Eén voor allen, allen voor één
description
Transcript of Eén voor allen, allen voor één
Eén voor allen, allen voor één
Wie profiteert er van het Rijksvaccinatieprogramma?
Jeroen Keijman, arts-microbioloog
(potentiële) belangenverstrengeling Geen
Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven
Geen
Disclosure belangen spreker
Inhoud
• Vaccinatie en immuniteit
• Geschiedenis– Pokken.
– Start rijksvaccinatieprogramma (RVP).
– Welke ziekten anno 2013?
• Wat maakt vaccinatie uit?– Difterie
– Mazelen
– Polio
Vaccinatie - passief
• Toediening van antistoffen– IgG
– Halfwaardetijd van ± 21 dagen
– Bijv:
• IVIg bij patienten met immuunstoornissen
• Transplacentaire overdracht van IgG
Vaccinatie - actief
• Toediening van antigeen
• Levend vaccin (attenuering door verhitting of kweek in een ander diersoort: verlagen van virulentie)– Bof-, mazelen-, rubellavirus
– Kan zich repliceren (hogere dosis langer aanwezig)
– Kan cellen infecteren
• Dood vaccin (met intact blijven van antigene epitopen)– Bordetella pertussis, Salmonella typhi, poliovirus, HepA
• Subunit vaccin (antigeen)– HepB, tetanus toxoïd, kapselpolysaccariden van pneumokok,
influenza
Immunogeniciteit en effectiviteit
• Immunogeniciteit:– Het vermogen van een vaccin om een immuunrespons op te
wekken bij een doelpopulatie:
• Postvaccinatie antilichaam titer
• Effectiviteit:– Het vermogen van een vaccin te beschermen tegen een ziekte
(vereist langdurig veldonderzoek)
• Correlate of protection
Correlate of protection?
• Hepatitis B vaccinatie:– 1990/1995
• 100 mIE/ml: Beschermd voor 10 jaar
– 1997
• 100 mIE/ml: Beschermd voor 15 jaar
– Anno 2009
• >10 mIE/ml: “levenslang” beschermd
Effecten vaccinatie
• Individueel– Immuunsysteem staat klaar voor mogelijke aanval
– Sterkere, specifiekere respons op infectie
• Samenleving– Herd immunity (kudde-immuniteit)
Herd immunity
Geschiedenis
Geschiedenis - pokken
• ?-1723: variolatie (2% mortaliteit).
• 1769: Edward Jenner verricht de eerste ‘veilige’ vaccinatie (pokkenvirus).
• 1808: Koning Lodewijk Napoleon voert vaccinatieplicht mindervermogenden in.
• 1823: ‘pokkenbriefje’, vaccinatieplicht voor schoolgaande kinderen.
• 1857: verplichte vaccinatie ingetrokken onder druk vanuit protestant-christelijke hoek.
• 1871-1873: pokkenepidemie, 23.000 doden.
Geschiedenis - pokken
• 1872: Wet op de besmettelijke ziekten, herinvoering ‘pokkenbriefje’.
• 1900: Leerplichtwet, indirecte vaccinatiedwang.
• 1925: discussie over veiligheid pokkenvaccin.
• 1928: opschorten indirecte vaccinatiedwang.
• 1939-1976: Inentingswet, weigering toelichten bij burgemeester.
• 1980: pokken geëradiceerd.
Geschiedenis - RVP
• 1953: vrijwillig en op kosten overheid: difterie, tetanus en kinkhoest.
• 1953: ‘entgemeenschappen’, samenwerking huisartsen, kruisverenigingen, kinderartsen.
• 1956: grote polioepidemie
• 1957: landelijke vaccinatiecampagne en invoering registratiesysteem per provincie → start RVP
Geschiedenis – anno 2013
• Start met difterie, kinkhoest en tetanus.
• 1957: polio
• 1974: rubella
• 1976: mazelen
• 1987: bof
• 1993: Haemophilus influenzae type b
• 2002: meningococcen C
• 2006: pneumococcen
• 2009: HPV
• 2011: hepatitis B voor alle baby’s.
Vaccinatiegraad
Difterie
Difterie
• Vaccinatie: sinds 1952 veel toegepast, 1957 in RVP.
• Sinds 1980 10 gevallen gemeld, import.
• Respiratoire en cutane ziektebeelden.
• Complicaties door toxine.
Difterie
• Behandeling met antibiotica en/of antitoxine.
• Mortaliteit 5-10% (hoger <5 en >40 jaar).
• Zonder behandeling mortaliteit 50%.
Difterie
Difterie
Recente uitbraak
• Jaren 90, Gemenebest van Onafhankelijke Staten en Baltische staten.
• Alleen in 1995 al 50.425 gevallen.
• Meerdere importgevallen in West-Europa, geen verspreiding.
• Geen importgevallen in NL.
• Jaarlijks enkele duizenden gevallen in India, honderden gevallen in Indonesië.
Mazelen
Mazelen
• Mazelen virus– Zeer besmettelijk– Zelden subklinisch beloop– Besmettelijk al vóór optreden huiduitslag
Mazelen
• Vaccinatie sinds jaren 60, sinds 1976 in RVP.
• Sinds vaccinatie enkele gevallen per jaar en enkele verheffingen.
Mazelen
• Mortaliteit 0,1-0,2%
• Morbiditeit: oorontsteking met blijvende doofheid, encephalitis met hersenschade.
Mazelen
Epidemie 1999-2000
• 3000 gemelde patiënten
• 94% ongevaccineerden
• 150 ziekenhuisopnames
• 3 sterfgevallen (kinderen)
Mazelen
Actuele getallen epidemie 2013 (t/m 30 okt)
• 2118 gevallen gemeld
• 95% ongevaccineerd
• 132 ziekenhuisopnames
• 1 sterfgeval
Complicaties huidige uitbraak
Polio
Polio
• Poliovirus, enterovirus, 3 typen
• Bestand tegen zuur maagdarmstelsel, overleeft langdurig in riool- en oppervlaktewater.
• Verspreiding feco-oraal, maar ook via aerosolen.
• Grootste besmettelijkheid rond het begin van de ziekteverschijnselen.
• Incubatietijd 7-14 dagen.
Polio
• 90-95% verloopt symptoomloos
• 4-8% gedurende enkele dagen griepachtige verschijnselen, vaak met maagdarmklachten
• 1-2% meningitisbeeld met nekstijfheid, braken, hoofdpijn, koorts, pijn in rug en ledematen.
• De helft van deze patiënten herstelt spontaan.
• De andere helft ontwikkelt verlammingsverschijnselen.
• Hiervan bij 5-35% ook aantasting hersenzenuwen en noodzaak beademing.
• Geen herstel van zenuwcellen.
Polio
• Vóór vaccinatie enkele honderden gevallen per jaar.
• Epidemieën met 1500-2000 gevallen
• Sinds vaccinatie– 1971: 39
– 1978: 110
– 1992-93: 79
Polio
Polio
• Nederland en de andere EU-landen sinds 2002 officieel polio vrij.
• M.n. in Azië en Afrika nog gevallen, veelal in conflictgebieden door gebrekkige vaccinatie.
• 2013: circulatie van poliovirus in Israël, risico op introductie door reizigers.
• Vaccinatiegraad landelijk: >95%
• Vaccinatiegraad reformatorische gezindte:– <35 jaar: 50%
– 35-56 jaar: 70%
Conclusie 1
• Huidige generatie artsen is opgegroeid met RVP.
• Veel ziektebeelden vergeten, maar nog niet de wereld uit!
• Herintroductie is mogelijk, heeft plaatsgevonden en blijft ook te verwachten.
• Procentuele kans op mortaliteit is klein, maar bij uitbraak met honderden tot duizenden gevallen zeker relevant.
Conclusie 2
• Alleen al van de 3 besproken ziektebeeld enkele honderden sterfgevallen per jaar vóór de invoering van vaccinatie.
• Met moderne gezondheidszorg zonder vaccinatie misschien nu iets lager? Geen (goede) behandeling voor meeste ziekten in RVP.
• Kans op uitbraak groot wanneer veel onbeschermden bij elkaar leven. Ook risico bij gevaccineerden waarbij het vaccin niet aangeslagen is.