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保 存 血 の溶 血 と輸 血 副 作 用 に関 す る臨 床 的

並 に実 験 的 研 究

第 二 編　 保 存 血 輸 血 に 伴 う 腎 機 能 の 変 化

岡山大学医学部津田外科敎室(主 任 ・津田誠次敎授)

副 手　 赤 井 功 一 郎

〔昭和31年3月20日 受稿〕

目 次

1　緒 言

2　腎機能検査法

3　外科患者の腎機能及び保存血輸血のそ

れに及ぼす影響

4　各種輸血副作用に於ける腎機能の変化

5　 各種輸血副作用例に於ける腎異常循環

に就いて

6　 重症溶血反応死亡例腎臓の病理組織学

的所見

7　 総括並に結論

1　 緒 言

保存血輸血に当 り,許 容 さるべ き溶血度で

あつて,臨 床上何等副作用症状の現われない

場合で も,時 間的に細か く観察す ると一過性

の減尿を示す ことは稀でない.し か も患者が

低蛋白血症,貧 血,脱 水等異常生理状態にあ

る時には著るし く,殊 に各種の輸血副作用型

に於ては最 も顕著に此の傾向が認め られ,極

端な場合短時 日の内に腎機能不全症状が臨床

上優位の内に,死 の転帰を とるもの もあ る.

腎機能の変化を中心に考察 した場 合,治 療 に

行 われた輸血が斯 く種 々の程度の侵 襲 となつ

て現われ る事は見のが し得ない事実であつて,

輸血と腎機能の変化の問題は重大である と云

わねばならない.

飜つて,従 来文献1),に 現われた溶血保存

血無害説の多 くは,そ の根拠 として,腎 機能

障碍として単に尿に一過性の血色素尿,蛋 白

尿等が現われるに過ぎない と指摘 しているが,

この様な簡単な臨床所見のみでは腎機能の病

態生理を知 る事は困難であ るばか りでな く,

その障碍の有無 さえ も見のが され る恐れがあ

る.

一方腎機能検査 法は ク リアランスに依 る方

法 の発展 に よつ て戦前 とは 全 く面 目を一 新 し

つ ゝあ り2),腎 機能 変 化 の性 質 を知 る上 には

この方法 に よ らね ば な らな い .従 つ て此 処 に

ク リア ラ ンス法 に よる腎機 能 の変 化 の観 察 を

中心 に,保 存血 輸血 の腎機 能 に及 ぼ す 影響 を

覗 わ ん とす るので あ る.

2　 腎 機 能 検査 法

1)　 腎 血 流 量(R. B. F.),腎 血 漿 流 量

(R. P. F.),絲 球 体濾 過値(G. F. R.),濾 過率

(F. F.).

先づR. Ｂ. F., G. F. R.の 測 定 に際 して,

腎 臓 の血 行 力学 的分 析法 を使 用 す る精 密 な場

合に は, 10%パ ラア ミノ馬 尿酸 ソー ダ(P. A.

H.),及 び10%チ オ硫 酸 ソーダ を使 用 し持続

点滴 静 注 とカテ ー テル採 尿 に よる標準 法4)を

使 用 し,一 般 的 の場 合はR. B. F.は 大 島の 簡

易法2)及 び, G. F. R.は 内 因性 ク レアチ ニ ン・

ク リア ラン ス法2)に よつ て 測定 した.何 れ も

ク リア ラ ンス(C)は 次 式 に よ り計 算す る.

即 ち

C=UV/P×1.48/A R. B. F=R. P. F./100-Ht

U=尿 中濃 度(mg%)

V=分 時 尿 量

C=R. Y. F(Y. A. H.の 場 合)及 び

648　 赤 井 功 一 郎

G. F. R.(チ オ硫 酸 ソー ダ の場 合)

P=血 漿 中濃 度(mg%)

Ht=ヘ マ トク リッ ト値

A=体 表面 積

R. P. F.測 定 簡易 法 は持 続 点 滴法 に よ らず ,

薬 液 の血 漿 中濃 度 の下 降 しつ ゝあ る状態 に於

て,カ テー テ ル採 尿に よ りク リア ラ ンスを 測

定 す る方 法で あ る.

R. P. F., G. F. R .が 測定 され ゝばF. F.は

次 式 に よ り計 算 され る.

F. F.=G. F. R./R. P. F.

2)　 腎 血行 力学的 分 析 法

此 れ はLamportの 式5)を 使 用 す る もの で,

R. B. F., F. F.と 血圧 を 精 確 に 測 定 す る と,

下 式 に よつ て 腎 全血 管 抵抗 値 と,輸 出輸入 細

動脈 の抵抗 値 の近似 値 を 計 算 す る事 が 出来 る.

即 ち,

R. R.=M. B. P/R. H. F.

R. a=(M. B. P.-P0-40)/R. B. F.

R. e=(P0-16.4)(1=0.47F. F.)/R. B. F.

R. R.=腎 臓 全 血管 抵 抗(mmHg/cc/min)

R. a=輸 入 細動 脈 の抵 抗(mmHg/cc/min)

R. e=輸 出細動 脈 の抵 抗(mmHg/cc/min)

P0=血 漿 膠質 滲 透圧 の近似 値

M. B. P.=平 均 血 圧(mmHg)

3)　 尿 一般 検査 特 に 尿比 重及 び尿pHの 測

性

3.　 外 科患 者 の 腎臓 機能 及び保 存血輪 血の

そ れに 及 ぼす 影響.

既 に 緒 言 に於 て 述べ た機 に,輸 血 時 に於 け

る副 作 用 の病態 生理 に 関係 す る有 力 な 因子は

患 者 の 異常 生理 状 態 で あつ て,外 科 領域 に於ケ

て特 に注 目され なければな らないのは抵蛋 白

血症,貧 血,脱 水で あつて,輸 血対象 として

は特に前二者である.今 此等の状態に於け る

循環血漿量(Evans blue法), R. B. F., G. F. R,

F. F.を 測 定す るに第1図 の如 く健康状態に

ない外科入院患者に於て も,血 液循環諸量,

血漿蛋白量及びHb量 が正常域 にある場合は

腎機能は健 康人に近い値を示 し,外 科入院患

者についてなされた渋沢,平 島,稲 生7,の 成

績,健 康 日本人についての金子8),及 び大島金

子4)の 成 績 に 殆ん ど一 致 してい る.低 蛋 白血

症は 普 通貧 血 を伴 うもので あ るが,此 れ を特

に低 蛋 白血 症,或 は貧 血 の著明 な二 群 に分 け

て測 定 す る と,低 蛋 白血 症 の場 合,循 環血 液

量 が 著明 に減 少 して い るにか ゝわ らずG . F. R .

の減 少は 比 較的 軽 度に 止 ま り,循 環血 液量 が

減 少す るに応 じて, R. P. F.は 減少 し,従 つ

てF. F.は 後 述の貧 血 の場 合 よ りも高値 であ

つ て,正 常 の最低 限 界値 以 内に あ る. F. F.

の亢 進はPatch9), Haynes10)の 成績 に も一 致

す る もので あ り,低 蛋 白血症 の特 徴 あ る傾 向

を 暗示 して い る もの と考 え られ る.貧 血が 著

明 で しか も血漿 蛋 白量 が 正常 値 に あ る場 合 に

は, G. F. R.及 びR. P. F.は 共 に低下 の傾 向

をな し, R. P. F.の 低下 が余 り著 る し くない

た めF. F.は 低 減 してい る.併 し純 粋 の貧血

に て も程 度が 著 るしい時 は,低 白蛋 血症 の腎

機 能 に近づ く傾向 を 示す事 は第2図 に示 され

る通 りで あ る.図 表 中(A)はBanti氏 病 に

てHt23.9の 場 合, (B)は これ に4000ccの 輸

血 を な しHt37.5に 恢 復 した時 の腎 機能 を示

した もので あ る.次 に脱 水状 態 にては一 急性

脱 水は 含 まず一 第1表 の様 にR. P. F.の 低減

に比 して よ り著 る し くG. E. R.が 低減 す るた'

め, F. F.は 著 る し く低減 して い る.此 の傾

向 は脱 水 の程 度 と比 較す る もので あつ て,第

1表 にはHt57と い う吾 々の 症例 中最 も高

度 の場合, F. F.は30.5%の 低 下 を示 して い

る.な お脱 水 者で は一 般 に尿 量 は減少 し高 比

重 を示 す もの で あ る こ とは周知 の事 実 で,此

の様 なF. F.の 低 減 に よる減少 の外 に細尿管

機 能 の亢 進 も加わ る もの と思 わ れ る.な お此

れ らの例 は手 術侵 襲 前 にあ るの で,術 前発 熱,

術前 ア ドレ ナツ ン分 泌 亢 進等 の影 響は 当然考

慮 され ね ば な らな い.発 熱の影 響はpyrogen

を使 用 したGoldring11)の 成績 に依 れば 術前発

熱程 度 で は, G. F. R.は 維 持 されR. P. F.は

増量 す るため, F. F.は 低減 す る.又 ア ドレ

ナ リンの 影響は, Ranges12)渋 沢7)に 依れ ば

G. F. R.は 維 持 され る傾向 が あ るが, R. P. F.

は 減少 しF. F.は 亢 進す るので あ る.循 環血

液諸 量及 び血液 性状 が 正常 域 にあ る患者 に保

保存血の溶血 と輸血副作用に関する臨床的並に実験的研究　 649

存血輸血 をな し,し か も臨 床 的 に何 等

副作用症状 の なか つ た場 合,第1図 の

如 く既に輸血 後初 期 に於 て, R. P. F.,

G. F. R.は 最 低値 を示L,後 次第 に恢

復し80～110分 では 輸 血前 よ りも著 る

しく増量す るが,一 般 にG. F. R.の 変

化がR. P. F.に 比 して 遅れ る た め,

F. F.は 最初亢 進 し,次 い で低 下 し正

常に復す る.即 ち最 初R. P. F.は 著

明に低下 し,こ れ に比 してG. F. R.は

比較的維持 され,従 つ てF. F.は 亢 進

する.後 述の様 に絲 球 体 輸入 脈 管 の 著

るしい收縮 は あ るが,こ れ は恐 ら く絲

球体輸出脈 管 の收 縮 に依 る もので あ る

と思われ,此 の変 化は 同時 に見 られ る

輸血量に比 して著 る しい循 環血 液 諸量

の増加 に よつ て示 され る他 脈 管の 拡張

に対 し,腎 血流 量が 減 少 し,此 れ に代

償するため の絲 球体 濾 過維 持 へ の機 序

である と考 え られ る.次 の段 階 で は循

環血液諸量 の正常 復 帰 に伴 い.腎 血 流

量が増加 し, G. F. R.も 此 れ に よ りや

ゝお くれて 回復 す る.即 ち絲球 体 輸 出

脈管の拡 張へ の経 過 を示 す もの で あつ

て,更 に次 の段 階 で はG. F. R. R. P. F.

何れ も著 るし く増 量 し,そ の値 は 輸血

前に比 して大 き く, F. F.も 正 常 に近

づ く.

第1図　 輸血時に於ける血液循環諸量及び細胞外液

量並に腎クリアランスと患者状態 との関係

第2図　 貧血状態と腎機能の関係R. B. F. R. P. F. G. F. R. F. F. B. V. P. V. E. F.

第1表　 脱水状態の程度と腎機能との関係

さて前 に述べ た様 に ア ドレナ リンは,

G. F. R.比 較的維 持, R. P. F.低 下.

F. F.亢 進の方 向 に現 わ れ,此 れ は絲

球体輸出脈 管收 縮 に よ る もの で あ る.

輸血後最 初 の段 階 は ア ドレ ナ リン分 泌

亢進によつ て修 飾 され て い る と思わ れ

るが,実 際Pissemskiの 家 兎耳殼 血 管 灌流 法13)

によつてア ドレナ ゾン様 物 質 を定 量 す る と,

第2表 の様に20分 に於て最高を示す可成 りの

ア ドレナ リン様物質亢進が存在 する.因 みに

650　 赤 井 功 一 郎

分 時尿流量は20～50分 で最低値を示すのであ

る.し か しア ドレナ リンはGoldring11) Bar

clay14)に 依れば,人 体にては尿量を減少せ し

めないか ら他の因子即 ち抗利尿ホルモンの分

泌が充分考 えられ る.次 の段階では代償的に

尿量が増加す る.此 の際尿中にK. Naの 分時

排泄量はむ しろ減少す るのは第3表 の様であ

る.此 の事は代償的 な尿量増加に もか ゝわ ら

ず,電 解質維 得機序 の存在を示す ものであ り,

一 方腎機 能はG . F. R., R.P. F.増 量, F. F

は亢進を示 している.か ゝる電解質維持 と腎

機能 の変化を示す ものは電解質ホルモンであ

る. DOCA15)に その類型を求め られ るのであ

つて,此 の機序は副腎 皮質 ホルモン, DOC

等の作用であ ると思われ る.此 の経過に於け

る腎 臓の血行 力学的分析の結果は第4表 の様

であつ て,輸 血脈管系の抵抗 も増加の傾向を

示 しているが,輸 入脈管の抵抗は著るしく,

最高前者が6.5倍 であ るが,後 者は9.6倍 で

ある.此 の血行的分析は クリアランス法に よ

る結果 と一致す るもので,先 づ輸入脈管收縮

し,次 いで同脈管 の拡張 に至 る経過を よく物

語つていると云え る.低 蛋 白血症では輸血後

の傾向は正常例に一致するが,動 態的に見る

と著 るしい差異が認め られ る(第1図).即

ち輸血後最初の段階では正常例 とほ ゞ同程度

のG. F R., R. P. F.の 低減量があるが, F. F.

の亢 進が特徴的であつて,正 常例 よりも更に

著 るしい絲球体輸出脈管の收縮が ある.次 の

段階では正常例 と同 じくG. F. R,, R. P. F.の

増量F. F.の 漸減を示すが,そ の正常値への

復帰はゆつ くりとしてお り80～110分 にても

輸血前に復せず,依 然としてF. F.は 正常域

以上にある.な お尿中分時Na. K量 はむし

ろ後期に至 る程増加 の傾向を示 してい るのは

第3表 の通 りであ る.従 来低蛋白血症の著る

しい特徴 として侵 襲に対 して膠滲圧平衡の面

では電解質の低下度の著る しい事7),又 胃癌

等外科的低蛋白血症を伴 い易い場合には術後

著 るしい電解 質の減少がみられる事16),が あ

げ られてお り,内 分泌的には外科侵襲に対 し

て副腎 皮質ホルモンの分泌が僅かに亢進する

に過 ぎないことが示されている.こ れ らの知

見は上述の腎機能 の変化にも見られ る所であ

る.即 ち低蛋白血症のF. F.亢 進が極めて著る

しく,又 正常例に比 して尿流量減少が強いの

は,内 因性ア ドレナ リン分泌亢進(第2表),抗

利尿ホルモンの分泌亢進が著 るしい と考える

よ りは,む しろ低蛋白血症に屡 々認められ る

肝障碍が存在するため,正 常の抗利尿ホルモ

第2表　 保存血輸血 と血中ア ドレナ リン量

第3表　 保存血輸血 と尿中電解質の排泄

第4表　 保存血輸血時の腎血行力学的分析

保存血の溶血と輸血副作用に関する臨床的並に実験的研究　 651

ン不活性化の障碍が参与 してい るためであろ

う.又 正常復帰のお くれ ること及び尿中電解

質の排泄増加は生体 反応の低下を示す もので

あつて,副 腎皮質 ホルモンDOCAの 分 泌 低

下を物語 るものに外な らない と考え られ る.

低蛋白血症を伴わない貧血例の保存血輸血

後に於ける腎機能の変化はむ しろ正常例に近

いものであるが,後 期 の恢復が これ よ りや ゝ

後れる様である(第1図).し か し貧血例に

てもその程度に よ り,低 蛋 白血症のそれに近

づ くことは第3図 に示 され る様であつて,本

例は血漿蛋 白7.75gr/dlで 低 蛋 白血 症 を

伴つてい ない. Ht値26.9と い う高 度 貧

血時 と,此 れ に4000ccの 大 量 輸血 を 行

つ た結 果Ht 37.5に 恢 復 せ る両 状態 に

於ける腎 機能 を比 較 し て み る と,両 状

態何れに於 て も初 期 に 於 け るG. F. R.,

R. P. F.の 低 下, F. F.亢 進,次 いで

恢 復 し,更 に 後 期 に は 輸 血 前 よ り も

増量 してい るが,貧 血 の 著 る し い 時 は

G. F. R., R. P. F.の 低 下 が 著 る しいが 後

期の代償 的 な増量 が 著 る し くな い.此 等

の事実 は貧血 が著 る しい と,低 蛋 白血症

を伴わな くて もhumoralな 生 体 反応 の

低下があ る こ とを 示す もので あ る し,又

一方高度 貧血 に伴 う肝 機 能障 碍 が 一 本例

に於ては高 田氏反 応 が(〓)よ り(+)

となつ てい るー この経 過 を修 飾 してい る

もの と思 われ る.な お短 時 日に 大量 輸 血

を行 う場合 にはF. F.の 亢 進 が 著 る しい

が本例 のF. F.の195%と い う異常 亢 進

も,こ れ に よる ものか と考 え られ る.最

後に脱 水者 に於 て は低 蛋 白 血 症 よ り も

F. F.の 亢 進 が著 る し くG. F. R., R. P. F

の低下 も著 る しい.こ の状 態が80～110

分にて も恢 復 せず 特 にR. P. F.の 恢 復 が

著 るし くお くれ るため, F. F.の 亢 進 は80

～110分 で も依 然 として著 る しい.脱 水

状態にては 尿量 の減少 す るのは 周 知 の様

であるが,抗 利 尿 ホル モ ン の分 泌 が平 素

よ り著 る し く7),こ れ が 殆 ん ど全 経 過 を

修 飾す る如 く,後 期 の代 償 的機 能 の変 化

が遅延す るのであろ う.

以上述べた様 に輸血による動態的 な腎機能

の差異は,む しろhumoralな 因子に依つて

支配 される と考 えられるべきで あつ て,此 の

異常生理状態が当然後述す る輸血副作用の複

雑な腎機能 の変化を修飾す る筈であつて,以

上の様な観点に立つて始めて覗 い知れ るとこ

ろで ある.

4　 各種輪血副作用に於け る腎機能の変化

第3図

輸血時に於ける血液循環諸量及び細胞外液量並

びに腎クリアランスと患者貧血状態 との関係

A・ ヘ マ トク リッ ト26.9

高 田 氏 反 応(〓)

B・ 同一 人 輸 血4000ec後

ヘ マ トク リ ッ ト37.5

高 田氏 反 応(+)

(註)黑 柱 は 輸 血 前 に対

す る 減 少 率(%)

輸血副作用の種類を検討 した結果,次 の様

652　 赤 井 功 一 郎

に大別す るのが適 当であ ると考え られ る20).

即ち①発 熱性反応,② アレル ギー性 反応,③

溶 血反応,④ 循環型反応,⑤ 疾病の伝染,此

処で直接本項に関係す るのは前四者であ る.

さて,此 処 で輸血副作用 の腎機能 の変化 を

修飾すべ き患者の異常生理状態が,副 作 用の

回数及び型 と如何 なる関係にあるかを検討 し

てお く必要があろ う.即 ち第5表 に見 られ る

様に津田外科教室で取 り扱つた1591回 の輸血

回数 中,総 副作用頻度は脱水者が最 も高 く,

次いで低蛋白血症,貧 血の順であ り,正 常 の

血液性状を有す るものではれそらのお よそ半

分位に過 ぎない.又 アレル ギー性反応は低蛋

白血症に,発 熱性及び溶血反応は貧血及び脱

水者に比較的高率である.こ の様 な率に於て

患者状態は,輸 血副作用の腎機能変化に影響

していることを先づ念頭に お か ね ば な らな

い.

第5表　 副 作 用 と 患 者 状 態

第4図　 発 熱 性 反 応

1)　 発熱性反応

津 田外科教室において経験 した発熱性 反応

の中,最 も多いのは次 の様 な腎機能の経時的

変化 を示す ものである.そ の臨床的経過第4

図は,最 初悪寒,戦 慄 と共に一且軽度の血圧

上昇があ り,次 で発熱 と同時に多少 とも著明

な血圧 降下が認 められ るが,此 の時期に於て

第5図 の如 くG. F. R.. R. P. F.も 共に著 る

しく減少 し,腎 脈管 の著るしい收縮を示 して

い る.

しか しF. F.の 増 加 は比 較的 軽度 であ るか

ら,絲 球 体輸 出及 び輸入 脈管 の收 縮 は共に 同

程 度 で あつ て,一 般 血 管收 縮 の存 在を意味 す

る もの と思 われ る.同 時 に循環 血 液量 は減少

して い るか らBradley21) Lanson22) Merril23)

の云 う腎 血流 を他 臓 器に維 持 せ しめ よ うとす

る一 種 の. homeostasisの 現象 に相 当す る と解

釈 で き るのは,上 述 の様 に此 の時 期に血 圧降

下 見 られ る こ とに よつ て も明か で あ るが,

一 方分 時 尿流 量 は血圧 降 下前 に於 て,既 に減

少 して い るか ら, humoralな 因子 の 存 在 即

ち抗 利尿 ホル モン の分 泌亢 進 が あ る ことも否

定 出来 な い.な お血 中 ア ドレナ リン様物質 は

20分 に て最 高値 を示 し約60分 に て正常 値 に復

帰 して い る(第6表).此 の時 期 を 経過 し血

圧 が恢 復 して来 る時 期で は 循 環 血 液 量 は 増

加 し,同 時 にG. F. R., R. P. F.も 増加 し,

F. F.も 正常 状態 に 近づ く.こ の 増大 の経 過

は絲球 体 輸入 脈管 が 先づ 拡張 し,こ れ にお く

れ て輸 出脈管 が 拡張 す る ことを 示す ものであ

つ て,前 時 期 のhomeostasis或 は抗利 尿ホル

モ ン効 果 に 入れ 替 り, G. F. R., R. .P F.上 昇,

保存血の溶血と輸血副作用に関する臨床的並に実験的研究　 653

しか もR. P. F.がG. F. R.に 比較 して

著明な上昇を示す物質(DOCA等)の

分泌亢進が,前 景に現われて くること

を示すに外ならない.し か しこれ らの

症例では尿比重はむ しろ高 い もの ゝ方

が多 く(第6図),尿 細管 再 吸 收機能

の亢進 があ り,尿 細管は少 くとも健常

である事を示 してい る.こ の様 な腎機

能の変化を示す型は,発 熱性反応症例

の70%を 占め るのであつ て,.主 として

血液性状の正常域 にあるもの或は貧血

者に認め られ るもので あつた.こ の型

のものは戦慄 の終了後発熱最高に達 し

た時期に於ては, G. F. R.は 正常域に

復 し, R. P. F.は や ゝ増量 し, F. F.は

正常に近づ く傾向を示すのであつ て,

此の時期の様相はGoldring11)のpyro

genの 成績 と全 く一致 するものである

が,こ れよ り前期に於 ては単なる発熱

に於け る腎機能 の変化 とは全 く異つて

いるもので ある.

第5図　 発 熱性反応に於け る血液循環諸量及び

細胞外液量並びに腎 ク リアンスの変化

(輸血後60分 で悪感戦慄110分 継続)

第6表　 各種輸血副作用時に於ける血中ア ドレナ リン量

そ こで発熱性反応前期 の腎機能が こ

の場合の発熱 と如何な る関係にあるか

を知る為,発 熱性反応の最高体温 と最

低分時尿量(30分 平均値)と の相関関

係を検討 してみ ると,第7図 に見 られ

る様に,尿 流量 と発熱 とはほ ゞ反比例

の関係にあ る様である.既 に副作用の

ない輸血に於 ても抗利尿ホルモ ン,電

解質ホルモ ンを介す る生体反応が ある

事を述べたが,こ の場合の腎機能 の変

化 もか ゝる生体 反応 の亢進に外ならな

い.次 に同じ発熱性反応であつて これ

と軌を一に しない類型が約30%に 於て存在す

る.即 ち臨床的経過 としては,著 明な悪寒戦

慄 な く徐々に高 度発熱する型であつて,尿 流

量は(第8図)最 初減少す るが約80分 前後に

654　 赤 井 功 一 郎

於 て一過性の利尿があ り,そ の後徐々に恢復

す る尿流量減少が ある.此 の様な症例に於け

る腎機能は第8図 に示され る様に初期にては

G. F. R., R. P. F.共 に減少 し,そ の程度は上

述 の場合 よりもや ゝ著 るしいのみで殆ん ど変

化はない.し か るに50～80分 にては

G. F. R.. R. P. F.共 に増量の傾向を示

し, F. F.も 減少 してい るが,そ の後

G. F. R.は 比較的増量す るの に 対 して,

R. P. F.は 更に比較的減少 しF. F.は

亢 進 し,此 の状態が比較的長時間持続

す るのであ る.此 の場合約80分 以後に

みられ る遷延性の利尿抑制 の機序は,

homeostasisの 現 象 とは解 されず して,

恐 ら く尿比重が前群 よりもや ゝ高 く,

抗利 尿ホルモンの分泌亢 進及びその不

活性化の障害に よるもので あろ う.因

みに此 の様な症例は低蛋 白血症,脱 水

患者の殆んどを 占め,多 くは輸血時毎

回同様の臨床経過を示す ものであつた.

低蛋 白血症では多 くは肝機能障害が少

か らず現われ,脱 水患者にては平素 よ

り抗利尿 ホルモンの分泌亢進があるこ

とは周知の様である.両 者共に平常 よ

り此 の様な経過をなすべ き素因を有 し,

此 の場合抗利尿 ホルモンの肝臓に於け

る非活性化障 碍の存在 と分泌亢進の2

要因が ある と考 えられる.こ ゝで此の

様 な発熱性反応が殆ん ど輸血毎に毎回

現われ る場 合の肝機能を,他 の場合に比較 し

てみ る と(第7表),や ゝ不良に出ているこ

とが解 る.

第6図

発熱性反応に於ける尿最低比重と最高温度第7図

第8図遷延性利尿抑制効果をます発熱性反応の腎機能

2)　 アレルギー性反応

次にアレルギー性反応の場合であるが,副

作用なき場合 と殆んど変 らぬ腎機能の変化を

保存血の溶血と輸血副作用に関する臨床的並に実験的研究　 655

示すに過ぎず,ア レルギー性反応に特 有な変

化はな く,患 者の異常生理状態に よつて差異

が現われるに過 ぎない.

第7表　 ABC3群 別 の 肝 機 能(平 均値)

3)　溶血反応

溶血反応は最 も重篤な反応で胸内苦悶,腰

痛,嘔 気,嘔 吐 と共 に始 ま り,暫 ら くして悪

寒戦採に次いで発熱 し,血 圧は著明に下降 し,

いわゆる溶血性 シ ョ ックを 来 し,血 色素尿,

乏尿,缺 尿を見 る.此 の早期症状か ら恢復 し

ても後に腎不全を来す危険 があ り,腎 不全例

の半数は死の転帰を とるものである.此 の臨

床経過 の1例 をあげ ると第9図 の様 である.

第9図　 溶 血 反 応

第8表　 溶 血 反 応 症 例(異 型不適合輸血の場合)

第9表　 溶 血 反 応 症 例(適 合輸血の場合)

656　 赤 井 功 一 郎

そ こで先づ此等 の溶血反応を修飾すべ き反応

前の患者 の状態 に注 目しな け れ ば な らな い

(第8表 第9表).異 型不適合輸血6例,適 合

輸血8例 であつて,そ の反応症例は必ず しも

輸血量或は溶血度に比例せず,そ の5例 が重

症シ ョックに陥つてお り,し か も一般状態 の

不 良なる ものに限つてい るのである.シ ョッ

ク例は脱水者1例(死 亡),貧 血者1例,

低蛋白血症3例 であつて,重 症シ ョッ

クの発生にはシ ョック発生前の状態が

密接な関係 にあることが解 る.今 この

溶血反応 を軽症,中 等症,重 症の3群

に分けて,そ の腎機能の変化 を窺つて

みる と,軽 症(第10図)で は,初 期に

G. F. R.., R. P. F.は 共に著明に減少す

るが,同 じ症例 の副作用なき場合に比

較 して著 るしい特徴は, G. F. R.め 減

少が比較的少いため, F. F.の 異常に

著 るしい亢進が あることであ る.此 の

変化は絲球体輸出脈管の著 るしい收縮

と輸入脈管の比較的軽い收縮即ち絲球

体 の鬱血を意味 するものである.此 の

場合の異常に高 いF. F,の 亢進は単に

抗利尿ホルモン及びア ドレナ リン分泌

亢 進にその作用 を求めるのは当らない

と思われ る.即 ちG. F, Rを 比較的少

く減少せ しあ る様な因 子 即 ち 早 期 の

DOCAの 効果 の混在が 期待 され る の

であつて,斯 く溶血反応の特徴は発熱

性反応には見 られない早期 よりの生体

反応 の出現 と云 い得 るであろ う.そ の

後G. F. R., R. P. F.増 量, F. F.亢

進次いで低減があるが80～110分 にて

も正常への復帰は僅少で,利 尿抑制 も

長 く続 くから,こ の遷延 した腎機能の

障害はなお長 く抗利尿ホルモン作用が

あ り,そ の上5時 間位に最高にな る肝

障害 と相 まつて,循 環血液量が恢復 し

た後になつて も可成 り著 るしい腎機能

障害が続 くもの と思われる.し か し尿

比重はか ゝる軽症例では異常低下を示

さないか ら(第11図),尿 細管機能は

健常であつて,組 織学的変化を示す程度には

至つていない.

第10図　 溶血反応の血液 循環諸 量及び

細胞外液量並びに腎 クリアランス本例は同一人で副作用なきときは保存血200cc3分 で

輸血したものなり

次に重症溶血反応は,輸 血後暫 ら くして数

時間乃至1日 に及び缺尿,更 に乏尿期,次 い

で正常 に復するか,又 は再び乏尿が著明 とな

つて死亡す るに至 るものであ る.輸 血後10～

40分 の腎機能は代表例をあげ ると第12図 の様

保存血の溶血と輸血副作用に関する臨床的並に実験的研究　 657

にR. P. F., G. F. R.も 共 に極 め て高 度

に減 少 し, F. F.は 僅 か に低下 す る.

即ち絲球体 輸 出入脈 管 の殆 ん ど同程 度

の極 めて強 い收縮 が 存 す る こ とを意 味

す るものであ る.此 の時 期 では 尿 比 重

は高い.次 い で,実 質 的R. P. F.は 零

とな り,缺 尿 が成 立 し完全 な るOxford

shunting24)(後 述)が 成 立 す る.次 い

で種 々の時 間 の後 に乏 尿 期 に移行 す る

が,此 の時期 のR. P. F., G. F. R.の

変化は 缺尿期 の 長短 に よ り支 配 され,

R. P. F., G. F. R.共 に減 少す るがF. F.

は缺尿期短 時間 の もので は第11図 の様

に,や ゝ亢 進 し次 いで 尿 量が 異常 に増

加 し正常に復 帰 す るが,長 時間 の缺 尿

を来 した例 では 第13図 の如 く依 然 と し

て低いF. F.を な し,尿 量 がほ ゞ正 常

に恢復 して もF. F.は 低 下 して い る.

前者では尿 比重 は最 初 よ り亢 進 し正 常

尿量 と共に正 常 値 に復 して い るが,後

者では比重 の低 い正 常 尿 量 が反 応 後3

～6日 の期 間続 いた後,再 び乏 尿 を 来

し17日遂に尿毒症状で死亡 している.そ の4

日後の腎機能検 査 は第14図 の様 にG. F. R.

は殆んど正常域 まで回復 しているがR. P. F.

の減少が強い.此 の腎 機 能 の 変 化 はDOCA

効果に見られ る様な生体反応の現われでな く

て,細 尿管 の再吸收機能の低下に由来す ると

みなければならない.後 期 に至 る とか ゝる

humoralな 因子 よ りも,む しろ腎臓の機質的

な変化が前景 となつて現れ るのであ る.斯 く

重症溶血反応症例では,副 作用初期には明 ら

かに抗利尿ホルモ ンの異常亢進に よ り,他 の

ホルモン作 用は前景に現れていない.な おア

ドレナ リン様物質は第6表 の様に発熱性反応

よ りもつ と著 るしい分泌亢進が認め られ る.

中等症 としてはこれら軽症 と重症の間 の種 々

の段階の移行型 をみる もので ある.こ の場合

の肝機能 の障碍は,経 過 と共に悪化 し24時 間

に於 て最高になつている.

第10図　溶血反応に於ける尿最低比重

と欠尿時間 との関係

〓　第12図〓重症溶血反応に於ける腎機能(其 のⅠ)

4)　 循環型反応

次に輸血副作用の中,従 来余 りかえ りみな

かつた もの として循環型反応があ る.こ の反

応型は環循系の過剰負荷 によるもの とされて

いて,腎 機能に関す る限 り別に重要な機能的

変化はみ られず,患 者状態に支配 され ること

が多い.輸 血後の傾向はG. F. R., R. Y. F.共

658　 赤 井 功 一 郎

に減少 し, F. F.の 変化は僅少で副作用な き

例 の変化 範囲を こえない.

第13図　 重症溶血反応に於ける腎機能(其 のⅡ) 第14図

　重症溶血反応に於ける腎機能(其のⅢ)

5　 各 種 輪 血 副作用 例に 於 け る

腎異 常循 環 に就 いで

Trueta等24)は 複 雑 な 腎 異常 循環 に対 して次

に述 べ る様 な3の 類 型Oxford shuntingを 提

案 し,腎 異常 循 環 の輸 入脈 管 と輸 出脈 管 の短

絡 の仕方 を説 明 した が,そ の後 の 多 くの研 究

者26)に よ り確 認 され た.即 ち

1)　 Oxford shunting Ⅰ型;絲 球 体 に入 つ た

動脈 系が細尿管周囲毛細管を短絡し,小 葉間

静脈 に吻合する.

2)　 Oxford shunting Ⅱ型;絲 球体の短絡 さ

れ る場合で小葉間動脈等が直接に細尿管の静

脈系 と吻合す る.

3)　Oxford shunting Ⅲ型;皮 質が短絡され,

腎血流は専 ら髄質を経過 し皮質から駆逐され

る型であつて,皮 質境界 の動脈系或いは髄質

の動脈が直接同系の静脈 と吻合する.

さて,此 のOxford shuntingの 分類に従つ

て上述の腎機能の変化 に於け る異常循環を検

保存血の溶血 と輸血副作用に関する臨床的並に実験的研究　 659

討 してみ よ う.副 作 用 な き場合 で は,血 液 性

状の正常 域 に あ る もの及 び貧 血 者 に は如 何 な

る類型のOxford shuntingも 見 出 され な いが,

低蛋白血 症,脱 水 者 に ては 屡 々絲 球 体 へ の血

流は可 成 り維 持 さ れ て い る に も拘 ら ず,

R. P. F.の 減 少 が著 る し く絲 球体 内圧 は亢 進

し,従 つて細 尿 管 周 囲毛 細管 の強 く短 絡 して

いるOxford shunting Ⅰ型 の 最 も 軽 い例 と思

われ るものが あ る.

次に発熱性 反応 の症例 の 場 合 は, R. P. F.,

G. F. R.共 に減 少 す るが,上 述 の様 に血 圧 降

下が あ りhomeostasisの 現 象 と解 され るので.

shuntingの 成 立 は ない もの と考 え られ る.こ

れに反 して遷 延性 の利 尿抑 制 効果 を示 す他 の

発熱性 反応 の一群 にて は遷 延 性 の利 尿 抑制 期

に一致 して,矢 張 り同様 のOxford shunting Ⅰ

型が認 め られ る.此 の一 群 の も のは前 述 せ る

如 く,低 蛋 白血 症 或 は脱 水 者が 殆 ん どで,単

に副作用 な き場合 に て も屡 々Oxford shunting

Ⅰ型が成立 す るので あ るか ら,当 然 同 じ発 熱

性反応 に属 しなが らOxford shunting I型 の

出現が利 尿抑制 効 果 とい う臨 床状 となつ て現

われ るので あろ う.

溶血反応 で は,既 に軽 症例 に て もすべ て,

Oxford shunting I型 が認 め られ る.重 症 例 で

は先づ缺 尿前 の乏 尿 期 で はG. F. R., R. P. F.

共に極度 に減 少 し腎 血管 系 の強 い收縮 が あ り,

F. F.は 低 下 し,絲 球体 内圧 は 低下 して い る

か ら,恐 ら く皮質 よ り血 流が 駆 逐 され つ ゝあ

ることを示 してい る もの と思 わ れ, Oxford

shunting Ⅲ型 へ の成 立過 程 を 示す もので あ ろ

う.缺 尿期 では実 質 的 な腎 血 流 は全 く停 止す

るから,異 型的 なOxford shunting Ⅲ型 と云

えよう.次 いで恢復期では缺尿期 の短い もの

では, F. F.は 亢 進 し,絲 球体 内圧の亢進 と

共に 利 尿が現れ るか らOxford shunting Ⅲ型

よ り直ちにOxford shunting I型 へ移行す る

ものであろ う.重 症溶血反応死亡例では(第

12図),初 期乏尿期缺尿期ではⅢ型,次 いで

24時 間後の腎機能はG. F. R.の 減少が殊に強

く, F. F.の 低下を示 してい るから,絲 球体

内圧 は低 く,絲 球体短絡が依然 として存在 し,

Oxford shunting Ⅱ型へ移 行せ る もの と解釈

される. 4日 頃尿量はほ ゞ恢復 した時期で も

同様 の傾向はみ とめられ るが,缺 尿期乏尿期

よ りも程度の軽い もの と思われ る.

6　 重症溶血反應死亡例賢臓の

病理組織学的所見

全体に鬱血が強 く特 に髄 質に著 るしい.絲

球体は一般に殆 んど変化はない.細 尿管主部

では高度の退行性変化及び 壊 死 が 認 め られ

(写真1, 2),上 皮は脱落 して内腔を閉塞 して

い るものも認 められ る.ヘ ンレ氏蹄係部では

上皮の軽度の増殖が認 められ るが,上 皮は一

般に腫張 し空胞形成崩壊が ある.此 の変化は

細尿管下部に至 ると退行変性は軽度 もしくは

殆んどないが,上 皮細胞 中に血鉄素沈着があ

り,血 鉄素円柱が多数存在す る(写 真3).間

質には円形細胞の軽度浸潤 と出血が認 められ

る.

此等 の組織学的変化 は死後変化を考慮に入

れ てもかな り大 きな変化が あ り,臨 床的経過,

乏尿,低 比 重の示す細 尿管 の無 選 択 性の存

在等 を充分 に示す所見であると云 える(第10

表).

第10表　 溶 血性 反 応 に於 け る腎 の病 理組 織

臨床症状:輸 血後0～1日 缺尿, 1～3日 乏尿, 3～6日 正常, 6～17日 乏尿

漸増,尿 毒症々状17日 死亡

660　 赤 井 功 一 郎

此 の 様 な 腎 組 織 学 的 変 化 は,従 来hemoglo-

binurie. nephrosis (Mallory)29), lower nephron

nephrasis (Lucke)30)等 の 概 念 で 表 現 さ れ て

い る が,本 例 はlower nephron nephrosisと い

う よ り は,む し ろupper nephron uephrosis

と 呼 ぶ に ふ さ わ し い も の で あ る が, Oliver31)

も指 摘 し て い る よ う に,晩 期 死 亡 例 が あ る 事

を 考 慮 に 入 れ な け れ ぼ な ら な い.

7　 総 括 並 に 結 論

保存血輸血に伴 う腎機能 の変化は,以 上述

べた様に複雑であつて,種 々の因子に よつて

修飾 され ている事が多い.そ こでそ の機序を

説明するのに循環生理学的な方面,腎 異常 循

環(腎 機能検査を含む),及 びhumoralな 因

子の3つ の観点 よ り之を分析 し,考 察す るこ

とが最 も都 合が 良い と思 う.

さて輸血副作用を伴わない例では,低 蛋 白

血症,脱 水者以外ではOxford shuntingは 如何

な る類型の もの も見出 されないし,此 の場合

の腎機能 の変化は,循 環生理学的な面 よりみ

ると,輸 血に よつて起 る循環血液量 の異常増

加即 ち腎外 の他脈管の拡張に対 し腎血流が減

少 し,此 れに代償す るための絲球体濾過維持

へ の機序である と云 え る.他 方humoralな

因子は初期のア ドレナ リン効果及び抗利尿 ホ

ルモン効果,後 期の生体反応 としてのDOCA

効 果,電 解質の体外排泄減少である.即 ち輸

血に対す る最 も基本的な機作は,此 の様な も

のである(基 本基作 Ⅰ).副 作用なき場合で

も此 れを修飾すべ き有力な因子がある.そ れ

は低蛋 白血症 とい う血液性状の異常生理状態

の存在で あつて,即 ち屡 々存在す る肝機能障

碍に よ り,た とえ抗利尿ホルモンの分泌亢進

が異常 に高 くな くても,そ の不活性化障碍 の

ため,腎 機能に影響す ること,抗 利尿ホルモ

ンの平常 よ りの分泌亢進9)(脱 水者),が 存在

す ること,及 び副腎皮質反応を介する生体反

応 の低下の存在(低 蛋 白血症)す ること等 の

機序が相累加 して腎機能は低下 し,軽 い程度

のoxford shunting Ⅰ型の出現に迄発展す る

もの と思われ るが,そ の出現は一過性であ り,

副作用は臨床的にまだあらわれない(基 本機

作 Ⅱ).斯 く輸血の腎機能に友ぼす 影響は副

作用 のない限 り,更 に複雑な副作用例 の腎機

能の変化で も,こ の二つの機作が基本的因子

としてその影響に及ぼ しているのである.即

ち発熱反応で最 も特徴あ るの はhomeostasis

の現象であつて,こ れは臨床的には血圧の変

化 となつて現れ,腎 機能では内臓血管收縮 に

応ず る腎機能変化がみ られ る.し か し通例腎

異常循環にまでは発展 しない.他 の一群の発

熱性反応では最初の時期 では,腎 機能変化,

循環量等何れ も上述の発熱性反応の場合 と異

らず, homeostasisと それに対する生 体 反 応

と思われ るものが,其 の後,遷 延せ る利尿抑

制効果 を来すに至るものである.こ の利尿抑

制 は抗利尿ホル モン作用に依ると思われた.

此の一群のものは低蛋白血症脱水者 に多いか

ら基本機作 Ⅱの影響が当然予想 される所であ

り,発 熱性反応に基本機作 Ⅱが加つてOxford

shuntingが 出現し,利 尿抑制効果が臨床的に

出現するものであろ う.次 に溶血反応ではも

はや既に単なる基本機作 Ⅰ ・Ⅱとそれに影響

すべ き種 々の因子のあらわれではな く,種 々

のシ ョックとい うべき異常の経過にお ゝわれ

て,そ れ らの因子は前景に現れず,軽 症例で

も既に早期 よ り生体反応が認め られ, Oxford

shunting Ⅰが全例に成立 し,こ れが比較的長

く続 くため肝腎相互の密接な関係によ り,肝

臓その ものに も或 る程度の障碍が及ぶ様にな

る.又 循環生理学的に も基本的なシ ョ ックと

しての性格を示す.

而 して重症溶血反応 では,完 全 なOxford

shunting Ⅲが成立 し,そ の様相は全 くシ ョッ

クと一致す る.即 ち必要上に多量のア ドレナ

リン様物質 の分泌 であ り,従 つて過度の交感

神経緊張を招来 し,こ れが循環生理学的にみ

ると第三編の実験的研究で も述べ る様に,著

るしい循環血量の減少を来す.こ の事実はシ

ョ ックの 基 本 的 な面 と して, Cocoran32)33)

Barcley34) Davis35)の 実験,平 島36),渋 沢37)

の成績 と全 く一致する ものである.こ の循環

生理学的な破綻が一方では腎異常循環とじて

保存血の溶血と輸血副作用に関する臨床的並に実験的研究　 661

のOxford shunting III型の成 立 に あつ か づ て

いることは 否 めな い.

次 いで腎 機 能変 化 の面 よ りみ る と,著 る し

い抗利 尿ホル モ ンの 分 泌 及 び 初 期 のalarm

reactionと しての生 体 反 応 の出 現 が考 え られ

る.こ れ も結 果 的 にみ て 缺 尿を 助 長 す る もの

に外な らな い.次 に経 過 と共 に進行 す る肝 機

能障 害は,肝 腎 の関連 性 の意味 で更 にOxford

shnntingの 成 立,或 は後 に現 われ る細 尿管 の

器質的破壊 と関連 して来 るの で あろ う.重 症

溶血反応 はす べ て,低 蛋 白血症,脱 水者 で あ

り,こ れが生 体 反応 の低 下.抗 利 尿 ホル モ ン

の分泌過度,肝 機 能障 害 等 を介 して シ ョ ック

の発生を準 備 し てい るの で あ る .

以上述べた様な考 え方が勿論 部でないに

して も相 当有力である と考 えられ る.

即ちか くみて来 ると,保 存血はや ゝもす る

と患者の状態によつては,腎 機能を中心 とし

た場合に限つて も,生 体に とつ て異常な反応

を もた らし易い ものであつて,吾 々は輸血 を

た ゞ単なる静注程度の ものに考 え易い所を改

め,大 手術 に相 当す る危険を有するもの とし

て考えなければならない と信ずる.

稿を終るに臨み終始御懇切なる御指導御校閲を賜つた恩師津田敎授並びに砂田助敎授に深謝し,又 種

々御教示,御 協力をいたゞいた田口講師に感謝す.

本論文の要旨は第53回 日本外科学会総会に於て発

表した.

本研究は科学研究助成補助金を受けたので謝意を

表す.

文 献

1) 松 本 軍 太,横 山 育 三:外 科 宝 函. 22, 30,昭 和

28年

2) 大 島 研 三,金 子 好 広,杉 下 和 夫,萩 野 健 一.

志 場 正 光,久 野 周 一:日 新 医 学. 7, 58,昭 和

27年

3) 大 島 研 三 ・第49回 日 本 内 科 学 会.昭 和27年4月

4) 大 島 研 三,金 子 好 広:日 本 臨 床. 9, 7,昭 和26

年

5) Lamport, H: Factors Regulating Blood Pres

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6) Lamport, H: J. Clin, Inveati. 20, 107, 1941.

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Abt. IV, T. 7, Lfg. 98, 1027, 1923.

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21) Bradley, E. S New England J. Med. 240,

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662　 赤 井 功 一 郎

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37) 渋 沢 喜 守 雄 日本 外 科 学 会 誌, 50回, 171,昭

和26年

The Department of Surgery, Okayama University Medical School .

(Director; Prof. Dr. Seiji Tsuda)

CLINICAL AND EXPERIMENTAL STUDIES ON THE

HEMOLYSIS AND THE UNTOWARD REACTIONS

OF PRESERVED BLOOD TRANSFUION.

PART II. ON THE PATHO PHYSIOLOGICAL CHANGES OF

RENAL FUNCTIONS DUE TO THE PRESERVED

BLOOD TRANSFUSION.

By

Koichiro AKAI

There has been found by author that the preserved blood transfusion results somewhat

remarkable pathological changes in the renal functions without any evident clinical signs. In the patients of hypoproteinemia , anemia and dehydrated state there are seen temporary

decreasings of urine flow after transfusion. This tendency is moremarkedly in the various

kinds of untoward reactions. Thus the author studied on the pathological changes of renal

functions by renal clearance method.

1. Type I of patho-physiological changes in renal functions: This type of patho-phy

siological changes did not show any kinds of Oxford shunting and is seen in the patients of

nearly normal state or anemia without untoward reactions. In this type there was seen the

mechanism to maintain the glomerular filtration-function to compensate decreasing of renal

blood flow which was resulted by dilatation of extrarenal blood vessels due to blood trans

fusion. In the other hand, there are seen, in the meaning of humoral mechanism, early

adrenalin effects or early antiduretic hormon effects and late DOCA effects or decreasing of

mineral excreations.

2. Type II of patho-physiological changes in renal fonctions: This type means the

presence of Oxford shunting I in slight grade and is seen in the patients of hypoproteinemia and dehydorated state without untoward reactions. The disturbance in the course of inacti

vation of antiduretic hormon in liver. This disturbance as well as the decreasing of cortical

reactions in epinephral glands results the abnormal renal circulations as Oxford shunting,

even it is temporarily.

3. Renal functions in the fever reactions: In this untoward reaction, the predominant

mechanism of renal function-change is homeostatic one which means the constriction of blood

vessels in the region of internal organs. But homeostasis itsself do not bring about the

abnormal renal circulation. In the patients of hypoproteinemia and dehydrated state, the

fever reaction results the various type of Oxford shunting and severe decreasing or renal

保存血の溶血 と輸血副作用に関する臨床的並に実験的研究　 663

flow in cooperation of homeostasis and type II of patho-physiological changes in renal func

tion as over montioned.

4. Renal functions in the hemolytic reactions: There are seen the various kinds of Ox

ford shuntig in every cases of this untoward reactions and the durations of such abnormal

renal circulation are more longer. Especially in the severe hemolytic reactions, the abnormal

renal functions identify to that of shock reaction as Oxford shunting III.

664　 赤 井 功 一 郎

写 真1

写 真2

写 真3