(234) 奈医誌. (J. N ara Med. Ass.) 43， 234~246， 1992

術式別にみた胃切除術後骨代謝障害に関する研究

奥村

奈良県立医科大学第 1外科学教室

徹，渡辺明彦，津田秀智，中野博重

済生会御所病院外科

中谷勝紀

EFFECT OF SURGICAL PROCEDURES ON METABOLIC BONE DISEASE

AFTER GASTRECTOMY

TOHRU OKUMURA， AKIHIKO W A T AN ABE， HIDETOMO SA羽TADAand HIROSHIGE NAKANO The First Dψartment 01 Surgery， Nara Medical University

KATSUNORI NAKATANI The De)りartment01 Surgery， Saiseikai Gose Hoゆital

Received May 29， 1992

Summary: To study the effect of surgical procedures on metabolic bone disease

(MBD)after gastrectomy， the incidence of MBD was examined with Microdensitometry in

210 gastrectomized patients. In 97(46.2 %)of 210 patients MBD was found園 Theincidence

in female patients was significantly higher than in males(p<O.01). The incidence did not

correlate with the length of time after gastrectomy， age group or primary diseases. In

relation to extent of gastrectomy， MBD in patients with total gastrectomy was significantly

higher than in those with distal gastrectomy(p < 0.05). In relation to reconstructive proce-

dures， MBD in patients with pylorus preserving gastrectomy(PPG)was significantly lower

than in those with Birrloth田I(B-1 )or Birrloth-II (B-II) (p< 0.05); MBD in patients with

pylorus preserving nearly total gastrectomy(PPNTG)was significantly lower than in those

with Roux-en-Y(R-Y)or interposition(I. P)(p<0.05). The level of serum alkalinephos-

phatase in patients with PPG was significantly lower than the level in those with B-IorB

II (p < 0 . 01). The level of serum calcium in patients with PPNTG was significantly higher

than level in those with R-Y or 1. P(p<0.05). The calcitonin level in patients with total

gastrectomy was significantly higher than the level in patients with distal gastrectomy or

subtotal gastrectomy(p < 0.05). This study reveals that the incidence was low in the

procedure involving a small extent of gastric resection and in reconstructive procedures

with pyloric preservation， such as pylorus preserving gastrectomy or pylorus preserving

nearly total gastrectomy. It is concluded that metabolic bone disease after gastrectomy is

attributable to physical and chemical decrease in digestive and absorptional function

influenced by gastrectomy.

Index Terms

metabolic bone disease after gastrectomy， microdensitometry， pylorus preserving gas-

trectomy， pylorus preserving nearly total gastrectomy

(235) 術式別にみた胃切除術後骨代謝障害に関する研究

50 .M剖e

己目叩也

40

凶

i30

0

i20 z

10

。-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-

Age distribution Fig. 1. Age distribution of cases underwent gas

trectomy.

園 Male

口Female100

n

u

n

u

Q

U

A

H

ωωmwmuOL?OLO』

EコZ

20

消化器外科手術の進歩にともない.胃切除術が安全に

おこなわれるようになった現在，患者の qualityof lif巴

(QOL)を考慮した術式，すなわち胃の生理的機能が温存

され，術後障害の少ない術式が切望されている.胃切除

術後には下痢，体重減少，貧血，ダンピング症状など様

々な術後障害が発現するが，骨代謝障害(以下骨障害〕も

そのーっと考えられている.胃切除術後の骨障害に関す

る報告としては 1941年に Sarasin')iI'胃切除術後の骨軟

化症の発症例を報告し，本邦においても 1959年に池田

ら2)が胃全摘術後の骨障害の発症例を報告している.そ

の後今日まで様々な面から検討が加えられ，胃切除手術

によって生じる消化吸収機能の低下が生体内における

Ca代謝に複雑な生理的変化を与え，その結果 Caと脂溶

性VitaminD(VD)の欠乏が生じ，骨障害が発生すると推

測されている 3).

本稿では胃切除術後症例を対象として Microden-

sitom巴try法(以下 MD法)4)-6)をもちい，胃切除術後に

おける骨障害の発生頻度について，主として切除術式お

よび再建方法の面より検討し若干の知見が得られたので、

報告する.

=冨a

F司1.緒

Gastric cancer Gast巾 and;6rdu帥問Iu悶

Fig目 2.Primary disease of cas巴sunderwent gas-trectomy.

O

T otal gastrectomy

-II法(以下 B-II)が 95例(68例/27例)，幽門保存胃切除

術CPylorusPr百 ervingGastrectomy-以下 PPG)が 12

例(11例/1例)，幽門保存胃亜全摘兼有茎空腸移植術

(Pylorus Preserving Near1y Total Gastrectomy-以下

PPNTG)が 12例(8例/4例)，有茎空腸移植CInterposi【

tion以下1.P)が11例(6例/5例)， Roux-en-Y法(以

l.対象

対象症例は 1970年 4月から 1989年 3月までの聞に，

当教室および関連施設において胃切除術が施行され術後

経過を観察している 210例(男性 152例，女性 58例〉であ

る.

対象症例の年齢分布は 24歳から 86歳(平均 62.5歳〉

で，男性は平均 62.2歳，女性は平均 63.2歳であり， 60

歳台が最も多く，ついで 50歳台， 70歳台， 40歳台の順

であった(Fig目1).

原疾患別の症例数は胃癌 160例〔男性 109例/女性 51

例)，胃および十二指腸潰場 50例(男性 43例/女性 7例〉

である.なお胃癌症例は治癒切除が施行され再発徴候を

認めない症例を選択した(Fig.2)

胃切除術式における切除範囲の分類は胃癌取扱規約7)

に準拠し，胃全摘術(以下全摘)， 4/5以上切除した胃亜

全摘術〔以下亜全摘)， 4/5未満の幽門側普通胃切除術

(以下胃切〕とした.胃切除術式別の症例数は，胃切 150例

〔男性 112例/女性 38例)，亜全摘 31例(20例/11例)，全

摘 29例(20例/9例〉であった(Fig目 3).

胃切除術後の再建術式別の症例数は， Billroth -I法

(以下 B-I)が 60例〔男性が 43例/女性 17例)， Billroth

II. 対象と方法

.M出

口町le

D陥talgastrectomy Subtotal gastrectomy Resective procedure

Fig. 3. R巴sectiveproc巴duresof cas巴S

momMWOHE」

ωAEコZ

(236) 奥村 徹(他4名〉

下R-Y)が 20例(16例/4例〉であった(Fig.4). 年未満の症例が 37例(男性 27例/女性 10例)， 2年以上

各症例の胃切除術時より検査実施時までの経過期間は 5年未満が 76例(55例/21例)， 5年以上 10年未満が 61

1.2か月から 19年(平均 5.3年)，男性は平均 5.2年，女 例(45例/16例)， 10年以上が 36例(25例/11例〕であっ

性は平均 5.4年で、あった.術後経過期聞を分類すると 2 たくFig.5).

2.方法

1) MD法による骨障害の検索

60 骨障害の検索は 1966年 Higginsら勺こより始められ，

圃 M出

口町"

。回目 1 B-IT PPG PPNTG IP R-Y

ハU4

凶

ω山

wmvQHFO

nu nJι

LOAEコZ

Reconstructive pr田 eduresFig. 4. Reconstructive proc巴duresof cas巴s.

B-1 : Billroth-1， B-Il: Billroth-Il， PPG: pylorus pres巴rving gastrectomy， PPNTG: Postoperative years after gastrectomy pylorus pres巴rvingneariy total gastrectomy， Fig. 5. Distribution of postoperativ巴 yearsafter gas-IP: interposition， R-Y: Roux-en-Y tr巴ctomy.

5cannlng--------....

5cannlng

scannlng

aluminum step wedge

step No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9…...・H ・.20

xl0 ↓L

0.5

一一一一一一一一-L1LLB

Optical Density of the

densitometry pattern in the

mid-diaphysis of the second

metacarpal

Fig. 6. Th巴 scanningpattern of the second metacarpal and aluminum step wedge.

Optical Density of

aluminum step wedge

1980年井上ら5)6)により応用された MD法を用いておこ

なった.その方法とは，まず両手骨を X線フィノレムの乾

板の上に乗せ，骨陰影濃度の指標となるアノレミ階段板と

ともに X線撮影し，第二中手骨の骨陰影濃度を光の透過

度として densitomet巴r(阿部設計製， Microphotometer

2011型〉により走査する. Fig.6にこの走査図を示した.

これを健康正常人について作製された男女別，年齢別の

標準曲線をもとに骨皮質幅指数，骨髄質幅， (骨皮質十骨

髄幅〉の密度の指数，骨皮質部分のみの密度の指数，単位

長さ当りの骨密度の指標，骨の状態の指標の 6項目を点

数化し，重症度判定基準を作製した.被検者についても

同様の計測をおこない，重症度判定基準に基づいて各指

標の合計点を算出し，骨障害の程度を正常(0-3点)，初

期(4点 6点)， 1度c7点 9点)， II度(10点-12点)，

III度(13点ー18点)の 5段階に分類した.なお，今回の研

究においては便宜上 MD正常を正常群(norma!)，MD

異常群のうち MD初期を初期群(grade0)，また I度

(grad巴1)，II度(grad巴II)， III度(grad巴III)をまとめて

1 -III度群(grade1 -III)とし 3群に分けて検討した.

上記の指標をもちいて胃切除術後における骨障害の発

生頻度および重症度を，性，年齢，原疾患，術後経過期

間，切除術式，再建術式などの各項目について検討した.

なお，有意差検定は Student-t検定をもちいておこない，

p<0.05をもって有意差ありと判定した.

2)血液生化学的検査

胃切除術後骨障害における血清骨代謝関連因子として

以下の項目について測定し，骨障害発生頻度および重症

度との相関を検討した.

a)血清カルシウム〔以下 s-Ca)(正常域 8.6-10.3mg/

d!)

b)血清リン(以下 s-p)(正常域 2.5-4.5mg/d!)

c)血清アノレカリホスフアターゼ〔以下 s-Al-p) (正常

域 4.3-12.5KAU)

d)活性型ピタミン D:1.25(OH)，D3(以下 D3)(正常

域 20-76pg/m!)

巴〉副甲状腺ホノレモン(パラソノレモン)(以下 PTH-C)

(正常域 0.5ng/ml以下〕

f)サイロカノレシトニン〔以下 CT)(正常域 100pg/ml

以下〉

以上の項目について切除および再建術式別に検討をお

こなった.有意差検定はど検定法を用いておこない， p<

0.05をもって有意差ありと判定した.

(237)

仁コNormalf:'之':1Grade 0 122221 Grade 1 -m J Abnormal Grade 1 -m--'

術式別にみた胃切除術後骨代謝障害に関する研究

Fig. 7. Incidence of metabolic bone disease after gastrectorny目

区IlGrade 0

~ Grade I-ill

:::::::::l 129.3

19.11

n=152 n=58

Male Female

Fig. 8. Incidence of metabolic bone disease in rela阻

tion to sex.

I P<O.Oli

62目1

40.1

(%)

50 ωω己

ω万一υCH

骨障害発生頻度は今回対象とした 210例のうち正常例

は113例，異常例は 97例であり，全症例での骨障害発生

頻度は 46.2%であった重症度別にみた骨障害発生頻度

は Grade0が46例(21.9 %)， Grade 1 -IIIが51例

(24.3 %)であった(Fig.7).

2.性別骨障害発生頻度

性別の骨障害発生頻度では男性では 152例のうち正常

91 例，異常 61例で，その発生頻度は 40.1%であり，重

症度別では Grade0が29例(19.1%)， Grade I-IIIが

32例(21.0 %)であった.女性では 58例のうち正常 22

例，異常 36例でその発生頻度は 62.1%であり， Grad巴

0が 17例(29.3%)， Grade 1ー凹が 19例(32.8%)であ

った(Fig.8). 両者を比較すると女性の発生頻度が男性

に比べて有意(p<O.Ol)に高かった.

3.年齢層別骨障害発生頻度

年齢層別骨障害発生頻度は最も若い年齢層である 20

歳台では骨障害の発生を認めず， 30歳台では5例中 2例

市責III. 成

l 骨障害発生頻度

(238) 奥村

(40 %)， 40歳台では 17例中 4例(23.5%)， 50歳台では

54例中 19例(35.2%)， 60歳台では 76例中 38例(50

%)， 70歳台では 51例中 3117lJ(60.8%)， 80歳台では 7

例中 3例(42.9%)に骨障害を認めた(Fig.9).症例数の

少ない 30歳台と 80歳台を除くと，年齢層が高くなるに

したがって骨障害の発生頻度や重症度は高くなる傾向を

認めた.

4目疾患別骨障害発生頻度

疾患別にみた骨障害発生頻度は胃癌 160例のうち正常

82伊ti，異常 78例で，その発生頻度は 48.8%であり，

Grade 0が36例(22.5%)，Grade I -IIIが42例(26.3

%)であった.また胃，十二指腸潰蕩 50例のうち正常 31

例，異常 19例で，発生頻度は 38%であり， Grade 0が

10 1JU(20 %)， Grad巴 I-IIIが11例(18%)であった(Fig.

10).両者を比較すると，胃癌症例のほうが高い発生頻度

を示したが，有意差はなかった.

5 術後経過期間別骨障害発生頻度

術後経過期間別にみた骨障害発生頻度は 2年未満の症

例では 37例のうち正常 18例，異常 19例で，その発生頻

度は 51.3%であり，重症度では Grad巴 Oが 8例(21.6

%)， Grade I-IIIが 11例(29.7%)であった.2年以上 5

年未満では 76例のうち正常 42例，異常 34例で発生頻度

は44.8%であり， Grade 0が17例(22.4%)， Grade I

-IIIが 17例(22.4%)であった. 5年以上 10年未満では

61例のうち正常 33例，異常 28例で，発生頻度は 45.9%

であり， Grade0が 13例(21.3%)， Grade I-IIIが 15例

(24.6 %)であった. 10年以上では 36例のうち正常 20

例，異常 16例で発生頻度は 44.4%であり， Grade 0が

8例(22.2%)， Grade I -IIIが 8例(22.2%)であった

(Fig. 11). 以上のことから 2年未満症例の発生率が

51.3 %と最も高く，各経過期聞を通じて発生頻度に差を

認めないことより術後の比較的早い時期に骨障害が発生

すると考えられた.

6 切除範囲別骨障害発生頻度

切除範囲別の骨障害発生頻度は胃切群では正常 87例，

異常 63例で，その発生頻度は 42%であり， Grade 0が

27例08%)， Grade I -IIIが36例(24%)であった.亜全

摘群では，正常 16例，異常 15例で，その発生頻度は 48.4

%であり， Grade 0が 10例(32.3%)，Grade I-IIIが5

例06.1%)であった.全摘群では正常 10例，異常 19例

で，発生頻度は 65.5%であり， Grade 0が 9例(31.0

%)， Grade I -III 10例(34.5%)であった(Fig.12).

胃切群，:HE全摘群，全摘群の 3者の骨障害発生頻度を

比較すると，全摘群が最も高く，続いて亜全摘群で，胃

切群の発生頻度が最も低く，全摘群は胃切群に比べて有

徹(他4名〉

(%)

60.8

G] Grade 0 ~ Grade I-lII

42回目

n= 5 n=17 n=54 n=76 n=51 n= 7 ~39 40~49 50~59 60~69 70~79 80~ Age

Fig. 9目 Incidenceof metabolic bon巴 diseas巴 inrela.

(出)

~

tion to ag巴

48.8

n=160 n=50

区IillGr出 e0

~Grade ]-ill

Gastric cancer Gastric and/or duodenal ulcer

Fig. 10. Incidence of m巴tabolicbone dis巴asein rela.

tion to primary disease

(出)

ω 日告 50E

区函 Grade0 亡コ GradeI-ill

n=37 n=76 n=61 n=36 く2 2~く5 5~く 10 10く Years

Fig. 11. Incidence of metabolic bone disease in r巴la】

tion to postoperativ巴 period.

意(p<0.05)に骨障害の発生頻度が高かった.

7 再建術式別骨障害発生頻度

再建術式別の骨障害発生頻度は B-Iでは正常 36例，

異常 24例で，その発生頻度は 40%であった.重症度別

では Grade0が 11例08.3%)， Grade I -IIIが 13171J

術式別にみた胃切除術後骨代謝障害に関する研究 (239)

(21.7 %)であった. B-IIでは正常 46例，異常 49例で，

その発生頻度は 5l.6%であり， Grade 0が24例(25.3

%)， Grade I-IIIが25例(26目3%)であった.PPGでは

正常 11例，異常 1例で，その発生頻度は 8.3%であり，

Grad巴 Iのみの発生であった.R-Yでは正常 8例，異常

12例で，その発生頻度は 60%であり， Grade 0が6例

(30 %)， Grad巴 I-IIIが6例(30%)であった. 1. Pでは

正常 3例，異常 8OUで，その発生頻度は 72.8%であり，

Grade 0が4例(36.4%)， Grad巴 I-III 4例(36.4%)で

あった. PPNTGでは正常 9例，異常 3例で，その発生

頻度は 25%で， Grade 0が1例(8.3%)， Grade I-IIIが

2例(16.7%)であった(Fig.13).再建術式問の比較で

は1.Pでの発生率が最も高く，つづいて R-Y，B-II， B

I， PPNTG， PPGの順であり， PPGはB-I， B-IIに

対し，また PPNTGはR-Y，1. Pに対しそれぞれ有意(p

<0.05)に発生頻度が低かった.

8 骨代謝関連因子

切除術式別に比較した血清骨代謝関連因子は Fig.14，

15に示すように，胃切，亜全摘，全摘の順に， s-Caは9.1

士l.2mg/dl， 9.2土l.4mg/dl， 8.7土l.3mg/dl，s-Pは

3.2土0.6mg/dl， 3.1士o. 4 mg/ dl， 3. 3士0.6mg/dl， s-

Al-pは 9.3:t2.7KAU，10.1士3.1KAU， 10.1士3.6

KAUといずれも術式聞に有意差を認めなかった.また

(出)

「一一一一一P<0.05一一一一一一「

V:::::::::::I Grade 0 ~ Grade I-ill

n=150 n=31 n=29 Distal Subtotal Total

Fig. 12目 Incidenc巴 ofmetabolic bone dis巴as巴 inrela-tion to extant of gastrectomy

∞ 日

(%)

呂田

E

rp<O.05--， 「一一一-p<O.05-一一一「

E豆沼 Grade 0 医:SSS:JGr出 eI-ill

rPく0.051

「ー一ー-Pく0.05-一一寸

門=60 n=95 n= 12 n=20 n= 11 n= 12 B-1 B-1I PPG R-Y ~_t~~~__ PPNTG

四三川町

D3は 48.3土18.4pg /ml， 51:t24. 2 pg/ ml， 38.7土2l.4 Fig. 13. Incidence of metabalic bone dis巴as巴 inr巴la

pg/ml， PTH-Cは0.7士0.5ng/ml，0.5土0.1ng / ml， tion to reconstructiv巴 method.

0.7土0.1ng/ml， CTは 46.1土2l.8pg/ml， 48.3士23.9

pg/ml， 60.1:t 16.2 pg/mlであり， D3やPTH-Cには術 ng/ml， CTは42.5士23.5pg/ml， 44.8土2l.5pg/ml，

式聞での差は認めなかったが， CTに関しては全摘群が 53.9土17.6pg/ml，6l.3:t17.3pg/ml， 56pg/ml， 49.8

胃切，亜全摘群に比べて有意(p<0.05)に高値を示した:t25.3pg/mlであり， ¥，、ずれの再建術式聞にも差を認め

再建術式別に比較した血清骨代謝関連因子を Fig.16， なかった.

17に示す.B-I， B-II， PPG， R-Y， 1. P， PPNTGの

順に， s-Caは8.8土l.5mg/dl， 9.1土l.0mg/dl， 9.4士N.考 要Z

3吉丈

0.3 mg/dl， 9.1土O.5 mg/ dl， 8.0土2. 1 mg/ dl， 9.9士l.2 胃切除術後に発生する骨障害の発生機序としては，ま

mg/dlとPPNTGでは1.Pや R-Yに比べて有意(p< ず胃切除による食事摂取量の減少と胃酸低下による Ca

0.05)に高値を示した.s-Pは3.2士0.5mg/ dl， 3.2土0.6 の吸収障害が存在し，さらに脂肪性下痢や乳糖不耐症8)

mg/dl， 3. 2:t0. 5 mg/dl， 3.2士0.5mg/dl， 3.6土l.0mg などにより脂溶性 vitaminD(VD)の吸収障害や体内で

/ dl， 3.l:t 0.4 mg/ dlであり，再建術式聞に差を認めなか の生成が低下することにより腸管からの Ca吸収が低下

った.s-Al-pは9.2:t2.4KAU， 9.6:t2.9 KAU， 7.1士 し，血清 Caの低下による二次性の副甲状腺機能充進に

l.7KAU， 9.1土2.7KAU，11.8土4.6KAU，8.9士4.6 より骨吸収が促進され，その結果として骨障害が発生す

KAUであり， PPGでは B-I， B-II に比べて有意(pく るものと推測されている削.一方，胃切除術後骨障害の

0.01)に低値を示した. 病態としては，骨粗尊重症 osteoporosisあるいは骨軟化症

また D3は40.1土15.4pg/ml，47.1土18.0pg / ml， 52 osteomalacia，また両者の要素が加わった混合型や移行

pg/ml， 47土24.6pg/ml，25土22.6pg/ml， 58.8士27.9 型の存在が指摘され，それぞれの頻度は報告者によって

pg/ml， PTH-Cは0.7土O.4ng/ml，0.6士0.6ng/ml， 様々である10)-17) Clrakら叫は胃切除術後術後の骨障害

。.6士0.lng/ml，0.7土O.lng/ml，0.6ng/ml， 0.5:tO.2 を， I型(典型的骨軟化症)， II型〔骨粗霧症)， III型〔骨軟

(240) 奥村 徹(他 4名〉

(pg/ml)

100

Ca P A.e-p

(mg/dJl) (mg/dJ!) (KAU)

5トl' .

n=79 n口 19n=23

Distal Subtotal Total

5

・・・H ・・・ ・ ・-H ・・....・・3.2 ・・

m ・H2・-・JL.-r-31ロ::L-H-3.1i." . ...

ド

. . .

n=65 n= 14 n=20

Distal Subtotal Total

15

.. . ' " . .. . .ia 10.1

10ト.1:十一ァ10.1

•• . . . . .1

-tJ.. .

. 51-・1・

-c. n=83 n=19 n=21

Distal Subtotal Total

Fig. 14. Serum ca1cium， phosphat巴 andalalin巴phosphataselev巴Isin relation to ext巴ntof

gastrectomy.

1，25 (OH)2D3 PTH-C CT (pg/mf)

rP<O.05j 「一一一Pく0.05一一一「

100

在。干

一ー骨』ー0.1 一一+ー0.1

1I'，'，'，iiii，

ー一一一一日。固5ト・ 50 一一一48.348.1 50t---;-483 --:-51.0

ゐ. g.. • . 38.1

-叫V'

n=18 n=9 n=9 n=39 n=7 n=5 n=45 n=7 n=7

D陥tal Subtotal Total Distal Subtotal Total Distal Subtotal Total

Fig. 15. Serum 1， 25(OH)2D3， PTH-C and CT levels in relation to extent of gastrectomy.

術式別にみた胃切除術後骨代謝障害に関する研究 (241)

1門日1<111

日トヰイ

Ca

p<O，05 「一寸，Pく0.05一寸

P

Img/<lll

51-

UくAUI

10

M-p p<O.Ol

p<O.Olr一一一「「一一τ一一「

i4 ~~， ~!:-日

ー一一一 lU

一-1.9

. iF32翌日午十「:-MJMl

t 十よJ.J

・

-g

0=33 0=54 n=9

日一 B-n PPG

n=16 n=8 n=7 n=25 n=43 n=9 n=16 n=5 n=7 n=36 n=56 n=9 n=14 n=8 n=6

inter-R-Y inte~，-. PPNTG 日一 8-n PPG R-Y Imer. PPNTG 8-1 8-n PPG R-Y Inter. PPNTG p05ition ' '" ~ position position

Fig. 16. Serum calcium， phosphate and alkalinephosphatase levels in r巴lationto reconstructiv巴method

1，25 (OH) 0， (pg/mRl・

1001-

j 壬

PTH-C (pg(m'l

100

CT

E

・.・

-

5ιa -・・--吋1nJ-0.1--・・・“u.. .u ・"・ ・ 一一一一-"

50 ， 一一二-11.1. .51

---!......410

・ su・50ト・・ 41.1

41.5--'-44.1 ・O.5~' -8.5

一一一ニ-10.¥ •

3 一一一一-15.0

一-・M -. ‘・・.

n=7 n=12 n=l n=8 n=2 n=6 n=11 n=22 n=8 n=4 n=l n=5 n=11 n=27 n=9 n=6 n=l n=5

引 8-n P何 件YZ:…P剛 TG 則 8-n PPG 附川町 p附 G 8-1 B-n PPG 件Y川町-. PPNTG positゅn

Fig. 17. Serum 1，25(OH)，D3， PTH-C and CT 1巴veisin relation to reconstructive method

化症と骨粗霧症の混在した状態〉の 3型に分け，それぞれ

同程度の発生頻度を認めたとしている.D巴11巴rら1町立こ

のIII型〔骨軟化症と骨粗霧症の混在した状態〉が胃切除術

後の特徴であるとし， postgastr巴ctomy osteomalacic

syndromeと呼んだ.また Nordinら1川土胃切除術後の

骨障害は osteomalaciaの要素が強く， osteoporosisは

術後経過期間が， osteomalaciaはVD欠乏が大きく関わ

っていると述べ，福田ら川も胃切除術後には osteop巴nia

が先行し，その状態に VDの吸収障害が加わって

osteomalaciaに移行するのではないかと述べている.こ

れらを分類するために， Frostら'01は骨軟化症の定型的

所見として1)血清 Pが低下， 2)血清 Caが正常もしく

は低下， 3)血清 Al-pの上昇を挙げ， Nordinら1川工 cal

cium infusion testが有効であるとし，福田ら 1川工これら

を組み合わせることでさらにその病態を詳しく判定し得

るとしている.

胃切除術後の骨障害発生頻度は報告者，報告された時

期，測定方法などにより異なる.初期の報告においては

1 -13 %'叩叩叩1)23)と比較的低い発生頻度であったが，

最近の報告例では 38-56%'0121)明と高い発生頻度が報

告されている.今回著者らがおこなった検討で、は 46.2%

と最近の報告例と同様に高い発生頻度を示した. この第

一の理由としては，近年の医療技術の進歩により胃切除

術が安全し施行されるようになった結果，長期生存例が

増加してきたことがあげられる. Clarkら叫は手骨や大

腿骨の X線撮影が骨障害の早期発見に有効であるとし

(242) 奥村 徹〔他 4名〉

ているが，一般的にX線フィルム上で骨の異常を確認す る10)11)13)29).これについて福田ら3川土胃切除術後におき

るには骨の Ca含有量が正常の 1/2以下に減少してい るCa，Vitamin Dの吸収障害は軽度のものであり，長期

なければならず叫，またあきらかな臨床症状が発現する にわたり血清 Ca濃度を維持するためにごくわすヨミずつ

のは重症例に限られることが多い21)ので，診断は困難で 骨吸収がおとなわれ，その結果骨障害の完成まで長い年

あった.しかし最近，骨障害の検索方法が急速に進歩 月がかかるためであると述べている.しかし一方で，胃

し3)，骨障害の比較的初期の段階での発生を検知するこ 切除術後 l年半から 3年以内の比較的早期に骨障害発生

とが可能になったことが骨障害の発生頻度が高くなった を認めたとする報告叫24)33)もあり，今回著者らの検討で

第二の理由であると考えられる. は2年未満の骨障害発生頻度が最も高く，術後年数を経

性別の骨障害発生頻度に関する諸家の報告10)1山叩5)で 過しでも発生頻度はほぼ同じであった.Nicolaouら刊は

は，いずれも男性より女性の発生頻度が高かったとして 胃切除術後比較的早期の症例に，晩期の症例に較べて腸

いる.今回著者らがおこなった検討でも女性の発生頻度 管での Ca吸収が低下している場合が多く，また

が 62.1%と高値を示した.伊沢ら25)は閉経後の女性では Skala35)らは胃切除術後の Ca代謝障害は胃切除術後数

男性に比べpostmenoposalosteoporosis26)として知ら 年の聞が最も頻度が高いとしており，このことからも胃

わしている骨粗霧症の発生頻度が高いことから， estrogen 切除術後比較的早期に骨障害は発生するのではないかと

が骨代謝障害に大きく関わっていると述ベ， Priorら27) 考えられた.

はprogesterone低下による障害が骨粗懸症の要因とな 切除範囲別での発生頻度については胃切例に比べて全

るとしている.一方， Wast巴11ら2同は女性は男性に比べ胃 摘例での発生頻度が高いと報告されている叫叫.著者ら

切除術後に骨無機質が低下しやすいと述べており，女性 による検討でも全摘例は胃切例に較べて有意に発生頻度

では，骨代謝の基礎となる骨の Ca含有量がhormonal が高かったことより，貯留，撹持，排出という胃の持つ

な因子の関与により変化を受けやすい状態であり，さら 物理的消化機能の胃切除に伴う欠損とともに，胃酸分泌

に胃切除手tqによる影響が加わって女性の骨障害発生頻度 量の低下が骨障害発生の大きな要因であると考えられる.

が高くなると推察された. すなわち，胃酸の低下にともない， Caのactivetrans-

年齢別発生頻度に関する報告をみると加齢とともに骨 portの部位である十二指腸や空腸上部内での pHに変

障害の頻度が高くなる傾向を認めたとしている叫23)29). 化が生じ， f裏取された Caは腸管内で難溶性となって吸

今回の著者らによる検討でも，若年者層よりも中・高年 収されにくい状態耐となり，さらに腸管内細菌叢の変

齢者層に多く発生する傾向が認められた.骨塩量は加齢 化37)や腸管粘膜の繊毛に形態的，機能的な変化が生じ腸

により変化を示し，男性では 50-60歳台，女性では 40歳 管側の吸収能も低下する 38)問.また，腸管内に流入する食

台以降骨塩量は減少することが明らかにされ30)，胃切除 物のアルカリ化による CCK-PZや secretin分泌の低下

術を受けていない健常人でも加齢現象に伴って骨障害の にともない騨外分泌が低下し，脂肪の消化吸収が低下す

発生が増加することが知られている刊.今回の検討にも る叫.金子ら4川工胃切後においては有酸例よりも無酸例

ちいた MD法では健常者を対象として比較検討し，生理 での脂肪吸収が障害されていたと述べており，脂肪吸収

的退行変化を加味して骨障害発生頻度を判定しており， の低下は腸管での Caの吸収に深く関与している VDの

そのことを考慮すれば胃切除術は骨の加齢現象の進行に 吸収にも影響を与えることが推測される.以上述べたよ

強く影響していると考えられた. うな事象が重なりあって腸管での Caの吸収が阻害され，

疾患別発生頻度では杉山らl川主良性，悪性疾患での発 その結果骨障害が発生すると考えられた.

生頻度に差は認めなかった.今回の検討では，胃癌のほ 再建術式からの検討では多くの報告において，胃切後

うが胃および十二指腸潰疹に比べ若干発生頻度が高かつ および全摘後の再建術式では，経路が十二指腸を通過す

たが，有意差は認めなかった.進行した消化器癌患者で る生理的な再建経路である B-1や1.Pのほうが，非生

は，術前より食事摂取量の減少や担癌による栄養状態の 理的な再建経路を通過する B-IIや R-Yよりも発生頻

低下が存在しており，これに胃切除術による消化吸収障 度が低く骨障害の予防になるとしている 10)叫叫.今回の

害が加わり骨障害発生頻度

術式別にみた胃切除術後骨代謝障害に関する研究 (243)

grinding， retropulsionという機能を持つとされてい あり，むしろ摂取不足により VDの欠乏が生じるとして

る42).幽門輸を温存しない術式では食物は十分に撹持さ いる. VD に関する今回の著者らの検討ではいずれの術

れないまま急速に腸管に排出され，また腸管内の通過停 式でもその平均値は正常範閤内で有意差を認めなかった.

留時間も短縮されるため，牌外分泌や胆汁分泌における 今回測定をおこなったのはcalciumhom巴ostasisに最

postcibal asynchronism43)が生じて， CaやVDの消化吸 も影響するとされている活性型 VDである 1，25(OH)，

収障害が引き起こされ，骨障害が発生すると考えられた D3(D3)のみの測定であった.小沢ら4川土胃切除術後には

また白鳥ら44)45)は，幽門輸を温存した PPGや PPNTG VDの体内貯蔵量は減少していたが，その活性は克進し

では，術後の消化管の運動機能や消化吸収能が保持され ていたと報告しており，生体内での VDの変化を捕らえ

ていたと述べており，幽門輪の存在が骨障害発生の予防 るには川上ら印)の述べているように腎で生成される

に重要な役割を果たしていることが推測された 24，25(OH)，D3と1，25(OH)，D3の前段階であり，肝で水

以上の結果から，胃切除術後の骨障害の発生頻度は， 酸化されて生成される 25-0HD3の測定が必要で、あると

切除範囲が小さく，幽門輸を温存した再建術式の方が低 考えられた.

いことが判明し，CaやVDの欠乏は食事量や Ca摂取量 CT値については今回の著者らの検討では，再建術式

の減少12)よりもむしろ，胃の物理的，化学的消化機能の低 では有意差は認められず，切除術式においては全摘群で

下による消化吸収障害に起因すると考えられた. 有意に高値を示したが，いずれも正常範囲内の値であり，

骨代謝に最も関係の深い血中 Ca濃度の平衡の維持に 一定の傾向は得られなかった.CTは血中 Ca濃度の病的

はPTH-CとD3および CTが関与すると考えられてい な高度の上昇，過剰状態により分泌されるが，今回の検

る. PTH-Cは血中 Ca濃度の低下により骨吸収を促進 討では血清 Ca値は平衡状態が維持されており，このこ

し，血中 Ca濃度を高めると同時に近位尿細管に作用し とが CT値に大きな変化のみられなかった原因であると

てD3産生を促進する.D3は腸管における CaやPの吸収 考えられた.

を促進するとともに遠位尿細管に作用して Caの再吸収 血清 P値については福本ら 51)は骨障害発生例におい

を促進する作用を持つ46) また CTは甲状腺C細胞から では低 P血症を認めたと報告し，これは腸管における P

分泌され，高 Ca血症や Ca過剰状態において分泌され， の吸収障害よりもむしろ VD欠乏による腎における P

骨に対しては骨吸収を抑制する方向に働くとされてい 再吸収の低下が主因だったとしている.また川上ら叫は

る47) 胃切除術後には Caの撰取不足や腸管での吸収障 術後には高値を示す傾向を認めたとしているが，今回の

害により血中 Ca濃度は低下している3)と考えられるが， 著者らの検討では平均値はいずれの術式をとっても正常

血中の Caは生体内における分布の 0.03%を占めるに 範囲内であった.

過ぎず，大半は骨組織内に貯蔵されている.そして必要 血清 Al-p濃度について今回の検討ではいずれの術式

に応じて血中に流出し，血中 Ca濃度を維持しているが， においても平均値は正常範閤内であったたが，発生頻度

通常その平衡状態は容易に崩れることなく，一時的な Ca の高い R-Y，1. Pでは高値を， PPG， PPNTG では低値

吸収不良では血中 Ca濃度の低下は起こりにくいと考え を示した.Williamasら叫t土骨障害の発生とともにAl-p

られる9) 今回著者らがおこなった検討でも血中 Ca濃度 の上昇が最も早く認められるとし，界'9)らも骨障害時に

の平均値は術式間では差はみられるものの，正常範囲内 はAl-pの上昇を認め， isozymeの検討によりその大部

に維持されていた.しかし PTH-C値は亜全摘， PPNTG 分が骨由来のものだったと述べている.また Al-p値は

を除いてわずかではあるが基準値をこえて上昇しており， 骨軟化症では上昇傾向をとり，骨粗霧症では変化が少な

血中 Ca濃度維持のために calciumhomeostasisが作用 いとされており 14)2¥ これらのことから Al-pはそのお回

し， PTH-Cの分泌を促進させ続発性の副甲状腺機能尤 ozymeの測定と共に胃切除術後の骨障害の診断指標と

進状態を発現させた州ことによると考えられた.車全摘，

PPNTGでPTH-C値が正常範囲であるにも関わらず

血中 Ca濃度が維持されていたのは，亜全摘後の再建術

式に PPNTGが多くもちいられたこと，また PPNTG

は幽門輸が温存された術式であることが関与していると

考えられた.

胃 切除術後に生じる VDの欠乏について

Thompson'7)らは胃切除術後の VDの吸収障害は軽度で

なりうることが示唆された.

V.結 :'" Eロ

胃切除術後症例を対象とし， Microdensitometry法を

もちいて，胃切除術後における骨代謝障害の発生頻度に

関し，主として切除術式および再建術式の面より検討し，

以下の結果を得た.

1.胃切除術後の骨障害の発生は 210例中 97例(46.2

(244) 奥村

%)に認められ，重症度別にみた発生頻度では， Grad巴 O

が 21.9%， Grad巴 1-IIIが24.3%であった.

2 性別よりみた骨障害発生頻度は，男性 40.1%，女

性 62.1%で，女性の発生頻度が有意(p<O.01)に高かっ

た.

3.年齢層別にみた骨障害発生頻度は症例の少ない 30

歳台， 80歳台を除くと 70歳台が 60.8%と最も高く，年

齢層が上がるにしたがって発生頻度や重症度が高くなっ

たが有意差は認めなかった.

4.疾患別にみた骨障害発生頻度は胃癌 48.8%，胃，

十二指腸潰毒事38%であり，胃癌の発生頻度が高かったが

有意差は認めなかった.

5.術後経過期聞からみた骨障害発生頻度は 2年未満

の症例が 51.3%と最も高かったが，経過年数と発生頻度

との間に相関関係は認めなかった

6.切除範囲別にみた骨障害発生頻度は胃切 42%，亜

全摘 48.4%，全摘 65.5%であり，全摘は胃切に比べ有

意(p<0.05)に発生頻度が高かった.

7.再建術式別にみた骨障害発生頻度は B-1が40%，

B-IIが51.6%， PPGが8.3%， R-Yが60%， 1. Pが

72.8 %， PPNTGが25%であり， PPGはB-1 ， B-IIに

比べ，また PPNTGは1.P， R-Yに比べ，それぞれ有意

(p<0.05)に発生頻度が低かった.

8.骨代謝関連因子についてそれぞれの平均値を比較

すると，切除術式別では CTにおいて，全摘が胃切，亜

全摘に比べ有意(p<0.05)に高値を示した.また再建i¥ig

式別ではs-Al-pにおいて， PPGはB-IIに比べ有意(p

<0.01)に{民値を， s-Caにおいて PPNTGは1.P， R-Y

に比べ有意(p<0.05)に高値を示した.

以上の結果より，胃切除術後の骨障害は女性に高頻度

に発生し，術後比較的早期より出現すると考えられ，術

式からみると胃の切除範囲が小さく，幽門輸を温存した

再建術式の方が発生頻度が低いことが判明した.骨障害

の発生に大きく関与する体内の CaやVitaminDの欠

乏は，食事量や Ca摂取量の減少よりもむしろ胃の物理

的，化学的消化機能の低下による消化吸収障害に起因す

ると考えられた.最近重視されている患者の qualityof

lifeの充実面からも，適切な切除再建術式を選択するこ

とにより胃切除術後の骨代謝障害の発生を予防できる可

能性が示唆された.

〔本研究の要旨は第 29回日本消化器外科学会総会，第

88回日本外科学会総会，第 1回胃術後障害研究会，第 70

回日本消化器病学会総会で発表した.)

徹〔他 4名〕

文 献

1) Sarasin， C.: Osteomalaci巴 und hypochrome.

anemie nach mag巴口res巴ktion.Gastroenterologia

66 : 182， 1941.

2)池田恵一，古賀順一 胃全摘出患者の骨変化につい

て.外科 21: 1245， 1959.

3)杉山 貢，徐張嘉源，土屋周二.胃切除後骨障害

外科治療 56 : 50， 1987.

4) Higgins， P. M. and Pridie， R. B.: Postgas.

trectomy osteomalacia : Incidence aft巴rthe no.

loop and other types of gastr巴ctomy. Brit. J

Surg.53目 881，1966.

5)井上哲郎，串田一博，山下源太郎:手部 X線像によ

る方法.骨代謝 14 : 91， 1981.

6)井上哲郎，串回一博，宮本繁仁，矢島秀世，伊丹康

人，山下源太郎 :X線像による骨萎縮度判定の試

み.骨代謝 13・187，1980.

7)胃癌研究会編 胃癌取扱い規約，改訂第 11版.金原

出版，東京， 1985.

8) Kocian， J.， Vulterinova， M.， Bejblov五， O. and

Skala， I. : Influence of lactos巴intol巴ranceon the

bones pf patients after partial gastrectomy

Digestion 8 : 32-4， 1973

9)徐張嘉源:胃切除後骨障害についての実験的臨床的

研究. 日外会誌. 91: 1581， 1990.

10)杉山貢，徐張嘉源，中山研，施清源，山本俊

郎，門口幸彦，片村宏，佐藤芳樹，土屋周二:胃

切除後骨代謝異常の発生と病態. 日消外会誌. 19:

2129， 1986.

11) Barnett， E. and Nordin， B. E. C. : Radiological

assessment of bon巴d巴nsity.Acta Radiol. Stockh

sppl. 11 : 166， 1960

12) Deller， D. J.目 Radiocalciumabsorpution after

partial gastrectomy. Am.]. Dig. Dis. 11: 10，

1966.

13) Deller， D. J.， Edwards， R. G. and Addison， M.

Calcium metabolism and the bon巴safter partial

gastrectomy， II. The nature and caus巴 ofth巴

bone disorder. Austral. Ann. Med.112 : 295， 1963.

14) Clark， C. G.， Crooks， J.， Dawson， A. A. and

Mitchell， P. E. G. : Disorders calcium metabo-

lism aft巴rpolya partial gastrectomy. Lancet

1 : 734， 1964.

15) Morgan， D. B.， Woods， C. G.， Pulvertaft， C. N.

術式別にみた胃切除術後骨代謝障害に関する研究 (245)

and Fourman， P. : S巴archfor ost巴omalaciain tomy or pyroloplasty. Ann. R. Coll. Surg. Engl.

1228 patients after gastrectomy and other opera- 45 : 193， 1961目

tions on the stomach. Lancet II : 7422， 1965. 29)堺哲郎，番場道夫，庭山昌明・胃切除後の骨病変.

16) Bu呂田abarger，R. A.， Freeman， S. and Ivy， A. 臨外_ 22: 1711， 1967.

C. : Experimental production of s巴vere 30)山本吉蔵，岸本英彰:Bone mineral analyzerによ

homogenious ost巴oporosis by gastr巴ctomy in る骨塩定量.整形外科MOOK34目 36，1984.

puppies. Am. J. Physiol. 121・137，1938. 31)江口正雄，塩田悦仁 老人性骨粗霧症の臨床.整形

17) Thompson， G. R.， Lewis， B. and Booth， C. C. : 外科 MOOK34・142，1984.

Vitamin-D absorption after partial gastrectomy. 32)福田 稔，広田正樹・胃切除後の骨障害に対する治

Lancet 1 : 457， 1966. 療. 日消外会誌. 15: 1513， 1982.

18) Nordin， B. E. C. and Fraser， R. : A ca1ciumin- 33) Baird， M. and Oleesky， S. : Ost巴omalasiafollow-

fusion test， 1. Uminary excertion data for recogni- ing gastric surg巴ry. Gastroenterology 33 : 284，

tion of osteomalasia. Lanc巴t1 : 823， 1956. 1957

19)福田 稔，畠山勝義，柴田春夫，相場哲朗，山岸良 34) Nicolaou， A.， Alevizaki， C. C. and Philokyprou，

男，吉川恵次，蒔光明，吉川和子，小山真，武 G. : Intestinal ca1cium absorptoin aft巴rpartial

藤輝一，高橋英明，外川 裕，清水春夫・胃切除術 gastrectomy. Am. J. Gastroenterol. 62: 516，1974.

Billroth 1法及びII法の相違 Ca代謝及び牛乳不耐 35) Skala， I. and Masek， J. : The role of the stomach

症を中心にして.外科治療 39 : 381， 1978. in nutrition. Biblthca N utr. Dieta 22 : 17， 1975.

20) Frost， H. M.， Frame， B.， Ormond， R. S. and 36)宮尾益英:カノレシウムの腸管吸収.小児科臨床

Hunter， R. B.: Atypical axial ost巴omalacia. 18 : 961， 1965.

Areport of 3 cas巴s. Clin. Orthop.23 : 282， 1962. 37) Duncombe， V. M. and Reeve， J.: Ca1cium

21)庭山昌明:胃切除後の骨病変について. 日外会誌 homeostasisindig巴stivedisorders. Clin. Gastro

72 : 549， 197 1.巴nterol.10 : 653， 1981.

22)西村興亜，酒本秀夫，古賀豊和，野坂仁愛，河野菊 38) Scott， G. B.， Williams， M. J. and Clark， C.G.

弘，目前敏子，古賀成昌:胃切除術骨障害に関する Comparison of 巴junal mucosa in postgas

検討 とくに骨塩量からみた長期生存例の実態.日 trectomy states， idiopathic steatorrho回， and-

外会誌. 88目 1684，1987. controls using th巴 dissectingmicroscope and

23)今村幹雄，山内英生，正宗良知，福島浩平，松田好 conventional histological methods. Gut 5・553，

郎，佐々木巌，大内明夫:胃切除後における骨代謝 1964

障害と牛乳不耐症の検討.日消外会誌. 22・760， 39)為我井芳郎 胃切除術後消化吸収障害の病態特に

1989. 小腸粘膜の形態学的，酵素組織化学的観察について.

24) Hall， G. H. and Neale， G. : Bone rarefaction 日消5志. 87: 39， 1990.

after partial gastrectomy. Ann. Intern. Med. 59 : 40)渡部洋三外科医のための生理学，胃ー消化吸収の

455， 1963. 生理.臨外. 30: 581， 1975.

25)伊沢義弘，大沼規男，日野修一郎，相良潔，小山 41)金子靖征・各種胃切除術における術後消化吸収機能

保，吉光寺まゆ美，蒔田徳太郎

(246) 奥村

移植術.外科治療 51: 727， 1984.

46)松本俊夫，尾形悦郎:血清カノレシウム濃度の調節系.

Medicina 25 : 1482， 1988.

47)藤田拓男:カノレシウム代謝と活性型ピタミン D.中

外製薬， 1986.

48)山口晃弘，蜂須賀喜多男，近藤哲，堀明洋，広

瀬省吾，山困育男，深田伸二，宮地正彦，碓永章彦，

渡辺英世・豚頭十二脂腸切除術後のカノレシウム代謝

異常 とくに胃切除術後との比較検討.外科 46:

182， 1984.

49)小沢邦寿，島津久明，小堀鴎一郎.胃切除後患者の

徹(他 4名〉

ピタミン D，カノレシウム代謝，副甲状腺機能および

骨変化. 日消外会誌. 19: 205， 1986.

50)川上泰正:胃切除後骨障害の検討.日消外会誌.20

2286， 1987.

51)福本泰明，市原紀久雄，垂井清一郎，清野佳紀:消

化管切除後の低リン血症初発現機序 ビタミン D

との関連について.薬理と治療 11: 545， 1983.

52) WilIiarns， J. A. : Effect of gastrointestinal sur-

gery on blood formation and bon巴 metabolism.

Brit. ]. Surg. 51・125，1964.