Efectos Teraputicos Conjuntos de Hidroterapia y Fisioterapiaen Discopatias LumbaresAutores:

Lic. Enrique Barroca Kinesilogo Fisiatra

Lic. Miguel Leccese Kinesilogo

Dentro de las diversas patologas de la columna vertebral, la hernia de disco constituye una de ellas. Lamisma puede comportar particulares caractersticas cuando provoca irritacin por compresin de racesnerviosas a diferentes niveles. Los daos ms frecuentes, en la columna lumbar, resultan en la raznerviosa L4 y L5. El tratamiento es conservador, no quirrgico, en un alto porcentaje de los casos. Losms habituales son la fisioterapia, la medicacin, las infiltraciones epidurales y las terapias alternativastales como la acupuntura y la hidroterapia. Dentro de la actividad profesional del kinesilogo, disponemosde distintos agentes de Kinefilaxia, Kinesioterapia y Fisioterapia, que los podemos encuadrar comoconvencionales y la hidroterapia que es un agente innovador, esta ltima es un tipo de actividad fsica enla que se utiliza el agua de forma teraputica. De este modo, se contrarresta el efecto perjudicial ejercidopor la gravedad, que se impone en la mayora de los deportes practicados de forma habitual en el suelo. Elagua produce infinidad de efectos en nuestro organismo principalmente en el aparato circulatorio,respiratorio, renal y en el sistema msculo-esqueltico. Los factores fsicos de la misma tales como elmecnico, el trmico y el qumico la convierten en un agente teraputico, que acta de manerabeneficiosa sobre el paciente cuando este presenta dolores. Segn los filsofos, la palabra dolor (pain: eningle deriva de la idea de castigo (penalti, en ingles) por lo tanto el dolor, definicin dada por el Comit deTaxonomia de la Internacional Association for Stady of Pain (IASP) es una experiencia sensorial yemocional desagradable, asociado o no con dao tisular, o descripto en trminos de dicho dao IAPS,Subcomit de taxonomi- Clasification of chronic pain. Descriptions of painsyndrome an definition of painterms. Pain suppplement 3 , 1986 (S 217) ,con repercusin fsica, psicolgica, social y laboral. Supersistencia en una persona es capaz de convertirse en el centro de su vida, bloquear su relacin con losdems y su entorno inmediato. La cuestin de la subjetividad del mismo es muy importante ya queenfatiza que sea una experiencia somato-psquica, poniendo de manifiesto que una variedad de factoresdiversos pueden causar o agravar el dolor, lo cual debe considerarse en la evaluacin y su posteriortratamiento. Por lo tanto, el enfoque multidisciplinar de tratamiento del dolor incluyendo aspectosmdicos, psicolgicos y fsicos, siendo ms eficaz que el tratamiento con una sola modalidad.

A partir de ello fue que el objetivo fundamental propuesto por esta tesis es el de determinar la relacinexistente entre el dolor de espalda en pacientes con hernia de disco a nivel lumbar (L5-S1) y sutratamiento con la Hidro-Kinesioterapia. Para ello, evaluaremos el estado en que se encuentran lospacientes antes de iniciar el tratamiento correspondiente; adems de caracterizar la relacin del dolor quelos mismos poseen en relacin a la patologa que padecen. Otros objetivos a desarrollar, consisten enfundamentar las pautas y estrategias para aliviar el dolor, y determinar la condicin funcional de lospacientes despus de someterse a un tratamiento Hidrokinesico, por un periodo de duracin de tresmeses. Adems de ello, ensear los cuidados de la salud de la columna y su mecnica corporal adecuada,para mejorar su funcionalidad en las actividades de la vida diaria y en el mbito laboral.

El raquis, es la columna segmentaria de vrtebras que constituye laprincipal parte subcraneal del esqueleto axial. Sus elementosindividuales estn unidos por una serie de articulacionesintervertebrales y forman un tallo firme pero flexible que sostiene altronco y a la vez brinda una envoltura protectora a la mdula espinal.La columna, vertebral, est constituida por 33 vrtebras (Fig. n1.)separadas por discos esponjosos y se divide en cuatro reas. La zonacervical est formada por las siete vrtebras del cuello; la dorsal por

las doce de la espalda; la zona lumbar por las cinco de la parte baja;el sacro por las fusin de las cinco sacras y el cccix por las fusin de las cuatro coccgeas (ver fig.1). Lacolumna tiene dos componentes, los cuerpos vertebrales que estn formadas por hueso y estnnumerados del 1 al 5 en la columna lumbar y los discos intervertebrales que estn situados entre laspartes seas y actan como amortiguadores de impactos, recibiendo la misma numeracin (por ejemplo,L2-L3 hace referencia al disco intervertebral situado entre la segunda y la tercera vrtebra lumbar).

Entre la parte anterior y posterior de las vrtebras se forma un conducto, el canal medular, en cuyointerior se sita la mdula espinal. Tambin entre las vrtebras se forman unos agujeros, llamados deconjuncin, uno a cada lado de la misma, por donde salen las races nerviosas desde la mdula. El discointervertebral es un complejo fibrocartilaginoso que forma la articulacin entre los cuerpos de lasvrtebras. Aunque proporciona una unin muy fuerte, asegura el grado de fijacin intervertebral necesariopara la accin eficaz y la alineacin protectora del conducto neural, la suma de los movimientos limitados,que permite que cada disco imparta a la columna vertebral como un todo su movimiento generalcaracterstico. Los discos de las diferentes regiones raqudeas difieren bastante en tamao y en ciertosdetalles, pero bsicamente son idnticos en su organizacin estructural. Cada uno consta de doscomponentes la masa semilquida interna, el ncleo pulposo, y su envoltura fibrosa laminar, el anillofibroso. El ncleo pulposo ocupa una posicin excntrica en los confines del anillo y por lo general seencuentra ms cerca del borde posterior del disco. No hay una interfaz estructural definida entre el ncleoy el anillo. Ms bien, la composicin de los dos tejidos se fusiona de manera imperceptible. El anillo es unaserie concntrica de lminas fibrosas que envuelven al ncleo y que unen firmemente los cuerposvertebrales. En tanto que la funcin del ncleo consiste en resistir y redistribuir las fuerzas de compresindentro de la columna, una de las principales funciones del anillo es soportar tensin sin importar que lasfuerzas tensoras provengan de las extensiones horizontales del ncleo comprimido, de la fuerza de torsinde la columna o de la separacin de los cuerpos vertebrales sobre el lado convexo de un ngulo raqudeo.

Los msculos son estabilizadores dinmicos de la columna vertebral con funciones idnticas a lasrealizadas en otras partes del sistema msculoesqueltico. En su capacidad para controlar el movimiento yproporcionar estabilidad, los mismos deben verse no como estructuras aisladas, sino como parte de unsistema que incluye ligamentos, articulaciones y sus cpsulas y un mecanismo intrincado deretroalimentacin neurolgica. Podemos considerar a la musculatura lumbar compuesta por dos tipos degrupos musculares, los intrnsecos entre los que se hallan los msculos espinales o de la masa comn,msculo grande y superficial, que yace justo profundo a la fascia lumbodorsal y se origina de unaaponeurosis en el sacro, la cresta ilaca y las apfisis espinosas dorsolumbares. La masa muscular no estabien diferenciada pero se divide en tres secciones en la regin lumbar superior, el msculo iliocostal, eldorsal largo y el espinoso. Los msculos multfidos, se originan en las apfisis mamilares de las facetasarticulares superiores y siguen su trayecto ascendente hacia la parte medial en dos o cuatro segmentos,insertndose en las apfisis espinosas. Esta orientacin confiere mayor capacidad para la rotacin y laabduccin, adems de la extensin. El cuadrado lumbar es el ms lateral y se origina en la cresta iliaca yel ligamento iliolumbar siguiendo un trayecto oblicuo para insertar en la costilla ms inferior y las apfisistransversas de las cuatro vrtebras lumbares superiores. Su orientacin produce fuertes propiedadesmotoras y estabilizadores para la abduccin.

Los msculos interespinosos son pares y abarcan un segmento a cada lado de los ligamentosinterespinosos. Los intertransversos consisten en un par de msculos a cada lado, abarcando las apfisistransversas de vrtebras adyacentes. El psoas mayor, considerado como flexor de cadera tiene efectodirecto sobre la columna, ya que nace en ambos lados de los cuerpos vertebrales y las superficiesposteriores de las apfisis transversas, constituyendo el nico msculo raqudeo intrnseco que actaanterior al eje sagital, suele ser un extensor intersegmentario en la parte media de la columna lumbar yes un estabilizador importante de la columna en posiciones sedente y de pie. Dentro de la musculaturaextrnseca encontramos a la musculatura abdominal compuesta por cuatro msculos, el recto del abdomenque forman dos bandas musculares extendidas por la cara anterior del abdomen, a ambos lados de lalnea media. Se inserta por arriba, parte anterior de la caja costal entre la quinta y la sptima costilla. Laespesa banda muscular que parte de estas inserciones se estrecha gradualmente, entrecortada porintersecciones aponeurticas, dos inserciones por encima del ombligo, una a nivel de este y otra pordebajo. El ancho del cuerpo muscular es menor por debajo del ombligo para dar nacimiento a un potentetendn que se inserta sobre el borde superior del pubis, en la snfisis pubiana, con expansiones hacia ellado opuesto y hacia los aductores. Los msculos transversos forman la capa ms profunda y se insertanpor detrs en el vrtice de las transversas de las vrtebras lumbares, sus fibras musculares, horizontalesse dirigen hacia fuera y hacia delante rodeando la masa visceral. Dan origen a fibras aponeurticas quesiguen una lnea paralela al borde externo de los msculos rectos. Esta aponeurosis terminal deltransverso se une a la del, lado opuesto en la lnea media, y en su mayor parte pasa por detrs del rectomayor, participando en la constitucin de la hoja posterior de la vaina de los rectos. Sin embargo, debajodel ombligo, la aponeurosis pasa por adelante del recto, que de este modo la perfora para pasar pordetrs. A partir de este nivel, sealado en la cara posterior del recto por la arcada aponeurtica deDouglas, la aponeurosis del transverso toma parte de la constitucin de la hoja anterior de la vaina de los

rectos: Las fibras de la parte media son horizontales, las de la parte superior son oblicuas hacia arriba yhacia adentro, las inferiores oblicuas hacia abajo y hacia adentro y las mas bajas terminan en la snfisisformando con el oblicuo menor el tendn conjunto. Los msculos abdominales de orientacin oblicua sondesde la parte superficial hasta la profunda del oblicuo mayor y el menor, todos realizan rotacin oabduccin y tambin ayudan tanto a la flexin como a la extensin en circunstancias diferentes. Las fibrasdel oblicuo mayor siguen una trayectoria anteroinferior desde sus inserciones en las ocho costillasinferiores para insertarse en la vaina del recto anterior y en la pared anterior de la cresta ilaca. Las fibrasdel oblicuo mayor casi son perpendiculares a las del oblicuo menor. Este msculo sigue un trayectotransverso solo en su porcin ms inferior, la mayor parte sigue un trayecto anterior y proximal desde susorgenes en la fascia lumbo dorsal y los dos tercios anteriores de la cresta ilaca y se inserta en las trescostillas inferiores y en la vaina del recto en su parte anterior. Los glteos son msculos grandes queactan diversamente como extensores de la cadera y abductores y los msculos de la parte posterior delmuslo que se insertan en la tuberosidad isquitica son potentes extensores de la pelvis actuando alrededordel punto de apoyo de la cadera. Proporcionan ayuda a los glteos al elevar y bajar la pelvis. Asimismocontraponen una restriccin pasiva a la flexin plvica cuando se traban las rodillas en extensin.

Fig. 2. Hernia discal

La hernia discal, tambin conocida con otras denominaciones como radiculopata lumbar o cervical,prolapso de disco intervertebrales, disco roto o hernia de disco es una anomala o lesin producida por sudegeneracin (ver fig. 2). La afeccin se presenta cuando todo o parte del centro blando de un disco de lacolumna es forzado a pasar a travs de una parte debilitada del disco. Las hernias de disco con relacin asu estructura, se denominan en protuidas, extruidas y con secuestro. Cuando el material discal rompe lasestructuras ( Fig.n3.) Protusin, Extrusin y Secuestro internas del anillo fibroso, pero mantiene integrala porcin ms externa estamos ante una protrusin (ver fig. 3A) o hernia contenida. Cuando se rompentodas las capas del anillo fibroso y el material discal se aloja bajo el ligamento vertebral comn posterior olo rebasa, sin perder contacto con el disco de procedencia se llama Extrusin (ver fig. 3B). Y cuando elmaterial discal se encuentra libre sin conexin con el disco de procedencia se llama secuestro (ver fig. 3C).En este caso, se le puede agregar el trmino de migrado si el material discal se desplaz con relacin alnivel del disco.

( Fig. n4)

Segn su localizacin puede haber herniaciones posterolaterales de disco esta porcin del anillo espropensa a esta situacin Herniacin posterolateral debido a que en ella se concentra una gran fuerza. Lafrecuencia se da en el tercero o cuarto decenio de la vida y esto se correlaciona con la menor integridadanular, el alto nivel de hidratacin del ncleo y la mayor actividad corporal en este grupo de edad. Lamayor herniacin posterolateral (ver fig. 4) de disco ocurre en los niveles L3- L4, L4-L5 y L5-S1. Lasintomatologa por un disco herniado en gran parte se debe a la compresin de una raz nerviosa irritada.Esta irritacin e inflamacin mediada por factores inmunitarios se considera debida a la fuga anular desustancias qumicas que se originan en el disco daado. Los pacientes refieren el dolor el dolor tpico deraz nerviosa como dolor lancinante bien definido en los glteos, que irradia hacia la extremidad inferior.La extensin del dolor por debajo del nivel de la rodilla sugiere una verdadera citica. En la mayor partede los casos de radiculopata lumbosacra, la irradiacin del dolor se extiende al nivel del tobillo y lossntomas distales a este incluyen entumecimiento.

Fig 5. Obesidad-Elevacin de peso

El dolor radicular es exarcebado por actividades que aumentan la presin intradiscal, como inclinar eltronco, levantar objetos, exceso de peso y volumen personal, (ver fig.5) empujar, toser estornudar; porincremento de tensin sobre la raz nerviosa y elevacin de la pierna extendida. El dolor se alivia alacostarse o al ponerse de pie, actividades relacionadas con menor presin intradiscal y al dormir con unaalmohada debajo de las rodillas disminuyendo la tensin en la raz nerviosa.

Las herniaciones laterales extremas de disco, se hallan a un lado del pedculo y a menudo se acompaande fragmentos foraminales; es comn que afecte a los segmentos lumbares superiores. El sitio msfrecuente de las herniaciones es en L4-L5, debido a la extensin extraforaminal, la compresin

del ganglio es comn, lo que hace que el dolor radicular sea mucho ms agudo. A menudo se reproduce eldolor con el levantamiento de la pierna extendida y con la prueba de estiramiento del nervio crural.

L5-S1 S1 Articulacinsacroilaca ycadera.reginposteroexterna del

Los sntomas y signos de la hernia discal segn Vanden-Brink y Edmonton varan acorde a las racesafectadas (ver Tabla 1).

Ruptura Raz Dolor Alteraciones de la Trastorno Reflejosdel disco comprimida sensibilidad motorL3-L4 L4 Articulacin

sacroilaca ycadera. Regin

Anterointerno dela pierna

Debilidad alextender larodilla.

Disminuido oausente elreflejo rotuliano

posteroexterna delmuslo y anterior dela pierna

L4-L5 L5 Articulacin Lateral externo Dorsifle- Nosacroilaca ycadera. Reginposteroexterna delmuslo y la pierna

muslo, pierna y eltaln.

de la pierna,dorso del pie y elprimer dedo.

Lateral externode la pierna, piey 3ro, 4to y 5todedos del pie

xin delprimer dedoyocasionalmenteel pie.Flexinplantar delpie y elprimer dedo.

Disminuido oausente elreflejoaquileano.

El disco L5-S1 es el ms afectado para algunos autores, para otros el espacio L4-L5 constituye la principalafectacin. En algunos pacientes con prolapsos masivos que comprimen la cola de caballo, puede haberdebilidad y entumecimiento de ambas piernas, parestesias del peritoneo y parlisis de los esfnteres, alexamen fsico hay espasmo de los msculos paravertebrales, mas marcado en el lado del dolor, asociadocon rectificacin de la lordosis lumbar y la escoliosis con convexidad del lado del dolor, hay limitacin de lacolumna por encontrarse esta rgida. Dolor a la presin en las apfisis espinosas, articulacin sacroilaca ymsculos paravertebrales, las maniobras de Lasegue y Bragard estn siempre presentes an en ausenciade ciatalgia espontnea. La localizacin del disco lesionado se complementa con el estudio de lasalteraciones sensitivas correspondientes con el dermatoma de la raz nerviosa afecta.

La hernia discal se produce en tres tiempos, sin embargo su aparicin solo es posible si previamente eldisco ha resultado deteriorado por microtraumatismos repetidos, y si, por otra parte, las fibras del anillofibroso han empezado a degenerar. La hernia discal aparece, en general, tras un esfuerzo delevantamiento de una carga, con el tronco inclinado hacia adelante, en el primer tiempo, la flexin deltronco hacia adelante reduce la altura de los discos enn su parte anterior y entreabre hacia atrs el,espacio intervertebral. La sustancia del ncleo se proyecta hacia atrs, a travs de los desgarrospreexistentes en el anillo fibroso. En el segundo tiempo, al iniciar el esfuerzo de levantamiento, elincremento de la presin axial aplasta la totalidad del disco y proyecta violentamente hacia atrs lasustancia del ncleo, que de este modollega a la cara profunda del ligamento vertebral comn posterior.En el tercer tiempo, con el enderazamiento del tronco prcticamente terminado, el trayecto en zig-zag porel que ha pasado el pedculo de la hernia discal se cierra bajo la presin de las caras vertebrales y la masaherniaria queda bloqueada bajo el ligamento vertebral comn posterior. En ese mismo momentosobreviene un intenso dolor en la regin lumbar que corresponde al primer tiempo de la lumbociatalgia.Este lumbago agudo inicial puede regresar ya sea espontaneamente, o bajo la influencia de un tratamientoadecuado, pero si se producen episodios idnticos y repetidos, la hernia discal aumentar de volumen yhar cada vez ms protusin hacia el conducto raqudeo, con lo que entrar en conflicto con uno de losnervios raqudeos, una de las races del nervio citico.

La degeneracin del disco intervertebral es un proceso complejo y mal conocido que comienza a cortaedad y que por lo general continua inexorablemente de por vida.

Los mtodos que se utilizan para detectar este proceso fisiolgico se han vuelto ms refinados a medidaque la tecnologa mdica avanza. Estos proporcionan informacin sobre el estado de hidratacin del disco,y permiten ver cambios fisiolgicos en una etapa mucho ms temprana de la evolucin del procesodegenerativo.

Fig n6. Radiografa simple

La radiografa simple, (ver Fig. n6) es la ms sencilla de las tcnicas radiolgicas pero no por ello lamenos til. Una vez diagnosticada clnicamente la posible hernia discal se realizaran radiografas en vistasanteroposterior, laterales, oblicuas y anteroposterior en posicin de Fergurson para eliminar la lordosislumbar y permitir la incidencia longitudinal de los rayos respecto a los ltimos espacios lumbares, nospermite observar si existe rectificacin de la curvatura lumbar, estrechamiento del espacio, cambioshipertrficos de condrosis vertebral u escoliosis antlgica. Estos son signos indirectos lesin discal, ademsayuda a descartar otras lesiones concomitantescomo la espondilolistesis, tumores seos, infecciones,espina bfida entre otras.En las radiografas simple en extensin y flexin en vistas dinmicas de lacolumna se observa el signo del observa el signo del bostezo (ver fig.7) es decir apertura del espaciointervertebral que corresponde al disco prolapsado tanto en vistas anteroposterior como laterales.

( Fig. n7) Signo del bostezo

No existen dudas acerca del tremendo valor de la radiografa simple como mtodo de diagnstico en lapatologa de la espalda; pero tampoco hay que abusar de su uso, puesto que no es una tcnica inocua.Como se sabe, supone el uso de radiaciones X, que usadas en cantidades altas pueden dar problemasgraves, sobre todo en mujeres embarazadas y en nios. La radiacin no se elimina sino que se vaacumulando a lo largo de la vida. Para evitar su uso innecesario es muy importante ser muy selectivo a lahora de solicitarla.

El examen de resonancia magntica nuclear es un mtodo no invasivo que utiliza ondas de radio y unfuerte campo magntico en vez de rayosX para producir imgenes detalladas de prcticamente cualquierparte del cuerpo. El procedimiento ha aumentado considerable mente la capacidad de ver tejidos normalesy patolgicos en la columna vertebral, la estructura sea que rodea la mdula espinal; muestra laanatoma de las vrtebras que forman la columna, as como la mdula espinal y los espacios entre lasvrtebras, por donde pasan los nervios. Se necesita un aparato especial y personal con experiencia pararealizarla adecuadamente e interpretar los resultados de forma correcta, la razn ms comn para hacerlaen la columna es la de detectar un disco vertebral protuberante o patolgico o una hernia de disco. Son

visibles los nervios comprimidos e inflamados y en algunos casos se puede demostrar la causa de lacompresin del nervio, sea una hernia de disco, artritis, u otra alteracin. Se suele hacer despus detomar radiografas de la parte inferior de la columna; no obstante, si se sospecha una hernia de disco, esposible que se la ordene primero. Demora poco tiempo, por lo que es muy til para evaluar a personasque han sido lesionadas. El medio de contraste que se usa no contiene yodo, por lo que es menosprobable que produzca reacciones alrgicas que los medios de contraste con yodo que se usan para lasradiografas convencionales y el TAC , adems puede detectar cambios pequeos en la columna vertebralque podran ser una infeccin o un tumor en etapas tempranas. Su principal desventaja radica es en lospacientes que tienen claustrofobia o miedo a los espacios cerrados y estrechos, puesto que normalmentetiene que estar tumbado en un espacio parecido a una caja de paredes estrechas y cerca de la cara a suvez los implantes o marcapasos cardacos que contienen hierro pueden verse afectados por la fuerza delcampo magntico.

(Fig. n8). Resonancia Magntica

La tomografa axial computarizada (ver fig. 9), T.A.C. es conocida popularmente como scanner, se basa enque mediante esta tcnica se pueden obtener imgenes, no slo del hueso, sino tambin de los discos, lamdula y los nervios radiculares, algo que no puede ofrecer la radiologa simple. Para realizar el examende un paciente, se coloca a este acostado en una especie de camilla que va movindose y pasando a travsde una especie de arco redondo similar al tambor de una lavadora, por donde los rayos se van a emitir,realizando una gran cantidad de radiografas y luego, mediante un ordenador, se juntan todas esasimgenes, lo que da una idea de conjunto. En el caso de la columna se puede pedir al ordenador de lamquina que muestre imgenes de la vrtebra y de los discos como si se fuesen cortando cada pocosmilmetros. Es una excelente prueba para el diagnstico de lesiones discales, as como de aquellas lesionesque afectan al hueso de la vrtebra como son las infecciones y los tumores. A pesar de ser indolora, aveces es difcil de realizar en enfermos que Gammagrafa sea y Mielografa

no pueden aguantar un tiempo largo sin moverse dentro del aparato, como pueden ser los nios, losenfermos mentales o los enfermos agitados. Otros inconvenientes son el costo y las altas dosis deradiacin a las que se expone al paciente, no pudindose utilizar en embarazadas.

Fig. 9 Tomografa Axial Computada,

La gammagrafa sea, se basa en introducir a travs de las venas un producto radiactivo que se depositaen el hueso con gran facilidad. La cantidad acumulada se puede medir con un contador radiactivo.Normalmente la cantidad de radiactividad que se mide en todas las vrtebras es similar. Cuando existealguna enfermedad que afecta al hueso de la vrtebra, la captacin del contraste radiactivo deja de serigual al de las otras vrtebras que estn colocadas por encima y por debajo, sealando la existencia de unproblema a ese nivel. El inconveniente de esta prueba es que es muy inespecfica. No sirve para dar undiagnstico exacto del problema, solamente dice que existe algo anormal a ese nivel, teniendo posterior-mente que investigar ms a fondo con otras pruebas ms exactas como la tomografa axial computarizaday la resonancia magntica. A pesar de ello es de gran valor porque podemos hacer una revisin de todoslos huesos del organismo de una sola vez y nos muestra que existen alteraciones de una forma muytemprana, mucho antes de que aparezcan en la radiografa e incluso de que el paciente empiece aquejarse.

La mielografa (ver fig. 9) se suele utilizar en los mismos casos que la resonancia, pero es una tcnica enla que se requiere hacer una puncin lumbar, pinchando al paciente en la espalda con el fin de introduciruna sustancia con contraste radiolgico dentro del canal medular. Esto supone una molestia para elpaciente tanto por el dolor del pinchazo como por los efectos del mismo, como vmitos o los dolores decabeza. Todas estas razones hacen que esta prueba haya sido prcticamente desplazada por la T.A.C. ypor la resonancia. Se sigue utilizando en aquellos centros que no tienen resonancia o en aquellos casos enque el enfermo no quiera realizarse la resonancia por claustrofobia o por tener objetos metlicos dentro desu cuerpo que puedan distorsionar las imgenes discal esta invadiendo el canal medular se observa que ellquido no rellena esa zona.

La evolucin natural de las hernias esta asociada a frecuentes crisis de dolor, limitacin de la capacidadfuncional y de trabajo por eso se insiste en medidas potencialmente preventivas adoptando posicionescorrectas en las actividades de la vida diaria correctas. Las medidas generales en la fase aguda es el

tratamiento sintomtico del dolor, el reposo en posicin fetal durante 2-7 das segn el cuadro clnico delpaciente, no siendo necesario el reposo estricto, se debe ensear la postura correcta para levantarse yacostarse, una vez mejorado los sntomas se debe comenzar con alguna modalidad de ejercicio aerbicolimitando las actividades que pudieran ocasionar una sobrecarga para la columna, a las 4 semanas si semantiene sin dolor, los ejercicios deben ser ms enrgicos, evitndose hasta despus de 3 meses losabdominales. El tratamiento mdico consiste en aanalgsicos,antiinflama- torios no esteroides, esteroides,si el dolor persiste se indica durante 7-10 das y relajantes musculares si existe contractura muscular.Eltratamiento fsicokinsico-, debe ser en primer lugar preventivo y siempre que se presenten crisisrecidivantes de lumbalgias deben tratarse con un manejo integral de los aspectos de tratamiento mdico ykinesico, de reeducacin postural, orientacin laboral y de la vida diaria. Se requerir de tratamientoquirrgico para un pequeo porcentaje de pacientes en los que no se resuelva la sintomatologa. Noobstante en la prctica mdica el tratamiento quirrgico es utilizado con relativa frecuencia de eleccin obien despus que fracasen los mtodos conservadores mencionados. Durante los mismosaproximadamente el 20 % de los casos tienen resultados que no son totalmente satisfactorios y puede enalgunos quedar una sintomatologa post quirrgica desencadenada por la fibrosis, las adherenciascicatrzales, la lesin residual entre otras. Las tcnicas de la Kinesiologa y la Rehabilitacin deben estarencaminadas tanto en la etapa pre y post quirrgica.Los objetivos de las mismas en el pre-operatorio vanencaminados a lograr un efecto; analgsico, antinflamatorio y de relajacin muscular.Se debe aplicarcrioterapia varias veces al da en fase sobreaguda en forma de bolsas, compresa durante 15 minutos.Luego se continua con la aplicacin de radiaciones infrarrojas con una dosificacin que depender de lacronicidad o agudeza de la lesin con un tiempo estimado de 15 a 30 minutos, o bien terapia de altafrecuencia por ondas cortas, donde se tratar de ubicar al paciente en una posicin cmoda, relajada ylograr un efecto teraputico de mayor intensidad, con relacin a la dosis trataremos con tiempos de 15 a20 minutos y una intensidad que depender de la sensacin de efecto trmico que el paciente perciba.Teraputica que puede ser combinada con Ultrasonidos con una dosis de 0, 5 a 1 W/cm2,

La terapia LASER en forma puntual sobre los puntos de dolor son un paliativo analgsico, antiinflamtorio aligual que los agentes fisicos mencionados anteriormente, si de agentes fiscos hablamos no debemosolvidar la terapia de electroanalgesia, T.E.N.S. o las Corrientes Diadinamicas de Bernard las cuales sontcnicas con corrientes de baja frecuencia con marcado efecto analgsico sobre las terminacionesnerviosas sensitivas que aumentan significativamente el umbral de dolor.

La electrogimnacia abdominal con corrientes Interferenciales con ejemplo de fortalecimiento muscular esoptimo, teniendo presente la cantiadad de contracciones en la unidad de tiempo y respetar la fatigamuscular.

Electrotherapy in rehabilitation,

Manual de terapia fisica y radiologa 2 edicin, edit. Saber. Valencia Espaa, ao 1970. Autor BellochZimmermann, ( cap. 14 209 211)

Electroterapia en Fisioterapia, 1 edicin Autor Rodrguez Martin, Jose Maria. edit, panamericana , Espaa,ao 2000 ( cap. XV 507 509)

Electroterapia en Fisioterapia, 1 edicin Autor Rodrguez Martin, Jose Maria. edit, panamericana , Espaa,ao 2000 ( Cp. XVII 578 582))

Electrotherapy in rehabilitation, Meryl Roth Gersh, edit. F.A. Davis Company, Philadelphia, EEUU ao 1992,( cap. 6 205,- 211)

Meryl Roth Gersh, edit. F.A. Davis Company, Philadelphia, EEUU ao 1992, (cap 6 202 -204)

Electrofisiatria, Fundamentos y Aplicaciones Clnicas 1 Edicin, ao 2007, autores Lic. Enrique Barroca yCarlos Zibecchi , Bs. As. Argentina.

La Hidrokinesioterapia, es de gran ayuda para aliviar el dolor en esta etapa, podemos adems utilizarortsis lumbosacra , fajas y cors, para inmovilizar la zona afectada y cuando los sntomas agudosmejoran, comenzar alguna modalidad de ejercicio aerbico, como la bicicleta esttica o caminatas.Durante 6 semanas es recomendable limitar el levantamiento de pesos, la sedestacin prolongada,conducir distancias largas y mantener posturas con el tronco inclinado hacia delante,si continamejorando, se puede introducir ejercicios ms enrgicos a partir de la 4 semana; se debern evitarabdominales durante los 3 primeros meses debido al aumento la presin intradiscal; a los 3 meses elpaciente puede realizar cualquier actividad, teniendo en cuenta las normas de higiene postural. En el post-operatorio las remisiones al servicio de rehabilitacin se producen mayormente posteriores a los 15 das

de la intervencin quirrgica siendo las principales causas la Reeducacin paravertebral,molestiaslumbosacras, dolor residual, complicaciones postoperatorias, contracturas musculares y lesin del citicopoplteo externo. Por eso los objetivos a obtener son, disminuir el edema, mejorar el trofismo, mejorar lacicatrizacin, disminuir la fibrosis, reeducar la columna lumbosacra, orientar sobre las actividades de lavida diaria y solucionar las complicaciones.

En esta etapa se utilizan frecuentemente las siguientes combinaciones de tratamiento kinesicos,radiaciones infrarrojo, ondas cortas, y electroterapia de baja frecuencia, lserterapia junto conmagnetoterapia, como tambinhidroterapia combinada con electroterapia de baja y media frecuencia. Enocasiones el paciente puede necesitar varios ciclos de tratamiento con agentes fsicos para lograr el aliviodel dolor.Tanto en el pre y post operatorio es de vital importancia la reeducacin muscular progresiva paraproducir tonificacin, fortalecimiento y estabilidad postural por eso los ejercicios pueden indicarse solo oprevio calor infrarrojo u onda corta, los que deben ser aprendidos por el paciente y controlados por elkinesilogo.Debido a la diversidad de objetivos que se deben enfrentar en esta etapa y la variabilidad deremisiones posteriores al tratamiento quirrgico es imposible poder definir un nico programa derehabilitacin por eso individualmente debemos analizar el paciente y adecuar la teraputica fsicarehabilitadora.

Algunos criterios que se utilizan para llegar al tratamiento quirrgico son en pacientes cuyas recidivas seproducen en periodos mas cortos cada vez y con aumento de la intensidad del cuadro clnico. Aquellos quecon primera crisis de hernia discal que se hace irreversible a pesar del tratamiento conservador ymantiene un cuadro agudo de 3-4 semanas.Quienes tienen crisis a repeticin en las cuales los signosneurolgicos no regresan durante los periodos de alivio de dolor y se establece prdida de reflejosirreversible, parlisis motoras marcadas y trastornos de la sensibilidad. En cuadros con hernia discal conextrusin masiva en el que se presentan parlisis motoras y de esfnteres y gran toma de la sensibilidad.

Hay tres circunstancias en las que el tratamiento quirrgico se aplica sin ms trmite y lo msprecozmente posible, en la lumbocitica hiperalgsica que es un cuadro con mucho dolor que no respondea las medidas conservadoras. En el sndrome de la Cola de Caballo, hernia gigante que comprime desde la4ta. raz lumbar hacia abajo, bilateralmente, produciendo una parapleja y trastornos esfinterianos, sedebe operar antes de las 12 hs. del comienzo para evitar secuelas definitivas y en la lumbociticaparalizante, se instala como habitualmente, pero en su evolucin se complica con monopleja del miembroenfermo por fenmenos isqumicos reflejos que afectan otras races no comprimidas.

Con el nombre de Hidroterapia se designan de manera general diversos mtodos teraputicos consistentesen la aplicacin externa del agua al cuerpo, por procedimientos muy variados, como los baos o duchastanto calientes como fras, alternas, hidromasajes, baos de asiento, bao de pies.Como su propio nombreindica, es un tipo de actividad fsica en la que se utiliza el agua de forma teraputica, siendo ste unmedio que permite amortiguar los impactos de los ejercicios realizados en l. De este modo, secontrarresta el efecto perjudicial ejercido por la gravedad, que se impone en la mayora de los deportespracticados de forma habitual en el suelo. Dentro de la actividad profesional del kinesilogo, disponemosde distintos agentes de Kinefilaxia, kinesioterapia y fisioterapia, que los podemos encuadrar comoconvencionales y la Hidroterapia que es un agente innovador.

Las prcticas hidroterpicas vienen realizndose desde la antigedad griega, se sabe que Hipcrates (460-375 a.C) ya emple los baos de contraste en el tratamiento de algunas enfermedades. Ms tarde, con lacivilizacin romana la hidroterapia alcanza esplendor inusitado tanto con fines curativos como recreativos;las gigantescas termas de Caracalla, Diocleciano y Trajano son imperecederas muestras de su grandeza.La hidroterapia decae en el medievo, siendo quiz la civilizacin rabe la nica que cultiva, conservndosean en Zaragoza restos de los baos rabes y judos, ya citados en 1.228. Podemos distinguir cuatroetapas en la historia de la hidroterapia; la poca primitiva, transcurrida hasta comienzos del siglo XIX,donde el agua comienza a ser usada por algunos mdicos y numerosos curanderos. El empirismoextramdico; donde alcanza todo el vigor gracias a Priessnitz, un labrador de Groefenberg, aldea de laSilesia austraca, quien obtuvo una fama que recorri todo el mundo, tratando toda clase de afeccionescon hidroterapia y a l acudan los enfermos en caravanas. Priessnitz no dej escritas sus observaciones,pero su xito mereci la atencin de los mdicos y el desarrollo de la etapa siguiente. El empirismomdico, donde las observaciones de Priessnitz fueron seguidas de algunas todava no metdicamentecientficas de los mdicos. La poca cientfica comienza con Winternitz y dura hasta nuestros das. Dichodoctor sent las bases cientfica de la hidroterapia e introdujo a la misma como materia de enseanza enla Facultad de la Medicina de Viena. A partir de entonces sus enseanzas e indicaciones se extienden alresto de las universidades europeas.

Cuando se utiliza el agua en forma de bao, los factores mecnicos son dos, el factor de flotacin oempuje y el de compresin que depende de la presin hidrosttica. El empuje es la expresin del principiode Arqumedes, segn el cual todo el cuerpo al sumergirse en el agua pierde de su peso tanto como pesa

el volumen del agua que desplaza, reduciendo su peso aproximadamente a la dcima parte; as , porejemplo, una persona de 70 kg., dentro del agua pesa solo 8 kg, dependiendo del nivel de inmersin delcuerpo, este peso ser mayor o menor. Segn el nivel de inmersin los porcentajes de peso varan entreun 10 % si se est sumergido hasta el cuello, un 30% si se est sumergido hasta las axilas un 60% si seest sumergido hasta la cintura; llegando hasta el 80% si se est sumergido hasta los trocnteres y un 90% si se est sumergido por encima de las rodillas. La accin que este factor de flotacin ejerce sobre elcuerpo humano tiene una repercusin teraputica considerable, ya que facilita la movilidad del aparatolocomotor al contrarrestar la accin de la gravedad. Este factor lo podemos aumentar aadiendoflotadores, tambin se puede utilizar no solo como ayuda al ejercicio, sino tambin para dificultar y resistirlos mismos, utilizando lastres y haciendo variaciones en el brazo de palanca.

La presin hidrosttica del agua, ejerce una cierta presin sobre el organismo sumergido, que depende desu peso especfico y de la altura absoluta del nivel del agua que gravita sobre las estructuras orgnicas;los efectos de esta compresin se observan cuando el paciente se sumerge en el bao en posicin verticalde tal forma que, dependiendo del nivel de inmersin, esta presin sea mayor a nivel de los miembrosinferiores que a nivel torcico. Esta presin acta ejerciendo una compresin sobre el sistema venoso,cavidades corporales y msculos, de tal manera que provoca una disminucin del permetro corporal,pudiendo llegar a ser sta de 1 a 3 cm. en el trax y de 2,5 a 6,5 cm. en la cavidad abdominal. Este efectoes menor cuando el paciente toma el bao en decbito y cuanto menor sea la altura de la columna deagua que gravita sobre la zona. Para realizar un movimiento de un segmento corporal, se ponen en accinun nmero de unidades motoras suficientes para vencer el peso correspondiente a este segmento. Elmovimiento se puede expresar como la relacin entre el nmero de unidades motoras y el peso oresistencia a vencer, M= Un/P, cuando el nmero de unidades motoras se encuentra muy disminuido, lasposibilidades de movimiento son menores, disminuyendo el valor de M: el empuje al disminuir el pesohasta su dcima parte permite la realizacin del movimiento hasta con 1/10 de las unidades motoras. LaResistencia hidrodinmica se genera al desplazarse un cuerpo dentro del agua, ya que es necesario que lafuerza aplicada sea superior a la resistencia que ofrece el agua al avance. Cuando un cuerpo se mueve atravs del agua, entre la parte anterior y posterior del mismo, se desarrolla una diferencia de presin. Estapresin es mayor en la parte anterior y menor en la posterior, ocasionando un flujo de agua en la zona demenor presin que tiende a arrastrar el objeto, por lo tanto cuanto ms rpido sea el movimiento mayorser el arrastre y mayor la resistencia al movimiento.

El Factor Hidrokinsico, surge independientemente de la temperatura, el agua se puede aplicar sobre elorganismo acompaado de un factor mecnico de presin de tal manera ocurre con algunas modalidadescomo las duchas, que acta como un factor de presin que se puede graduar sobre la superficie a tratar,modificando la presin del chorro de agua, su calibre, inclinacin o ngulo de incidencia. Este estmulo esmuy intenso y si el chorro es grueso, compacto, es, adems, profundo, actuando a manera de masaje;otro procedimiento es el bao de remolino, que consiste en un bao ordinario en el que el agua estasometida a un movimiento circular, lo intenso que se desee, con lo que se aade a este efecto su presiny masaje del agua. Estos procedimientos suponen, adems de la accin mecnica del agua, la accin pormovimiento, con el correspondiente estmulo mecnico de la piel y de los tejidos subyacentes.

El Factor trmico, se genera cuando el agua se encuentra ms o menos alejada de la temperaturaindiferente. Se entiende por la misma, a aquella en que la temperatura del agua no produce en lasuperficie del cuerpo una sensacin clara de fro o de calor. Segn se altere la temperatura puedemodificarse asimismo la superficie sobre la cual puede actuarse teraputicamente. Temperaturas mximasslo pueden aplicarse en superficies mnimas. El tamao de superficie aplicable aumenta a medida que lastemperaturas se acercan a 32-36. El agua puede considerarse un buen vehculo del calor por su alto calorespecfico, la fcil graduacin de la temperatura, comodidad y economa. La transmisin del calor del aguaal organismo se realiza por conductibilidad predominantemente, dependiendo su accin de factores talescomo la diferencia de temperatura entre el medio estimulante y el sector orgnico estimulado ,agua y piel,la conductividad trmica del medio estimulante. Cuanto mayor sea aqulla, ms intenso es el estmulo,alta en el agua, la conductividad trmica del medio estimulado, la capacidad calorfica del medioestimulante, la duracin del estmulo. Adems de la extensin o rea de aplicacin como del hbito enrecibir el estmulo. Por ltimo el factor qumico que es prcticamente nulo en el agua potable sin embargosi aadimos a la misma diversas sustancias como la sal comn, extractos vegetales, anhdrido carbnico,etc., se varia la composicin qumica de la misma, cambiando con ello sus propiedades fsico-qumicas,aprovechable en diversas aplicaciones hidroterpicas.

Tanto el agua caliente como la fra producen infinidad de efectos en nuestro organismo, en la siguientetabla exponemos las principales acciones sobre los distintos sistemas ( tabla 2).

Sistemas Fro CalorSistema vascular Vasoconstriccin. Vasodilatacin.

Disminucin de la circulacin.

Volumen del brazo disminuido.Corazn Bradicardia.

Disminuye el volumen sistlico.Sangre Aumenta la concentracin.

Aumenta la viscosidad.

Leucocitosis perifrica.

Aumenta la glucemia.

Aumenta el tiempo de coagulacin .

pH disminuido (acidosis).

Aumento de la circulacin.

Volumen del brazo aumentado.Taquicardia.

Aumenta el volumen sistlico.Aumenta la difusin.

Disminuye la viscosidad.

Leucitosis.

Hipoglucemia.

Disminuye el tiempo de coagulacin.

pH aumentado (alcalosis).Presin sangunea Aumentada. Disminuida.Respiracin Inspiracin profunda inicial, luego Inspiracin profunda si el estmulo

hay polipnea. es breve, luego polipnea.

Aumenta la tensin alveolar del CO2Disminuye la tensin alveolar dela medida que desciende laCO2 por la polipnea.temperatura.

Aparato renal Aumenta la diuresis.

Reaccin cida.

Aumento de amonaco.

Aumento de cido rico.

Aparato digestivo Disminuye el peristaltismo.

Disminuyen las secreciones.

Disminuye la diuresis.

Reaccin alcalina.

Disminuye el amonaco.

Disminuye el cido rico

Aumenta urea y creatininaAumenta el peristaltismo.

Aumentan las secreciones.

Disminuye la circulacin en lasDisminuye la acidez en lasmucosas.

Aumenta el cido rico.Piel Resistencia elctrica aumentada.

Vasocontriccin cutnea.

secreciones.

Resistencia elctrica disminuye.

Vasodilatacin cutnea.Msculos Aumenta el rendimiento y suprime laFortalecen y hacen desaparecer la

fatiga en estmulos breves. fatiga, en estimulacin breve.

Estmulos prolongados disminuyen laEstmulos prolongados disminuyen lapotencia muscular

Sistema nervioso Contractura muscular.potencia muscularRelajacin muscular.

Aumenta la sensibilidad enAumenta la sensibilidad en estmuloestimulacin breve. breve.

Hipoestesia y anestesia en aplicacinEn estmulos prolongados, disminuyeprolongada. la sensibilidad.

Sistema nervioso vegetativoAumenta el tono simptico. Aumenta el tono parasimptico.Metabolismo Aumenta Disminuye

De las acciones biolgicas se deducen los efectos teraputicos como el antiflogstico, el trfico, elvasorregulador y el hemosttico; como as tambin su accin analgsica, espasmoltica, sedante ydiurtica. A partir de dichos efectos se realizan indicaciones terapeticas para distintas afecciones talescomo las hernias discales, las inflamaciones agudas bacterianas, en inflamaciones subagudas o crnicas,como as tambin en parlisis espsticas, en hemorragias y fiebre muy alta utilizando en todas ellas elagua fra; determinadas patologas como las neuralgias, las mialgias y en los dolores viscerales utilizanagua fra o caliente.

En relacin al tratamiento de hidrokinesioterapia, deben conocerse aquellas situaciones en las que estcontraindicado el ejercicio en el agua, como es el caso de los procesos infecciosos como la conjuntivitis, laotitis y la bronquitis, que comportan un riesgo de contaminacin de la piscina y de transmisin a losdems pacientes. Tampoco podr utilizarse en pacientes con estados febriles, que se acompaan amenudo con malestar general, vmitos y en aquellas personas con alteraciones de la termorregulacin,incontinencia urinaria y fecal. Por otra parte, las patologas cardiovasculares y respiratorias, como lainsuficiencia respiratoria grave, la insuficiencia cardaca y la hipertensin arterial grave, as como tambinen casos de hipotensin, lceras varicosas o coronariopatas que dan lugar a crisis anginosas derepeticin, se contraindican las ejercitaciones acuticas debido al riesgo por su inestabilidad quepresentan. En lo que a las tcnicas o modos de aplicacin de hidroterapia se refiere, en primer lugar cabesealar que la zona de actuacin es la piel y que los resultados que se obtengan son consecuencia de lasreacciones reflejas que repercuten en el resto del organismo, por el estimulo de sus receptores, y dereacciones fisiolgicas derivadas de la aplicacin; as los efectos dependern de la combinacin de losestmulos trmicos, mecnicos, dinmicos, hidrostticos, superficie de aplicacin y del tiempo de lamisma, ya que stos no actan aisladamente. La temperatura es una de las variables a tener en cuenta, loque hace necesario establecer los mrgenes de aplicacin; tomando como referencia el punto indiferentedonde no se percibe ni fro ni calor y no se ponen en funcionamiento los mecanismos termorreguladores.Consideramos agua muy fra cuando posee menos de 15 C, fra de 16 a 23 C, tibia entre 24 a 30 C.,indiferente o neutra cuando oscila de 31 a 33 C, agua caliente de 34 a 38 C y agua muy calientemayor de 39 C. Basndonos en la temperatura, se debe tener en cuenta que; las aplicaciones tanto lasmuy fras como las muy calientes de corta duracin tienen un efecto estimulante. Las aplicaciones tibias ocercanas a la temperatura indiferente tienen un efecto sedante. Esto si bien es una norma general tantoen nios como en ancianos se debe modificar; en los ancianos, porque pueden existir problemasvasculares y de sensibilidad (se debe aumentar la duracin del estmulo y disminuir la intensidad), y en losnios, por tener mayor sensibilidad y labilidad (disminuir intensidad y duracin). Por otra parte, se debetener en cuenta que, al igual que en cualquier otro tratamiento de fisioterapia, es necesario que cadaaplicacin sea individualizada, ya que existen grandes variaciones entre las personas que as lo aconsejan(edad del paciente, patologa y estado evolutivo de la misma, patologas asociadas, estado de la piel,sensibilidad a la temperatura, etc.).

Antes de realizar la descripcin de las mismas hay que sealar que la mayora de las aplicaciones puedenser totales y locales o parciales, tanto si se trata de baos como de duchas o chorros. En algunos casos elresultado del tratamiento depender de la temperatura del agua, en otros casos de la presin de laaplicacin, de ambas combinadas o de la combinacin que se puede hacer con alguna otra tcnica defisioterapia, como la corriente galvnica. (baos galvnicos)El bao normal o simple puede realizarse tantoen una baera como en un tanque o una piscina, la finalidad que se persigue es nicamente la relajacindel paciente; por tanto, la temperatura del agua debe de ser entre indiferente y caliente y con unaduracin entre 15 y 20 minutos, para evitar posibles efectos hipotensores. segn donde realicemos elbao, se notarn de una manera ms acusada los efectos de la presin hidrosttica que influirn en elresultado de la aplicacin. Para otros tipos de baos se emplea el vapor del agua hirviendo o lasdecocciones de plantas medicinales, pueden realizarse aplicaciones locales o totales y la temperatura deaplicacin oscila entre 40 y 45 C. La duracin del tratamiento oscila entre 10 y 20 minutos, provocandouna elevada respuesta metablica y un aumento de la sudoracin de la zona expuesta. Para aplicar estatcnica y conseguir un mejor aprovechamiento, se coloca la zona a tratar sobre la fuente de vapor y conuna toalla o manta por encima, para evitar la dispersin del mismo.

En las aplicaciones totales, al terminar, es conveniente el reposo del paciente, hasta normalizar sutemperatura, aproximadamente una media hora; si se desea aumentar el efecto estimulante, despus denormalizar la temperatura aplicaremos un lavado o ducha fra de la zona tratada, secndola a continuacinenrgicamente para estimular la circulacin. Las indicaciones de este tipo de aplicacin son para procesosrespiratorios, problemas reumticos locales y en todos aquellos en los que se busque provocar lasudoracin y que, por su localizacin, sea difcil de aplicar otra tcnica.

Fig 10. Baos de contraste

En los baos de contraste, (ver fig. 10) el efecto teraputico se consigue alternando la inmersin de una yBao de remolino parte del cuerpo en agua fra y caliente. Sobre la forma de aplicar esta tcnica existendistintos criterios, pero, basndonos en que la indicacin preferente de la misma es en problemas deretorno vascular y que su aplicacin se realiza normalmente antes que el resto del tratamiento, se debesumergir la zona corporal a tratar primero en agua caliente durante tres-cuatro minutos y a continuacinse sumerge en agua fra durante aproximadamente un minuto, terminando la aplicacin en agua caliente,para mantener la vasodilatacin, puesto que en el tratamiento posterior, bien con masaje de derivaciny/o algn tipo de kinesioterapia, nos ser til. Estos cambios se repiten tres o cuatro veces. En los baosde remolino, (ver fig.10) el efecto teraputico se consigue en este caso con el remolino que se provocacon el agua a presin y la temperatura a que se utilice el agua. Tenemos as, por un lado, un efecto demasaje generado por el remolino, que potencia los efectos relajantes del agua indiferente o caliente, almismo tiempo que estimula el trofismo de la zona sobre la que se aplica, indicndose sobre todo encontracturas musculares o como tratamiento previo en rigideces articulares (que no estn en una faseaguda).

Fig. 11 Bao de Stanger

Los baos galvnicos o de Stanger , (ver fig.11) y utilizan dos agentes fsicos combinados, siendo elChorros de presin ms importante el efecto de la corriente elctrica, quedando en este caso el efectohidroterpico como secundario. En ellos se aprovecha la buena conduc- tibilidad elctrica del agua,mejorndola, si es necesa- rio o si nos interesa, aadiendo sales minerales al agua, pero teniendo encuenta que en este caso se potencia la electroforesis y disminuye el paso de la corriente por el organismodel paciente.

La diferencia fundamental entre duchas y chorros, (ver fig 11) consiste en que en las primeras la salida delagua es polifragmentada, mientras que en los chorros se produce desde un solo orificio; respecto a la

presin, tanto en un caso como en otro pueden ir desde una presin casi nula hasta presiones elevadas, ylo mismo ocurre con las temperaturas de aplicacin. La ducha babosa se caracteriza porque la presin delagua es muy baja, buscando que caiga uniformemente sobre la zona de tratamiento. En esta tcnica latemperatura de aplicacin debe ser indiferente o caliente y con un tiempo de aplicacin de 10 a 15minutos. Se utiliza para conseguir efectos sedantes o relajantes. En la ducha de lluvia el tipo de dispersorutilizado en este caso, posee orificios de 1 mm de dimetro y una presin que no supere 1 kg/cmdependiendo de la direccin y forma en la que se apliquen estas duchas, stas podrn ser de lmina, decolumna, etc. En las aplicaciones generales se comienza por los pies, ascendiendo hasta los hombros, paraluego ir descendiendo por el lado opuesto; la duracin del tratamiento suele ser de dos a cuatro minutos yla temperatura del agua indiferente o caliente, consiguindose efectos sedantes o relajantes. Respecto a laducha filiforme su presin de salida del agua es elevada, oscilando entre 6 y 15 kg/cm, por un nmeroelevado de orificios de un dimetro de 0,5 mm. El agua se proyecta sobre la zona a tratar, con unaduracin de hasta dos o tres minutos, segn sea el efecto que se desee conseguir, que va desde ladestruccin de queloides hasta la percusin para conseguir una relajacin muscular en una contractura. Laestimulacin sensitiva es muy elevada y puede ser desagradable.

Los chorros de presin se realizan a una presin de 1 a 3 atmsferas, proyectndose sobre el paciente auna distancia de 3 a 4 metros y normalmente de espaldas; de esta forma al efecto trmico del agua se leaade un efecto mecnico de fuerte presin o masaje. Aunque puede usarse a cualquier temperatura, lams habitual es con agua caliente, con un movimiento de zigzag o en S y con un recorrido que puede ir debrazo a brazo, pierna a pierna o desde el miembro inferior al hombro contrario, luego al otro hombro y deah al otro miembro inferior. La duracin total del

tratamiento ser de dos a tres minutos y estn indicados como descontracturantes, al mismo tiempo queprovocan un gran estmulo de la circulacin. En la ducha escocesa de contraste se van alternando aguafra, tibia y caliente, comenzando con la aplicacin de agua a una temperatura indiferente, que se vaaumentando hasta llegar a 37-40 C, seguida de agua fra/tibia a 20-25 C. El tiempo de aplicacin decada una guarda una relacin 3:1 o mayor y el tiempo total de tratamiento es de 10 a 12 minutos. Laproyeccin se hace desde unos tres metros de distancia, consiguindose o en la posicin de sentado o depie) sobre todo un efecto estimulante. El chorro subacutico se realizar con el paciente en el interior deuna baera o con slo la zona de tratamiento sumergida. La temperatura del agua estar entre indiferentea caliente, de 36 a 39 C, proyectando sobre la zona que queremos tratar el chorro de agua a travs deuna manguera, en la que, en funcin de la presin que nos interese utilizar, se aplican difusores dediferentes dimetros. La tcnica consiste en situar la manguera a una distancia de entre 10 y 20 cm de lazona que se va a tratar, desplazndola lentamente con movimientos circulares o longitudinales, evitandola proyeccin sobre genitales y eminencias seas, aunando los efectos de la temperatura del agua con losdel masaje provocados por el chorro conseguimos un efecto relajante.

Se conocen otras tcnicas como las envolturas que consisten en rodear bien total o parcialmente el cuerpocon un tejido de tipo poroso hmedo y despus se cubre la zona con otro tejido seco, procurando que laenvoltura se ajuste bien a la parte del cuerpo sobre la que se aplica. Las temperaturas que se puedenutilizar van desde fras a muy calientes, segn los efectos que se persigan, las compresas se aplican sobreuna parte del cuerpo con un pao o tejido hmedo, bien fro o caliente, al que se le puede aadir algunasustancia medicamentosa. La diferencia esencial con las envolturas consiste en que no rodean totalmentela zona de tratamiento. Por ultimo, tenemos el lavado que es la aplicacin de un pao hmedo, sobre unaparte de la superficie corporal provocando una friccin suave.

La hidrokinesioterapia se define como la aplicacin de la kinesioterapia en el medio acutico,aprovechando las propiedades trmicas y mecnicas del agua. Nos encontramos a su vez con trminoscomo natacin teraputica, que se debe entender como aquella cuyo objetivo es la aplicacin de ejerciciosteraputicos en el medio acutico. sta debe ser incluida dentro de la misma, ya que conceptualmentetodo tipo de ejercicio realizado en el agua con fines teraputicos es hidrokinesioterapia. Su mtodo detrabajo, incluira por un lado los ejercicios donde se produce un desplazamiento de todo el cuerpo, como lanatacin y la marcha, y, por otro lado, los ejercicios de uno o varios segmentos corporales, estando elpaciente estabilizado en una determinada posicin, apoyado en una camilla sumergida y sujeta por unlado o soportado con flotadores y sujetndose a la barandilla. Durante la realizacin de los mismos elsujeto controla la amplitud del movimiento, direccin y velocidad .

Fig.12 Bad Ragaz

Existen diversos mtodos, como son, el de Bad Ragaz (ver fig.12) que consiste en un mtodo pasivo oactivo de hidrokinesioterapia en el cual, el kinesilogo proporciona el punto fijo desde el cual el pacientetrabaja; al mismo tiempo dirige y controla todos los parmetros de laejecucin del ejercicio, sin que seagarre a ningn sitio equipo fijo, aunque puede ayudarse de los elementos o aparatos que modifican laflotabilidad. Este tcnica se basa en los modelos de la facilitacin neuromuscular propioceptiva (PNF). Portanto, se busca reproducir una serie de movimientos funcionales en espiral y en diagonal medianteestmulos verbales, visuales y tctiles.

Fig 14 Feldenkrais

El Feldenkrais, (ver fig.14)es una tcnica corporal que fue desenvuelta por Moshe Feldenkrais yposteriormente llevada al agua por la norteamericana Debbie Ashton. En todas nuestras actividadesdiarias, se en la computadora, dirigiendo, en reposo, deportes, etc., presentamos hbitos de rutina quelimitan nuestras habilidades causando disconfort y stress emocional. Tales patrones resultan de undesequilibrio corpreo, los mecanismos compensatorios resultantes de la asimetra articular y muscular. Elmtodo Feldenkrais trae una nueva informacin que colabora y quiebra esos patrones a travs deintroducir una combinacin de movimientos, que irn a colaborar con una nueva conexin, esacombinacin de movimientos sigue una misma secuencia de desenvolvimiento motor normal, permitiendoen el cerebro una adaptacin mas fcil, y consciente de tal secuencia. Las sesiones son ejecutadas deforma relajada, generando aprendizaje, patrones respiratorios y explorando nuevas maneras deautoconocimiento. Se inician con una inhibicin de acciones no intencionales, tornndose estas mseficientes y funcionales, existe un aumento de la consciencia corporal para la ejecucin de tareas yhabilidades, haciendo que la descarga de peso sea distribuida simtricamente. La secuencia es importante,el cerebro incorpora nuevas ideas y ms partes son introducidas y automticamente incorporadas. En elproceso desacelerado, frecuentemente como la inhibicin del movimiento, notaremos tensin con patronesincorrectos que tienden a predominar, los mismos podrn ser observados a travs de pequeosmovimientos. Con la eliminacin de la tensin, la musculatura libera los patrones incorrectos permitiendoas el alineamiento postural. Al realizarse movimientos suaves y lentos aumentar el desenvolvimiento desensibilidad.

Fig 13. Ai-Chi

El Ai-Chi (ver fig.23) es una actividad corporal acutica desenvuelta por el japons Jun Cono, se basa en elconcepto de desbloquear la energa que permanece presa en nuestro centro cardaco a travs demovimientos suaves en el agua. Los movimientos disuelven en el agua la rigidez de este punto, as comode las dems regiones del cuerpo. Se inicia con movimientos suaves, aliados al poder de la respiracinaccediendo al sistema nervioso que entra en un estado de relajacin profundo y de entrega; una especiede meditacin aliada al ejercicio en el agua, se siente tambin un interesante aumento de la amplitud demovimiento relativo a las articulaciones. Los propioceptores articulares trabajan conjuntamente con elresto del sistema nervioso y las contracturas musculares se van disipando a travs de los beneficios delAi-Chi conforme se avanza en las prcticas; la caja torcica aumenta su amplitud, facilitando a respiraciny los tejidos reciben un aporte de oxigeno mayor, nutriendo, principalmente a las clulas cerebrales. El Ai-Chi se basa en determinados principios como los siguientes (ver tabla. 3)

YUAN - hacer los movimientos de forma circular, buscando a armona interna y externa.SUNG - relajar, interna y externamente, para promover a circulacin sangunea.CHING - no tensionar el cuerpoYUN - moverse en una determinada velocidad, controlada por la mente.CHENG - mantener buen equilibrio y postura.SHU - mover el cuerpo de forma fcil, confortable y relajada.TSING dirigir el pensamiento con la mente, concentrarse.

La profundidad a la que se realiza es la de la altura del hombro usando una combinacin de respiracinprofunda y movimientos lentos, adoptando una postura fuerte, relajada y movindose con la sustentacindel agua, las repeticiones producen un efecto calmante y se prctica con los ojos cerrados y en silencio,para lograr un estado de meditacin profunda.

El Diez-Punto-ProgramaAjuste mental, incluyendo control

de la respiracin

Control sagital de la rotacin

Rotacin transversal Control*

Rotacin longitudinal Control*

Control combinado de la rotacin

Upthrust (inversin mental)

Balance en calma

Deslizamiento turbulento

Progresin simpleMovimientos bsicos de HalliwickTabla 4 http://www.halliwick.net/

El mtodo Halliwick, fue desarrollado por James McMillan desde 1950 como mtodo de la natacin para lagente con necesidades especiales. Se basa en una secuencia sensorio-motriz, llamada, Diez-Punto-Programa (ver tabla.4). Esta secuencia conduce a persona de la adaptacin al agua a un movimientobsico de la natacin; un asunto central en el programa es el logro del control sobre las rotacionesalrededor del cuerpo. Los diez puntos tienen tres etapas de aprendizaje motor; la primera de ajuste yretirada mentales, la segunda de control y retirada del balance y la tercera de movimiento y retirada; esmuy utilizado en la rehabilitacin neurolgica y peditrica.

El creador del Watsu es Harold Dull, Californiano, profesor y terapeuta de Shiatsu. En aguas termales deCalifornia, empez experimentando los estiramientos y las manipulaciones del Shiatsu, y as cre las basesdel Watsu, o Water Shiatsu, (Shiatsu acutico).En los ltimos veinte aos, fue perfeccionando yenriqueciendo su trabajo, fund su propia escuela, y se dedic a formar otros maestros que difunden estemtodo en Norte Amrica, Europa y Japn, se usa tanto en el marco de instituciones para la salud comode forma privada y sus beneficios son cada vez ms reconocidos y apreciados en numerosos lugares.

Fig 16. Watsu

Las tcnicas (ver fig. 15) se realizan en agua climatizada a temperatura corporal. El terapeuta sostiene elcuerpo del paciente que flota en el agua, brindndole especialmente un apoyo cmodo y seguro en la zonacervical. La cara del paciente permanece encima del nivel del agua, mientras que su cuerpo est casicompletamente sumergido, se suelen usar unos flotadores que adhieren a los tobillos para permitir que elcuerpo flote con mayor facilidad. El nivel del agua de la piscina alcanza el pecho del terapeuta, que trabajadesplazndose constantemente y creando de esta manera un movimiento en el agua que contribuye aproducir el efecto de elongacin de la columna vertebral y de las articulaciones del paciente. Se trabajameciendo y estirando el cuerpo, utilizando el roce del agua para crear un efecto de masaje en el cuerpoentero jugando con diferentes ritmos, alternando el movimiento y la quietud.

Fig.17 Jahara

La tcnica Jahara, (ver fig. 17) fue creada por Mario Jahara, de origen Brasileo, pionero en lainvestigacin de trabajos terapeticos corporales tanto en el agua como en la tierra. Sus investigaciones lollevaron a explorar tcnicas orientales como el Shiatsu, que ense durante varios aos, y otrasoccidentales, como la tcnica Alexander, la Eutona, y sobre todo el Watsu. Despus de aos de prcticacon estas diferentes disciplinas, Mario Jahara elabor una sntesis de sus experiencias, creando un mtodoque se caracteriza por una serie de principios bsicos. En Jahara, se usa un flotador cilndrico debajo delas rodillas en determinadas maniobras, lo que libera el brazo y la mano del terapeuta permitindolerealizar estiramientos y manipulaciones de diferentes articulaciones, abarcando as la totalidad del cuerpodel paciente.En Jahara, el trabajo sobre la columna vertebral que produce efectos tanto al nivel fsicocomo al nivel neurolgico, es uno de los ejes de la tcnica. En Jahara, el ritmo del trabajo es lento yconstante, permitiendo alcanzar un grado de relajacin muy profundoEl agua infunde a este trabajo suscaractersticas, la fluidez, la armona en los movimientos, el sostn que permite libertad en losmovimientos dando al mismo tiempo seguridad, la expansin de la columna vertebral y de todas lasarticulaciones, la intensidad de la experiencia fsica y la profundidad de la vivencia emocional del paciente.Se integran con otras tcnicas de rehabilitacin para personas con enfermedades neurolgicas,traumatolgicas o degenerativas. Las personas con sntomas relacionados con el estrs se beneficianinmediatamente al recibir sesiones de Watsu y de Jahara, tanto fsica como psicolgicamente, ambos,abren nuevas perspectivas para el cuerpo y el alma.

Fig 18. Pilates Acutico

El pilates acutico, (ver fig.18) adapta creativamente ejercicios de Pilates para la piscina, elongando elcuerpo entero con ejercicios, construyendo un ncleo mas fuerte, abdominales y regin posterior,movindose desde el interior para afuera. Desenvolviendo una fuerza y una flexibilidad con fluidez ygracia, mejorando la conciencia de la postura corporal y brindando una gama de posibilidades en relacina la edad y los niveles de aptitud, incluye ejercicios en el agua sola o con flotadores. Este mtodo fuecreado por Joseph Pilates en 1914, fue mandado al exilio en una isla de Inglaterra, durante la 1 GuerraMundial. En este perodo, comenz a trabajar con mutilados usando camas de hospital en su recuperacin,hecho que lo inspirara ms tarde a la creacin de sus equipamientos. El mtodo se basa en seisprincipios; concentracin, respiracin, alineamiento, control del centro, eficiencia y fluidez de movimiento.Los principales beneficios de esta actividad son el aumento de la flexibilidad, del tono y la fuerza muscular,reeducacin neuromotriz, eficiencia respiratoria y la consiguiente mejora de la postura. Al trabajarfortaleciendo el centro abdominal el Pilates Acutico puede ser usado en rehabilitacin y tratamiento de

algunas patologas, como, la fibromialgia, la artrosis y la artritis, en problemas posturales como laescoliosis, hiperlordosis y cifosis, en hernias de disco y en post- operatorio en general. El cuerpo humanotiene un centro fsico donde emanan todos los movimientos; Joseph H. Pilates llama a esta zona como laCentral Elctrica, esta, comprende el abdomen, la parte inferior de las costillas y los glteos; se prestaatencin al fortalecimiento de este centro y los msculos que estn relacionados con la central elctricasujetado la columna vertebral, los rganos internos y la postura que se adopta.

Por lo tanto contamos con mtodos en los que se pueden realizar distintas modalidades deHidrokinesioterapia. En estos tratamientos se pueden utilizar distintos instrumentos accesorios , queactan sobre la estabilidad del paciente en el agua, la flotacin o la resistencia. Los accesoriosestabilizadores permiten o ayudan al paciente a mantener la posicin que debe adoptar para realizar losejercicios; as tenemos, por ejemplo, los asientos fijos surmegibles, regulables en altura segn la personay la inmersin deseada; las camillas verticalizadoras sumergibles sobre una plataforma sumergible yregulable, las barandas fijadas al permetro de la piscina, las amarras o cuerdas flexibles que permitenfijar al paciente en posicin suspendida, cinturones de plomo, etc. Entre los accesorios que aumentan laflotabilidad encontra- mos; los manguitos, las boyas, las tablas de natacin, los flotadores cervicales, lasbarras-boya, flotamanos, etc. Aunque es la direccin del movimiento la que va a determinar si ste sever ayudado o si generar resistencia. Por su flotabilidad, adems de lo mencionado anteriormente, en sumayora aumentan la resistencia al movimiento variando la forma o volumen del miembro que sedesplaza, aunque tambin los hay que lo hacen generando una turbulencia adicional, como, por ejemplo,las aletas, los guantes de natacin, las paletas de mano, las campanas, pesas, etc. Segn las necesidadesy los objetivos planteados, tambin se puede utilizar una combinacin de accesorios de flotacin yaparatos estabilizadores, como, por ejemplo, un chaleco con amarras lateral. Asimismo y siguiendo elconcepto de progresin a medida que avanzamos en el tratamiento iremos prescindiendo primero de laestabili-zacin y luego del accesorio de flotacin.

Existen diferentes medios para realizar tratamientos con el uso del agua, comolos tanques teraputicosque pueden ser de diferentes formas, de mariposa, seta, ojo de cerradura o tanques de Hubbard, losmismos permiten realizar ejercicios de movilidad articular y ser atendidos directamente por el kinesilogodesde el exterior, dentro de ellos se pueden realizar masajes subacuticos, baos de remolino ygalvnicos. Algunos de estos tanques poseen sistemas de depuracin del agua, est se debe cambiardespus de que haya sido tratado cada pacientes. En los tanques para baos parciales tenemos diferentesformas y tamaos, y dependiendo de su uso los llamamos maniluvios, para realizar baos y ejercicios demanos, y los pediluvios, si se utilizan para los pies; tambin puede utilizarse para baos parciales deremolino y galvnico. La pista de marcha consiste en un canal donde se puede regular el nivel del aguapara favorecer o dificultar la marcha, la superficie puede ser de diferentes materiales, antideslizantes, dearena, de cantos rodados, etc.; en ella se realizan los ejercicios de reeducacin de la marcha y de puestaen carga progresiva. El tnel de duchas y chorros, tambin es un tnel en el que hay un panel conmangueras y dispersores de diferentes formas y dimetros, adems de los mandos para controlar tanto lapresin como la temperatura del agua, hay asientos, barras de apoyo, etc., para realizar las tcnicashidrokineticas. Por ltimo tenemos las piscinas, es el medio en donde realizaremos nuestro estudio, lamisma consta de las siguientes dimensiones 16.5m de largo, 8.5m de ancho y 1.40m de altura con unatemperatura promedio de 31 C con una temperatura ambiente similar a la del medio acutico. Eltratamiento que realizaremos estar a cargo de un equipo interdisciplinario integrado por, mdico fisiatra,kinesiloga, terapistas ocupacionales y profesora de educacin fsica, que trabajan en interrelacin con elmdico derivante (clnico, traumatlogo, reumatlogo, neurlogo, especialista en dolor) para un mejorseguimiento de la evolucin del paciente. El nombre de este equipo de trabajo es, Escuela de Columna, lacual constituye una instalacin educativa y teraputica que tiene como objetivo ofrecer alivio del dolor,mejorar la funcionalidad en las actividades de la vida diaria y en el mbito laboral, enseando cuidados desalud de la columna y mecnica corporal adecuada. Como medio de tratamiento utilizaremos lahidrokinesioterapia que consiste en la aplicacin de un plan de ejercicios teraputicos en un medioacutico ya descrito junto a una combinacin de mtodos donde usaremos distintos elementos paragenerar resistencia (mancuernas, manoplas, etc.) flotadores y barandas como accesorios de estabilidad,acompaado de una batera de ejercitaciones acorde a la patologa a tratar.

El dolor y enfermedad han sido un binomio lacerante que ha acompaado al hombre a lo largo de toda suhistoria, anestesia y analgesia son ciencias tan antiguas como la propia humanidad. Etimolgicamente,pain, en ingls, deriva de poena en latn, que significa, castigo, y paciente, deriva del latn, patior, el queaguanta o soporta sufrimiento o dolor; la definicin ms comnmente aceptada del dolor es laproporcionada por la Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor que lo define como una experienciasensorial y emocional no placentera relacionada con dao potencial o real del tejido, o descripta entrminos de tal dao.

El dolor siempre es subjetivo, esta cuestin es muy importante y enfatiza que el mismo es una experienciasomatopsquica, enfatizando que una variedad de factores diversos pueden causarlo o agravarlo, lo cual

debe considerarse en la evaluacin y el tratamiento. El dolor es una experiencia emocional, compleja, conrepercusin fsica, psicolgica, social y laboral, manifestndose con toda intensidad en pacientes con dolorcrnico; su evaluacin y tratamiento debe hacerse siguiendo un modelo biospicosocial, el enfoquemultidisciplinar de tratamiento del dolor incluyendo aspectos mdicos, psicolgicos y fsicos ha demostradoser ms eficaz que el tratamiento con una sola modalidad. El dolor lumbar crnico es un ejemplo de estacomplejidad. En un 80% de los pacientes el dolor no se correlaciona solo con alteraciones orgnicas;factores emocionales y sociales tienen un peso importante. La descripcin subjetiva del propio paciente esprobablemente el mejor indicador, y es, sin duda un complemento esencial a cualquiera de los mtodosinductores de dolor; por regla general, si una persona dice que tiene dolor se debe asumir queefectivamente, lo tiene; el dolor es lo que el paciente dice que es, lo que el describe y no lo que los demspiensan que debe ser.

Es, principalmente, un mecanismo que sirve para proteger al organismo; aparece siempre que ha sidolesionado cualquier tejido y hace que el individuo reaccione eliminando o alejndose del estmulo doloroso;incluso actividades tan sencillas, como permanecer sentado mucho tiempo sobre los squiones puedendestruir los tejidos por falta de riego sanguneo debido a la compresin que el peso del cuerpo producesobre la piel; cuando esta comienza a doler como consecuencia de la isquemia el individuo cambiainconscientemente de posicin y desva el peso. La persona que ha perdido la sensacin de dolor, comoocurre despus de una lesin de medula espinal, deja de percibirlo y por lo tanto no cambia su postura. Selo puede dividir en dos clases principales, dolor rpido y lento. El primero se percibe alrededor de 0,1segundos inmediatamente despus de aplicar un estmulo doloroso, se lo denomina tambin como agudo,se debe a una lesin o herida aguda bien definida; tiene un inicio y su duracin es limitada y predecible;se acompaa de ansiedad y signos clnicos de sobre actividad simptica: taquicardia, sudacin, dilatacinpupilar y palidez. El dolor agudo comprende el lapso estimado como necesario para que los tejidos sanen,esto ocurre generalmente en el lapso de un mes, sin embargo, el subcomit de la IASP, ha determinadocomo lmite tres meses. El dolor lento tarde en aparecer 1 segundo o ms y luego aumenta lentamente deintensidad durante muchos segundos y, a veces, incluso minutos, se lo conoce como crnico, tiene uninicio gradual o mal definido, prosigue sin disminuir y puede volverse ms grave. Los pacientes que lopadecen presentan cambios de personalidad debido a las alteraciones progresivas en el estilo de vida y enla capacidad funcional. En contraposicin al dolor agudo, tiene una duracin de ms de tres meses.

Todos los receptores del dolor que se encuentra en la piel y otros tejidos son terminaciones nerviosaslibres, distribuidas en las capas superficiales de la piel as como en algunos tejidos, como son, el periostio,las paredes arteriales y las superficies articulares. La mayora de los dems tejidos profundos no tienemuchas terminaciones sensoriales al dolor, estn poco inervados pero cualquier lesin tisular ampliapuede causar un dolor crnico y profundo en esas reas. Tres clases de estmulos excitan a los receptoresdel dolor, estos pueden ser mecnicos, trmicos y qumicos, en general el dolor agudo aparece al aplicarestmulos mecnicos y trmicos mientras que el crnico puede obedecer a las tres clases de estmulos.Algunas sustancias que excitan el dolor de tipo qumico son la bradicina, la serotonina, la histamina, losiones de potasio, los cidos, la acetilcolina y las enzimas proteolticas; adems las prostaglandinas y lassustancia P aumentan la sensibilidad de las terminaciones nerviosas del dolor, pero no las excitandirectamente. A diferencia de la mayora de los dems receptores sensoriales del organismo, losreceptores del dolor se adaptan muy poco e incluso en algunas circunstancias, la excitacin de las fibras sevuelve cada vez mayor mientras el estmulo sigue actuando, este aumento de la sensibilidad se denominahiperalgesia. Una persona comienza a percibir el dolor cuando la piel alcanza una temperatura de 45 C,los tejidos acaban por destruirse si la temperatura se mantiene indefinidamente por encima de este nivel,cuando se interrumpe el riego sanguneo de un tejido, este se vuelve muy doloroso en pocos minutos, ycuanto mayor es el metabolismo del tejido mas rpidamente aparece el dolor. El espasmo musculartambin es una causa frecuente de dolor ya que al comprimir los vasos sanguneos produce isquemia yaumenta al mismo tiempo el metabolismo del tejido muscular creando las condiciones ideales para laliberacin de las sustancias qumicas inductoras del dolor. El proceso inflamatorio y el dao celular liberanuna gran cantidad de sustancias que tambin actan sobre los receptores; el efecto neto de todas estassustancias y estmulos es excitar a la neurona y mover el potencial de membrana para llevar al umbral dedisparo hacia el potencial de accin. Los nociceptores poseen un alto umbral, cuando se alcanza steumbral y se produce un potencial de accin, impulsos nerviosos generados son conducidos a la mdulaespinal donde son liberados neurotransmisores excitadores, los cuales, mediante vas especficas como laespinotalmica espinorreticular y espinomesen- ceflica llegan al sistema nervioso central a partir delcuerno posterior de la mdula espinal donde se libera tambin un gran repertorio de sustanciasneurotransmisoras y neuromoduladoras, muchas de las cuales son neuropptidos que no son encontradosen otras fibras nociceptoras; de ah son enviados al tlamo, y del tlamo a diferentes lugares de lacorteza, las cuales son activadas en respuesta al dolor. El trfico de impulsos hacia el sistema nerviosocentral tambin es controlado por vas descendentes a nivel de los cuernos posteriores. Los nociceptoresse distinguen de otras fibras nerviosas sensoriales con base en su morfologa, velocidad de conduccin yresponsabilidad a estmulos mecnicos, tienen terminaciones pobremente diferenciadas, con umbralesaltos sensibles al dao y conducen impulsos nerviosos a travs de pequeas fibras AS, mielinizadas yrpidas, y fibras C, lentas y amielnicas. Los nociceptores polimodales responden a sustancias qumicas,

calor, estmulos mecnicos, fibras aferentes C, o a calor y estmulos mecnicos, aferentes AS, Las unidadesmecano receptoras especiales, AS aferentes, son nociceptores que tienen lenta adaptacin; de hecho, losreceptores al dolor se adaptan muy poco o nada en lo absoluto. Adems, las fibras aferentes AS respondena fuertes presiones; produce las primeras sensaciones dolorosas bien localizadas, asociadas con daoinmediato; en tanto que las fibras C conducen las sensaciones secundarias que son pobremente localizadasy persistentes. Los nociceptores (ver fig. 19) tienen canales y receptores especficos que noson encontrados en otro tipo de fibras sensoriales

Fig. 19 Conduccin del dolor

1. Raz posterior 6. Celulas sensitivas del

2. Interneuronas ganglio espinal dorsal

3. FibrasA 7. Mdula espinal

4. FibrasC 8. Raz anterior

5. Fibras A 9. Vas ascendentes

mielinizadas del SNC, poseen un gran nmero de canales inicos, compuerta ligando y compuerta devoltaje, los cuales estn acoplados a protenas G, y cuatro canales de sodio que parecen ser nicos enestas neuronas sensoriales. Las fibras C constan de receptores que detectan los protones, por ello, essensible a pH bajo y posiblemente su activacin se produce durante el dao tisular, que origina unadisminucin del pH y la liberacin de sustancias inflamatorias, produce dao tisular. Los nociceptores C,responden al calor y las sustancias qumicas lo estimulan en su estado basal, muestra respuesta sostenidadespus de la inflamacin; todas estas particularidades y los neurotransmisores y mediadores liberadosparecen ser los responsables de que los impulsos conducidos sean caractersticos de dolor. La causa msimportante de dolor clnico es la inflamacin, la cual da lugar a cambios qumicos bien definidos queocurren en el lugar donde ocurri dao tisular y en los procesos de enfermedad; el pH bajo y una variedadde mensajeros llamados alggenos son los causantes del dolor, las sustancias son: citocinas,Prostaglandinas, Histamina, 5-hidroxitriptamina, pptidos, acetilcolina, etc.

Por las vas anatmicas ya descritas y por otras tantas que faltan por conocer, los impulsos dolorososllegan al cerebro, la intensidad percibida provocada por dolor evocado por diferentes impulsos secorrelaciona con un incremento del flujo sanguneo regional en las siguientes estructuras cerebrales:bilateralmente el vermis del cerebelo, putmen, tlamo, nsula y corteza anterior del cngulo;contralateralmente se activan las reas somestsica primaria, SI, y secundaria, SII, tambin la cortezamotora suplementaria y el rea premotora ventral contralaterales son activadas. El nivel alto decomplejidad y de organizacin de este proceso de percepcin del dolor, las innumerables y desconocidasconexiones entre las diversas reas cerebrales hacen difcil de establecer con claridad el sitio exacto quese percibe el dolor como tal, si es que existe dicha rea. Tradicionalmente se considera que el reasomestsica primaria es uno de los principales sitios con que se percibe el dolor, es activada cuando sepresentan estmulos dolorosos y es asociada a estados patolgicos de dolor, esta activacin es altamente

modulada por factores cognoscitivos que alteran la percepcin la atencin y la experiencia previa.Actualmente se considera que el papel de rea somestsica primaria, es, principalmente como moduladorde aspectos sensoriales del dolor, incluidos la localizacin e intensidad. La corteza insular y la cortezaanterior del giro del cngulo son relacionadas con los estmulos dolorosos trmicos y las reas 5 y 7 deBrodmann, lbulo parietal posterior, son las regiones mejor relacionadas con la percepcin del dolor. Eldolor es entonces un mecanismo de percepcin bilateral en aspectos como percepcin, atencin, estadoafectivo, control motor, etc. La discriminacin afectiva y conductual del dolor se establece en el tlamo,especficamente en ncleos central y parafascicular.

La intensidad del dolor frente a la que reacciona cada persona vara enormemente, esto se debe a lacapacidad del encfalo para suprimir la entrada de impulsos dolorosos al sistema nervioso mediante laactivacin de un sistema de control o inhibicin del dolor llamado sistema de analgesia, el cual estformado por tres elementos; la sustancia gris periacuedutal y las reas periventriculares del mesencfalo yde la parte superior de la protuberancia que rodean el acueducto de Silvio y que estn contiguas adeterminadas partes de los ventrculos tercero y cuarto. Las neuronas de estas regiones envan susseales al ncleo magno del rafe, situado en la parte baja de la protuberancia y alta del bulbo, y al ncleoreticular paragigantonuclear situado lateralmente en el bulbo; desde estos ncleos, las seales desciendenpor las columnas dorsolaterales de la mdula espinal para llegar a un complejo inhibidor del dolor, situadoen las astas posteriores de la mdula, en este lugar, los impulsos analgsicos bloquean el dolor antes desu transmisin al cerebro. En el sistema de la analgesia intervienen diversas sustancias transmisoras, enespecial las encefalinas y la serotonina, muchas de las fibras nerviosas que nacen en los ncleosperiventriculares y en el rea gris periacueductal, secretan encefalina en sus terminaciones. Fibras delncleo magno del rafe liberan encefalina, las fibras que nacen en este ncleo y que terminan en las astasdorsales de la medula espinal secretan serotonina, esta a su vez hace que las neuronas medulares deestas regiones secreten encefalina, se cree que la misma produce tanto inhibicin presinptica comopostsinptica de las fibras de tipo C y de tipo A , en el lugar donde hacen sinapsis en las astas dorsales,es probable que la inhibicin presinptica se consiga bloqueando los conductos de calcio, la analgesiasuele durar muchos minutos e incluso horas. Este sistema de analgesia quiz inhiba la transmisin deldolor en los ncleos reticulares del tronco enceflico y en los ncleos intralaminares del tlamo; ciertassustancias afines a la morfina actan tambin en otros puntos del sistema de analgesia, como en las astasdorsales de la mdula espinal, una docena de estas; son productos del metabolismo de tres gradesmolculas, la propiomelanocorticona, la proencefalina y la prodinorfina; entre las sustancias opiceas msimportantes se encuentran la B-endorfina, la metencefalina, la leu-encefalina y la dinorfina. Las dosencefalinas se encuentran sobre todo en el tallo enceflico y la mdula espinal, mientras que la B-endorfina aparece tanto en el hipotlamo como en la hipfisis; la dinorfina se detecta principalmente enlas mismas regiones que las encefalinas, aunque en cantidades menores. La activacin del sistema deanalgesia, a travs de las seales nerviosas que entran en el rea gris periacueductal y en el reaperiventricular, suprimen por completo muchos de los impulsos del dolor que llegan al sistema nervioso, latransmisin del mismo se puede inhibir con la estimulacin de las fibras sensitivas de tipo AB de losreceptores tctiles perifricos y posiblemente esta accin se deba a un tipo de inhibicin local lateral en lamedula espinal.

Es frecuente que el dolor se perciba en una parte del cuerpo alejada de los tejidos donde se origina; setrata del dolor referido, comienza, por lo general en una vscera y es referido a una regin de la superficiecorporal, para la clnica es importante conocer los distintos tipos de dolor referido, porque constituye elnico signo causado por muchas dolencias viscerales. Las ramificaciones de las fibras por donde discurre eldolor visceral establecen sinapsis en la mdula espinal en las mismas neuronas de segundo orden quereciben las seales dolorosas de la piel, cuando se estimulan las fibras del dolor visceral, algunos impulsosprocedentes de la vscera son conducidas por las mismas neuronas que transmiten las seales dolorosasde la piel, y la persona percibe las sensaciones dolorosas como si se hubieran originado en la piel. Engeneral, las vsceras slo poseen receptores sensoriales para el dolor ; una de las diferencias esencialesentre el dolor superficial y el visceral estriba en que las lesiones poco extensas de una vscera rara vezproducen dolor intenso, en cambio, toda estimulacin difusa de las terminaciones nerviosas del dolor deuna vscera que puede ser intenso, por ejemplo, la isquemia debido a la interrupcin del aporte de sangrea una extensa zona del intestino estimula difusamente muchas fibras del dolor al mismo tiempo y puedecausar un dolor extremo. Cualquier estmulo que excite las terminaciones nerviosas del dolor en reasdifusas de las vsceras produce dolor visceral, estos impulsos consisten en isquemia del tejido visceral,lesiones de naturaleza qumica de la superficie de la vscera, espasmo de la musculatura lisa y ladistensin excesiva de una vscera hueca y de los ligamentos; todos los dolores viscerales verdaderos setransmiten a travs de fibras nerviosas que conducen el dolor y discurren con los nervios del sistemanervioso autnomo, en particular con el simptico, son fibras pequeas de tipo C. La isquemia produce laformacin de productos terminales del metabolismo cido o de la degeneracin de tejidos, como labradicinina, enzimas u otras sustancias que estimulan las terminaciones nerviosas del dolor.

La historia clnica y la exploracin fsica son fundamentales para indagar la causa de cmo se puede

diagnosticar la causa del dolor de espalda.Las otras pruebas -radiolgicas, analticas o funcionales, slotienen valor si sus resultados se corresponden con los de la exploracin fsica y dado que algunas sondolorosas y otras entraan ciertos riesgos, slo se debe recurrir a ellas cuando los resultados delinterrogatorio o la exploracin fsica determinan su conveniencia. Cuando duele la espalda, lo msimportante es, determinar si se trata de un dolor debido a un problema de la propia espalda, es decir unapatologa mecnica del raquis, o a una en