい

て,ESWL施 行直後照射部に4～5cm以 下の皮膚の発

赤,点 状ないし斑状の皮下出血が認められたが,大 部

由は　　‐

晩　　　い

中　　３９

軸　　　Ｍ

中醜　　‐

的 印Data

GOTTi CPK↑

lhopatttd(*d fr|nrgs

ivq: Etoaa€l haatm! B :m ffitable chaE€

2 ‖ 0 F 2 WNL! B :lel hatrhage and hmffh|(*

|EE*rsod(D and tlcdatid ot re

3 4 0 H 2 WNLLis: dd hm)ailcroisc I : lryDidaia ot rc

4 M 6 WNLlis:m |EEtdc da|!pG I :httfDbdo ot rc

5 F 60Tl,CPK l

Lis: J&s6d lssrtafF Eoigpfladrnd hmcrlEgic rai

G B : f f d o o t r c

Oelectr範.

1989年12月

2)実 験成績

i)血 液

赤血球,ヘ マ トクリットの双方 とも,衝 撃波照射群

では直線的な減少傾向を示し,200発照射の時点ではヨ

ン トロール 群 は487±2.3× 104/mm3(M ttsE以 下

exposurest

Red Blood Celi

tx104/mm〕●___Contro:― Exposed GrouP

MeanttSE(n=5)

xp<0.05

盗p < 0 . O t

,一 .Control― ExPo韓 d OrOup

Meantt SE(n=5)

pく0飢

41(2807)

略),照射群は472±3.7×104/mm3と有意に減少し始め

(p<0.05),2,000発 照射後 には対照群が491±4.4×

104/mm3に対 し,照 射群 は272±98× 104/mm3(p<

0.01)と 著明な減少を示した (Fig.5).

血清カリウムは,コントロール群が4.4±0.lmEq/′

.…Ⅲ Cont『o:― Exposed eroup

MeanttSE〔n=5)

要pくoo5

叢p<α OH

Fig. 5 Effect on blood in vitro. In the exposed group, a decrease in red bloodcells and hematcrit (Ht) is observed in proportion to the number of shock wave

4 6 8 1 0

Fig. 6 Effect on blood in vitro. In the exposed group, an elevation is seen inpotassium (K*) and free hemoglobin in proportion to the number of shock wave

exposures.

Free

Maemog:obin

tmg/dり

.….Contro,― ExPosed Group

Mean i SE(n=5)

p<001

,モ ー‐Is、モ '子 '手 I‐

‐岳 子` ″= -.+ -l'4 --&-+-'F--F-+-{

Shock Wave Count Shock Wave Count

Shock Wave Count Shock Wave Count

42(2808) 体外衝撃波胆石破砕療法の基礎的検討 日消外会誌 22巻 12号

Fig. 8 Canine liver in one week after exposures.Despite of focusing upon the parenchyma, widerhemorrhagic necrotic lesions are seen in the sub-serosa than in the parenchyma. The border iscomparatively clear. ( x 40, HE stein)

Fig. 9 Canine liver in one week after exposures.On the exposed parenchyma, hemosiderin withpositiveness for iron stein is seen.

a) Hematoxylin Eosin stein. (x400) b) Iron stein.( x 400)

Fig. 7 Canine liver just after immediate expo'

sures.a) Change of color is noted at about 3cm in size on

the surface of the liver. A specimen fixed in forma-

lin. b) Hemorrhage is spread widely at the subser-

osa of the liver and parenchyma. (x40, HE stein-)

であるのに対 し200発照射群では4.6±0.2mEq/′ で,

両群間の有意差は認めなかった。しかし,400発照射以

降からは有意な上昇がみられ,2,000発照射後ではコン

トロール群が4.3±0.2nEq/′ であるのに対 し,照射群

では26.8±0.4mEq/″ (p<0.01)と 上昇した。また遊

離ヘモグロビンでも照射群に有意差のある明らかな上

昇がみられた (ng.6).

ii)動物実験

a)肝 臓

肉眼的には,全 例に照射部位 に一致 して肝表面に

1～3cmの 赤褐色に色調の変化 した部位が認め られ

(Fig.7a),時 間の経過 した例ではフィブリンの折出や

周囲臓器 との癒着を伴 うものもみられた。

病理組織学的には,衝 撃波を照射した直後では,実

質内および肝被膜下に広がる出血が認められた (Fig.

7b)。この時点では,ま だ肝細胞壊死は形態的には認識

できず,24時 間経過 したものでは核の不染など壊死所

見が明らかとなった。照射 1週 間後では,焦 点部の肝

実質に比べ,被 膜下により広い出血壊死がみられ,そ

の境界は比較的明瞭であった(Fig.8)。 また,実 質内

には鉄染色陽性のヘモジデ リンを認め(Fig.9),肝 細

胞の消失 と繊維化, さらに肝実質の壊死と小葉の改築

像を認める例もみられた。 1か 月後では,被 膜直下の

肝実質に浮腫,血 管拡張を伴い,被 膜の繊維性肥厚を

示すのみで特に肝細胞 自体に著変はなかった。

b)胆 裏

胆嚢に照射したものは 4例 で, このうち血腫形成を

みたもの 2例 (Fig。10),胆嚢壁が全周性の出血壊死に

陥ったもの 1711で,他 の 1711でも壁内の巣状出血が認

められた。血腫形成は照射途中から超音波画像上確認

され,胆 嚢内腔に突出する像 として捉えられた (Fig.

11).血腫は胆嚢の肝付着側筋層内に認められ,周 辺の

肝実質内には巣状出血壊死や繊維化を伴っていた。粘

膜上皮は壊死・脱落に陥っているのが認められた(Fig.

12)。血腫形成をみた 291jのうち 1例 は,1か 月後に開

腹 し病理学的検索を行ったところ,血 腫は消失してお

り,肝 床部繊維組織中にヘモジデローシスを示す ma‐

嚢轟

r989+nn

Fig. 10 Canine gallbladder just after immediate

exposures.a) Formation of hematoma is recognized on the

connected part of gallbladder with the liver. b)

The three arrows point at the hematoma on side

section of the same part.

Fig. 11 Canine gallbladder exposed ESWL.

a) Immediately after the exposures, high echo area

is seen on some part of the gallbladder's wall andparenchyma. The high echo increased in accor-

dance with the increase in the shock wave expo-

sures. b) The same case after one month. The part

of the gallbladder's wall stands high into the cavity.

crophagesの集鉄 と, この部に一致して胆裏上皮の過

形成によるポ リープ状隆起が認められ, これが血腫部

の吸収痕と思われた(Fig,13)。また肝床部繊維組織 と

肝実質の限界が約7mmに わたって破壊されてお り,そ

の間に V字 型の肝実質の欠損 と繊維組織の陥入がみ

ら才した ( F i g . 1 4 ) .

c ) 肺

43(2809)

Fig. 12 Canine gallbladder just after immediate

exposures. Some detachment and necrosis of the

mucosal epithelium are seen. (x40, HE stain)

Fig. 13 Canine gallbladder in one month after

exposures. The same case as in Fig. 11. Polipoid

lesion is seen on the mucosal epithelium of thegallbladder.

4211に照射 した肉眼所見 としては,2～ 4cmに 及ぶ

胸膜下出血 と,こ れを含む肺葉全体の欝血がみ られ

(Fig。15a), 1か月後の例でも同様な範囲で変色区域

が認められた.ま た,照 射部位に接する壁側胸膜下に

も出血部位がみられ,時 間の経過 したものでは胸膜の

繊維性癒着を示す例も認められた.

病理組織学的には,胸 膜下出血および肺胞隔壁の欝

血が認められ,24時 間経過 したものでは壊死性病変も

伴っていた(Fig.15b).さ らにそれを囲むより広い領

域に,好 中球浸潤病巣や浮腫を認めた。 1週間経過し

たものでは,胸 膜の肥厚や無気肺 ・肉片化を認めるよ

うになり, フィブリンの析出や器質化像も一部伴って

いた。 1か 月後の例では,肺 胞構築の乱れは軽度で,

肺胞壁内の肉片化や胸膜の繊維性肥厚がみられた。

44(2810) 体外衝撃波胆石破砕療法の基礎的検討 日消外会誌 22巻 12号

Fig. 16 Canine intestine in 24 hours after expo-sures. Hematoma in size of 2.5cm is seen.

Fig. 17 Canine intestine in 24 hours after expo-sures. The same case as in Fig. 16. Hematoma isseen mainly at the submucosal layer, which com-presses the propria muscle. Erosion is also seenon the mucosa o f the les ion . (Loupemagnification x4, HE stain)

出血を認めた。他臓器には特に異常所見がみられない

ことから, この腹腔内出血は腸管あるいは大網からの

出血 と思われた。24時間後の例でも照射部位に一致し

て,腸 管壁に同様な血腫形成をみたが,腹 腔内出血ゃ

穿孔は認められなかった。一方, 1週 間後および 1か

月後に開腹 したものでは,肉 眼的には特に血腫 ・疲痕

などは確認されず,照 射部位を特定できないため,病

理学的検索は行わなかった.

病理学的には,直 後の例では,固 有筋層の変性とと

もに粘膜下および策膜下の血腫形成を認め,粘 膜下の

血腫は内腔へ破綻 していた。24時間後に開腹 した例で

は,粘 膜下層を中心とする血腫が固有筋層を圧排 して

お り(Fig。17),漿膜下にも小血腫形成がみられ,固 有

Fig. 14 Canine gallbladder in one month afterexposures. The same case as in Fig. 13. Theborders between the fibrous tissues in the bed ofthe gallbladder and the destroyed parenchyma(V.shaped) is taken over with the fibrous tissue.Hyperplasty is observed just above the epithlium,which seem to be an absorbed hematoma. (x40.HE stain)

Fig. 15 Exposed canine lunga) The case just after immediate exposure cover.ing the range of 2-4cm in size are seen. b) Thecase exposed in 24 hours. Sections demonstratedhemorrhage and hemostasis, from the place rightunder the pleura to the pulmonary parenchyma, andnecrosis on the alveolar septum. (x40, HE stain)

d)腸 管

腸管に照射した 44/11のうち,直 後と24時間後に開腹

し検索を行った 2421は,両 者とも直径約2.5cmの 血腫

形成が認められた(Fig。16).直後に開腹 した421では血

腫形成のほかに,隣 接する大綱にも血腫および凝血塊

が観察された。さらに,腸 管血腫のほぼ中心に一致し

て腸管の穿孔部を認め,腹 腔内には約100mlの腹腔内

a

1989年12月

Fig . 1 8 C a n i n e a b d o m i n a l w a l l j u s t a f t e r i m m e d i‐

ate exposures. Hematoma is seen mainly at the

muscular layer

Fig. 19 Canine abdominal wall in 5 hours. Hemor-

rhagic necrosis mainly on the peripheral tissuesof the muscle and degneration and necrosis of themuscle tissues are seen. (Loupe magnification x

4, HE stain)

筋層には壊死所見が認められた。また粘膜には虚血性

のびらんおよび粘膜固有層の出血がみられた。

e)腹 壁

腹直筋に焦点を一致させ,1,800発の衝撃波を照射し

たところ, 4例 全例に腹壁に血腫形成を認めた (Fig.

18).照射後 5時 間経過 したものでは,筋 周囲組織に主

座をおく出血壊死がみられ,筋 組織の孤立性の変性 ・

壊死を伴っていた(Fig,19)。24時間経過したものでも

ほぼ同様の所見を示 し,ま た 1週 間後では筋層に明ら

かな病変はなく,真 皮の リンパ球浸潤をみるのみでヘ

モジデ リン貴食細胞が少数みられた.

IV.考 察

以前 より,飛 行中の超音速 ジェット機に水滴が当

たった際,機 体に損傷の起きることが知 られ,衝 撃波

がその大きな原因の 1つ として考えられていた。西独

45(2811)

ドルニエ社ではこの衝撃波の性質を利用し,体 外から

結石を破砕するという発想のもとに研究が行われ,臨

床応用に成功した。衝撃波は前述のごとく,音 響学的

インピーダンスの異なる2物 質の境界面で破壊作用を

引き起こすといわれ,音 響学的インピーダンスが水に

近い軟部組織は,水 中においては傷害を受けにくいと

考えられている2の.しかし,含気臓器である肺に関して

は,臓 器の音響学的インピーダンスと空気のそれとの

差が大きく,最も傷害を受けやすい臓器 とされている。

Deliusら20,Brende12りは,肺胞内出血や肺胞壁自体の

破壊を指摘してお り,衝 撃波が肺に照射されることヘ

の危険性を強調 している。また,Brende13いはィヌの胆

嚢にヒトの胆石を埋め込み, これに焦点を合わせ衝撃

波を照射し周辺臓器への影響をあわせて検討 している

が,そ れによると肺の傷害が最 も強 く,全 体の80%以

上に肺出血を認めたという。一方,他臓器に関しては,

肝において3～5mm以 下の被膜下出血や,胆嚢・腸管・

大網の表面に点状出血を認めた程度であったと報告 し

ている。

しかし, これらの報告ではいずれも,実 際の臨床で

用いる圧力 ・回数を照射しておらず,ま た肝臓 ・腸管

などに直接照射した際,は たしてどの程度の傷害が起

きうるのか,さ らにそれらの傷害がどのような過程で

治癒していくのかなど,必 ず しも明らかにはされてい

ない.今 回著者が行った動物実験では, この点を中心

に検討 し,臨 床例 との比較を行った。

まず in vitrOの血液に対する実験では,赤 血球数 ・

ヘマ トクリットの低下, カリウム・遊離ヘモグrビ ン

の上昇など,溶 血を示唆する所見が衝撃波の照射回数

にほぼ比例 してみられ,衝 撃波の細胞 レベルの傷害は

基本的に照射量に依存する (dose dependent)可能性

が考えられた。しかし,実 際の臨床上では衝撃波が影

響を及ぼす血液量は,そ の全体量からみればごく一部

であり,ま た血流 といった動的因子の関与も加味され

ると思われる。また,手 術症例 5例 に関しては,衝 撃

波が照射されたと思われる臓器の病理学的変化は,ほ

とんど認められないか,仮 にあっても動物実験に比べ

て一般に軽度であった。イヌを用いた実験では,肝 被

膜下および実質の出血壊死,胆 襲壁内血腫などがみら

れ, さらに腸管壁の血腫形成および穿孔など,中 には

重篤なものも含まれている。しかし腸管穿孔 1例以外

は,い ずれも修復機転が働きうる変化であ り,全 体 と

しては容認できる範囲内と考えられる。

衝撃波の生俸への影響は,出 血を主体とする限局性

46(2812) 体外衝撃波胆石破砕療法の基礎的検討 日消外会誌 22巻 12号

田 敬 博士ならびに板橋中央臨床検査研究所技師長畠山重

奉氏,同研究所職員の諸兄,および板橋中央総合病院長中村

哲夫博士,同目1院長渡辺哲弥博士に厚く御礼申し上げます。

本文の要 旨の一部は第31回日本消化器外科学会総会

(1988年2月 ,東 京),第 88回日本外科学会総会 (19884月,

新潟),第 26回国際外科学会 (1988年7月, ミラノ)に おい

て発表した。

文 献

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14)Sauerbruch T,Delius M,Paumgartner M et al,

壊死病変と考えられ,特 に肝 ・肺では漿膜直下に強い

変化を認めた。Newmanら 31)は腎に対する衝撃波の傷

害に関する報告の中で,腎 皮質 ・髄質の出血のほかに

腎被膜下出血を指摘 している。この事実は衝撃波の組

織傷害の程度は必ず しも圧力分布と一致しないことを

示唆する。すなわち衝撃波の進入経路に密度の異なる

組織が介在した際,そ の境界領域に傷害がより強 くか

つ広 く起きるものと思われる。諸家の報告同様,著 者

の実験でも肺は肺胞内の空気と肺胞隔壁 という音響学

的インピーダンスの異なる物質から構成されるため,

胸膜直下ばか りでなく肺実質自体も衝撃波に対 して易

傷害性を持つ臓器であると思われ,臨 床上でも肺の暴

露を避ける必要性が示唆された.組 織傷害の時間的変

化 としては,照 射直後に始まる出血 。壊死病変が 1週

間程度で再生 ・線維化 といった治癒機転に移行し, 1

か月後にはほぼ完成された像となった。また,胆 嚢に

血腫形成をみた4/1でも, 1か 月後には吸収され,疲 痕

化 してお り,全 身状態への影響は とくに認め られな

かった。

著者 らは現在 ところ,衝 撃波によると思われる重大

な組織傷害を臨床的には経験 していない。しかし今回

のイヌの実験では胆嚢壁内血腫,腸 管穿孔など,一 部

ではあるが重大な臓器傷害も起きうることがあきらか

になった。当然, ヒ トとイヌとでは同一臓器でも組織

自体の衝撃波に対する抵抗力が同一であるとはいえ

ず,イ ヌの実験結果をそのままヒトにあてはめて考え

ることは早計である。また,臨 床的にもエコー下に胆

石を確認 しながら衝撃波を照射するわけであ り,腸 管

などが直接焦点部で照射を受けることは少ないといえ

る。 し かしいずれにせよ,軽 度であれ臨床例のなかに

も現に胆裏壁の巣状出血ゃ出血壊死を来 している例 も

あることから,今後 ESWLの 実施にあたっては,臓器

傷害の可能性を常に念頭に置きつつ治療および経過観

察を行い,ま た万一傷害をじゃっ起した場合,す みや

かに対処することが要求される.さ らに,複 数回の治

療が必要 とされる4/1などでは次の治療までの間隔や回

数が問題であ り,ま た,程 度の差こそあれ被照射臓器

からの出血が認められることから,出 血傾向のある症

例は特に厳重にその適応から除外すべきであると考え

られる。

稿を終わるに臨み,御 指導,御 校閲を賜わりました坂部

孝教授,日中 隆 教授に深甚なる謝意を表します。また,臨

床面で直接御指導いただいた村田郁夫博士,実 験に際し終

始御指導,御 助言をいただいた埼玉医科大学病理学教室塩

1989年12月

Fragmentation of gallstones by Extracorporeal

Shock Vヽaves N Eng J Atted 314 1 818-822,1986

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石破砕治療 (Extracorporeal Shock Wave Lith‐

otrip朝)後 の胆石超音波所見の研究,第 1報.日

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18)Kishimoto T,YamamOto K,Sugimoto T et ali

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19)Riehie RA,Nasiaund EB: Treatment of cal‐

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