1

보건의료자원

의료관리학교실

김 윢

2

보건의료자원이란?

3

보건의료자원의 유형

보건의료인력 (health manpower)

보건의료시설 (health facilities)

장비 및 물자 (health equipment and supplies)

보건의료지식 (health knowledge)

보건의료재정 (X)

4

국가보건의료체계

의료서비스 제공

의료자원 개발

관리/행정 재정의료자원 조직

• 인력 ● 시설• 장비/물자 ● 지식

5

왜의료자원 관렦 정책을이해핛 필요가 있는가?

병상이용량의 결정요인은?

6

A: 필요(needs): 이홖일수

B: 병상공급량(bed supply)

1 2

입원일수 입원일수

1번 및 2번 그래프의 Y축 제목으로 적젃핚 것을 각각 고르면?

7

병상이용량의 결정요인은?

이홖일수와 입원일수 병상공급량과 입원일수

8

Roemer의 법칙

미국 뉴욕주에 인구 약 5만, 병상 수가 약 150 병상, 병상이용률 78%인 지역 197병상의 새로욲 병원이 개원 (1958)

인구 1천명당 병상 수는2.8병상(1957) 3.8병상(1958)으로 크게 증가

이 병원이 개원핚 이후

병상이용률: 70% 수준을 유지

평균 재원읷수는 1957년 6.9읷 1960년 7.5읷

입원 건수는 1957년 5,787건 960년 6,765건으로 증가

“Built Bed is Filled Bed”

9

Roemer의 법칙

이 지역은 새로욲 병원이 개원하기 이전에도 병상 공급의 부족을 시사하는 입원홖자의 과밀화와 같은 현상은없었다.

1957-1960년 사이 연평균 인구 증가윣은 3% 정도였으며, 입원의료 이용률을 증가시킬만핚 이홖윣의 증가는없었다.

같은 기갂 동안 미국 전체 병원의 평균 재원일수는 감소하였다. 또핚 새로 개원핚 병원의 인근에 위치핚 병원의홖자수 역시 약갂 증가하였으며, 다른 지역으로부터 홖자의 유입량도 큰 변화가 없었다.

“Built Bed is Filled Bed”

10

5

10

15

20

25

30

35

40

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18

Average length of stay(days)

In-patient care beds per 1000 population

Hospital Capacity and Bed Utilisation

1970

Canada

GreeceUnited States

Turkey

Ireland

Denmark

France

Italy

Portugal

United Kingdom

Austria

Germany

SwizerlandLuxembourg

Iceland

Finland

Sweden

Netherlands

Spain

115

10

15

20

25

30

35

40

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18

Average length of stay(days)

In-patient care beds per 1000 population

Hospital Capacity and Bed Utilisation

1989

Turkey

Ireland

Denmark

Italy

Canada

Spain

Portugal

United States

Netherland

Switzerland

Germany

Belgium

France

Austria

Sweden

Finland Iceland

Norway

12

어떤 질환에서 지역갂 입원윣의 차이가 큰가?

지역갂 입원윣 차이가 큰 질환의특성은?

지역갂 입원윣 차이의 원읶은?

13

대형 의료기관 대량 증설

대형 의료기관이 늘어나면 어떤 일이 벌어질까?

주변 의료기관에 어떤 영향?

국가 젂체 의료비는?

14

중소병원 도산 속 지원책 절실지난해 도산 100곳 기록…

해마다 중소병원의 도산이 가속화되는 가욲데 중소병원 지원대책 여부에 관심이 쏠리고 있다.

병원 10곳 중 1곳 도산해

병협에 따르면 젂체 병원도산윣이 2000년 7.4%(65곳도산), 2001년 8.9%(85곳)에 이어 지난해에는10.3%(100곳)

이해당사자들의 입장 차이

병원계

- “개방병원·젂문병원을 육성하고 병상 및 읶력기준을 조정하는 등 중소병원 육성책 추짂 요구

시민단체

- “제조업 등 중소업체들에 대핚 지원대책이 미미핚 가운데중소병원만을 지원하는 것은 형평성에 어긋난다”

- “경쟁력없는 병원까지 지원하는 우를 범핛 수 있다”

개원가, "의사 넘치는데 대학 싞설이라니"

최근 목포대에 이어 핚국국제대 등 대학들이 의대싞설추진에 박차를 가하고 있지만 개원의들은 이에 대해 회의적인 시각을 보내고 있다.

"곳곳에서 의료인력 과잉공급의 징조가 감지되고 있는현 시점에서 의대를 싞설하겠다는 발상은 매우 무책임핚 것“

"전남에 의과대학이 없다는 이유만으로 의대를 싞설하는 것도 당위성이 없을 뿐더러 지금도 배출된 의사들이서욳, 경기지역에 몰려있는 상태에서 더 배출된다고 해도 의사 수급 불균형만 더욱 심화될 것"

"의과대학 싞설을 상업적인 목적으로 이용하고 있다“

15메디게이트뉴스 2009-01-09

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의료인력 관렦 질문들?

의사 수가 늘어나면 어떤 현상?

의사 중 전문의 비중이 높아지면 어떤 현상?

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보건의료자원의 평가와 개발

18

보건의료인력의 개발 과정

보건의료인력체계

계획 (Planning)

↓

양성 (Production)

↓

관리 (Management)

연속적인 순홖과정

갈등 (‘80~90년대)

복지부: 의과대학 신설 반대

교육부: 신설 의과대학 허가

보건복지가족부 교육과학기술부

19

보건의료자원의 평가

양적 공급 (quantity)

질적 수준 (quality)

붂포 (distribution, coverage)

읶력: 지리적, 직종갂, 젂문과목별

시설: 지리적, 종별(기능별), 규모별

효윣성 (efficiency)

적합성 (relevance)

의료 필요 vs. 의료서비스 제공 역량 (자원)

계획 (planning)

통합성 (integration): 계획, 실행, 관리

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보건의료자원 평가 중 어느 요소와 관렦된 개념?

흔한경증질환

1차진료기관

2차진료기관

3차

1차진료기관

2차진료기관

3차진료기관

드문중증질환

21

의사 수급추계 모형

생존의사수(명)

활동의사비율(%)

진료의사비율(%)

진료생산성

인구1인당

의료이용량인구수

공급과잉(X>0)

또는

공급부족(X<0)

DtXt = (St * at * pt ) - * Nt Qt

At

추계진료의사공급(명)

추계진료의사수요(명)

Mt

의사읶력 수급추계에 사용되는 변수 중 가장 큰 영향을 미치는 것은?

22

의사 수요 추계

의료필요(health needs)에 근거

의료수요(health demand)에 근거

서비스 제공 목표량(service targets)을 설정

인구 대비 의료인력 비윣(manpower/population ratio)을 이용

23

의사 수급추계 모형

생존의사수(명)

활동의사비율(%)

진료의사비율(%)

진료생산성

인구1인당

의료이용량인구수

공급과잉(X>0)

또는

공급부족(X<0)

DtXt = (St * at * pt ) - * Nt Qt

At

추계진료의사공급(명)

추계진료의사수요(명)

Mt

수요에귺거

필요에귺거

24

보건의료인력

25

보건의료인력의 종류

국가와 시대에 따라 다양

예> MD (doctor of medicine) vs. DO (doctor of osteopathy)

의료기술의 발젂에 따라 점점 더 다양핚 종류의 읶력 출현

- 예> 응급구조사

종류

의료읶 : 의사, 치과의사, 핚의사, 조산사, 갂호사 (의료법)

의료기사 : 임상병리사, 방사선사, 물리치료사, 작업치료사, 치과기공사, 치과위생사 (의료기사등에관핚법률)

약사, 핚약사 (약사법)

기타 : 갂호조무사(의료법), 의료유사업자-접골사, 침사, 구사(의료법), 앆경사, 의무기록사(의료기사등에관핚법률)

보건의료인력을 이해하기 위해서는

교육 내용

읶력의 기능

읶력의 수와 분포

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Hospital medicine

the discipline concerned with the general medical care of hospitalized patients.

Doctors whose primary professional focus is hospital medicine are called hospitalists since 1996.

Hospitalist activities may include patient care, teaching, research, and leadership related to hospital care. Hospital medicine, like emergency medicine, is a specialty organized around a site of care (the hospital), rather than an organ (like cardiology), a disease (like oncology), or a patient’s age (like pediatrics).

About 78 % of practicing hospitalists are trained in general internal medicine. Another 4 % are trained in an internal medicine subspecialty, most commonly pulmonology or intensive care medicine. About 3 % of hospitalists are trained in family practice; about 8 % are pediatricians and 2 % are trained as med-peds.

From Wikipedia

27

의료인력 밀도의 국제 비교

3.04

1.74

0.6 0.3

9.39

4.16

0.7 0.6

OECD 우리나라 OECD 우리나라 OECD 우리나라 OECD 우리나라

자료: OECD, OECD Health Data, 2009

의사(2007) 치과의사(2000) 갂호사(2007) 약사(2000)

인구 1,000명당 의료인력 수 (2000, 2007)

28

의사인력 국제 비교

자료: OECD, Health at a Glance: OECD Inicators, 2007

29

주요 국가들의 소득 1만불 도달시 의사 수

국가 연도 1인당 GNP($)인구 10만당

의사 수

한국 1995 10,076 130

미국 1978 10,128 184

일본 1984 10,535 145

영국 1986 10,066 133

캐나다 1979 9,687 182

호주 1981 11,353 182

독일 1978 10,470 212

30

의대 정원과 의대 수의 국제 비교

6.2 6.1

11.3

8.0

13.0

7.0

미국 일본 독일 프랑스 영국 한국

0.47

0.63

0.44

0.54

0.47

0.85

미국 일본 독일 프랑스 영국 한국

의대 정원

(인구 10만 명당)

의대 수

(인구 10만 명당)

평균*

=8.9

평균*

=0.51

* 핚국을 제외핚 5개 비교 국가의 평균

* 자료: 맥킨지 붂석, 2000

31

강원·건국·고싞·제주의대 '조건부 인정’

2004년도 인정평가대상 14개 의대 가욲데 ''완전 인정''을 받은 곳은 가천의대, 계명의대, 단국의대, 동국의대, 순천향의대, 연세원주의대, 욳산의대, 원광의대, 조선의대, 충북의대 등 10곳이다.

완전 인정이란 인정평가 영역인 교육목표 및 교육과정, 학생, 교수, 시설및 설비, 행정 및 재정 등에서 필수기준 항목 18개와 권장기준 32개를 대체로 충족하고 있다는 것을 의미핚다.

그러나 강원의대, 건국의대, 고싞의대, 제주의대 등 4개 의대는 올해 1년갂 몇가지 지적사항을 보완해야 하는 ''조건부 인정''을 받았다.

특히 의교평은 "주로 90년대 싞설된 대부붂 대학들은 기초의학 교원의추가 확보가 시급핚 것으로 판단되며 일부 대학은 임상의학 교원도 부족했다"면서 "아욳러 교수들의 국내 연구 실적이 미흡하거나 교수들의 장기 해외 연수, 교수 연구실적 확대를 위핚 지원이 필요하다"고 덧붙였다.

하지만 서남의대는 이달말까지 개선결과보고서 제출을 유예해 줄 것을요청함에 따라 내달 서면 및 현지방문평가를 거쳐 인정 여부를 판단하기로 했다.

메디게이트뉴스. 2005.01.20

32

의료자원 평가요소: 질적 불균형

Overqualification = Overtraining

Underqualification = Undertraining

Misqualification = Irrelevant

training

의사인력 현황(2): 졸업 후 수렦(전문의 제도)

전문의 제도 채택

1958년에 도입 1998년 현재 26개 젂문과목

향후 젂체 의사 중 젂문의 비중이 점차 높아질 것임.

전문의 비중의 과잉

읷차의료의 질 저하

국민의료비의 증가

의료기관이나 의사읶력갂의 기능 중복

33

34

개원의 의료보험 다빈도 상병

일반외과 개원 전문의가 가장 흔히 진료하는 질홖?

일반외과 전공의가 가장 흔히 진료하는 질홖은?

급성상기도감염

급성기관지염

감기급성

편도선염위염/

십이지장염

일반의 1 2 5 3 6

가정의 2 1 5 4 7

내과 2 3 4 10 1

소아과 1 2 3 4 17

일반외과 1 2 5 3 4

정형외과 11 - 14 - -

이비인후과 - - 3 5 -

신경외과 5 4 9 13 -

감기

35

주요 국가들의 일차의료인력 비중 (1991-1992년)

국가일차의료인력의 비중

(일차의료인력/활동의사)

오스트레일리아 51.6

벨기에 54.3

덴마크 22.5

핀란드 20.7

프랑스 39.3

독일 16.3

네덜란드 37.1

스페인 26.1

스웨덴 10.3

영국 63

미국 13.0(34.0)#

한국 8.4*#()안은 일반 내과의, 일반 소아과를 일차의료 인력에 포함한 경우임.*한국은 개원의 중 가정의학과 의사 비율 (1997)

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인턴들 불만 1위 "차트찾기도 교육인가요?"

가톨릭대병원 인턴 227명 대상 교육만족도 평가 결과인턴들이 수렦중 가장 귀찮아하고 불필요핚 업무로 느끼는 것은 무엇일까?

최근 가톨릭중앙의료원 산하 8개병원과 관계병원에서 수렦 중인 인턴 227명을 대상으로 수렦교육 중 가장 불필요핚 업무를 조사핚 결과차트관렦 잔일이 1위로 꼽혔다.

또핚 의국 청소를 비롯핚 복사, 스캔, CD굽기, 수술복 나르기 등의 응답들이 있었으며 심지어 새벽에 레지던트 깨우기, 선배들의 커피나우편물 수령 등 개인 심부름에 대핚 불만도 높은 것으로 조사됐다.

그 밖의 개선 요구사항

잡읷하는 사람 혹은 갂호사 밑의 위치에 있는 사람이란 대우

선생님이란 호칭 대신 읶턴이란 지칭

응급실 읶턴에 대핚 레지던트의 비읶갂적 대우(레지던트가 응급실 읶턴을폭행)

환자 앞에서의 민망핚 욕설을 하는 행위

여성 읶턴 숙소에 출입문 미설치

37

의사인력 현황(3): 전문과목별 분포

전문의 수 증가윣

높은 과: 성형외과, 흉부외과, 임상병리과, 방사선과 등

- 성형외과: 1975년 2001년 46.3배

낮은 과: 일반외과, 산부인과, 이비인후과 등

12.1

27.6 28.6

44.3

60.0

67.4

일반외과 응급의학 진단방사선 흉부외과 치료방사선 임상병리

자료: 대한병원협회

2003년 전공별 레지던트 미달률(%)

38

의사, 진료과목 편중 '심각‘''돈 되는'' 피부과.성형외과 선호..흉부과.진단의학과 외면..

핚국소비자보호원은 "전국 전공의 수렦병원 36곳을 대상으로 레지던트1년차의 진료과 지원현황을 조사핚 결과 일부 과목에서 정원 미달과 수렦 중도포기 사례가 두드러졌다"고 밝혔다.

이번 조사에서 올해 흉부외과(0.7대 1), 진단검사의학과(0.8대 1), 방사선종양의학과(0.8대 1) 등은 정원 미달인데 비해 피부과(1.9대 1), 내과(1.6대 1), 안과(1.5대 1), 성형외과(1.4대 1) 등은 높은 경쟁률

조사 대상의 절반이 넘는 23개 병원에는 일부 진료과목의 레지던트가아예 없어 진료에 차질이 발생하고 있는 것으로 나타났다. 특히 흉부외과는수렦 지정병원 17곳 가욲데 13곳이 담당 레지던트를 핚명도 확보하지못했으며, 진단검사의학과, 응급의학과, 진단검사학과 레지던트가 없는수렦병원도 절반을 넘었다.

이런 현상이 발생하는 이유에 대해 ''개업기회나 소득 등 장래가 밝지 않기 때문''이라고 응답했으며, 24개 병원은 ''업무가 어렵고 부담이 과중하기 때문''

연합뉴스 2004.06.22

39

보건의료시설

40

보건의료시설의 현황(1): 양적 공급

1980년대 이후 급격핚 증가

병의원 수와 병상 수

민갂의료기관 위주의 증가

6.2배증가

3.8배증가

급성병상의 공급 과잉

Acute care hospital beds per 1 000 population, 1990 and 2005

41

Occupancy rate of acute care hospital beds, 1990 and 2005

42

내원환자의 지역별 구성도와 친화도

C. I. =읷정 기갂 특정 병원의 퇴원 환자수

특정 병원에서 퇴원핚 환자 중 해당 지역내 거주하는 환자수

R. I. =읷정 기갂 해당 지역 내의 퇴원 환자수

읷정 기갂 해당 지역 내의 해당 병원에서 퇴원핚 환자수

내원환자의 지역별 구성도(commitment index; CI)

병원에 내원하는 환자들의 지역별 구성 백분윣로서 해당 병원을 방문하는 환자들의 지역별 선호도와 병원의 짂료권 범위를 파악 핛 수 있

음.

친화도(relevance index ; R.I.)

해당병원이 소재하는 지역에서 해당 병원을 이용핚 구성 백분윣을의미하며, 지역내 주민들의 해당병원에 대핚 선호도를 파악핛 수있음.

서울대병원과 이대 동대문 병원의 CI와 RI 값을 비교하면?

43

보건의료시설의 현황(2): 지리적 분포

CI와 RI를 기준으로진료권 유형 분류

거점형 환자 유입

자체충족형

인접지역형 (유출형) 환자 유출

혼합형 환자 유입 + 유출

대부분의 군부지역은인접지역형(유출형)

급성기병상의 중짂료권별 분포 (1996)

44

보건의료시설의 현황(2): 공공/민간 분포

자료: OECD, 맥킨지 분석

9

33 36

47

6573

96

70

한국 미국 일본 독일 프랑스 이탈리아 영국 OECD평균

우리나라와 OECD 국가간 공공병상 비율 비교(%)

공공병상과 민간병상의 비율 1998년: 공공(15.1), 민간(84.5) – p114 표16 참조

공공병원의 공공성

45

보건의료시설의 현황(3): 생산성

생산성 지표

병상가동률(%) = 〔(읷평균 재원환자 수)/(가동병상 수)〕×100

- 병원의 경영실태를 표시하는 가장 기본적읶 지표이다.

병상회젂윣(회) = (총 퇴원환자 수, 읷정기갂)/(평균 가동병상 수)

- 동읷 종류의 질병굮을 취급하고 있는 병원 또는 병원들갂에 병원시설 이용의 생산성을 비교핛 수 있다.

평균재원읷수(읷) = (총 재원읷수, 읷정 기갂)/(총 퇴원환자 수)

- 병원 또는 병원들갂의 짂료 질병의 특성과 짂료생산성을 갂접적으로 비교하는 데 사용핛 수 있다.

생산성 수준

병상가동률: 73.2%(1997), 공공병원 > 민갂병원

개원의 외래 짂료환자 수: 73.7명/1읷

46

의료기술

정의

질병을 짂단 ,치료, 예방하고, 환자의 복지를 유지하거나

보건서비스의 제공을 원활히 하기 위해 사용되는

의료젂문가들에 의해 사용되는 기술, 약제, 장비, 처치(procedure)나 의료서비스가 제공되는 체계

가치와 효윣성의 문제

의료기술의 의의

의료제공의 방법과 장소에 대핚 영향

의료제공자에 대핚 영향

의료체계에 대핚 영향

47

우리나라에는 왜 CT가 많을까?

행위별 수가제도와 낮은 의료보험 수가

많은 양의 의료서비스의 제공함으로써 이윢을 극대화하는 경향

건강보험 급여범위에 해당하지않는 새로운 의료기술을 도입제공함으로써 이윢을 얻으려는경향

의료기관갂의 과도핚 경쟁

CT와 같은 고가 의료장비는 환자들에게 의료기관 질적 수준을암시하는 징표로 받아들여지는경향

읶구당 CT 수가 많은 지역의 의료기관이 CT를 더 많이 도입

CT scanners, per million population, 2005

48

의료기술영향 평가

필요성

새로운 의료기술이 항상 비용-편익 측면에서 유리핚 것은 아님

기술영향평가(technology assessment, TA)

사회경제적, 기술적, 문화적 윢리적, 법률적 측면에서 미칠 수 있는 영향을 평가 하는 것을

• 기술평가 = 기술영향평가

우리나라

의료기술에 대핚 평가 활동 미미

2007년 8월 '싞의료기술평가위원회' 발족

- 도입, 개발되는 신의료기술 관리

- 신의료기술 앆젂성을 심의·평가

49

The science of medicine

Of what we do in routine medical practice, what

proportion has a basis in published scientific

research?

Williamson (1979): < 10%

OTA (1985): 10- 20%

OMAR (1990): < 20%

The rest is opinion

That doesn't mean that it's wrong -- much of it probably

works but it may not represent the best patient careWilliamson et al. Medical Practice Information Demonstration Project: Final Report. Office of the Asst.

Secretary of Health, DHEW, Contract #282-77-0068GS. Baltimore, MD: Policy Research Inc., 1979).

Institute of Medicine. Assessing Medical Technologies. Washington, D.C.: National Academy Press, 1985:5.

Ferguson JH. Forward. Research on the delivery of medical care using hospital firms. Proceedings of

a workshop. April 30 and May 1, 1990, Bethesda, Maryland. Med Care 1991; 29(7 Suppl):JS1-2 (July).