대한내과학회지 제: 78권 부록 1호 2010 노년내과 심포지엄

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서 론년 대한두통학회에서 시행한 한국 성인의 두통 역학2009

조사에서 두통은 총 인구의 약 에서 있으며 편두통은60%여자 남자 편두통이의심되는경우는 긴6% ( 9%, 3%), 11%,

장형두통은 만성두통은 로 서양에 비해 편두통이31%, 1.1%약간적게발생하나다른두통빈도는거의비슷한수준이었다 일반적으로두통은청장년기에매우흔한질환으로나이.가들면서점차 유병률이감소하지만 세이후에도두통의65년유병률은약 로여전히높다 청장년기에두통빈도1 50% .가높은이유는여성호르몬과많은관련이있는편두통의영향으로 보인다 노인에서 발생하는 두통은 대부분은 일차성.두통 이지만 청장년기와 달리 이차성 두(primary headache) ,통 이 약 로 여러 가지 원인을 고려(secondary headache) 15%해야 한다 노인성 두통을 치료시 주의해야 할 점은 위장운.동과 간기능 신기능이 감소되어 약물 선택이 제한적이란, ,사실이다 따라서 노인성 두통을 효과적으로 감별 진단하고.신속하고 정확한 치료를 위해서는 여러 가지 노인성 두통의특징을 이해하여야 한다대한두통학회에서 발행한 두통학(교과서 참조).

본 론

편두통1.편두통은진단이매우중요하다표 편두통은연령이증( 1).

가할수록유병률이점차감소하지만드물게는 세이후 편60 ,두통이새로시작되는경우가연 정도이다 편두통환자2% .의 남녀 비는 청중년기에서는 이다가 폐경기 이후에는1:3로 감소한다1:2 .연령이 증가하면 기존 편두통의 임상양상이 점차 변하기

도 하는데 젊을 때 약물과용을 한 경우는 간헐적 편두통이긴장형두통의양상으로변화한다 조짐편두통. (migraine with은 나이가 들면서 두통 없이 조짐 증상만 나타나기도aura)

하여 일과성허혈발작 과 혼돈되기도 한다 노인에서는(TIA) .종양이나 관자동맥염 녹내장 등에 의한 이차두통이 편두통,과 유사한 두통을 보일 수 있다 이외에 편마비 시야장애. , ,실조증 구음장애 현훈 이명 말초감각이상 청력저하 안구, , , , , ,뇌신경마비 실명등의증상이매우드물지만편두통과동반,될수있으므로노인에서는일과성뇌허혈발작이나뇌졸중과의 감별이 중요하다.편두통은동반이환질환이많은질환이다 젊은여성 특히. ,

여성특히 흡연하거나 피임약을 사용하는 조짐편두통 환자( , )에서는 편두통이 뇌졸중 위험을 증가시키지만 노인에서는연관성이 뚜렷하지 않다 편두통과 우울증은 서로에게 위험.인자로 작용하며 특히 노인에서 흔한 우울증이 편두통 발생이나 강도에 영향을 주고 예후를 악화시킨다.노인은 동반 이환질환이 많으므로 편두통 치료 중 다른

목적의약물로인해편두통이악화되거나 편두통치료약물,선택의 폭이 제한되며 예방약물에 대해 금기증이 있거나 부작용의 우려로 인해 사용이 어려운 경우가 많다 따라서 노.인에서 약물치료시에는 가능한 적은 용량으로 시작해서 서서히 증량해야 한다 노인에서 항콜린 약물은 섬망이 항구. ,토제는 추체외로증상이 마약성약물은 진정과 착란 등의 부,

노년기 두통의 감별진단가톨릭대학교 의과대학 신경과학교실

이 광 수

무조짐편두통의 진단기준Table 1.. )- ) 5.

4~72.1.2.3.4. ( )

.1. /2.

.

대한내과학회지 제: 78권 부록 1호 2010

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작용이 우려되어 주의해서 사용해야 한다 심혈관질환은 노.인에서흔한질환으로이경우는혈관수축작용이있는약물은피해야 한다 는 비교적 안전하지만 장기간 사용 시. NSAIDs신장기능이상을초래할수있다 동반질환을치료하기위해.사용하는 약물이 편두통을 악화시키기도 한다예 포( : nitrate함약물 에스트로겐 따라서 편두통환자가고혈, , nifedipine) , 압이있으면베타차단제를 간질이있으면 나, valproate topiramate를 우울증이있으면삼환계우울증약, (amitriptyline, nortriptyline)을사용한다.

긴장형두통2. (tension headache)긴장형두통은 노인에서 가장 흔한 두통으로 유병률은 65

세 이상에서 이며 여성이 남성보다 더 많다 대표35~44.5% .적인 유발인자는 수면부족 정신적신체적 스트레스이다 대, / .부분의 환자가 젊을 때부터 두통을 앓아 왔지만 약 의, 10%환자는 대 이후에 처음으로 긴장형두통이 시작된다 중년50 .이후에서긴장형두통이새로발생하는경우에는내재된우울증의여부를신중히관찰해야한다 약물로는. acetaminophen과 가 가장 흔히 사용된다 삼환계 항우울제는 긴장NSAIDs .형두통의 효과적 치료 약물로 특히 우울증이 동반되어 있는경우 사용하기 좋은 약물이지만 노인에서는 부작용이 많으,므로주의해서사용해야한다 약을사용하기어려운경우나.약물치료의 보조로 스트레스 관리 등의 비약물요법을 추천하기도 한다.

군발두통3. (cluster headache)군발두통은 대부분 청장년기 때 시작되며 노인에서는 비

교적드문질환이다 노인군발두통의치료도편두통이나긴.장형두통 환자와 마찬가지로 노인을 치료하는데 제한점이있다 은 군발두통의 효과적 치료약물이지만 노인에. Triptans서 심혈관질환이 있는 경우에는 투여하지 않는 것이 바람직하며 혈관질환이 없더라도 가능한 제한적으로 사용하는 것,이 좋다 산소 흡입은 안전하기는 하지만 효과가 떨어진다. .군발두통의 예방치료 약물도 노인에서 부작용이 흔하며 이중 은 비교적 부작용이 적다verapamil .

이차성 두통4. (secondary headache)노인은 상대적으로 이차두통의 빈도가 높다 다음과 같은.

질환들이 두통을 유발할 수 있다는 가능성을 염두해 두어야한다 일반적으로 두통의 대부분은 뇌영상 검사가 필요없으.나노인의경우에서는문진과신경진찰을자세히한후검사

를 신중하게 결정해야 한다표( 2).

뇌졸중1)노인에서는 고혈압의 빈도가 증가하며 죽상경화증과 출,

혈성 뇌졸중의 빈도가도 증가하므로 이들 질환에 의해 두통이 발생할 수 있다 두통이 뇌졸중과 같이 발생하거나 뇌졸.중전에있는경우가종종있다 기전은아직잘모르지만통.증민감 교통혈관의 확장이나 색전에 의한 혈관확장 혈관활,성물질징의분비등에의한다고추정하고있다 주로후순환계.특히 후대뇌동맥 영역 경색 소뇌출혈 동맥박리, , (dissection)시 두통이 흔하다.

관자동맥염2) (temporal arteritis)관자동맥염은 대 이후에 주로 발생하는 거대세포동맥50

염의 한 유형으로 면역복합체가 혈관 벽에 침착하여 발생한다 하는 것으로 알려져 있다 거대세포동맥염은 매년 인구. .만명당 명정도의발생빈도를보인다 세이후에는연10 3 . 50령이 증가하면서 발생 빈도도 현저히 증가하는 양상을보이는데 대에 비해 대에는 약무려 배나 증가한다, 60 70 9 .가장 전형적인 임상 증상은 두통과 턱과 혀의 파행

이다 이상에서두통을주로일측또는양(claudication) . 90%측측두에호소하며전두부또는머리전체에서느끼기도한다 두통양상은박동성이흔하나타는듯하고찢는듯한통.증도 나타날 수 있으며 두통 강도는 다양하다 빨리 치료하, .지 않으면 질환의 초기에 시력소실이 발생하며 상당수가 영구적으로 시력을 잃게 되므로 빠른 진단이 중요하다 만약.시력 소실이 영구적이면 주로 의 육아posterior ciliary artery종염증에 의해 전방허혈시신경병증(anterior ischemic optic

이 발생한 것이다neuropathy, AION) .신체검사를 하면 관자동맥이 두꺼워져 있고 결절이 있을

수있으며압통을느끼고며주변피부가붉게변해있다 적.혈구침강속도 가의증가되어있다 세이상노인에서(ESR) . 50

뇌영상 검사가 필요한 임상소견Table 2... AIDS.......

이광수 노년기 두통의 감별진단.

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새로발생한두통이있고관자동맥의맥박이감소하고압통이있으면서 이 증가되어 있다면 관자동맥염일 가능성이ESR높다 이외 반응단백. C- (CRP), von Willebrand factor, fibrinogen,헤모글로빈 간기능 검사의 이상 등이 동반될 수 있다, . CRP는 급성기반응물질로서 염증 반응을 찾는데 보다 특수한 검사이다 는 과 감수성은 유사하나 특이성이 더 높. CRP ESR ,고 증상과 보다 높은 연관성을 보이기 때문에 보다 더ESR유용한검사법이다 확진은관자동맥을생검하는것이다 생. .검은 스테로이드 사용 후 일 이내에만 하면 되므로7 의심되면 시력 손상을 막기 위해 치료를 먼저 시작해야 한다.거대세포동맥염의두통은스테로이드에신속한반응을보

인다 고용량 또는 초고용량 일 회. (methylprednisolone 1 g 2주사이사용되는데 초고용량은증상이시작되고일주일이) ,내에 한쪽 시력소실이 있는 경우와 일과성흑암시 현상이 나타날때주로사용한다 과 수치로추적관찰하면서. ESR CRP스테로이드는 개월에 걸쳐 서서히 감량한다 만약6~12 . ESR이 이상 증가하거나 가 비정상적일 경우 또10 mm/hr CRP ,는 증상이 재발한 경우에는 스테로이드를 증량한다.

거미막밑출혈3) (subarachnoid hemorrhage)응급실을방문하는두통환자의약 가지주막밑출혈이4%

며 세 이상의 여성이 가장 많다 의 환자가 보초두통70 . 40%을 수일내지 수주 전에 경험한다 증상이 심하지 않거나 진.통제에효과가있는경우에흔히뇌수막염이나편두통 단순,두통으로 잘못 진단되며 심지어는 위장질환 독감 등으로도,오진되므로 주의를 요한다그림( 1).

경막밑혈종4) (subdural hematoma)만성 경막밑혈종은 대에 가장 흔하며 대부분이 남50~60

자이다 노인은 연결정맥 이 약하고 뇌위축이. (bridging veins)

있어두개골안에서뇌의움직임이커진상태에서자주넘어지는등의경미한외상에의하거나복용중인항응고제에의해서 만성 경막밑혈종이 자주 발생한다 노인에서 경미하지.만지속적인두통과정신상태에변화가있다면반드시 를CT촬영하여만성경막밑혈종을진단하고신경외과에의뢰해야한다그림( 2).

전이성암 종양5) , (brain tumor)뇌종양이나 전이성암은 나이가 들면서 증가하므로 노인

두통의 감별진단에 반드시 포함시켜야 한다 뇌종양이 있으.면아침에두통이심하고자세에따라악화되며구역과구토가 동반된다고 알려져 있지만 노인에서는 이러한 전형적인증상이뚜렷하지않으므로긴장형두통의진단기준에부합되더라고 고개를 숙이거나 자세변화시 악화된다면 종양을 감별해야한다 또한반드시신경학적진찰을하여국소증상이.있는지 확인해야 한다 그러나 간혹 두통이 매우 느리게 나. ,타나고 증상도 비정형적이며 신경학적 검사가 정상인 경우가 많다 노인은 두개내 병변에 의한 이차두통이 발생할 가.능성이높기때문에두통이노인에서새로시작된경우는정밀한 검사를 하는 것이 좋다그림( 3).

뇌염과 수막염6) (meningitis and encephalitis)뇌염은 사망률이 높고 상당 수 환자가 영구 신경손상을

초래하는 질환이므로 진단이 중요하다 대부분의 원인은.Figure 1. 거미막밑출혈(subarachnoid hemorrhage)

경막밑출혈Figure 2. (subdural hematoma)

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형에 의한 헤르페스 뇌염이다 노인에서 두통이 있으HSV 1 .면서열 정신상태변화가있고척수액검사에서적혈구가많,이나오면헤르페스뇌염을항상의심해야하고 치acyclovir료를 빨리 시작해야 한다.

세 이상 노인의 세균수막염의 원인균은60 Streptococcuspneumonia, Listeria monocytogenes, Neisseriameningitides,

등이다 는group Bstreptococci, Hemophilusinfluenzae . Listeria세 이상에서 치명적인 원인균이므로 항상 감별이 필요하50다 노인에서는 수막염의 전형적인 증상인 두통 열 경부경. , ,직이 잘 나타나지 않을 수 있으며 징후나Kernig Brudzinski징후로 감별이 어려울 수도 있다 그러므로 의심이 되면 즉.시 뇌척수액 검사를 하고 바로 항생제를 투여해야 한다 항.생제 투여가 늦어지면 사망률이 증가하므로 환자의 연령과건강상태를 고려하여 경험적 항생제를 우선 투여하다 세. 50이상의 환자에서는 과 세대 이 경험ampicillin 3 cephalosporin적으로 권장된다 뇌척수액 배양 검사에서 일부는 음성으로.나올 수도 있으므로 주의해야 한다 바이러스수막염의 원인.은 대부분 이며 대증요법으로 치료한다enteroviruses .

대사성 두통과 독성두통7) (toxic and metabolicheadache)

만성폐쇄폐병 은고(chronic obstructive pulmonary disease)이산화탄소증과 저산소증을 유발함으로써 뇌혈류를 증가시켜전반적인박동두통을야기할수있다 밤에는환기가더.

감소되므로새벽에두통이발생하기도한다 그리고이들두.통은 이차 적혈구증가증에 의해 더욱 악화될 수 있다 천식.환자의기관지확장제나항생제등치료에사용되는약제나,빈혈이있을때도박동두통을야기할수있다 만성신부전.환자에서는원인미상의둔한두통이발생할수있으며투석치료가 삼투압 기전에 의해 두통을 유발하기도 한다 암이.발생하면 저소디움혈증이나 고칼슘혈증이 나타나서 두통을야기할 수 있다 일산화탄소중독은 자주 오진되는 질환으로.동맥가스검사에서 일산화탄소헤모글로빈 이 증가되(COHb)어 있다.

눈 이상8) (glaucoma)노인에서자주발생하는녹내장도두통의원인이된다 급.

성폐쇄각녹내장은안과적응급질환으로나이가들면서증가하고 특히 노인 여성에서 흔하다 눈방수 는. (aqueous homor)렌즈와홍채사이로배출되는데이통로가갑자기막히면안압이올라가게된다 노인은렌즈가탄력이떨어지고두꺼워.지며 백내장이 많으며 홍채와 렌즈 사이가 가까우므로 녹내장이쉽게발생하다 갑자기안압이올라가면심한안구통증.과 함께 한쪽머리에 두통을 호소하게 되고 시야가 흐려지며구역과구토가동반되기도한다 진찰에서각막이흐리고동.공이 고정되어 중간에 위치하며 눈을 만져보았을 때 딱딱하면급성폐쇄각녹내장을의심할수있다 노인에서한쪽편에.국한된 두통이 새로 발생하였다면 반드시 안과검진이 필요하다 급성폐쇄각녹내장은 편두통 관자동맥염 지주막밑출. , ,혈 복부응급질환 등으로 오진되기 쉽다, .

경부 이상9) (cervical spine disorder)목척추굳음증 은 연령이 증가함에 따(cercial spondylosis)

라 점차 빈도가 증가한다 일부 연구자들은 목척추굳음증이.중년기이후두통의가장흔한원인이라고주장하기도한다.그러나목척추굳음증에서관찰되는두통은대부분긴장형두통이라는주장도있어추가연구가필요한상태이다 치료는.긴장형두통과 동일하다.

약물에 의한 두통과 약물과용두통10) (drug inducedheadache and medication overuse headache)

노년에복용하는여러가지약물에의해두통이야기될수있다 대표적인약제로. benzodiazepine, caffeine, indomethacin,nifedipine, atenolol, trimethoprim-sulfomethoxazole, captopril,meoprolol, levodopa, isosorbide, nitroglycerine, methyldopa,

뇌종양Figure 3.

이광수 노년기 두통의 감별진단.

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차단제 항생제NSAIDs, H2 (cimetidine, ranitidine), (TMS,등이다tetracycline), estrogen, estrogenic agents (sildenafil) .

그러므로 노인에서는꼭필요한약제를제외한다른약제의,복용을중단하는것이때로효율적인두통조절요법이되기도한다 또한 약물중단후반동두통이문제되기도한다 이의. , .원인 약물로는 복합제barbiturate-analgesic-caffeine , codein,opioids, caffeine, acetamin 등이다 진ophen, aspirin, NSAIDs .통제와 과용에 의한 반동두통도 문제가ergotamine, triptans된다 약물과용두통은 역. 학 조사상 정도로 만성매1.0~1.7%일두통표 중에서도가장예후가나쁘며두통을유발하는( 3)원인 약제를 중단하지 않는 한 치료가 어렵다 노인에서 복.용약물을 중단할 때는 금단현상을 주의해야 한다 특히. ,

을 중단할 때에는 서서barbiturates, opioids, benzodiazepines히 감량해야 하며 예방약물을 적절하게 사용하여 과용성 약물을 중지할 수 있도록 해야한다표( 4, 5).

정신 심리적 문제점11) -노인에서도 우울증의 빈도가 증가하고 있으며 우울증에

의해두통이발생한다 한연구에서는편두통환자에서불안.이 우울증이 수면 장애가 였고 특히 노인에44%, 39%, 41%서 두통과 정신과적 질환이 함께 나타나는 빈도가 높다 그.래서 노인 두통 환자에서는 진찰 시 기본적인 심리 검사가필요하다.

노인에서의 안면통5. (facial pain)노인에서 자주 발생하는 안면통에는 삼차신경통 대상포,

진후신경통 치통 턱관절통 비정형안면통 작열구강증후군, , , ,등이 있다(burning mouth syndrome) .

삼차신경통1) (trigeminal neuralgia)삼차신경통은 가장 흔한 뇌 신경통으로 여자 에게(1.5:1)

더흔하며 평균연령은 대이지만 대와 대에서발생빈, 50 60 70도가가장높다 대부분원인불명이지만일부에서는다발경.화증 뒤오목 종양 혈관이나 동맥류에 의한 삼차신경 압박, ,등에 의해 이차적으로 발생하기도 하므로 반드시 뇌촬영이필요하다 병태 생리적 발생 기전은 확실하지 않다. .

대상포진후신경통2) (post herpetic neuralgia)대상포진후신경통은대상포진급성감염기의피부발진이

소실된후에도 개월이상통증이지속될때진단한다 대상3 .포진후신경통은 삼차신경통과는 달리 삼차신경의 눈가지의지배 부위를 선택적으로 침범한다 통증 양상은 지속적이고.깊게작열감의찌르는듯한통증과함께발작적으로칼로후벼파는듯한통증이겹쳐서나타나는양상을보인다 치료는.항바이러스 약제(valacyclovir 1000 mg tid, famiciclovir 500

회일를 일간투여하면서mg tid, acyclovir 800 mg 5 / ) 7 prednisone

만성매일 두통의 원인Table 3..

(1) 4

(new daily persistentheadache)

(hemicrania continua)(2) 4

(cluster headache)(paroxysmal hemicrania)

(hypnic headache)stabbing (idiopathic stabbing hadache)

.

( , ,)

( ,, )

( , )

약물 과용 두통의 원인 약물과 진단기준Table 4.

ErgotamineTriptanAnalgesicOpioid

analgesic

10 , 310 , 315 , 310 , 310 , 3

3A-C-D

만성두통의 예방요법Table 5.1

(TCA)SSRI

2-adrenergic agonistTizanidine

A

50~100 mg20~60 mg

500~2,000 mg900~3,600 mg

50~200 mg

8~20 mg

3

1~21

2~41~21~2

1~2

25~260 U

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초기 을투여하고 주에걸쳐서감량을함께투여하( 60 mg 3 )는것이회복속도를빠르게하고대상포진후신경통의기간을감소시킬수있다 통증을경감시키는치료약물로서는삼환.계 항우울제 등이 있다, gabapentin, opioids, lidocain patch .

치통3) (dental pain)치통은 염증이나변성에의해발생하기도하고 금간치아‘

증후군 의 증상으로 나타나기도 한(cracked tooth syndrome)’다 금간치아증후군이란 치아의 불완전 외상에 의해 상아질.세관 에 손상을 입어 치수 가 훼(dentinal tubules) (dental pulp)손되는 경우로서 제대로 치료하지 않는 경우에 치수가 괴사하게 된다 비정형 치통은 치아나 치아 근처에 통증이 있으.나정확한원인을알수없는경우를말한다 때로치통은불.명확하거나 통증 부위를 정확히 호소하기 힘든 경우가 있으므로 한쪽에만안면통이있는경우에는치아질환의가능성,을 배제하기 위해 치아 검사를 실시하는 것이 바람직하다.

4) 턱관절기능이상(temporo-mandibular joint dysfunction)노인에서 치아가 빠지면서 턱의 정렬이 잘못되어 턱관절

이상을 초래하여 두통이 발생할 수 있다 턱관절기능이상은.턱관절 내에나 주변 근육에 기능 이상이 있는 경우를 말한다 가장흔한원인은근육근막통증증후군이다 두통이나경. .부통 경부경직등이함께관찰될때는근육근막통증증후군,의가능성을염두에두고턱관절과주변의근육근막을주의-깊게 검진하는 것이 필요하다 가장 흔한 증상은 깨물근.

에 발생하는 국소 통증이다 이 통증은 씹(masseter muscle) .거나 말을 할 때 악화되기도 하며 턱관절 움직임에 제한이,있거나 관절잡음클릭 턱운동 턱잠금( ), (jaw excursion), (jaw

등이 동반되기도 한다 치료는 증상 완화와 턱관절locking) .의기능회복에목표를둔다 치료법으로는환자교육턱관절. (사용습관교정 교합부목치료 약물), (occlusal splint therapy),치료 근육이완제 삼환계항우울제등 수술적치(NSAIDs, , ),료 등이 있다.

비정형안면통5) (atypical facial pain)원인이 불확실한 안면통을 비정형안면통이라고 한다 대.

부분은 기질적 이상에 의해서 발생하므로 심각한 기질적 이상이배제된후에야비정형안면통이라고명명할수있다 비.정형 안면통이 노인에서 처음 발생한 경우에는 원인 질환의가능성이 높으므로 정밀 검사가 필요하다.

작열구강증후군6)작열구강증후군이란구강점막에기질적이상이없으면서

혀나 입술 구강에 국한되어 타는 듯한 작열통이 나타나는,경우를 말한다 통증 부위가 확산되어 구강 전체에 통증이.나타나기도한다 발생율은 정도이며 대개폐경기. 0.7~15% ,후중년여성에서발생하지만노인에서도자주발생한다 원.인이 밝혀지지 않는 경우도 있지만 불안이나 우울증 인격, ,장애 당뇨병 조혈 결핍철 엽산 비타민 침샘기능이상, , ( , , B), ,구강 움직임 습관혀를 내미는 동작 이갈이 등등이 원인이( , )되기도한다 치료는조혈영양제. , alpha-lipoic acid, clonazepam,삼환계항우울제 국소도포 구강움직임습관교정, capsacin , ,인지행동치료 등이 효과적이다.

노인 두통의 치료 원칙6.노인 두통의 특징으로는 젊은 연령에 비해 뇌병변 질1)

환 대사성질환또는정신심리적원인에의한 이차두통의, -빈도가 높다 동반되는 질환이 진단과 치료에 방해를 할. 2)수있다 여러약제를이미복용하고있는경우가많아두. 3)통약제의선택에제한이있을수있다 따라서특별히효과.가없는약제는과감하게줄이고 가급적두가지증상을동,시에 줄일 수 있는 약제를 사용할 것을 추천한다.

결 론노인에서발생하는두통은청장년군에서발생하는두통에

비해이차성두통의발병위험성이높아매우신중하고자세한접근이필요하다 노인에서흔히발병하는이차성두통의.원인을이해하고각질환에따라적절한진단법과치료에대해 이해하여야 한다.

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