1

新制醫院評鑑實務準備作業經驗分享管理組

新制醫院評鑑實務準備作業經驗分享管理組

清泉醫院

行政副院長 黃素雲

2

壹、新制醫院評鑑制度壹、新制醫院評鑑制度

3

第二輪新製全面施行

(第一輪)新製試評新製研修

神經科

醫院

新製試評新製研修教學醫院

地區醫院

新製施行

(100床以上醫院)

新製施行

(250床(含)以上醫院)

新製試評

(委員儲訓)

規劃

新製

評監

區域醫院新製全面施行

(第一輪)

新製試評新製修訂正式施行暫緩試評醫學中心

98年96~97年95年94年93年92年91年評鑑

等級

評鑑改革時程一覽表

4

醫院評鑑暨教學醫院評鑑之實地評鑑審查費

36萬500床以上醫院(或不相毗鄰院區)(含住院醫師及實習醫學生訓練審查)

31萬500床以上醫院(或不相毗鄰院區)(僅住院醫師訓練審查)

45萬500床以上醫院(或不相毗鄰醫院)

23萬250~499床醫院(或不相毗鄰院區)(含住院醫師及實習醫學生訓練審查)

31萬250~499床醫院(或不相毗鄰醫院)

20萬250~499床醫院(或不相毗鄰院區)(僅住院醫師訓練審查)

25萬100~249床醫院(或不相毗鄰醫院)

19萬249床以下醫院(或不相毗鄰院區)(含住院醫師及實習醫學生訓練審查)

14萬50~99床醫院(或不相毗鄰醫院)

16萬249床以下醫院(或不相毗鄰院區)(僅住院醫師訓練審查)

8萬49床以下醫院(或不相毗鄰醫院)

收費標費

(新台幣元/次)收費項目

收費標費

(新台幣元/次)收費項目

教學醫院評鑑醫院評鑑

5

------16(4)1467新制精神科教學醫院

---24517454新制精神科

醫院

------31(7)2195新制教學醫院105980(5)26508新制醫院可**可*可 (必)

可選項目必要項目

必

總項次評鑑類別

可︰所有規模醫院均適用之可選項目。

可*︰急性一般病床及急性精神病床合計99床(含)以下醫院適用之可選項目。

可**︰急性一般病床及急性精神病床合計49床(含)以下醫院適用之可選項目。

評 鑑 項 目

6

10060新制評鑑合格

201002080新制評鑑優等

105010010609695新制評鑑特優

A以上(%)

B以上(%)

C以上(%)

8章合計符合A以上

(%)

8章合計符合B以上

(%)

8章合計符合C以上

(%)

各章均符合C以上(%)

必要項目(8章合計)受評項目

評定

類別

新制醫院評鑑合格基準

7

新制醫院評鑑核心價值︰Customer.Community.Contribution

建立安全、有效、以病患為中心、適時、效率、公正優質的評鑑機制透過各職類的人員團隊醫療之運作,提供符合社區民眾健康需求的醫療服務鼓勵醫院發展特色及專長.追求卓越

8

新制醫院評鑑各章節重點

1.尊重病患權利與良好醫病關係2.確保病患安全環境與體制3.感染管製作業

第三章

病患權利與病患安全

1.重視財務管理與會計制度2.經營效率3.外包業務管理4.醫糾處理5.緊急災害應變6.危機管理

第二章

合理的醫院經營管理

1.醫院的宗旨、願景及目標與向院內外公告周知2.醫院整體發展計畫3.院長副院長領導能力4.社區互動

第一章

醫院經營策略及

社區功能

重 點章 節

9

新制醫院評鑑各章節重點

重 點章 節

1.強調建立醫學倫理與法律涵養2.醫療部門運作與與體制完備3.良好的藥品采買庫存管理

第四章

完備的醫療體制及運作

1.健全的護理組織與管理2.完善且安全的護理工作環境3.完善的護理照護活動與紀錄4.居家照護

第六章

適切的護理照護

1.醫療團隊整合2.病患診療之有效、適當、效率性3.重視病患生活品性與安寧緩和醫療4.出院持續性照護

第五章

適當的醫療作業

10

新制醫院評鑑各章節重點

重 點章 節

1.確保員工勞動安全與勞動條件2.員工教育與進修3.重視醫療品質促進

第八章

人力素質及品質促進

1.病患接待導引服務2.尊重病患及家屬意見3.保障病患隱私4.醫院環境清潔管理與美綠化

第七章

舒適的醫療環境及照護

11

貳、經驗分享

12

一、領導者的企圖心

13

1.拿好成績的決心

2.身先士卒

3.對主事者的選擇

4.對主事者的充分授權

5.激發榮譽感及使命感

6.賞罰分明

7.領導共識，創造簡單、明確、深刻但好記的口號

全院共識 拿最好的成績拿最好的成績拿最好的成績

14

評鑑總策劃人員

專人專責需具備高尚的情操(人和特質、冷靜思緒、堅毅信念)了解院內組織文化與各部門作業掌握評鑑基準與作業模式跨組協調評鑑相關問題解答協助完成工作分配書面資料彙整、共用及一致性，予委員資料應全院標準化

15

評鑑總策劃人員con.

資料表提報作業(稽核錯誤)洽詢與聯繫醫策會人員各類評鑑準備會議統籌評鑑行事歷規劃評鑑當日作業統籌

16

安全(Safety)、有效(Effectiveness)、以病患為中心(Patient-centeredness)、適時(Timeliness)、

效率(Efficiency)、公正(Equity)

安全(Safety)、有效(Effectiveness)、以病患為中心(Patient-centeredness)、適時(Timeliness)、

效率(Efficiency)、公正(Equity)

計畫

Plan

計畫

Plan執行

Do

執行

Do考核

Check

& Action

考核

Check

& Action

文件標準化.程式標準化

流程管理.專案管理.指標管理.部門日常管理

會議管理

文件標準化.程式標準化

流程管理.專案管理.指標管理.部門日常管理

會議管理

價值觀

思考模式

基礎工程

準備新制醫院評鑑之概念架構圖

17

會議管理

會議盤點

登錄

管制

會議召開程式

會議紀錄格式

紀錄呈核流程

會議結論公佈流程

18

計畫

Plan

計畫

Plan

執行

Do

考核

Check

& Action

執行的依據:例如計畫.手冊.規定.辦法.機制等(做任何事一定要有依據.水準.品性.標準化…)醫院設施設備之定期保養計畫(品項.保養頻率.校正頻率.稽核.檢討.負責人…)醫療用氣體管理手冊輻射安全防護措施之相關規定醫療外包業務管理辦法醫療糾紛處理機制

準備新制醫院評鑑之概念架構圖con.

19

準備新制醫院評鑑之概念架構圖con.

計畫

Plan

執行

Do

執行

Do

考核

Check

& Action

執行的結果(現況):例如記錄.會議記錄.表單等醫院設施設備之定期保養記錄.維修記錄醫療用氣體管理委員會會議季路.氣體設備自我檢查表輻射安全防護稽核或檢查記錄醫療外包業務協調會議記錄.外包人員感染控制訓練記錄醫療糾紛處理記錄.醫療不良事件通報表單

20

計畫

Plan

執行

Do考核

Check

& Action

考核

Check

& Action

執行的結果分析.檢討與改善:例如分析記錄.檢討會議記錄.改善等醫院設施設備之故障分析與改善計畫醫療用氣體異常記錄分析.改善專案輻射安全防護稽核或檢查異常記錄分析與改善計畫醫療糾紛再發生防止檢討會議處理記錄與改善計畫

準備新制醫院評鑑之概念架構圖con.

21

二、時程表的訂定及貫徹

評鑑成功的重要關鍵

22

分組掌控

內部預評

外部預評

23

叁、管理組準備重點

24

1.傳達之具體做法︰

海報、員工守則、院刊、宣導單張、共識營、研討會、名片、名牌、網站首頁、門診衛教宣導、社區活動、社區刊物……

2.宣導過程書面、照片紀錄

3.員工、住院病患加強宣導

4.評鑑前三日員工隨機測驗

1.1 確立宗旨、願景及目標與向院內外公告周知

25

1.1 宗旨、目標及策略方針有效傳達

內內部部傳傳達達

共識會議共識會議 共識會議共識會議 識別証識別証

網頁網頁 文宣海報文宣海報 識別証識別証

27

1.1 宗旨、目標及策略方針有效傳達

門診表門診表 門診區有獎徵答門診區有獎徵答

電梯文宣電梯文宣醫院網站醫院網站

外外部部傳傳達達

28

1.整體計畫、工作計畫和部門的關聯性及落實情形

2.配合計畫編列預算及執行成果

3.董事會參與支持整體發展計畫研擬

4.實施以病患為中心的具體醫療或服務項目

1.2 醫院的整體性發展計畫

以病人為中心的作為

可近性可近性 安全性安全性 適切性適切性 完整性完整性 參與性參與性 持續性持續性

~六性實踐

設置服務台

提供諮詢服務

就醫服務 停車場

就醫服務

設置殘障專用洗手間，方便殘障民眾使用

電梯、走道裝設扶手

電梯中有殘障專用樓層按鈕，便利盲胞及殘障人士操作

重要走道鋪設導盲磚

滑道設計，方便輪椅進岀

無障礙空間

就醫服務就醫服務醫院網站

就醫服務就醫服務

由社區健康中心

志工提供諮詢

、指引、奉茶及

適時扶持協助

病患

提供就醫民眾及

家屬停車優惠門

診2小時，住院

家屬每日3小時

免費停車

提供各類醫療、健

康訊息

交通路線資料

診斷書、病歷影印

等申請方式

提供網路掛號服務

可 近 性

SOP

交接病人安全

增購攜帶型監視器，

強化病人轉送過程

之安全性訂定各單位交接病人

標準作業程序

安 全 性

交接病人安全 攜帶型監視器

32

1.董事會或醫院領導團隊之運作情形

2.院內主管分層負責之機制

3.院長、副院長或部門主管對於病患或員工申訴事件處理相關資料

4.醫院整體和諧性及員工士氣

5.主要藉由訪談及資料查閱來了解

1.3 院長、副院長及部門主管之領導能力

33

1.組織架構

2.決策形成機制

2.年度計畫、預算編列及執行、定期評估檢討

3.院內垂直與水平溝通管道是否流暢

1.4 醫院之經營管理

34

組織圖

行政副院長

人事室採購組美工組管理企劃組

門診急診ICUOR病房RCW呼吸治療衛教營養室血液透析

放射科檢驗科健檢部藥劑科感控室圖書資料室

批掛申報檔管

工務警衛清潔

公關社工轉診

腸胃內科心臟內科胸腔內科腎臟內科一般外科急診醫學科骨科婦科小兒科眼科複健科放 射 線 診斷科麻醉科中醫科

泌尿科耳鼻喉科神經內科整形外科皮膚科家醫科

總務室

資訊室

病患安全委員會醫療品性審議委員會醫學倫理委員會手術室管理委員會輸血委員會急診品性審查委員會加護病房管理委員會病歷管理委員會藥事管理委員會感染控制委員會生物安全委員會資訊管理髮展委員會性騷擾防治委員會全面品性管理委員會人事評議委員會醫療事故處理小組危機處理小組

主計室

社區健康中心

行政科室

院長

醫事室

董事會

秘書處 護理部 醫療部醫事科室 委員會

共計︰224 人

1.3/1.4 領導、溝通、訊息傳達

行政會議行政會議行政會議

會議名稱 會議週期 參加人員 會議目的

醫療會議醫療會議醫療會議

品質促進會品質促進會品質促進會

急診討論會急診討論會急診討論會

ICU討論會ICUICU討論會討論會

全院各委員會全院各委員會全院各委員會

每月一次每月一次每月一次

每月一次每月一次每月一次

每月一次每月一次每月一次

每月一次每月一次每月一次

每月一次每月一次每月一次

自訂期程自訂期程自訂期程

一、二級主管合計31人

一、二級主管合計31人

院長、副院長、醫師護理主任、醫事室藥劑主任、社區組長

院長、副院長、醫師護理主任、醫事室藥劑主任、社區組長

院長、副院長、ER VSHN護理主任、藥劑主任社區組長

院長、副院長、ER VSHN護理主任、藥劑主任社區組長

院長、副院長、醫師護理主任、藥劑主任社區組長

院長、副院長、醫師護理主任、藥劑主任社區組長

一級主管、檢驗科主任洗腎室主任、HN管理師、健檢主任

一級主管、檢驗科主任洗腎室主任、HN管理師、健檢主任

各委員會委員各委員會委員

1.各單位指標報告與討論2.重要政策宣導3.部門溝通

1.各單位指標報告與討論2.重要政策宣導3.部門溝通

1.健保醫療政策討論2.醫療部門作業常規討論3.特殊事件協調

1.健保醫療政策討論2.醫療部門作業常規討論3.特殊事件協調

1.急診業務協調2.急診品性指標監控3.特殊案例報告

1.急診業務協調2.急診品性指標監控3.特殊案例報告

1.急診業務協調2.急診品性指標監控3.特殊案例報告

1.急診業務協調2.急診品性指標監控3.特殊案例報告

1.主席采輪流製2.每月一個主題，探討品性促進相關文章、理念

作為，建立主管共識

1.主席采輪流製2.每月一個主題，探討品性促進相關文章、理念

作為，建立主管共識

依各委員會組織章程依各委員會組織章程

公文、會辦單、主管E-mail、協調會議公文、會辦單、主管公文、會辦單、主管EE--mailmail、、協調會議協調會議

36

醫院目標

內科

部目

標ICU

外科部目

標

護理部

OR

個人

目標？？？目標？？？

37

平衡計分卡導入目的

將模糊的策略具體化形成共同的策略溝通平台

一致且明確的策略語言

聚焦聚焦 整合整合

38

平衡計分卡導入目的

醫院目標 科部目標 單位目標 個人目標

97年2月起導入BSC

39

98年BSC

短期目標-

新進制度中最佳適應者

中期目標-

雅潭神最好的健康守護者

長期目標-

全國地區醫院最好的典範

雅潭神地區最好的健康守護者

全國地區醫院的典範

目標宗旨願景

40

98年BSC

BSC

全國地區醫院的

典範

以客為尊

專業精進

深耕社區

追求卓越

績效衡量策略地圖策略方針

1.醫療專業,證據醫學2.團隊學習,共識共進

1.醫療專業,證據醫學2.團隊學習,共識共進

1.細節管理,流程常新2.求新求變,組織再造

1.細節管理,流程常新2.求新求變,組織再造

1.參與健保政策, 擴大利基2.優質財務,降低健保依賴率

1.參與健保政策, 擴大利基2.優質財務,降低健保依賴率

1.禮節貼心,以客為尊2.結合地方資源,推展健康營造

1.禮節貼心,以客為尊2.結合地方資源,推展健康營造

財務面財務面

顧客面顧客面

內部流程內部流程

學習成長學習成長

實踐願景

41

7220%8320%學習成長

3

3

2

策略目標

8

5

12

衡量指標

7220%25%流程

12225%20%顧客

15235%35%財務

衡量指標

策略目標

98

權重

97

權重

構面

OO醫院平衡計分卡基本項目

42

1.國家法令遵守情形

-醫療法、勞工權益、弱勢保障等

2.國家衛生政策配合

釋出慢性病處方簽、性侵害通報、落實兒童保護、

營造雙語環境、推展母嬰親善、基層醫療保健、衛教宣導、組織架構

3.參考衛生局查證結果

1.5 遵守相關法規

43

1.社區健康營造

2.社區服務

包括社區醫學、防疫感控、慢性病篩檢、志工制度、場次、地點、人員、活動照片、效益分析

3.轉診轉檢作業規範、疾病統計分析

4.志工招募、培養訓練

1.6/1.7 社會服務

44

1.委員最愛看資料︰資產負債表、現金流量表、外包合約書( if 委員為院長)

2.預、決算書

3.會計師簽證

4.呆帳管控

2.1 財務管理及會計制度

45

2.1 財務管理及會計制度

主任主任

會會

計計

會會

計計

會會

計計

出出

納納會計業務設有專責部門會計業務設有專責部門

定期編製各類財報定期編製各類財報

四大報表(損益表、資產負債表、現金流量表、股東權益表)

收入架構比較表( 季報)

收益中心營運分析表( 季報)

成本中心費用比較表( 季報)

年度預算編列( 年報)

財務比率分析(資本架構及償債能力分析、獲利能力分析、周轉率分析、獲利率分析) ( 季報)

應收帳款報表( 月報)……

46

2.1 財務管理及會計制度

會計審查制度會計審查制度︰︰內控內控

會計審查制度會計審查制度︰︰外控外控

事前審核

事後審核

不定期抽查

對於具以付款憑証之單據，原始憑証、記帳憑証加以審核後方得付款。

對於付款後憑証之核對、帳表、科目之複核，異常會計科目之清理、催報回應等查核。

著重於時效性控制、流程傳送，內部聯繫等關係之抽查。

稽核人員

稽核單位

稽核頻率

oo會計師事務所

ooo 會計師

每年一次財簽 + 不定時會計業務諮詢

47

2.1 財務管理及會計制度

未收帳款分析與催收成果未收帳款分析與催收成果

批掛柜台欠款處理流程批掛柜台欠款處理流程

催款流程催款流程

年度 年度欠款合計 月平均欠款 催回金額 結餘欠款

1548540 129045 711432 837108

732653 61054 386644 346009

838412 69867 161193 677219

194287 27755 54404 139883

月平均欠款

0

20000

40000

60000

80000

100000

120000

140000

現況月平均呆帳15000元以下

48

1.醫療業務指標、管理流程指標之訂定、分析、檢討措施

2.病床調度規則

3.陪病、探病相關作業規範

2.2 確保醫院之經營效率

49

病人權利及良好醫病關係

病人權利

住院手冊

50

1.病歷出入庫SOP

2.病歷室門禁安全

3.病歷室防火、防水措施

4.病歷內容質、量審查

5.病歷完成天數︰7天內，3~5天佳

6.門診病歷︰平整黏貼、蓋騎縫章、過敏史

7.住院病歷︰TPR sheet、Dr.是否親自簽名、EKG報告醫師要寫診斷及蓋章、POMR(problem-oriented medical record)、Week summary

2.3 病歷管理

51

1.PACS

2.當機處理機制

3.電腦資料備份

4.安全保密機制

5.權限設定

6.網頁管理

2.4 資訊管理

52

2.4 資訊管理

影像儲傳系統

行政管理系統

檢驗檢查系統

門診系統

住診系統

門診醫囑系統

門診掛號系統

門診批價系統

門診申報系統

病歷管理系統

住院管理系統

住院病歷系統

住院批價系統

住院申報系統

住院醫囑系統

庫存管理系統

採購驗收系統

排班管理系統

藥庫管理系統

資訊管理系統

檢驗管理系統

檢查管理系統

健檢管理系統

血庫管理系統

電腦主機系統與區域網路系統

網頁管理系統

疾病分析報表統

放射管理系統

洗腎管理系統

復健管理系統

住院伙食系統

單一劑量系統

網路掛號系統

設有資訊室掌理全院資訊業務

訂定各項資訊管理及安全相關政策與作業規範

各系統帳號密碼控管畫面及權限設定

定期實施醫療伺服主機故障應變演練

53

2.4 資訊管理

權限管理權限管理--保護病患資料安全保護病患資料安全

防毒軟體防毒軟體──線上偵測院內電腦狀況線上偵測院內電腦狀況

防火牆防火牆--保護院內資訊安全保護院內資訊安全

線上測試系統線上測試系統 PACSPACS醫療影像傳儲系統醫療影像傳儲系統

54

1.醫院安全維護體系

2.緊急供電系統

每周至少開機檢查一次，並在滿載時供電運轉至少30分鐘，並有紀錄(查核紀錄)

緊急供電中斷10秒內供電

緊急發電系統燃油存量應維持4-6小時以上

3.禁菸、禁檳榔運動

4.廢水處理模式

5.醫療廢棄物分類減量計畫，有無獎勵辦法

2.5 營繕及設施設備管理

55

6.廢棄物若委外處理，看合約書

7.實際看垃圾分類(含一般垃圾)

8.廚房油水要分開

9.治療伙提供情形

2.5 營繕及設施設備管理 con.

56

1.相關作業流程明確

2.採買計畫、預算及執行紀錄

3.盤點制度

4.安全存量

5.緊急撥補系統

2.6 醫療物料管理

57

1.合約書

2.教育訓練︰病患安全、感染控制

3.外包人員健康檢查

4.外包單位工作流程及定期訪查紀錄

例︰洗縫︰院內外處理流程、收發動線，製作檔案、

照片。

清潔︰清潔員污物處理

5.外包醫療作業之時效性、安全性、正確性

2.7 外包業務管理

58

1. 員工教育訓練

2. 處理程式及處理紀錄

3. 統計分析(RCA)

4. 賠償件數？金額？

5. 有適當之院內醫療賠償補助或互助辦法

2.8 醫療糾紛處理

59

1.確認一線員工對SOP熟悉度

2.分白天、晚上or上班時間、假日︰人員編組、緊急召回、如何傳遞訊息、演習

3.範圍應涵蓋財務危機、病患自殺、員工集體罷工……

2.9 危機管理及緊急災難應變

60

病安通報資訊化 毒化災演練 門診區病安宣導

消防演習 逃生設備操作演練 病患疏散演練

61

1.等候時間與改善計畫、改善成果

2.申訴管道

3.申訴統計分析改善

4.櫃檯人員禮儀訓練

7.1 病患接待導引服務

62

1.病患諮詢服務業務量及統計分析

2.社工服務統計分析

7.2 提供醫療諮詢服務

63

1.醫療環境人性化空間

2.便民措施傳達周知︰

交通、用餐購物資訊、停車規劃等

7.4 病患就醫之方便性

64

1.美化、綠化

2.無菸害環境

3.環境安全維護機製

7.6 完善之醫療照護環境

65

1.人事招募、教育、評核、薪資、福利制度、留任制度

2.員工申訴管道

3.員工滿意度調查

4.離職率與離職原因分析

5.人員儲備計畫

8.1 人力資源管理

66

6.員工健康、心理輔導機制

員工健康體檢

異常報告處理

報告通知員工模式

B型肝炎保健(HBsAg、AntiHBs檢驗、疫苗注射)

RCW同仁至少半年追蹤一次CXR

7.意外事件防範與統計、分析、改善

8.1 人力資源管理 con.

67

8.1 人力資源管理員工福利員工福利

89年起成立員工福利委員會慶生會︰2個月一次

壽星禮金，康樂活動員工旅遊︰每年1~2次(2天一夜)勞動節︰全院餐會+禮金中秋節︰致贈禮盒端午節︰贈送可口粽子耶誕節︰耶誕晚會護士節︰致贈紀念品醫師節︰致贈紀念品藥師節︰致贈紀念品年 終︰全院望年會+年終加菜金婚、喪、生產禮金住院慰問金

68

1.員工之教育進修及獎勵辦法及執行情形

2.e-Learning 成效分析

3.文章著作發表

8.2 員工之教育與進修

69

項目四：E-learning及院內、外研習

1.院外研習〈專業訓練〉：97年度共135人Q4-49人〈 10月-3０人 11月-９人 12月-１0人〉

2.院內在職教育：97年度共 498人次Q4-100人 97年10月—網路教學 病歷借閱常規 32人

97年11月—網路教學 護理倫理27人97年12月—傷口照護 41人

3.CPR訓練：97年度共114人次〈 97.06-54人 97.11-60人〉4.E-learning：以護理人員教育卡統計學習時數 專業:6小時/年

９７年院內訓練：４９８人／６x７８=４６８９７年院外研習：135人

專業:6小時/年 其他：4小時/年主管必修4學分/年：均達閾值

71

1.醫品會運作

2.全院性、部門、單位品質管理計畫

3.品質改善相關成果發表

8.6 醫療品質改善活動

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SOP

全院

一.醫療組

二.護理組

三.藥劑組

四.一般行政組

五.醫事行政組

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一.醫療組

一.SOP_醫療001_TB病患院內通報規範二.SOP_醫療002_避免相同醫囑重複執行三.SOP_醫療003_ICU病患轉入RCW規範四.SOP_醫療004_使用呼吸器病患TB篩檢流程五.SOP_醫療005_加護病房接近滿床流程六.SOP_醫療006_MRSA病患處置規範七.SOP_醫療601_HEMORRHOID之術前準備八.SOP_醫療007_ICU住院病患病情說明規範九.SOP_醫療008_管制性抗生素使用劑量參考十.SOP_醫療902_ RCW常規管路更換流程十一.SOP_醫療009_管制性抗生素使用流程十二.SOP_醫療901_ RCW入院病患之醫療處置規範十三.SOP_醫療011_住院病患高血糖症之控制十四.SOP_醫療010_敗血症治療golden 6hrs流程

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97.09查核SOP

物料請購補給辦法五.醫事行政組

物料請購補給辦法四.一般行政組

物料請購補給辦法三.藥劑組

呼吸道與接觸隔離常規二.護理組

使用呼吸器病患TB篩檢流程一.醫療組

SOP組別

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評監委員資料審查作業

詳閱醫院填報之資料表以及醫策會、健保局、衛生局之相關資料有疑問者先注記於實地評監時查核看異常【資料表】數據異常︰廢棄物、廢水量、轉診人數邏輯異常︰醫院小委員會多、醫院大品性指標少…網頁︰更新速度、瀏覽人數、公告訊息、網站功能預先規劃查核重點與重點單位

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評監委員資料審查作業

由前往後看︰1.依據(計畫)2.執行(紀錄)3.監控(指標)4.改善(方法)5.結果

由後往前看︰1.指標數據異常？衡量模式？定義是否明確？2.資料收集是否自動化？3.抽樣看︰消防器材使用保養、廢棄物分類減量、

資源回收病歷量的管理4.對照看︰書面紀錄與儀表紀錄、發電機測試

呼吸器保養

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