様式１

コース名 平成 　年 　　月～　　年　　月 　　　期分

会　場

実施時間 印

実施日 内　　　容 参加者の様子 特記事項共通

回目 運動 栄養 口腔

／

実施日 内　　　容 参加者の様子 特記事項共通

回目 運動 栄養 口腔

／

実施日 内　　　容 参加者の様子 特記事項共通

回目 運動 栄養 口腔

／

実施日 内　　　容 参加者の様子 特記事項共通

回目 運動 栄養 口腔

／

通所型介護予防事業「はつらつ元気教室」実施報告書　　　　

事業所名

管理者氏名

プログラム別利用者人数

総合のみ（再）送迎

スタッフ（職種ごと人数）

プログラム別利用者人数総合のみ

（再）送迎

スタッフ（職種ごと人数）

プログラム別利用者人数

総合のみ（再）送迎

スタッフ（職種ごと人数）

プログラム別利用者人数

総合のみ（再）送迎

スタッフ（職種ごと人数）

実施コース 事業所名

＊出席者に「１」を入力

性別 １回 ２回 ３回 ４回 ５回 ６回 ７回 ８回 ９回 １０回 １１回 １２回

年齢 / / / / / / / / / / / /

男 運動 0

女 栄養 0

才 口腔 0

男 運動 0

女 栄養 0

才 口腔 0

男 運動 0

女 栄養 0

才 口腔 0

男 運動 0

女 栄養 0

才 口腔 0

男 運動 0

女 栄養 0

才 口腔 0

男 運動 0

女 栄養 0

才 口腔 0

男 運動 0

女 栄養 0

才 口腔 0

男 運動 0

女 栄養 0

才 口腔 0

男 運動 0

女 栄養 0

才 口腔 0

男 運動 0

女 栄養 0

才 口腔 0

運動 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

栄養 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

口腔 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

様式　２

通所型介護予防事業「はつらつ元気教室」　出席表

氏　名事前訪問日

月日 合計

1 ／

2 ／

3 ／

4 ／

5 ／

6 ／

7 ／

8 ／

日計 0

9 ／

10

総合実践コース 貯筋運動コース

１．受託事業者

２．実施期間 平成　　　年　　　月　　　日　～　平成　　年　　月　　　日

３．実施場所

４．実施結果 〈実施プログラム及び参加実人数〉 〈事前訪問実施人数〉

共通 運動機能改善プログラム 人 人

栄養改善プログラム 人 〈送迎実施人数〉

口腔機能向上プログラム 人 人

〈参加状況〉

実施日に○

実施日に○

1回目 人 人 人 人

2回目 人 人 人 人

3回目 人 人 人 人

4回目 人 人 人 人

5回目 人 人 人 人

6回目 人 人 人 人

7回目 人 人 人 人

8回目 人 人 人 人

9回目 人 人 人 人

10回目 人 人 人 人

11回目 人 人 人 人

12回目 人 人 人 人

0 人 0 人 0 人 人

５．実施考察　　　別紙添付

平成　　年　　月　　日

事業所名

管理者氏名

様式　３

通所型介護予防事業「はつらつ元気教室」クール終了報告書

総合のみ

実施月日 運動機能改善（共通プログラム）

総合実践コース・プログラム 利用負担金免除者栄養改善 口腔機能改善

　　月　　　日

　　月　　　日

　　月　　　日

　　月　　　日

　　月　　　日

　　月　　　日

　　月　　　日

　　月　　　日

　　月　　　日

　　月　　　日

　　月　　　日

　　月　　　日

計（延べ人数）

㊞

考察別紙

実施考察

事業所→地域包括支援センター

報告作成日 平成 年　　　　月　　　　日

利用者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　 様 回

変化↑↓

身長 ㎝ ㎝

体重 ㎏ （ＢＭＩ ） ㎏ （ＢＭＩ ）

右： 左： 右： 左：

右： 左： 右： 左：

秒 秒

秒 秒

秒 秒

痛み　（部位：強さ0→10） （　　　　　　：　　　　　　　　　　　） （　　　　　　：　　　　　　　　　　　）

本人 支援者

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

1 2 3 4 5向上 維持 低下 中断 その他

所属（事業所）

作成担当者名

担当包括 中央 東部・端野 西部・相内 南部 北部 常呂 〔26〕留辺蘂

計画の概要と実施状況

総合的評価

1クール全体を通しての　参加状況、

　状態の変化、　目標達成度　等について

継続の必要性 有 無

本人の希望・目標

目標達成度

大変よく できた

よくできた

支援目標（プログラムの目標）

まあまあ

あまり できなかった

ほとんど できなかった

TUG

通常歩行時間（５ｍ）

最大歩行時間（５ｍ）

課題分析情報

運動機能 プログラム開始時（　　月　　日） ３か月後（　　月　　日）

握力　　　　　　（㎏）

開眼片足立ち　　（秒）

様式４－１

「運動器の機能向上」プログラム実施計画書 兼 報告書

全参加回数

５ ２ ３

事業所→地域包括支援センター

報告作成日 平成 年　　　　月　　　　日

利用者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　 様 回

変化↑↓

㎝ ㎝

㎏ （ＢＭＩ ） ㎏ （ＢＭＩ ）

＊血清アルブミン

慢性的な病気・食事制限 無 有 無 有

食事回数・食事量 回/日 少量 適量 多量 回/日 少量 適量

食欲　・食への楽しみ 無 有 無 有

飲み込み等の問題 無 有 無 有

本人 支援者

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

1 2 3 4 5向上 維持 低下 中断 その他

所属（事業所）

作成担当者名

担当包括 中央 東部・端野 西部・相内 南部 北部 常呂 〔26〕留辺蘂

総合的評価

1クール全体を通しての　参加状況、

　状態の変化、　目標達成度　等について

継続の必要性 有 無

支援目標（プログラムの目標）

まあまあ

あまり できなかった

ほとんど できなかった

計画の概要と実施状況

多量

課題分析情報

本人の希望・目標

目標達成度

大変よく できた

よくできた

栄養改善 プログラム開始時（　　月　　日） ３か月後（　　月　　日）

身長

体重

様式４－２

「栄養改善」プログラム実施計画書 兼 報告書

全参加回数

５ ２ ３

事業所→地域包括支援センター

報告作成日 平成 年　　　　月　　　　日

利用者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　 様 回

変化↑↓

１．強い ２．弱い ３．なし １．強い ２．弱い ３．なし

１．強い ２．弱い ３．なし １．強い ２．弱い ３．なし

１．ない ２．ある ３．多い １．ない ２．ある ３．多い

舌のよごれ １．ない ２．ある ３．多い １．ない ２．ある ３．多い

１．できる 2．やや不十分 3．不十分 １．できる 2．やや不十分

① ② ③ ※30秒間での回数 ① ② ③ ※30秒間での回数

秒 秒 秒 回/30秒 秒 秒 秒 回/30秒

パ タ カ パ タ カ

回 回 回 回 回 回

本人 支援者

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

1 2 3 4 5向上 維持 低下 中断 その他

所属（事業所）

作成担当者名

担当包括 中央 東部・端野 西部・相内 南部 北部 常呂 〔26〕留辺蘂

継続の必要性 有 無

計画の概要と実施状況

総合的評価

1クール全体を通しての　参加状況、

　状態の変化、　目標達成度　等について

本人の希望・目標

目標達成度

大変よく できた

よくできた

支援目標（プログラムの目標）

まあまあ

あまり できなかった

ほとんど できなかった

ブクブクうがい（空ブクブクで可） 3．不十分

RSST積算時間

オーラルディアドコキネシス

※10秒間で測定した回数

課題分析情報

口腔機能 プログラム開始時（　　月　　日） ３か月後（　　月　　日）

咬筋の触診（咬合力）：右

咬筋の触診（咬合力）：左

歯や義歯のよごれ

様式４－３

「口腔機能向上」プログラム実施計画書 兼　報告書

全参加回数

５ ２ ３

様式５（表）

北見市地域支援事業　 通所型介護予防事業支援計画表≪基本情報≫ アンケート　／本人からの相談　／　家族からの相談　

作成日 平成 年 月 日 関係機関連絡 ／介護認定非該当　／他（　　　　　　　　　）

M

T 年 月 日生

S （ 歳）

（ ）

（ ）

自宅 ・借家 / 一戸建て ・集合住宅 / 自室の有無 （ ） / 住宅改修の有無 （ ）

自立 ・ J1 ・　J2　・ A1 ・ A2 自立 ・ Ⅰ　・ Ⅱa　・ Ⅱｂ

無 有　（非該当　・要支援　　・要介護　　）

身障（　　　　　）　　療育（　　　　　）　　精神（　　　　　）　　難病（　　　　　）

生活管理指導員派遣 安否確認サービス 配食サービス

≪家族関係等の状況≫

同居者：　　独居　　　配偶者　　　　子（　　　　　　）

　　孫　　　　その他（　　　　　　）

（関係：　　　　　　　　）

≪現病歴・既往歴と経過≫ （新しいものから記入・現在の状況に関するものは全て記入）

℡

℡

℡

《ADL状況等》 《健康状態：プログラム参加にかかわるチェック》

この3ヶ月で1週間以上にわたる入院　

運動を含む日常生活の制限

一部介助

一部介助 この６ヵ月以内に心臓発作、または脳卒中の発症　　

一部介助 重い高血圧（１８０／１１０mmH以上）日頃の血圧

一部介助 糖尿病合併症 mmHg

（目が見えにくい・腎機能の低下・低血糖発作・　　　　　）

この１年間で心電図に異常があるといわれたか

家事や買物、散歩などでひどく息切れを感じるか

介護予防検査（医師判断　）

医師からの指示事項、本人の主訴等

地域活動等の参加 あり なし １ヵ月以内に急性な腰痛、膝痛などの痛みが発生し継続している

要 不要

麻痺 なし あり

日中の生活 家族 友人知人 ほぼ1人

入浴 自立 全介助

＊浴室環境の問題 なし あり

摂食 自立 全介助

排泄 自立 全介助

普通 少し不自由 不自由 有内容歩行 自立 全介助

視力 普通 見えにくい 見えない

聴力 普通 聞えにくい 聞えない

言葉

内容 軽度 中度 重度 無 有

年　　月　　日 病　　　名 医療機関・医師名（主治医に☆） 治療状況・服薬状況等

℡

世帯状況

《関係図》

生活支援者： 　　無 　有⇒市内、市外

℡

氏名

続柄

連絡先

住所

続柄

連絡先

住所

過去の認定状況

障害等認定

現在利用中　のサービス

緊急連絡先

氏名

本人の住 所 環 境

日常生活自立度 障害高齢者日常生活自立度 認知症高齢者日常生活自立度

女

住　　所電話番号

F A X

本フ

人リ

氏ガ

名ナ ・

介護保険被保険者番号 男

把握経路

様式５（裏）

平成 　 年　　月　　日　～

曜日 時　　～　　　時

《基本チェックリストの該当した質問項目数》 《主観的健康観》

／５ ／５ ／２ ／３ ／２ ／３ ／５

《現在の生活状況》

歩行： 問題なし　　 杖使用

買物： 　　徒歩 　　 　 　　　車　　自転車 □バス 　　タクシー　　人に頼む

病院： 　　徒歩 　　 　 　　　車　　自転車 □バス 　　タクシー　　人に頼む

痛み等の部位と強さ（0→10）

食事回数: 回 朝 昼 夕

調理： できる できない　 必要ない

食生活支援者： 無 有

義歯（総・部分・無）

飲み込みづらさ　　

ムセやすさ

身の回りの乱れ、汚れを気にしなくなった

外出や食事の準備が難しくなった

情緒が不安定になることが増えてきた

1人きりになる（している）ことが不安になる

老人クラブ活動等への参加がない

健康教室や趣味等各種教室への参加がない

外出頻度： ３回以上/週　 １~２回/週

来客の頻度 ３回以上/週 　 １~２回/週

《特記事項・支援のポイント》

( H26.4作成）

ほとんど出ない

ほとんどない

金銭管理（日々の支払い等含）が難しくなってきた精神面・社会参加

口腔面

栄養面

現在の状況と課題 本人の意向（目標）

運動面・移動

物につかまる

心の健康よい まあよい ふつう

あまりよくない

よくない生活全般 運動不足 栄養改善 口腔機能 閉じこもり予防 物忘れ予防

計画作成者 ℡ 〔担当者〕地域包括支援センター

参加事業名

機能向上型　はつらつ元気教室 総合実践コース 会　　場

機能向上型　はつらつ元気教室 貯筋運動コース利用開始

地域参加型　いきいき倶楽部 交流デイコース

<

様式６

　　　　　　　　　　　　　地区地域包括支援センター 《平成　　　年　　　月》

運動 栄養 口腔 閉じこもりその他 改善 維持 悪化

中断10

中断 修了

修了

9

中断 修了8

中断 修了7

中断 修了6

中断 修了5

中断 修了4

中断 修了3

中断 修了2

中断 修了

事業継続の有

無

認定申請の有

無備考

1

二次予防事業評価者名簿　（機能向上型・地域参加型）

氏名 年齢 性別住所

（字名）参加会場

該当プログラム参加状況

実施後評価

様式７

機能向上型：総合実践／貯筋運動中断 終了

歳 地域参加型：交流デイ 継続 終了 運動 栄養 口腔 閉じこもり 認知 うつ

参加会場 実施前

〔担当者〕 実施後

□ プラン継続 □ 介護給付

□ 予防給付

□ プラン変更 □ 介護予防二次予防事業

□ 介護予防一次予防事業

□ 終了 □ 終了

〔H26〕

備考

目　　標 目標達成状況目標 目標達成

しない原因今　　後　　の　　方　　針

達成/未達成

改善

評価実施者地域包括支援センター 維持

評価（実施）期間 悪化

二次予防事業 通所型介護予防事業 個別評価表評価日

利用者名参加事業

評価区分 前後比較

基本チェックリスト該当数主観的健康観

〔H26〕