22 대한신경과학회지 제32권 제1호, 2014

증 례 접수번호:09-029(2차-0710)

안면상완근긴장발작으로 발현한 항LGI1항체 자가면역뇌염

울산대학교 의과대학 신경과학교실, 서울대학교 의과대학 신경과학교실a

김현진 김보미 황지혜 이유진 이순태a 강중구

Anti-LGI1 Antibody Autoimmune Encephalitis Which Manifests

Faciobrachial Dystonic Seizure

Hyunjin Kim, MD, Bomi Kim, MD, Jihye Hwang, MD, Yoojin Lee, MD, Soon-Tae Lee, MD, PhDa, Joong Koo Kang, MD

Department of Neurology, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine, Seoul, KoreaDepartment of Neurologya, Seoul National University Hospital, Seoul, Korea

Anti-LGI1 (leucine-rich glioma inactivated-1) antibody encephalitis is one of autoimmune encephalitis. We report a

66-year-old man who presented with frequent, brief dystonic seizures which involve predominantly ipsilateral face and

arm without cognitive impairment. Brain MRI showed normal finding. Serum and CSF tests revealed anti-LGI1

antibody. His symptom was not relieved by antiepileptic drugs, but completely controlled after immunotherapy. This

case indicates that recognition of the brief, dystonic seizures should do tests for anti-LGI1 antibodies.

J Korean Neurol Assoc 32(1):22-25, 2014

Key Words: Autoimmune encephalitis, LGI1, Voltage gated potassium channel

Received April 25, 2013 Revised July 22, 2013

Accepted July 22, 2013＊Joong Koo Kang, MD

Department of Neurology, Asan Medical Center, University of Ulsan

College of Medicine, 88 Olympic-ro 43-gil, Songpa-gu, Seoul 138-736,

KoreaTel: +82-2-3010-3448 Fax: +82-2-474-4691

E-mail: jkkang@amc.seoul.kr

전압작동칼륨통로(voltage gated potassium channel, VGKC)

항체와 연관된 자가면역뇌염은 보통 비신생물딸림(non-para-

neoplastic)이며 면역억제치료에 잘 반응하는 것으로 알려져 있

다.1,2 VGKC항체로는 전압작동칼륨통로와 결합하는 부위에 따라

항-leucine-rich glioma inactivated-1 (LGI1) 항체와 항-contactin-

associated protein 2 (CASPR2) 항체가 지금까지 알려져 있다.3

그 중 항LGI1항체 자가면역뇌염은 전형적으로 기억장애, 혼란,

경련 증상과 FLAIR 뇌자기공명영상에서 내측 측두엽 신호증가

를 보이는 변연뇌염(limbic encephalitis) 양상을 보인다. Irani 등4

은 항LGI1항체 자가면역뇌염 환자에서 전형적인 변연뇌염에

선행하여 특징적으로 얼굴과 상지에서 근긴장발작을 보이는 환

자를 보고하였고 이러한 환자에게 일찍 면역치료를 시작하는

것이 병의 이환 기간을 줄이고 후유증을 예방할 수 있음을 발표

하였다.

저자들은 기억장애나 혼동의 증상 없이 특징적으로 얼굴과

상지에서 근긴장발작만 보인 환자에서 조기 면역억제치료 이후

근긴장발작이 완전히 소실되어 변연뇌염으로 진행하지 않았으

며 최종적으로 항LGI1항체가 확인되어 항LGI1항체 자가면역

뇌염으로 진단한 증례를 경험하여 이를 보고하고자 한다.

증 례

66세 남자가 입원 10일 전부터 발생한 얼굴과 상지에 불수의

적인 근긴장발작 때문에 입원하였다. 증상 발생 3주 전에 비루,

인후염 같은 상기도 감염 증세가 약하게 있었으나 2-3일 만에

호전되었고 2주 뒤부터 “악” 소리를 내면서 오른팔이 불수의적

으로 꼬이면서 올라가고 다리에도 근긴장증이 동반되며 균형을

잡지 못하고 넘어지는 일이 발생하였다. 증상 지속시간은 5초

이내였고 주로 오른쪽 상지와 얼굴에 증상이 발생하였으나 왼

안면상완근긴장발작으로 발현한 항LGI1항체 자가면역뇌염

J Korean Neurol Assoc Volume 32 No. 1, 2014 23

Figure. MRI and PET images. No abnormal signal was detected on FLAIR (A) and DWI (B) MRI images. Glucose metabolism increased in both basal ganglia on 18FDG-PET image (C).

쪽 상지와 얼굴에서도 간헐적으로 증상이 발생하였다. 증상이

있을 때 의식소실이 동반되기도 하였고 증상은 잘 때도 나타났

다. 상기 발작의 빈도는 시간이 지나면서 증가하는 추세로 입원

당시에는 하루에 20회 이상 나타났다. 과거력에서 3년 전 진단

받은 고혈압 이외에 다른 병력은 없었고 가족력에서도 이상 없

었다. 약물은 항고혈압제인 칼슘채널차단제, 앤지오텐신수용체

-2길항제와 아스피린을 복용하고 있었다.

입원 당시 신경계진찰에서 K-MMSE (Korean version of

Mini-Mental State Examination) 26점으로 중졸 학력을 고려하

였을 때 정상 수준이었고 다른 이상은 없었다. 증상 발생 2

일 후와 2주 후에 촬영한 뇌자기공명영상은 모두 정상이었다

(Fig. A, B). 입원하여 시행한 비디오뇌파모니터링(video EEG

monitoring)검사에서 오른쪽 얼굴과 상지에서 하루 동안 총

24회의 근긴장발작이 나타났고 발작의 임상 양상은 위에 기

술한 특징과 동일하였다. 뇌파에서 발작 중 변화 같은 이상

은 없었고 발작간 뇌파에서도 뇌전증모양방전 또는 서파는

없었다.

혈청화학검사, 전해질검사는 정상이었다. Hb A1c 6.2%였고

공복 시 혈당 101 mg/dL, 식후 2시간 혈당 158 mg/dL로 내당능

장애가 있었다. 갑상선호르몬검사에서 TSH 6.2 uU/mL (0.4-5.0),

free T4 1.2 (0.8-1.9)로 무증상갑상선기능저하증(subclinical hy-

pothyroidism)이 있었고 항갑상선미소항체(anti-TPO Ab) 282

U/mL (0-60), 갑상선자극호르몬수용체항체(TSH-Rc- Ab) 0.1

IU/L (0-2.0)로 측정되었다. 뇌척수액검사에서 백혈구는 2/uL, 적

혈구는 10/uL였고 단백질은 17 mg/dL로 정상이었다.

전신 18FDG (18fluorodeoxyglucose)-양전자방출단층촬영(positron

emission topography)검사에서 포도당대사 증가 같은 종양을 의

심할 만한 이상은 없었고 뇌 18FDG-양전자방출단층촬영검사에

서 양측 기저핵에서 포도당대사가 증가되었다(Fig. C). 증상 조

절을 위해 valproic acid 1500 mg/day, clonazepam 1.5 mg/day로

사용하였으나 하루 20회 이상의 경련 빈도에 호전은 없었다. 입

원 5일째 자가면역뇌염의 가능성을 고려하여 혈청, 뇌척수액

에서 신생물딸림항체와 자가면역항체에 대한 검사를 한 후 바

로 스테로이드 충격요법을 시작하였고 스테로이드를 시작한

첫째 날부터 경련 빈도는 하루 11회로 감소하기 시작하여 다

섯째 날에는 경련이 발생하지 않았다. 이후 경구 스테로이드는

유지하면서 경련 재발은 없었으며 인지장애도 발생하지 않았

다. 잠재암의 존재를 확인하기 위해 시행한 복부와 골반전산화

단층촬영에서 요추 5번 위치의 대동맥 좌측에서 1.5 cm 크기의

낭종결절이 발견되었고 림프관종(lymphangioma) 또는 낭종성

신경원성종양(cystic neurogenetic tumor)이 의심되는 양성종양

이 있었다.

이후 확인된 혈청과 뇌척수액검사에서 항LGI1항체가 양성이

어서 최종적으로 항LGI1항체 자가면역뇌염으로 진단하였다.

이외 전형적인 신생물딸림증후군항체인 항Hu, 항Yo, 항Ri, 항

Ma2, 항CV2/CRMP5, 항amphiphysin 항체는 모두 음성이었고 자

가면역시냅스뇌염항체인 항NMDA, 항AMPA1, 항AMPA2, 항

CASPR2, 항GABA-B 항체도 음성이었다.

환자는 이후 외래 통원치료 중이고 통원치료 2개월 중 현재

Prednisolone 30 mg/day 복용하면서 경련은 전혀 없고 인지기

능장애도 없다.

A B C

김현진 김보미 황지혜 이유진 이순태 강중구

24 대한신경과학회지 제32권 제1호, 2014

고 찰

본 증례는 인지기능장애 같은 다른 신경계 증상 없이 아급성

으로 발생한 특징적인 얼굴과 상지의 근긴장발작을 보여 초기

항LGI1항체 자가면역뇌염 의심하여 면역치료를 시작하였고 이

후 발작은 완전히 없어졌으며 최종적으로 혈청과 뇌척수액 검

사에서 항LGI1항체가 발견되어 항LGI1항체 자가면역뇌염으로

진단된 환자이다. 이 증례는 초기에 국소 발작으로만 발현하여

최종적으로 항LGI1항체 자가면역뇌염으로 확인된 국내 첫 보

고라고 생각한다. 또한 이 증례는 초기 다른 증상 없이 국소 경

련으로 발현한 항LGI1항체 뇌염환자에서 빨리 면역치료를 시

작함으로써 변연뇌염으로의 진행을 막을 수 있었다는 점에서

임상적인 의미가 크다고 하겠다.

최근 알려지기 시작한 자가면역뇌염은 신생물딸림증후군

에서 발견되는 항체가 세포 내에 존재하는 종양신경세포항

원(onconeuronal antigen)에 대한 것임에 반해 세포외벽에 위치

한 항원에 대한 자가항체에 의해 발병한다고 알려져 있다. 그

종류로는 현재 항NMDA항체, 항VGKC항체, 항AMPA항체, 항

GABA-B항체 뇌염이 있다. 이 중 항-전압작동칼륨통로(VGKC)항

체는 LGI1에 의한 것과 CASPR2에 의한 것이 있고 항LGI1항

체는 변연뇌염을 유발한다.5

항LGI1항체 자가면역뇌염은 주로 고령(평균 60세)에서 발생

하며 여자보다 남자에서 호발한다.6 기억장애나 혼동 같은 변연

뇌염 증상이 선행하는 것이 특징이며 아주 짧고 자주 발생하는

한쪽 얼굴과 상지 근긴장발작을 보이는 경우가 흔하다. 이러한

경련을 Irani 등4은 안면상완근긴장발작(faciobrachial dystonic

seizure, FBDS) 이라고 명명하였는데, 지속시간이 수 초 이내로

매우 짧고 자주 발생하며 상지와 동측 얼굴 때로는 하지까지 발

생할 수 있다. 주로 한쪽에서 발생하지만 양쪽에서 번갈아 가면

서 발생할 수도 있다. 또한 1/4의 환자에서 소리지름

(vocalization)이 나타날 수 있고 의식소실이 동반되는 경우도

있다. 본 환자에서도 특징적인 한쪽 얼굴과 상지의 근긴장발작

과 소리지름이 있었고 때로는 의식소실이 동반되었다.

뇌파에서는 전두-측두엽 부위에 극서파(spike and wave) 양

상의 발작 중 뇌파변화를 보일 수 있지만 본 증례에서와 같이

뇌파변화가 동반되지 않는 경우가 더 많다. 뇌염 초기에 나타

나는 안면상완근긴장발작이 실제 뇌전증발작인지 이상운동인

지에 대한 논란이 있는데, 뇌파변화가 동반되지 않은 경우가

더 많다는 점, 항뇌전증제에 호전되지 않는 점, 18FDG-양전자

방출단층촬영에서 기저핵을 포함한 다양한 뇌 부위에서 포도

당대사의 변화를 보이는 점은 발작이 아니고 이상운동질환임

을 뒷받침한다.7 하지만 본 증례처럼 많은 환자(66%)에서 의식

소실이 동반된다는 것, LGI1유전자를 제거한 쥐(LGI1 knock-

out mice)에서 자동증, 근간대발작 같은 발작증상과 함께 뇌파

변화를 보였고 LGI1 돌연변이가 측두엽뇌전증과 관계된다는

점은 뇌전증발작의 가능성을 시사한다.8,9 소수(24%)의 환자에

서만 발작 중 뇌파 변화를 보이는 이유는 두피뇌파는 공간 해

상도(spatial resolution)의 한계가 있고 뇌 내 깊은 곳에서 발작

방전이 발생하는 경우 뇌파 변화가 감지되지 않을 수 있고 증

상이 발생하는 동안 근육잡파(muscle artifacts) 때문에 발작방

전이 보이지 않는 것으로 설명할 수 있다.4

다른 신경계 증상 없이 안면상지근긴장발작만 있는 시기에는

뇌자기공명영상은 정상으로 알려져 있고 본 환자에서도 이 시

기의 뇌자기공명영상은 정상이었다.4 항LGI1항체 자가면역뇌

염에서 안면상완근긴장발작만을 보일 때 시행한 18FDG-양전자

방출단층촬영에 대한 보고는 많지 않으나 뇌자기공명영상에서

이상이 보이기 전에 먼저 이상 소견이 나타나는 경우가 많고 기

저핵 영역에서 포도당대사의 증가가 보이거나 측두엽 등에서

포도당대사의 감소가 나타난다고 하였다.10 본 환자에서도 양측

기저핵에서 포도당대사 증가가 있었다. 향후 좀 더 많은 연구가

필요하겠지만 이러한 18FDG-양전자방출단층촬영의 이상이 안

면상지근긴장발작으로 발현한 항LGI1항체 뇌염의 조기 진단에

유용할 것이다.

안면상완근긴장발작 발생 이후 평균 한 달 정도 지나면 기억

장애와 혼돈을 동반한 변연뇌염 증상과 항이뇨호르몬부적절분

비증후군(syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secre-

tion, SIADH)으로 인한 저나트륨혈증, 뇌자기공명영상에서 내

측측두엽에 신호증가를 보이게 된다. 따라서 변연뇌염으로 진행하

기 전에 얼굴, 상지에 근긴장발작 증상만 보일 때 치료를 시작하는

것이 예후에 매우 중요하다. 또한 이 경련은 항뇌전증제 치료에 잘

반응하지 않고 면역치료에 반응이 좋은 것이 특징이다.4 본 환자에

서도 valproic acid, clonazepam 같은 항뇌전증제에 증상 호전이 없

었고 methylprednisolone을 사용한 당일부터 증상이 조절되기 시

작하여 methylprednisolone을 사용한 2-3일 후 완전히 증상이 조절

되고 변연뇌염 증상으로 진행되는 것을 막을 수 있었다.

따라서 본 증례와 같이 중년 이후 환자에서 아급성으로 안면

상완근긴장발작이 발생했을 때, 항뇌전증제에 효과가 없는 경

우 항LGI1항체 자가면역뇌염의 가능성을 염두에 두고 항체검

사를 한 후 steroid 같은 면역억제치료를 바로 시작하는 것이 예

후를 위해서 중요하다.

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