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0
手術患者のQOLと周術期管理
東邦大学医学部
麻酔科学第二講座
大江容子
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1
手術侵襲手術侵襲 麻酔麻酔
バランスを保つバランスを保つ
侵襲に対する生体反応を阻止する侵襲に対する生体反応のホメオスタシスを保つ
麻酔とは
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2
近代麻酔の始まり
エーテル麻酔の公開実験(Morton)
1846年
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3
日本における全身麻酔
1804年10月13日
花岡青州 (通仙散による乳癌)
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4
Anesthesia 1846年:Oliver W. Holmes 提唱
An + Esthesia ギリシャ語
No Feeling の合成語
Absence of Feeling 無神経、無頓着
麻酔の語源
麻酔
華岡青洲 昏睡
1850年 杉田成卿 エーテル麻酔(ドイツ語)
オランダ語訳版の邦訳
「麻」 シビレ:感覚の欠如
「酔」 薬(酒)による意識の消失状態
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5
エーテル ↓ 電気メス、気化器
ハロタン(1900) ↓ 肝障害
エンフルラン(1972)
イソフルラン(1975)
セボフルラン(1990:日本) 硬膜外麻酔 鎮痛薬(オピオイド) バランス麻酔
プロポフォール(1995) 完全静脈麻酔(TIVA)
麻酔薬の変貌
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6
麻酔薬の推移 (大橋病院)
0%
20%
40%
60%
80%
100%
2004
年度
2005
年度
2006
年度
2007
年度
2008
年度
2009
年度
PN2OIS
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7 002
バランス麻酔の概念
セボフルラン、イソフルランプロポフォール など
硬膜外鎮痛、フェンタニルなどのオピオイド
サクシニルコリン、パンクロニウムベクロニウム、など
麻酔
痛みの除去 意識の消失
体動防止
鎮痛 鎮静
筋弛緩
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8
吸入麻酔薬→静脈麻酔薬
セボフルラン プロポフォール イソフルラン
意識の消失(鎮静)
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9
プロポフォール
乳濁性注射薬特有なにおいがある。
化学式
1995年 日本発売1999年 鎮静薬として認可2001年 キット製剤発売(TCI )
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10
LCT(デブリバン)
添加物 : ダイズ油、 精製卵黄レシチン、 濃グリセリン、 エンド酸ナトリウム水和物 pH 7.0~8.5 浸透圧比(生理食塩に対する) 約1.0
LCT/MCT (プロポフォール・マルシア)
添加物 : ダイズ油、中鎖脂肪酸トリグリセリド、 精製卵黄レシチン、 濃グリセリン、オレイン酸ナトリウム pH 6.0~8.5 浸透圧比(生理食塩に対する) 約1.2
LCTとLCT /MCT
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フロポフォール投与時の血管痛
注入部位による違い
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12
フロポフォール投与時の血管痛
リドカインとの効果
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13
フロポフォール投与時の血管痛
フェンタニルとの効果
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14
マニュアル方式:ステップダウン方式
10mg・kg・hr 8mg・kg・hr 6mg・kg・hr:10min
プロポフォール投与方法
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TCI方式 “Diprifusor” 年齢、体重を入力 血漿(効果部)濃度を設定 μg/ml
プロポフォール投与方法
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16
薬物動態(pharmacokinetic model)と コンピュータ駆動のinfusion pumpを利用して
薬物を自動投与する事により、薬物の濃度
(血漿濃度)を望んだ値にコントロールする技を言う。
フィードバック制御の技術を用いるが、薬物の血漿濃度がreal timeに測定できないので、 モデルで計算
した値を負帰還量として使用している。
TCI(target-controlled infusion)とは
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17
1)患者の体重、年齢および目標(血漿または効果部)濃
度を入力するのみで操作が行なえる。
2)目標濃度を変更すると、麻酔深度がすみやかに調節
できる。
3)理論的、経験的にも血漿(効果部)濃度がより安定する。
4)投与中止時の予測濃度が計算されるため、覚醒時間
が予測できる。
5)投与速度を指定する方法でも、内蔵の計算アルゴリム
によって濃度を予測できる。
Diprifusor”TCIの利点
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TCIによるプロポフォール測定濃度
推移例
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痛みの除去(鎮痛)
静脈内オピオイド (フェンタニル→レミフェンタニル)
神経ブロック硬膜外鎮痛(持続硬膜外麻酔)
脊髄内鎮痛
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20
レミフェンタニルの推定代謝経路
未変化体(レミフェンタニル)
GR90291 GR94219
N-脱アルキル化
血液中及び組織中の非特異的エステラーゼによる加水分解
主代謝物GR90291の活性
1 / 270 ~ 1 / 4600 (未変化体との比較)
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21
鎮痛作用の発現
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22
鎮痛作用の消失(1回投与)
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23
Context-sensitive half-time
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24
レミフェンタニル効果部位濃度推移レミフェンタニル効果部位濃度推移
0.1μg/kg/min
0.2μg/kg/min
0.3μg/kg/min
0.4μg/kg/min
0.5μg/kg/min
20100
Effe
ct s
ite c
once
ntra
tion
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0(分)
(ng/mL)
挿管刺激を抑制する効果部位濃度 : EC95 ( 6.0ng/mL)
EC50 ( 4.6ng/mL)
< シミュレーションの設定 : 170cm 60kg 年齢60歳 >
TIVA Trainerによるシミュレーション解析
(Anesth Analg.2005;101:125-130)
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25
覚醒が速やか
術後痛の対策が必要
シバリング対策
麻酔覚醒の問題
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26
術後鎮痛対策
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27
術後痛の特徴
鎮痛処置とその効果
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28
患者が鎮痛薬を要求 (疼痛)
ナースコール
痛みの評価
鎮痛薬処方
鎮痛薬投与準備
医療スタッフが対応
自己調節鎮痛法自己調節鎮痛法(Patient Controlled Analgesia)
PCAでは自分でコントロールします
鎮痛薬の投与
鎮痛
注入部位からの吸収
鎮静
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29
PCAの基本設定
硬膜外投与か?
静脈内注入か?
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30
術後術後静脈血栓予防静脈血栓予防
硬膜外鎮痛硬膜外鎮痛禁忌症例の増加禁忌症例の増加
レミフェンタニルレミフェンタニル麻酔麻酔
静脈自己鎮痛法IV-PCAでの
術後疼痛管理へ
術後鎮痛法
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31
CADDCADD Legacy PCALegacy PCAポンプポンプ
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32
![Page 34: 手術患者のQOLと周術期管理toho-kai.jp/action/images/ooe01.pdf(A:0.75%Ropivacaine 4ml + Fentanil 50 μg) (B:0.20%Ropivacaine 100ml + Fentanil 600μg + Droperidol 5mg) 49 Bispectral](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022042308/5ed55ee06933f508e973f0f6/html5/thumbnails/34.jpg)
33
シバリングの原因
全身麻酔による体温変化
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34
術中の体熱移動
![Page 36: 手術患者のQOLと周術期管理toho-kai.jp/action/images/ooe01.pdf(A:0.75%Ropivacaine 4ml + Fentanil 50 μg) (B:0.20%Ropivacaine 100ml + Fentanil 600μg + Droperidol 5mg) 49 Bispectral](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022042308/5ed55ee06933f508e973f0f6/html5/thumbnails/36.jpg)
35
0
-1
-2
-3C
ore
Tem
p.(℃
)
0 2 4 6Elapsed Time(hr)
全身麻酔の体温変化熱の再分布(redistribution)
![Page 37: 手術患者のQOLと周術期管理toho-kai.jp/action/images/ooe01.pdf(A:0.75%Ropivacaine 4ml + Fentanil 50 μg) (B:0.20%Ropivacaine 100ml + Fentanil 600μg + Droperidol 5mg) 49 Bispectral](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022042308/5ed55ee06933f508e973f0f6/html5/thumbnails/37.jpg)
36
防止策 体外からの加温防止策 体外からの加温
温風式患者加温装置温風式患者加温装置
![Page 38: 手術患者のQOLと周術期管理toho-kai.jp/action/images/ooe01.pdf(A:0.75%Ropivacaine 4ml + Fentanil 50 μg) (B:0.20%Ropivacaine 100ml + Fentanil 600μg + Droperidol 5mg) 49 Bispectral](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022042308/5ed55ee06933f508e973f0f6/html5/thumbnails/38.jpg)
37
防止策 体内からの
輸液の種類と体温変化
![Page 39: 手術患者のQOLと周術期管理toho-kai.jp/action/images/ooe01.pdf(A:0.75%Ropivacaine 4ml + Fentanil 50 μg) (B:0.20%Ropivacaine 100ml + Fentanil 600μg + Droperidol 5mg) 49 Bispectral](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022042308/5ed55ee06933f508e973f0f6/html5/thumbnails/39.jpg)
38
体動防止(筋弛緩)
脱分極性筋弛緩薬(スキサメトニウム)
↓
非脱分極性筋弛緩薬
パンクロニウム
ベクロニウム → ロクロニウム
![Page 40: 手術患者のQOLと周術期管理toho-kai.jp/action/images/ooe01.pdf(A:0.75%Ropivacaine 4ml + Fentanil 50 μg) (B:0.20%Ropivacaine 100ml + Fentanil 600μg + Droperidol 5mg) 49 Bispectral](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022042308/5ed55ee06933f508e973f0f6/html5/thumbnails/40.jpg)
39
ロクロニウム
神経筋遮断薬(アミノステロイド構造)
![Page 41: 手術患者のQOLと周術期管理toho-kai.jp/action/images/ooe01.pdf(A:0.75%Ropivacaine 4ml + Fentanil 50 μg) (B:0.20%Ropivacaine 100ml + Fentanil 600μg + Droperidol 5mg) 49 Bispectral](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022042308/5ed55ee06933f508e973f0f6/html5/thumbnails/41.jpg)
40
作用発現時間(秒)
ロクロニウム0.6mg/kg(n=30)
ロクロニウム0.9mg/kg(n=29)
ベクロニウム0.1mg/kg(n=30)
![Page 42: 手術患者のQOLと周術期管理toho-kai.jp/action/images/ooe01.pdf(A:0.75%Ropivacaine 4ml + Fentanil 50 μg) (B:0.20%Ropivacaine 100ml + Fentanil 600μg + Droperidol 5mg) 49 Bispectral](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022042308/5ed55ee06933f508e973f0f6/html5/thumbnails/42.jpg)
41
ロクロニウム0.6mg/kg(n=30)
ロクロニウム0.9mg/kg(n=29)
ベクロニウム0.1mg/kg(n=30)
作用持続時間(分)
![Page 43: 手術患者のQOLと周術期管理toho-kai.jp/action/images/ooe01.pdf(A:0.75%Ropivacaine 4ml + Fentanil 50 μg) (B:0.20%Ropivacaine 100ml + Fentanil 600μg + Droperidol 5mg) 49 Bispectral](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022042308/5ed55ee06933f508e973f0f6/html5/thumbnails/43.jpg)
42
1回追加投与の作用持続時間(分)
ロクロニウム0.6mg/kg
ロクロニウム0.9mg/kg
ベクロニウム0.1mg/kg
ロクロニウム
ベクロニウム
![Page 44: 手術患者のQOLと周術期管理toho-kai.jp/action/images/ooe01.pdf(A:0.75%Ropivacaine 4ml + Fentanil 50 μg) (B:0.20%Ropivacaine 100ml + Fentanil 600μg + Droperidol 5mg) 49 Bispectral](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022042308/5ed55ee06933f508e973f0f6/html5/thumbnails/44.jpg)
43
麻酔薬による作用時間の違い
![Page 45: 手術患者のQOLと周術期管理toho-kai.jp/action/images/ooe01.pdf(A:0.75%Ropivacaine 4ml + Fentanil 50 μg) (B:0.20%Ropivacaine 100ml + Fentanil 600μg + Droperidol 5mg) 49 Bispectral](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022042308/5ed55ee06933f508e973f0f6/html5/thumbnails/45.jpg)
44
神経遮断薬の拮抗
![Page 46: 手術患者のQOLと周術期管理toho-kai.jp/action/images/ooe01.pdf(A:0.75%Ropivacaine 4ml + Fentanil 50 μg) (B:0.20%Ropivacaine 100ml + Fentanil 600μg + Droperidol 5mg) 49 Bispectral](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022042308/5ed55ee06933f508e973f0f6/html5/thumbnails/46.jpg)
45
筋弛緩のチェック
筋弛緩モニター筋弛緩モニター((末梢神経刺激装置)末梢神経刺激装置)
![Page 47: 手術患者のQOLと周術期管理toho-kai.jp/action/images/ooe01.pdf(A:0.75%Ropivacaine 4ml + Fentanil 50 μg) (B:0.20%Ropivacaine 100ml + Fentanil 600μg + Droperidol 5mg) 49 Bispectral](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022042308/5ed55ee06933f508e973f0f6/html5/thumbnails/47.jpg)
46
0
100
200
12:30 13:00 13:30 14:00 14:30 15:00 15:30 16:00 16:30
時間
BP
and H
R
SBP
DBP
HR
分離肺換気
左自然気胸 胸腔鏡下肺部分切除 患者背景:23歳男性 169cm/59kg
O2(L/min)/Air 6---1/2----------------2/1---------------------------------------------1/2—6/0--------3/0--Remifentanil (γ) 0.3--0.2-----------------0.4---------------------------------------------0.3------0.2------Propofol(μg/mL) 5---2.5-----------------2.3--------------------------------------------2.0---1.5----RB(mg) 50 10 Fentanil(μg) 100 50 50
× T ◎ ◎ E ×
![Page 48: 手術患者のQOLと周術期管理toho-kai.jp/action/images/ooe01.pdf(A:0.75%Ropivacaine 4ml + Fentanil 50 μg) (B:0.20%Ropivacaine 100ml + Fentanil 600μg + Droperidol 5mg) 49 Bispectral](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022042308/5ed55ee06933f508e973f0f6/html5/thumbnails/48.jpg)
47
0
100
200
13:30 14:00 14:30 15:00 15:30 16:00 16:30 17:00
BP
and H
R
時間
SBP
DBP
HR
左上腕骨幹部骨折 観血的固定術 患者背景:女性80歳 152cm/48kg
O2(L/min)/Air 4/0-2/2--------------------------------------------------------------------------------------2/0-----------Remifentanil (γ) 0.3---0.1-------------------------------0.3-----------------------0.25----------------------------Propofol(mg) 80 RB(mg) 30 10 Sevo(%) 2----0.5--------------------------0.8--------------------------------------0.5-------Ephedorin(mg) 44 44
A
× T ◎ ◎ E ×
(A:腕神経叢ブロック(斜角筋間法)0.375%Ropivacaine 20ml)
![Page 49: 手術患者のQOLと周術期管理toho-kai.jp/action/images/ooe01.pdf(A:0.75%Ropivacaine 4ml + Fentanil 50 μg) (B:0.20%Ropivacaine 100ml + Fentanil 600μg + Droperidol 5mg) 49 Bispectral](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022042308/5ed55ee06933f508e973f0f6/html5/thumbnails/49.jpg)
48
直腸癌 低位前方切除術 患者背景:男性59歳 168cm/60kg
0
100
200
8:30 9:00 9:30 10:00 10:30 11:00 11:30 12:00 12:30 13:00 13:30
時間
BP
and H
R
SBP
DBP
HR
O2(L/min)/Air 2/2--------1/2--------------------------------------------------------------------------2/2—2/0-----Remifentanil (γ) 0.4--0.1------0.05-----------------------------0.1------------------------------------------------------Propofol(μg/mL) 4.0-1.5------2.0---------------------------------------------------------------------------RB(mg) 40 10 10 10 10EPI ↓A ↓A B(4ml/h)--------------------------------------------------------------------
EPI × T ◎ ◎ E×
(A:0.75%Ropivacaine 4ml + Fentanil 50μg)
(B:0.20%Ropivacaine 100ml + Fentanil 600μg + Droperidol 5mg)
![Page 50: 手術患者のQOLと周術期管理toho-kai.jp/action/images/ooe01.pdf(A:0.75%Ropivacaine 4ml + Fentanil 50 μg) (B:0.20%Ropivacaine 100ml + Fentanil 600μg + Droperidol 5mg) 49 Bispectral](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022042308/5ed55ee06933f508e973f0f6/html5/thumbnails/50.jpg)
49
Bispectral index(BIS)モニター
筋筋電位(EMG)や電位(EMG)や眼球運動眼球運動も検出も検出
![Page 51: 手術患者のQOLと周術期管理toho-kai.jp/action/images/ooe01.pdf(A:0.75%Ropivacaine 4ml + Fentanil 50 μg) (B:0.20%Ropivacaine 100ml + Fentanil 600μg + Droperidol 5mg) 49 Bispectral](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022042308/5ed55ee06933f508e973f0f6/html5/thumbnails/51.jpg)
50
BIS値は 「推定値」であって、
「測定値」ではない。
BIS値の算出方法:企業秘密
複数の脳波解析から得られたサブパラメータを算出し、これらの値と先に算出されている脳波データベースから得られた係数を用いて算出している。
BIS(bispectral index)
![Page 52: 手術患者のQOLと周術期管理toho-kai.jp/action/images/ooe01.pdf(A:0.75%Ropivacaine 4ml + Fentanil 50 μg) (B:0.20%Ropivacaine 100ml + Fentanil 600μg + Droperidol 5mg) 49 Bispectral](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022042308/5ed55ee06933f508e973f0f6/html5/thumbnails/52.jpg)
51
イソフルラン
チオペンタール + 亜酸化窒素
プロポフォール オピオイド
ミダゾラム
• セボフルラン
BIS値 脳波データベース
![Page 53: 手術患者のQOLと周術期管理toho-kai.jp/action/images/ooe01.pdf(A:0.75%Ropivacaine 4ml + Fentanil 50 μg) (B:0.20%Ropivacaine 100ml + Fentanil 600μg + Droperidol 5mg) 49 Bispectral](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022042308/5ed55ee06933f508e973f0f6/html5/thumbnails/53.jpg)
52
BIS値の表示
100 覚醒100 覚醒 浅い催眠~ 中等度の鎮静 浅い催眠~ 中等度の鎮静70 70 深い鎮静 深い鎮静//浅い催眠浅い催眠((想起の可能性が低い)想起の可能性が低い)
60 60 適切な催眠状態 適切な催眠状態 ((意識のある可能性が低い)意識のある可能性が低い)
40 40 深い催眠状態 深い催眠状態0 0 EEG flatEEG flat
脳波を特殊な計算で解析脳波を特殊な計算で解析催眠・鎮静状態を催眠・鎮静状態を00--100100の数値で表示するの数値で表示する
![Page 54: 手術患者のQOLと周術期管理toho-kai.jp/action/images/ooe01.pdf(A:0.75%Ropivacaine 4ml + Fentanil 50 μg) (B:0.20%Ropivacaine 100ml + Fentanil 600μg + Droperidol 5mg) 49 Bispectral](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022042308/5ed55ee06933f508e973f0f6/html5/thumbnails/54.jpg)
53
• 十分な鎮痛が得られなければ適切な鎮静度は反映しない。
• データベースに含まれない麻酔薬、鎮静薬では鎮静度を示す保証は 得られていない。
• BIS値が同じでも麻酔薬、鎮静薬によって覚醒確率が異なる。
• 個人差の問題は解決されていない。
• 脳波に影響を与える脳の器質的障害、低酸素血症、低体温、極端な 低血糖では適切な鎮静度は反映しない。
BISモニターの問題点
![Page 55: 手術患者のQOLと周術期管理toho-kai.jp/action/images/ooe01.pdf(A:0.75%Ropivacaine 4ml + Fentanil 50 μg) (B:0.20%Ropivacaine 100ml + Fentanil 600μg + Droperidol 5mg) 49 Bispectral](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022042308/5ed55ee06933f508e973f0f6/html5/thumbnails/55.jpg)
54
BIS値の変動
![Page 56: 手術患者のQOLと周術期管理toho-kai.jp/action/images/ooe01.pdf(A:0.75%Ropivacaine 4ml + Fentanil 50 μg) (B:0.20%Ropivacaine 100ml + Fentanil 600μg + Droperidol 5mg) 49 Bispectral](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022042308/5ed55ee06933f508e973f0f6/html5/thumbnails/56.jpg)
55
安全な麻酔のためのモニター指針
【前文】
麻酔中の患者の安全を維持確保するために、日本麻酔学会は下記の指針が採用 されることを勧告する。
この指針は全身麻酔、硬膜外麻酔および脊髄くも膜下麻酔を行うときに適応される。
【麻酔中モニター指針】
1)現場に麻酔を担当する医師がいて、絶え間なく看視すること。
2)酸素化のチェックについて
3)換気のチェックについて
4)循環のチェックについて
5)体温のチェックについて
6)筋弛緩のチェックについて
【注意】
全指麻酔器使用時は日本麻酔学会作成の始業点検指針に従って
始業点検を実施すること。
日本麻酔学会1993年4月21
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56
酸素化のチェック
パルスオキシメータの装着
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57
換気モニター
カプノメータ
フローメータ
![Page 59: 手術患者のQOLと周術期管理toho-kai.jp/action/images/ooe01.pdf(A:0.75%Ropivacaine 4ml + Fentanil 50 μg) (B:0.20%Ropivacaine 100ml + Fentanil 600μg + Droperidol 5mg) 49 Bispectral](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022042308/5ed55ee06933f508e973f0f6/html5/thumbnails/59.jpg)
58
心音 動脈の触診 いずれか1つを監視すること 動脈波形 脈波心電図モニターを用いること血圧測定を行うこと 原則として5分間隔で測定する 必要ならば頻回に測定する 観血式血圧測定は必要に応じて行う
循環のチェック
![Page 60: 手術患者のQOLと周術期管理toho-kai.jp/action/images/ooe01.pdf(A:0.75%Ropivacaine 4ml + Fentanil 50 μg) (B:0.20%Ropivacaine 100ml + Fentanil 600μg + Droperidol 5mg) 49 Bispectral](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022042308/5ed55ee06933f508e973f0f6/html5/thumbnails/60.jpg)
59
連続的動脈圧心拍出量
フロートラック
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60
専門麻酔医によって術前から術後まで管理する
![Page 62: 手術患者のQOLと周術期管理toho-kai.jp/action/images/ooe01.pdf(A:0.75%Ropivacaine 4ml + Fentanil 50 μg) (B:0.20%Ropivacaine 100ml + Fentanil 600μg + Droperidol 5mg) 49 Bispectral](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022042308/5ed55ee06933f508e973f0f6/html5/thumbnails/62.jpg)
61
東邦大学医療センター 大橋病院 東邦大学医療センター 大橋病院 中央手術部中央手術部